Диафизарный остеомиелит у детей

Этиология и механизм развития остеомиелита

Наиболее частая причина заболевания — стафилококк или его ассоциации с другими патогенными кокками, иногда детский остеомиелит провоцируется кишечной и синегнойной палочкой, грибами или условно-патогенной микрофлорой. Микроорганизмы попадают в кровеносную сеть при наличии следующих патологических обстоятельств:

• воспалительные заболевания кожи, слизистых оболочек, внутренних органов;
• хронические очаги инфекции, в том числе кариес, синуситы;
• посттравматическое гнойное воспаление мягких тканей.

Возникновение остеомиелита у новорожденных часто наблюдается при инфицировании пупочной ранки. Особенно легко заболевают дети с родовыми травмами, врожденной патологией, недоношенные, при наличии различных инфекций у матерей.

Способствуют развитию патологии переохлаждение, перегрузки, стрессы, перенесенная болезнь.

В патогенез болезни у детей важную роль играют возрастные особенности анатомии костной ткани:

• развитая кровеносная сеть;
• независимое кровоснабжение различных отделов костей (эпифиз, метафиз, диафиз) с наличием анастомозов между ними.

Профилактика

Чтобы не допустить того, что появляется диафизарный или эпифизарный остеомиелит у маленьких пациентов, родителям важно оберегать ребенка от различных травм и повреждений кожного покрова. Помимо этого, следует составить режим активности и отдыха, контролировать достаточное количество сна. Потребуется следить и за режимом питания, исключить из рациона жирную, жареную, чрезмерно соленую пищу. В осенний и весенний период доктора рекомендуют давать детям витаминно-минеральные комплексы, которые можно приобрести в аптечных сетях. Кроме того, потребуется систематически проходить с ребенком медосмотры, которые позволяют выявить возможные патологии на ранних стадиях, что даст возможность своевременно вылечить заболевание и не допустить развития осложнений.

Виды остеомиелита у детей

Классификация заболевания строится исходя из следующих отличительных моментов: пути попадания инфекции, локализации поражения, характера течения.

В зависимости от способа проникновения инфекции в костную ткань, выделяют следующие виды патологии:

• гематогенный — микроорганизмы заносятся в костные структуры с током крови, чаще возникает у детей старшего возраста с локализацией очага в нижней челюсти;
• посттравматический — развивается при переломах, гематомах мягких тканей;
• ятрогенный — следствие медицинских вмешательств с нарушением правил антисептики;
• лимфогенный — попадание микробов происходит с током лимфы на фоне регионального лимфаденита различного генеза.

По характеру течения различают острую и хроническую формы болезни.

На острую разновидность патологии приходится 9 из 10 случаев заболевания у детей. Хроническая форма в детском возрасте встречается редко и является результатом неправильного лечения острого процесса.

Обычно такой диагноз выставляют после 2—3 месяцев болезни. Характерна смена ремиссий и периодов обострения. Наблюдается у каждого пятого малыша.

Первично-хронический вид остеомиелита обусловлен сниженной иммунной защитой, чаще встречается у ослабленных детей. Характерно вялое, медленное течение с изначальным преобладанием склерозирования над воспалением.

В детском возрасте заболевание обычно поражает трубчатые кости. В зависимости от поврежденного участка различают такие виды воспаления:

• эпифизарный — проникновение инфекции в область головки плечевой или бедренной кости, что характерно для младенцев;
• метаэпифизарный — попадание микроорганизмов в зону роста, находящуюся между эпифизом и костно-мозговым каналом, встречается у детей старше 3 лет;
• диафизарный — поражение костно-мозгового канала и надкостницы, заболевают дети старшего возраста.

В отдельную группу выделяют одонтогенный остеомиелит, при котором источником костной инфекции является больной зуб, воспаление десен. Поражаются костные структуры челюстей с выраженной реакцией региональных лимфатических узлов, появлением лицевой асимметрии лица.

Врожденный остеомиелит является следствием внутриутробного заражения младенца от инфицированной матери. Она может быть больна сальмонеллезом, туберкулезом, сифилисом. С током крови возбудитель попадает в ткани костей плода и вызывает их постепенное поражение.

