Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при узи

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний органов пищеварения, диагностируемое у 9% больных, которым производится рентгенологическое исследование пищевода и желудка [2]. Нередко СГПОД сочетаются с язвенной болезнью (до 23%), холециститом или желчнокаменной болезнью (до 12%). У 18% повторно беременных женщин обнаруживаются СГПОД, возможно, поэтому женщины страдают чаще мужчин. В пожилом возрасте СГПОД выявляются у 33-50% пациентов. В диагностике СГПОД золотым стандартом признаются рентгенологическое и эндоскопическое исследования пищевода и желудка.

Прогресс медицинской науки, широкое внедрение во врачебную практику эхографии, разработка специальных методических приемов, сделали возможной ультразвуковую диагностику заболеваний желудка, что изначально считалось невозможным. Накоплен значительный опыт по изучению двигательных расстройств желудка, диагностике его опухолей [1,3,5,6]. Однако до последнего времени пищевод оставался недоступным для трансабдоминального ультразвукового исследования отделом пищеварительного тракта. В 1990 году Westra и соавт. [7] сообщили об успешной ультразвуковой диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и СГПОД у детей. В последующем обнадеживающие результаты были получены Aliotta и соавт. [4] при обследовании взрослых пациентов. Для уточнения возможностей трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике СГПОД было предпринято настоящее исследование.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проведено 59 пациентам, находившимся на обследовании и лечении в Центре "Гастроэнтерология". Женщин было 32, мужчин 27, средний возраст больных составил 47+6,2 года. Все обследованные предъявляли те или иные жалобы, характерные для заболеваний органов пищеварения. Эхография проводилась в первые 1-3 дня пребывания в клинике, утром натощак после ночного голодания, в положении пациента на спине на высоте глубокого вдоха. Исследование выполнялось на ультразвуковых аппаратах "SonoEt" и "SonoRex" фирмы Медисон, с использованием конвексного датчика 3,5 МГц. По общепринятой методике обследовались печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, желудок. Затем проводилось сканирование в сагиттальной иили косой плоскости в эпигастрии через область пищеводного отверстия диафрагмы. В 24 случаях исследование выполнялось в горизонтальном положении больного с опущенным головным концом кушетки.

На сагиттальном сечении, проходящем через пищеводное отверстие диафрагмы, нормальный пищевод представляется как трубчатая структура, образованная двумя анэхогенными полосками, соответствующими передней и задней стенкам пищевода, и, заключенной между ними, гиперэхогенной центральной зоной, соответствующей его слизистой оболочке. Диаметр пищевода измерялся от его передней до задней стенки (наружно-наружный размер) по плоскости перпендикулярной оси пищевода. Длина брюшного отдела пищевода в норме не превышает 2 см.

За нормальный диаметр пищевода (8,5+0,7 мм) были приняты результаты измерений, полученные Aliotta и соавт. [4]. О наличии СГПОД делалось заключение при увеличении диаметра сечения пищеварительного тракта на уровне пищеводного отверстия диафрагмы до 17,5+1,7 мм.

В последующем больным проводились рентгеноскопия пищевода и желудка (с обязательным обследованием в горизонтальном положении) и эзофагогастродуоденоскопия, при которых диагноз СГПОД устанавливался (отвергался) окончательно.

Из-за выраженного метеоризма у 8 пациентов не удалось получить удовлетворительных эхограмм области пищеводного отверстия диафрагмы, поэтому сделать заключение о наличии СГПОД не представилось возможным и они были исключены из последующего анализа. У 13 больных диаметр пищевода не превысил 10,5 мм и диагноз возможной СГПОД был отвергнут (рис. 1).

Рис. 1. Нормальный пищевод и желудок на сагиттальном скене, проходящем через пищеводное отверстие диафрагмы.

Последующее рентгенологическое и эндоскопическое исследования подтвердили отсутствие грыжи.

В 9 случаях диаметр составил 11,5-13,5 мм и было высказано предположение о наличии СГПОД. Однако лишь у 4 пациентов диагноз был подтвержден рентгенологически и/или эндоскопически, у 5 больных грыжи не оказалось.