При воспалении костного мозга на фоне соматического благополучия говорят о первичном процессе. Если остеомиелит заносится из очага воспаления, он является вторичным.

Позитрон-эмиссионная томография

МРТ обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике остеомиелита, превосходя возможности КТ. Данный метод позволяет не только выявить костную патологию, но и дифференцировать инфекцию кости и мягких тканей. В отличие от КТ и обычной рентгенографии, МРТ даёт прекрасное контрастное мультипланарное изображение костного мозга и мягких тканей.

МРТ служит эффективным методом предоперационного планирования хирургической обработки, так как с помощью этой техники можно определить протяжённость нежизнеспособных тканей и топографию прилегающих к очагу воспаления анатомически важных образований, что позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства и избежать осложнений во время операции.

В последние годы появились работы по применению позитрон-эмиссионной томографии для диагностики остеомиелита. В её основе лежит принцип накопления ультракороткоживущего изотопа флюородеоксиглюкозы в очаге. Метод позволяет определить места повышенного накопления продуктов фосфорилирования флюородеоксиглюкозы и тем самым подтвердить или исключить эту патологию.

Симптомы заболевания

Клиника и тяжесть течения, длительность инкубационного периода остеомиелита у детей зависят от следующих обстоятельств:

• состояние иммунной системы;
• агрессивность возбудителя;
• возраст;
• локализация очага;
• наличие сопутствующих проблем со здоровьем, в том числе аллергии.

Эта форма патологии встречается у детей чаще всего. Она может протекать в трех разновидностях: токсическая, септико-пиемическая, местная.

Токсическая форма развивается остро, может характеризоваться как токсический шок. Наблюдаются признаки выраженного токсикоза:

• фебрильная температура;
• судорожный синдром;
• рвота;
• одышка;
• петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках;
• увеличение печени и селезенки;
• спутанное сознание.

Местное воспаление кости становится заметным только после стихания токсических расстройств. Оно заключается в умеренном отеке мягких тканей, повышении температуры кожи, болезненности при прикосновении, появлении подчеркнутого венозного рисунка. Характерным симптомом является резкое ограничение объема движений в прилегающем суставе вследствие болевого синдрома.

Воспаление костного мозга сопровождается сильным отеком. Это приводит к повышению давления в костно-мозговом канале в 3—5 раз и является причиной болей. Если процесс вовремя не остановить, то уже в течение первой недели накопившийся в канале и костных структурах гной вызывает отслоение надкостницы.

При септико-пиемической форме токсические проявления также ярко выражены, но местные костные очаги возникают с первых дней болезни. Появляются боли вследствие внутрикостной гипертензии. Отличительная черта — образование гнойных очагов в других костях и внутренних органах.
Местная разновидность патологии характеризуется менее острым началом с преобладанием локальных симптомов. Первой жалобой являются боли в конечности или челюсти. Дети 5—7-летнего возраста уверенно показывают родителям или докторам, место наибольшей болезненности, стараются не двигать пораженной конечностью, отказываются от еды. Параллельно с этими симптомами быстро развивается общая интоксикация.

На фоне хронизации формируются свищи, которые периодически открываются и выделяют гной. Затем происходит рубцевание.

Хроническая форма является исходом острого гематогенного вида болезни. Характеризуется двумя признаками: ограничение воспалительного процесса в кости, прорыв гноя через надкостницу в мягкие ткани с образованием свища.

Остеомиелит отличается резистентностью к лечению, часто обостряется на фоне сопутствующих болезней и при стрессах. Отмечаются гнойные выделения из свища и ухудшение общего состояния.

При токсической форме заболевание может привести к летальному исходу, так как не помогает даже хирургический метод удаления пораженной кости.

Септическая форма угрожает распространением гнойного воспаления по другим сочленениям и органам. При местной форме часто развивается флегмона мягких тканей, гнойный артрит.

Острый гематогенный остеомиелит у детей опасен переходом в хроническую форму, которая может беспокоить всю жизнь, минимально поддаваясь терапии.

Возможные осложнения

• ухудшение осанки;
• недоразвитость и дефективность костей, которые были поражены;
• отклонения в функционировании суставов (становится заметно при ходьбе);
• если были поражены кости ног — неспособность самостоятельно передвигаться;
• если имел место рецидивирующий остеомиелит челюсти, способен развиться менингит;
• нарушение работы суставов, артрит нижних конечностей;
• могут образовываться гнойные очаги во внутренних органах.

Особенности диагностики

При малейшем подозрении на развитие остеомиелита пациента должен экстренно осмотреть специалист. Своевременная диагностика патологии поможет сохранить здоровье и жизнь.

Клинический диагноз выставляется на основе следующих моментов:

1. Опрос пациента или его родителей.
2. Выявленные при осмотре проявления воспаления кости. Особенно сильные боли при пальпации и перкуссии наблюдаются при воспалении грудных или поясничных позвонков.
3. Анализ крови: выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия Характерно длительное увеличение СОЭ (до 50 мм/ч). Также в крови определяется увеличение глобулинов и уменьшение времени свертывания.
4. Тест на повышение внутрикостного давления необходим в сомнительных случаях. Он поможет ранней постановке диагноза. Одновременно проводится пункция с последующим цитологическим анализом полученного материала.

Рентгенография является подспорьем только после двух недель болезни. В зоне воспаления просматривается разрежение ткани, нечеткость костных контуров. Характерен линейный периостит – нечеткая тень, параллельная поверхности кости. Затем начинается некроз костной ткани с образованием секвестров.

Постепенно на снимках становится очевидным склерозирование, остеопороз и проявления периостита. Это говорит об уменьшении остроты и хронизации процесса.

Для уточнения диагноза применяется изотопное сканирование, компьютерная и магнитно–резонансная томография.

Лечение остеомиелита у детей

Лечить остеомиелит любой формы и локализации нужно только в стационаре. Ребенок подлежит экстренной госпитализации для проведения интенсивной терапии. Проводится комплексное лечение, включающее следующие процедуры:

• инфузионная дезинтоксикация;
• массивная остеотропная антибиотикотерапия;
• нормализация белкового и электролитного обменов (Альбумин, поляризующая смесь);
• пассивная иммунизация путем введения антистафилококковой плазмы, иммуноглобулина;
• витамины (аскорбиновая кислота, Мильгамма).

В запущенных случаях – короткий курс глюкокортикостероидных гормонов.

Курсовой цикл антибиотиков длится около двух недель. Затем противомикробные препараты меняют, чтобы избежать привыкания микроба к лекарству. Показанием к отмене антибиотиков является стойкая нормализация состояния и лабораторных данных.

Если есть выраженные деструктивные изменения на рентгене, нужна консультация хирурга. При суставных осложнениях применяют пункции для удаления гнойного выпота. При хроническом процессе часто приходится прибегать к операции — трепанации кости и выскабливанию гнойных грануляций.

Знахарские рецепты могут быть применены только на этапе стойкой ремиссии.
Используются противовоспалительные травы в виде отваров — ромашка, зверобой, шалфей, шиповник. Для усиления иммунитета применяют настойки жень-шеня, прополиса. Местно на пораженную область прикладывают аппликации лечебной глины и грязи. При выборе народного метода терапии важна рекомендация наблюдающего врача.

Вылечить остеомиелит, уповая только на травы и народные снадобья, невозможно. Последствия самолечения могут обернуться трагическим исходом.

Исследование периферического кровообращения

Неотъемлемые компоненты патогенеза гнойно-воспалительного процесса — нарушения внутрикостной микроциркуляции и регионарного кровообращения. Рентгеноконтрастная ангиография служит информативным методом изучения рентгеноанатомии сосудистого русла, однако её инвазивность, высокая стоимость, а также относительная ограниченность в количественной трактовке функции дистального сосудистого русла ограничивают её применение.

Данный метод используют главным образом при проведении пластических операций с использованием лоскутов на сосудистой ножке. Регионарное кровообращение может быть оценено также с помощью ультразвуковой допплерографии и дуплексного ангиосканирования. Для оценки микроциркуляции предлагают использовать лазерную допплеровскую флоуметрию, тепловидение и полярографию.

Как проходит реабилитация

Для полного восстановления после перенесенного остеомиелита понадобится длительное время. После выписки из больницы в течение первого года малыша осматривают каждые 3 месяца, проводя лабораторные и рентгенологические обследования.