В 29 случаях диаметр превысил 15,2 мм Рис.2, наибольший составил 24,7 мм (средний 16,3+2,2 мм). В данной группе больных диагноз СГПОД в 89,7% был подтвержден рентгеноскопией пищевода и желудка и/или эзофагогастродуоденоскопией, ложноположительных заключений было сделано 2 (6,9%), а ложноотрицательных - одно (3,4%).

Рис. 2a. Сагиттальный скен, проходящий через область пищеводного отверстия диафрагмы у пациента с СГПОД.

Рис. 2b. Рентгенологическое исследование пищевода у того же пациента.

Основываясь на данных Westra и соавт. [7], описавших ультразвуковые признаки СГПОД у детей, а также исследованиях Aliotta и соавт. [4], доказавших в своем ретроспективном исследовании (эхография проводилась после рентгенологического или эндоскопического исследований) возможность ультразвуковой диагностики грыж, мы подтверждаем действенность предложенных критериев. То есть, если диаметр пищевода/желудка составляет более 17,5+1,7 мм диагноз СГПОД не вызывает сомнений. Однако наши данные уменьшают "немую" зону. Если диаметр сечения пищеварительного тракта на уровне пищеводного отверстия диафрагмы не превышает 10,5 мм, можно сделать заключение об отсутствии СГПОД, если же последний превышает 16,3+2,2 мм - диагноз СГПОД может быть установлен. При показателях 11,5-13,5 мм - диагноз сомнительный.

Проведенное исследование показало, что эхография может стать равноправным методом диагностики СГПОД наряду с традиционными рентгенологическим и эндоскопическим методами. Пациентов, предъявляющих жалобы, характерные для рефлюксной болезни, СГПОД, особенно если это касается тех категорий, которым проведение последних нежелательно (беременные женщины, дети, лица, страдающие ИБС, пациенты старческого возраста), необходимо в первую очередь обследовать эхографически. При выявлении ультразвуковых признаков СГПОД следует проводить соответствующее медикаментозное лечение, что позволит избежать использования более сложных и обременительных процедур.

Автор выражает искреннюю признательность менеджерам отдела маркетинга СП "Ультрамед-М" Москва, Россия Викторову Н.В. и Чупрову П.В. за помощь, оказанную при подготовке настоящей публикации.

Бурков С. Г. Возможности ультразвуковой оценки состояния желудка и 12-перстной кишки у беременных женщин. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1994. -Т.3-
Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М., Медицина, 1978. 222 с.
Сапожников В.Г. Эхография желудка и кишечника у детей. Витебск. 1994. 47 с.
Aliotta A., Rapaccini G.L. Pompili M., Grattagliano A., Cedrone A. Ultrasonographic Signs of Sliding, Gastric, and Hiatal Hernia: Their Prospective Evaluation // J. Ultrasound. Med. 1994. -Vol.13-
Butt T.M., Siddiqui M.A.J. Significance of "Pseudekidney" Sign on Ultrasonography in a G.I.T. Mass and Correlation with Barium Study // Medison. 1995. -Vol.2-
Rahfccini G.L., Aliotta A., Pompili M. Gastric wall thickness in normal and neoplastic subjects: A prospective study performed by abdominal ultrasound. // Gastrointest Radiol. 1988. -Vol.13- Pp.197-201
Westra S.J., Wolf B.H.M., Staalman C.R. Ultrasound diagnosis of gastroesophageal reflux and hiatal hernia in infants and young children. // JCU 1990. -Vol.18- Pp.447-480

Патология пищевода на УЗИ

Гастроэзофагальный рефлюкс — заброс содержимого желудка в пищевод при расслабление НСП вне акта глотания. УЗИ проводят в положении пациента лежа на спине, можно опустить головной конец кушетки, тогда жидкость давит на пищеводно-желудочное соединение. На УЗИ нас интересует наружный диаметр пищевода, толщина стенки, длина брюшного отдела, угол Гиса. Подробнее смотри здесь.

ГЭР считают физиологичным, когда заброс происходит не более 50 раз в сутки, общей продолжительностью менее 60 минут, стенка пищевода не страдает. У младенцев из-за незрелости мышечного слоя и дна желудка частые забросы из желудка в глотку и ротовую полость при отхождении воздуха. Созревание происходит к 6-12 месяцам.