Необходимы также следующие лечебные процедуры:

• месячный курс иммуномодуляторов и анаболиков, также рекомендованы витамины и гипосенсибилизирующие средства;
• профилактические циклы антибиотиков;
• физиотерапия (УВЧ, УФО, грязелечение).

Ребенок должен выполнять комплекс ЛФК, посещать бассейн. Несколько раз в год желательно проводить курс общеукрепляющего массажа с элементами мануальной терапии. Полезно санаторное лечение на курортах соответствующего профиля.

Чтобы избежать опасного заболевания нужно придерживаться простых правил:

• будущая мама, планируя беременность, должна санировать хронические очаги инфекции;
• тщательный гигиенический уход за новорожденным, особое внимание нужно уделяться обработке пупочной ранки;
• полноценное питание;
• исключение стрессов, перегрузок, переохлаждений;
• своевременное обращение к стоматологу при болях в зубе или десне.

Ответы на вопросы

Какой врач лечит остеомиелит?

Сначала нужно обратиться к педиатру, но лечением будет заниматься детский хирург.

Как долго нужно заниматься ЛФК после перенесенного остеомиелита?

Индивидуально подобранный комплекс следует выполнять не менее года, модифицируя упражнения в соответствии с изменениями состояния ребенка.

Что такое остеоперфорация?

Это лечебная процедура, которая проводится с целью снижения внутрикостного давления. При этом рассекается надкостница и создаются отверстия в костной ткани для выделения гноя.

Как правильно выбрать клинику для лечения?

Нужно руководствоваться репутацией учреждения, наличием современного оборудования, стажем работы специалистов и отзывами о них.

Причины болезни

Так как дети отличаются непоседливостью, наибольшую группу риска составляют травмы и гнойные инфекции. При этом мальчики болеют чаще девочек, так как нередко получают травмы во время игр.

В случае инфекции причиной могут стать фурункулы, импетиго, отит, пиелонефрит. Возбудителем воспалительного процесса становится золотистый стафилококк.

Если речь идет о новорожденном, болезнь проявляет себя в первые две недели. Её причиной становится недостаточный уход, мастит матери или микротравмы, открывающие доступ инфекции.

Основная причина хронического процесса внутри кости у детей – это постоянное там пребывание стафилококков, реже это могут быть синегнойная инфекция, протейная или кишечная палочка. Данные возбудители устойчивы к воздействию лечебных препаратов, создают постоянное воспаление и продукцию гноя в очаге, что приводит к постоянной прогрессии процесса. Хронический процесс рассматривают как стадию течения остеомиелита в целом при изменении реактивности организма его сопротивляемости инфекции. После острой фазы в примерно месяц, наступает стадия затухания с подострыми проявлениями, и затем начинают образовываться секвестры (полости с гноем и разрушением, отторжением тканей), которые дают начало формированию гнойных свищей наружу из кости и мягких тканей. По этим свищевым ходам выходит содержание секвестральной полости. Одни секвестры опорожняются, другие снова образуются в новых участках кости.

Особенностями именно хронического заболевания является его течение с невыраженными общими симптомами. Полости и разрушение ткани идут на фоне относительно удовлетворительного общего состояния, нет лихорадки и яркой зоны воспаления в области поражения.

Гематогенный остеомиелит у детей – это острое гнойное воспаление всей кости, при котором поражается как костный мозг, так и компактное вещество кости и надкостница. У детей остеомиелит называют гематогенным потому, что патогенные микроорганизмы, причиняющие гнойное воспаление, проникают в кость через кровь. Гематогенный путь наиболее частый путь проникновения инфекции. Значительно более редки случаи, когда инфекция проникает в кость из гнойных очагов в окружающих мягких тканях или при непосредственном повреждении мягких тканей и кости (травматический остеомиелит). Последний зачастую встречается в военное время.

Гематогенный остеомиелит – заболевание, которое наблюдается почти исключительно в молодом возрасте, во время роста организма, в так называемом эпифизарном возрасте. С исчезновением эпифизарной фуги (линии) и к концу роста костей, гематогенный остеомиелит становится большой редкостью. Наибольшая частота больных между 8-17 летним возрастом. Нередко заболевают и грудные дети до 2-летнего возраста. Объясняется это избирательное поражение детского возраста анатомическими особенностями кровоснабжения детского скелета. Чаще болеют мальчики (в два-три раза чаще, чем девочки).

Наиболее частым возбудителем гематогенного остеомиелита считают золотистый стафилококк, второе место, как возбудитель, занимает стрептококк. Однако при гнойном воспалении кости находят и других возбудителей, хотя и значительно реже – пневмококков, гонококков, тифозных бацилл и др.

Патогенные микроорганизмы, попавшие в организм в виде эмбола, разносятся по направлению к периферии и достигают до кости, где оседают и развивают гнойный воспалительный процесс. Задержке бактерий благоприятствует узкость конечных артерий и замедленный ток крови в расширенных венозных капиллярах. Обильная сосудистая сеть в метафизах и растущая детская кость объясняет более частую локализацию воспалительного процесса в метафизе детской и юношеской кости.

Предрасполагающими причинами заболевания могут быть самые различные раздражения: раздражение костного мозга химическими веществами, авитаминозы, перенесенные инфекции, плохие условия жизни и плохое питание, травмы.

Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит у детей может поражать все кости, но чаще всего поражает большие трубчатые кости и их метафизы. И так чаще всего он поражает большеберцовую кость, бедренную кость, плечевую кость, малоберцовую кость и др. Эпифизы костей, а также и небольшие плоские кости, очень редко заболевают гнойным воспалением. Они очень часто поражаются туберкулезной инфекцией – в отличие от длинных костей.

Патологоанатомически воспалительный процесс начинается сперва в костном мозгу гиперемией и экссудацией, которая скоро становится гнойной и может обхватить меньшие или большие участки костного мозга – костномозговая флегмона. Воспаление при слабо вирулентной инфекции может ограничиться центральным костным абсцессом, который может продолжительное время существовать даже бессимптомно. Однако чаще воспаление еще в первые дни через гаверсовы каналы переносится на отечную, красноватую надкостницу, отслаивающуюся из-за скапливающегося под ней воспалительного экссудата. Оформляется поднадкостничный абсцесс, протекающий с явлениями острого воспаления с чрезвычайно сильными болями. Поднадкостничный абсцесс в скором времени вскрывается в окружающую мышечную ткань, причем возникают флегмоны и абсцессы мягких тканей, которые, если их не вскрывают своевременно оперативным путем, могут прорваться через кожу наружу и образовать свищи, характерные для остеомиелита.

Эпифизарная линия представляет для воспалительного процесса серьезное препятствие и защищает близкий сустав от инфекции, но при разрушении гнойным процессом костного метафиза и сустав попадает под угрозу. Последний может участвовать в воспалении, так как в нем скапливается симпатический (коллатеральный) выпот. Воспаление сустава, однако, может быть и гнойным. В раннем детском возрасте, когда суставная сумка отчасти прикрепляется к метафизу, как у бедренного, плечевого и коленного сустава, часто развивается вторичное нагноение сустава.

Недостаточная реакция надкостницы со слабым образованием новой кости может стать причиной самопроизвольной (патологической) фрактуры. Чрезмерное образование нового костного вещества утолщает кортикалис кости, костномозговой канал сильно суживается или облитерирует, причем получается, так называемая эбурнеация кости.

Если гнойный процесс поражает эпифизарный хрящ, тогда наступают нарушения в росте кости – остановка роста кости или неравномерный рост, который причиняет деформацию конечностей.

Острый гематогенный остеомиелит у детей начинается внезапно с большой силой и тяжестью. Начальная острая стадия характеризуется гнойным воспалением костного мозга, образованием поднадкостничного абсцесса, острой гнойной инфильтрацией окружающих мягких тканей, и, иногда, участием в воспалении соседнего сустава. Прорыв гнойника наружу, при котором температура обыкновенно падает, улучшает течение заболевания и способствует выведению секвестированной некротической части кости.