Рисунок. На УЗИ пищеводно-желудочное соединение младенца: в норме вне акта глотания НСП сомкнут (2), при ГЭР определяется заброс молока из желудка в пищевод — гиперэхогенная колонна (3). До 4-х месяцев жизни ГЭР после кормления считают нормой.

При гастроэзофагальной рефлюксной болезни заброс из желудка в пищевод происходит из-за слабости сфинктеров, при повышении внутрибрюшного давления и грыже пищеводного отверстия. При ГЭРБ частому кислому рефлюксу всегда сопутствует рефлюкс-эзофагит. При тяжелом рефлюксе на УЗИ определяется более 2-х забросов за 5 минут, длительность эпизода превышает 9,5 секунд. К УЗИ-признакам эзофагита относят утолщение стенки >5 мм, расширенный просвет пищевода.

Халазия пищевода — ослабление перистальтики пищевода делает невозможным глотать плотную пищу, при полном отсутствии каких-либо препятствий в пищеводе. К ослаблению перистальтики чаще всего приводит эзофагит, реже инфекции, ботулизм, отравление свинцом, органические поражения ЦНС. Пища передвигается под действием силы тяжести, в пищеводе застойное содержимое.

Халазия кардии — ослабление НСП, просвет дистального отдела пищевода зияет — 6-14 мм, содержимое желудка затекает в пищевод в момент глотания, сопутствует рефлюкс-эзофагит. Зияние НСП часто встречается у грудных детей и проявляется упорными срыгиваниями после еды. До 4-х недель халазия кардии у младенца физиологична.

Кардиоспазм — повышенный тонус нижней трети пищевода и нарушение расслабления НСП при глотании. Причины кардиоспазма — функциональные расстройства нервной системы, психическая травма; изредка спазм пищевода рефлекторный при язве желудка или гельминтозах.

Более выраженные изменения обусловлены повреждением нейро-мышечных сплетений нижних 2/3 пищевода — ахалазия кардии. При ахалазии кардии в дистальном отделе пищевода отсутствуют перистальтические волны, а НСП не может полностью расслабиться при глотании.

Ахалазия кардии может быть симптомом опухоли верхнего отдела желудка, высокой ваготомии с резекцией желудка, эпифренальной лейомиомы пищевода, ЯБ, субкардиального дивертикула. Идиопатическая ахалазия — это редкое медленно прогрессирующее заболевание.

Петровский Б.В. (1957) выделяет четыре стадии заболевания:

I стадия – функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода не наблюдается;
II стадия – стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;
III стадия – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода;
IV стадия – резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода и эзофагитом.

На УЗИ грудной отдел пищевода расширен, пищеводно-желудочный переход резко сужен — раскрытие не более 3-5 мм, пассаж жидкости в желудок замедлен, в просвете застойное содержимое. Мышечный слой пищевода на ранних стадиях слегка утолщен, на поздних стадиях значительно разрастается. На застойный эзофагит указывает утолщение слизистой оболочки.

Рисунок. Ребенок с жалобами на ночной кашель в течение полугода. На УЗИ НСП сомкнут, вышележащие отделы расширены до 27 мм, пассаж в желудок начался только в положении стоя после приёма 300 мл жидкости: продольный срез на уровне НСП (1), поперечный срез в средней части пищевода (2), поперечный срез пищевода позади левой доли щитовидной железы (3), рентгенография с барием (4). При ЭГДС патологии не определяется. Заключение: Ахалазия кардии.

Рисунок. Ребенок с длительным кашлем, дисфагией, потерей веса. УЗИ пищевода: на продольном срезе (1) нижняя треть значительно расширена, у пищеводно-желудочного перехода сужается в виде воронки; на поперечном срезе из надгрудинного доступа (2) грудной отдел расширен. На рентгене с барием (3) п ищевод значительно расширен, в области НСП сужен подобно клюву птицы. Заключение: Ахалазия пищевода.