Начало заболевания – острое, с повышением температуры до 39-40°С, иногда сопровождаемое ознобом. Вместе с повышением температуры появляется сильная боль в пораженной конечности. Дети постарше точно локализуют боль и щадят пораженную конечность. Маленькие дети становятся неспокойными, плачут. Наблюдательная мать сообщает, что ребенок плачет особенно сильно при движении определенной конечности. Температура продолжает держаться на высоких цифрах и имеет постоянный характер без больших колебаний. Ребенок имеет вид тяжелобольного и жалуется на боли во всем теле, головные боли, бессонницу, малыш теряет аппетит. При тяжелых формах сознание может быть затуманено и дети бредят.

Кроме такой клинической картины при гематогенном остеомиелите наблюдается еще и особенно тяжелая форма с весьма бурным началом, с картиной пиемической общей инфекции, которая буквально в несколько дней заканчивается смертью. Этот молниеносный остеомиелит протекает с высокой температурой, с ознобами, тяжело пораженной циркуляцией с тахикардией до 120-140 ударов в минуту, сухостью языка и поносами. Больной ребенок апатичен и находится в забытье. Вследствие гемолиза развивается желтуха. На вскрытии устанавливают гнойные очаги в костном мозгу, пневмонию, септический эндокардит и гнойные метастазы в другие органы. При этой форме часто отсутствует ясная картина местного поражения кости.

Из осложнений, которые могут возникнуть у детей при остром гематогенном остеомиелите, следует отметить следующие:

• Симпатический суставный гидропс, который необходимо считать как коллатеральное воспаление из соседнего с суставом костного гнойного очага. Серозный или серофибринозный выпот после затихания острых явлений резорбируется. Выпот обыкновенно стерильный.

• Нагноение сустава (гнойный артрит) появляется тогда, когда гнойник прорывается через эпифиз кости в сустав или, когда надкостничное нагноение переходит на суставную сумку. Так, например, бедренной сустав нагнаивается всегда при остеомиелите шейки бедра. Нагноение сустава при остром гематогенном остеомиелите представляет собой серьезное осложнение, которое может привести к нарушению функции сустава. Их успешно лечат своевременным введением антибиотиков в сам сустав.

• У маленьких детей часто поражается эпифиз кости, что сопровождается нарушением роста кости.

• Обширные некрозы сопровождаются (при недостаточном образовании новой кости) иногда самопроизвольными фрактурами.

• Патологические переломы наблюдаются позднее, когда выделяется омертвевшая кость – приблизительно около третьего месяца.

При ясно выраженной клинической картине диагноз острый гематогенный остеомиелит легко поставить. Молодой возраст больного, у которого при высокой температуре развивается припухание конечности, характерен для остеомиелита. Ошибки допускаются при смешении остеомиелита с острым ревматизмом, однако моноартикулярное поражение при ревматизме – редкость, с другой стороны, при ревматизме отек обыкновенно не переходит за границы суставной сумки. Иногда остеомиелит смешивают с глубоко расположенными воспалениями лимфатических узлов, тромбофлебитами и флегмонами мягких тканей. Внимательное наблюдение за больным ребенком, обычно, решает диагноз. Рентгенологическое исследование в начале острого гематогенного остеомиелита не дает изменений в кости.

Из параклинических исследований для диагноза ценное значение имеет исследование крови, устанавливающее лейкоцитоз (15-20 тыс.) с полинуклеозом. При тяжелых формах, однако, лейкоцитоз может отсутствовать и даже можно установить лейкопению. Иногда в гемокультуре можно установить возбудителя остеомиелита.

Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей проводят следующим способом. Во-первых, необходимо обеспечить абсолютный покой пораженной конечности, чем успокаивают в определенной степени боль и обеспечивают благоприятные условия для правильного лечения остеомиелита. Для этой цели, как наиболее удобное средство, используют гипсовую лонгету, которая позволяет наблюдать за очагом воспаления в кости, чтобы своевременно открыть гнойные коллекции или участие соседних суставов в воспалении. Иммобилизация больной конечности – очень важное лечебное мероприятие и ее следует применять во всех случаях без исключения. Вместе с тем (при сильных болях) ребенку дают анальгетические средства.