Рисунок. На УЗИ НСП сомкнут, вышележащие отделы значительно расширены, пассаж жидкости с задержкой, стенка пищевода утолщена за счет мышечного и слизисто-подслизистого слоев. Заключение: Эхо-картина может соответствовать ахалазии кардии, косвенные признаки эзофагита.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это пролабирование части желудка через ослабленное диафрагмальное кольцо в грудную полость. Встречается у 15% населения старше 50-ти лет. Смещение кардии приводит к ее недостаточности, ГЭРБ. Выделяют скользящие грыжи и параэзофагальные грыжи. При скользящей грыже ПЖС и дно желудка свободно попадают в грудную полость и возвращаются обратно, а при параэзофагальной грыже ПЖС остается под диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода пролабирует часть желудка. У детей с врожденным коротким пищеводом (грудной желудок) имеется грыжа пищеводного отверстия и большая часть желудка находится в грудной полости. Одновременно с желудком в грудной полости могут располагаться петли кишечника.

Рисунок. Классификация грыж отверстия пищевода: тип 1 — скользящая грыжа, тип 2 — фиксированная параэзофагальнаяе грыжа, тип 3 — смешанная грыжа, тип 4 — в грудную полость вместе с желудком перемещаются кишки и другие органы брюшной полости.

На УЗИ прямой признак скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — пищевод впадает в желудок выше диафрагмы, на вдохе часть желудка выходит в грудную полость, а на выдохе возвращение обратно. В норме пищеводно-желудочное соединение на уровне отверстия диафрагмы 7-10 мм. При грыже диаметр кишечной трубки на уровне отверстия диафрагмы 17-21 мм. Диаметр пищевода 11,5-13,5 мм — существует вероятность грыжи, более 14,5 мм — вероятность грыжи очень высока, у детей первого года 10-12 мм требует пристального внимания.

Это заболевание отличается тем, что трудно диагностируется на первых стадиях. Какими симптомами патология заявляет о себе? Как лечится и как её можно избежать?

— Юлия Геннадьевна, что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

— Это состояние (сокращённо ГПОД), вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Такая грыжа выступает одним из факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — эта патология сопровождается воспалением слизистой оболочки пищевода.

— Как часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

— Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, считается, что ГПОД стоит на одном из первых мест. Хотя это субъективная оценка, так как зачастую болезнь может протекать без явно выраженных симптомов. По некоторым данным, в России эта патология отмечается у 5-35 % жителей, у возрастных людей — до 50 %.

— Каковы причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Врождённые грыжи могут появляться из-за неравномерного развития мышц и отверстий диафрагмы, неполного опущения желудка в брюшную полость, слабости соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы. Однако в большинстве случаев встречаются приобретённые виды ГПОД. Этому способствует сочетанное воздействие различных факторов, один из основных среди них — слабость соединительнотканных структур и атрофия мышечных волокон.

Развитие грыжи может быть связано с подъёмом тяжести, запорами, избыточным весом, у женщин — с беременностью. Появлению ГПОД также способствуют хронический кашель, частая рвота. То есть речь идёт о факторах, повышающих внутрибрюшное давление.

Читайте материалы по теме:

— Как выглядят симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Её небольшие размеры, как правило, редко вызывают какие-то серьёзные проблемы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы человек начинает испытывать боли, стоит ей увеличиться. Пациент жалуется на такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка с кислым или горьковатым привкусом, боль и затруднение при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда. Перечисленные симптомы усиливаются после еды и физических нагрузок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также даёт о себе знать болью при кашле и метеоризме. Боль может ослабнуть или исчезнуть, если человек меняет положение тела. Ему становится легче после отрыжки, глубокого вдоха или рвоты. А вот при наклоне вперёд боль может усилиться.

— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Часто заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при рентген-исследовании пищевода или желудка, либо при эндоскопическом обследовании (эзофагоскопия, гастроскопия). Обязательно назначается ЭКГ (для исключения патологии сердца), реже — КТ органов грудной клетки и средостения. В самых сложных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.