Специфическое лечение против возбудителя костного воспаления проводят пенициллином, который при стафилококковой инфекции очень эффективен. Наилучшие результаты получают, когда лечение начинается еще в ранние стадии острого гематогенного остеомиелита, в первые дни. В таких случаях пенициллин ведет к улучшению общего состояния – спадает температура, исчезают ознобы, улучшается самочувствие больного ребенка, возвращаются сон и аппетит. Успокаиваются и местные воспалительные явления. Рано начинаемое лечение ведет к выздоровлению без образования гнойников. В таких случаях на рентгенограмме устанавливают изменения в кости – периостальную реакцию, нарушение костной структуры, однако без оформления секвестров.

Оформление местных гнойников (поднадкостничный абсцесс), которые на некоторых костях (тибия, фибула) могут быть установлены клинически, или при флегмонах мягких тканей – требует дополнительных лечебных мер. Можно применять пенициллин локально после пункции полости абсцесса и эвакуации гноя. Пенициллин можно впрыскивать и в костномозговой канал, пробив кортикальный слой кости толстой иглой. Более целесообразно в таких случаях, однако, производить оперативное вскрытие флегмон мягких тканей или поднадкостничного абсцесса. Кость не следует трепанировать. Инцизионные раны мягких тканей дренируют на короткое время тонкими резиновыми лентами и обеспечивают постоянный покой конечности. Третируемый таким образом гнойный очаг можно лечить и местным введением пенициллина в оперативную рану. Этот способ отношения к гнойникам сопровождается значительно меньшими некрозами кости. Гнойное воспаление соседнего с очагом сустава лечат также эффективно пункциями, эвакуацией гноя и введением пенициллина в полость. Сустав не следует вскрывать и дренировать. Лечение гнойного артрита, появившегося как осложнение при остеомиелите, локальным применением пенициллина вполне удовлетворительно.

Помимо иммобилизации, пенициллинотерапии и обработки гнойного очага показаны мероприятия, направленные на улучшения общего состояния больного ребенка, которые имеют значение для усиления сопротивления организма. В этом отношении имеет значение правильное питание легкой, питательной пищей, богатой витаминами, и обильное употребление жидкости для поддержания хорошего диуреза. Для этой цели дают обильное питье или делают капельные, внутривенные или ректальные вливания 5% раствора глюкозы и физиологического раствора. Важным лечебным средством является переливание крови, которым стимулируют организм и повышают защитные силы больного ребенка; ведется борьба с анемией. Стимулирующе переливают небольшие количества крови 50-100 мл крови, капельным путем каждые 4-5 дней. Может появиться необходимость в применении средств для поддержания кровообращения, особенно при тяжелых формах остеомиелита, которые могут сопровождаться коллапсом.

Прогноз острого гематогенного остеомиелита у детей зависит от клинической формы и правильно примененного лечения. При тяжелых формах прогноз очень серьезен ввиду опасности общей инфекции.

Хронический гематогенный остеомиелит

Хроническая стадия гематогенного остеомиелита может быть охарактеризована двумя особенностями: оформлением некроза в кости (секвестр) и наличием гнойных свищей, ведущих к поверхности тела.

Начало хронической стадии наступает после затихания острых явлений под влиянием проведенной терапии, послеоперативного или самопроизвольного вскрытия гнойника наружу. Причина хронической стадии заболевания – костные секвестры, поддерживающие хроническое нагноение.

Пораженная гематогенным остеомиелитом конечность в хронической стадии имеет характерный вид. При осмотре ребенка устанавливают отечность, опухание соответствующего участка конечности, что является результатом утолщения кости и отека мягких тканей. На коже видны оперативные рубцы и отверстия свищей, выделяющих гной. Около их отверстий обыкновенно разрастаются бледные, атоничные грануляции.

При осмотре устанавливают еще и сильно выраженную атрофию мускулатуры. Прощупыванием устанавливают грубость и утолщение кости. Исследование хода свища металлическим зондом ведет к обнаженной кости.

В этой стадии могут наблюдаться и некоторые осложнения остеомиелита – самопроизвольные фрактуры, псевдоартрозы, контрактуры и анкилозы суставов.