Читайте материалы по теме:

— В чём заключается лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— При отсутствии проявлений болезни оно не требуется. Важно не допускать ожирения, поскольку излишний вес повышает внутрибрюшное давление. При возникновении симптомов заболевания терапевт или гастроэнтеролог может назначить консервативное медикаментозное лечение, направленное на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (так называется обратное продвижение содержимого желудка в пищевод). При этом используются средства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке, снижающие кислотность уже образованного желудочного сока, нормализующие сократительную функцию желудка.

При больших размерах грыжи, язвах в пищеводе и неэффективной терапии пациенту рекомендуется операция, которая проводится лапароскопически. Оперативное лечение заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме с помощью различных методик.

— Возможно ли лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами?

— Есть ли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы особенности в питании?

— Во-первых, питаться рекомендуется неторопливо, не на бегу, не переедая, потому что при этом человек неизбежно вместе с пищей проглатывает большие порции воздуха, а это повышает внутрижелудочное давление. Последний раз вечером лучше поесть не позже, чем за 3 часа до сна. Следует ограничить себя в употреблении таких продуктов, как жирное мясо, сало, не стоит увлекаться макаронами, вермишелью, хлебобулочной продукцией, сдобным печеньем и выпечкой. Также придётся с осторожностью относиться к острым приправам, жареным блюдам, газированным напиткам, алкоголю.

— Как предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Если наследственность мы изменить не можем, то устранить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, в наших силах. Для этого следует:

нормализовать вес;
с осторожностью относиться к поднятию тяжестей;
устранить запоры;
лечить болезни, сопровождающиеся хроническим кашлем;
отказаться от курения и алкоголя;
соблюдать правила здорового питания.

Записаться на приём к врачу-гастроэнтерологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Беседовал Игорь Чичинов

Редакция рекомендует:

Для справки

Аичкина Юлия Геннадьевна

В 2015 году окончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
2. Определение:
• Протрузия части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о При рентгеноскопии с бариевой взвесью некоторая часть желудка визуализируется в грудной полости
• Два основных типа:
о Скользящая или аксиальная грыжа:
- Пищеводно-желудочный переход и кардиальный отдел желудка выходят через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость
о Околопищеводная грыжа:
- Дно желудка, а также, возможно, другие его отделы выходят в грудную полость
• Хирургическая классификация:
о I тип: скользящая ГПОД (только кардиальный отдел желудка находится в грудной полости)
о II тип: околопищеводная грыжа, при которой пищеводно-желудочный переход находится под диафрагмой:
- Дно желудка находится в грудной полости и располагается параллельно пищеводу (очень редкий тип грыжи)
о III тип: околопищеводная грыжа, при которой пищеводно-желудочный переход находится в грудной полости, параллельно ему располагается дно желудка, а также, в некоторых случаях, другие отделы желудка:
- Второй наиболее распространенный тип ГПОД (после грыжи первого типа)
о IV тип: околопищеводная грыжа, при которой желудок полностью располагается в грудной полости, возможен его заворот

(Слева) На рентгенограмме, выполненный пациенту с околопи-щеводной грыжей третьего типа, пищеводно-желудочный переход находится в грудной полости, рядом с ним находится большая часть желудка. Желудок сдавлен в области прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы. Околопищеводные грыжи третьего типа встречаются с все более возрастающей частотой.
(Справа) На рентгенограмме верхних отделов ЖКТ, выполненной пациенту с околопищевод-ной ГПОД четвертого типа, визуализируется желудок, находящийся в грудной полости. В просвете желудка определяется уровень жидкости и газа, однако нет признаков заворота или обструкции. Риск возникновения заворота и странгуляции повышен.