Дети в хронической стадии гематогенного остеомиелита имеют и общие симптомы. Они истощены, бледны и анемичны. Хроническая стадия протекает чаще всего без температуры, но дети могут иметь продолжительное время и субфебрильную температуру. Время от времени может наблюдаться внезапное повышение температуры до 39-40°С, что происходит при временном закрытии хода свища задержкой гнойной секреции и оформлении новых гнойников. Часто такие гнойники вскрываются самопроизвольно через старый ход, гной вытекает, и состояние больного ребенка улучшается.

Больной ребенок может получить осложнения и со стороны внутренних органов – воспаление легких, осложнения со стороны сердца, плевры, перикарда, а продолжительное нагноение опасно в виду возможности развития амилоидоза.

Очень ценные данные для определения изменений кости дает рентгеновский снимок, на котором устанавливают размер поражения, наличие секвестров, величину их, костную регенерацию и определяют показания к оперативному лечению.

На основании данных анамнеза, которые устанавливают острую стадию заболевания, и особенно данных рентгенологического исследования, диагноз хронического гематогенного остеомиелита у детей в большинстве случаев, не представляет затруднений.

Все-таки иногда может быть сомнение в туберкулезном воспалении кости в фистулезной стадии, но это заболевание вообще протекает хронически, рано вызывает мышечную атрофию и, обыкновенно, свищи связаны с пораженным суставом. Туберкулезные изменения устанавливаются на рентгеновском снимке и имеют очаговый характер, причем секвестры обыкновенно закруглены и чаще всего нет периостальной реакции, которая так характерна для хронической стадии гематогенного остеомиелита. Кроме этого форма секвестров при остеомиелите продолговатая с заостренными краями.

В дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду сифилис, особенно когда установлен склероз кости. Полное исследование больного ребенка и проведение серологических реакций на сифилис обыкновенно открывают сифилитический характер костных изменений.

Целью, которую преследует лечение в хронической стадии гематогенного остеомиелита, является удаление некротического участка из кости и ликвидация гнойного очага, поддерживающего хронические свищи. Этого можно достичь только оперативным вмешательством, так называемой, секвестректомией или некротомией.

Наиболее подходящее время для проведения операции, когда секвестр оформился и отделился от здоровой кости. Для процесса демаркации некротической кости необходимо несколько месяцев. Момент оперативного вмешательства определяется на основании хорошей рентгенограммы, на которой устанавливают отграниченный костный секвестр. Оперативное вмешательство не следует откладывать на продолжительное время, так как гнойный очаг может неблагоприятно отразиться на организме и вызвать повреждения паренхиматозных органов. Истощенных и анемизированных детей желательно подготовить стимулирующими переливаниями крови.

Секвестректомиея производится у детей под общим наркозом, причем разрезом мягких тканей достигают до костного очага. После депериостирования кости с помощью долота и молотка вскрывают костномозговой канал и находят полость секвестра. Последний удаляют вместе с грануляционной тканью и кость выравнивают острой ложкой, удаляя при этом все небольшие секвестры. Сглаживают края кости. Полость протирают спиртом и засыпают пенициллином.

При больших полостях можно сделать мышечную пластику, вводя в полость часть соседней мышцы. Возможно заполнение кости и костным трансплантатом – кусочками кости, костной спонгиозой, которая успешно пересаживается.

Рану мягких тканей – периост, мускулатура и кожа – внимательно зашивают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. В период после операции всегда профилактически применяют пенициллин.

При хорошем очищении гнойного очага послеоперационный период протекает гладко, и наступает выздоровление. Однако могут наблюдаться и рецидивы с новообразованием секвестров и свищей.

Трудно поддаются лечению ложные суставы, которые получаются при остеомиелите при образовании обширного тотального секвестра и образовании костного дефекта. В таких случаях необходимы пластические операции с пересадкой кости.

Самопроизвольные фрактуры, которые могут наступить в хронической стадии гематогенного остеомиелита, лечат по общим принципам лечения переломов. Важнее профилактика – продолжительная иммобилизация конечности и разгрузка ее, чтобы наступила достаточная регенерация кости.

Наиболее тяжелые последствия для больного ребенка получаются тогда, когда воспалительный процесс поражает эпифиз, вследствие чего наступают различные нарушения роста кости, которые трудно поддаются лечению.