3. КТ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД):
• Расширение пищеводного отверстия диафрагмы:
о Расхождение ножек диафрагмы > 15 мм, увеличение расстояния между ножками диафрагмы и стенкой пищевода
• Жировая клетчатка на ограниченном участке в среднем отделе нижнего средостения:
о Вследствие выбухания сальника через диафрагмально-пищеводную связку
о Может наблюдаться увеличение количества жировой клетчатки вокруг дистальных отделов пищевода
• КТ позволяет отчетливо визуализировать околопищеводную гры жу, проходящую через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы:
о Дает возможность оценить размер, содержимое, расположение грыжи в нижних отделах грудной полости
о Выпавший в грудную полость желудок располагается рядом с пищеводом

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография пищевода с бариевой взвесью и рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ
• Рекомендуемая методика исследования:
о Рентгеноскопия (с выполнением рентгенограмм) пищевода с тугим заполнением бариевой взвесью в положении пациента лежа на правом боку под углом (лицом к столу):
- Необходимо выполнить рентгенограммы пищевода, полностью заполненного бариевой взвесью, в нескольких проекциях, в т. ч. в положении пациента стоя
- Также требуется выполнить рентгенограммы при задержке дыхания во время глубокого вдоха, при маневре Вальсальвы
о Чувствительность: при тугом заполнении пищевода - 100%, при поверхностном контрастировании слизистой оболочки пищевода - 52%, при двойном контрастировании - 34%

в) Дифференциальная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД):

1. Ампула пищевода:
• Ампула - дистальный сегмент пищевода, соединяющийся с желудком, который имеет мешковидную форму и является несколько более растяжимым
• Наддиафрагмальное расширение (ампула) пищевода соотносится с расположением нижнего пищеводного сфинктера:
о Имеет длину 2-4 см, начинается на уровне пищеводно-желудочного перехода, располагаясь в полости грудной клетки; давление в этой области является повышенным
о Верхнюю границу ампулы пищевода отмечает верхнее пищеводное кольцо А, имеющее мышечную основу и располагающееся на уровне верхнего края нижнего пищеводного сфинктера, нижнюю границу-кольцо В в области пищеводно-желудочного перехода
о Ампула имеют форму луковицы при тугом заполнении контрастным веществом

3. Пульсионный дивертикул:
• Обычно выглядит как мешковидное выпячивание стенки пищевода в наддиафрагмальном сегменте; характеризуется отсроченной задержкой контраста после того, как основная масса бариевой взвеси покинула пищевод
• Возникает в дистальных отделах пищевода на участке протяженностью до 10 см в области латеральной стенки
• Отсутствие складок слизистой оболочки желудка позволяет отличить дивертикул от ГПОД

д) Клинические особенности:

1. Проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Скользящая ГПОД:
- Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
- Жгучие боли за грудиной или в эпигастрии, регургитация, дисфагия, охриплость голоса
о Околопищеводная грыжа:
- Может протекать бессимптомно и выявляться случайно при КТ, МРТ или рентгеноскопии
- Анемия, боль в грудной клетке или в животе, рвота:
Особенно при возникновении странгуляции/заворота
- Часто возникает у пожилых пациентов с другими многочисленными заболеваниями
- Согласно некоторым авторам, ГЭРБ и рефлюкс-эзофагит не характерны для околопищеводной грыжи
- Другие полагают, что рефлюксный эзофагит часто связан с околопищеводной грыжей, а из-за опасности заворота вправление таких грыж-необходимый момент лечения
• ГПОД могут становиться случайной находкой при КТ или рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
• Также обнаруживаются при ФГС:
о Язвы Камерона (Cameron) и эрозии слизистой оболочки отделов желудка, находящихся в грудной полости
- Выявляются у 5,2% всех пациентов с ГПОД
- Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ (6,3%)
- Длительно текущая рецидивирующая железодефицитная анемия (8,3%)
- Патогенез: механическое повреждение, ишемия, раздражение слизистой оболочки кислым содержимым

3. Течение и прогноз:
• Скользящая грыжа (первый тип):
о Возникновение заболеваний (пищевод Барретта, рак) связано с сопутствующей ГЭРБ
о Увеличивается частота возникновения пищевода Барретта, аденокарциномы
• Осложнения околопищеводной ГПОД:
о Увеличение размеров грыжи
о При грыжах III и IV типа - риск заворота, странгуляции, ишемии, перфорации
о Осложнения при консервативном лечении пациентов с ГПОД могут возникать внезапно и быть весьма тяжелыми

4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД):
• Скользящая ГПОД:
о Нехирургическое лечение; мероприятия, направленные на улучшение качества жизни пациента. Терапия аналогична таковой при ГЭРБ
о Все чаще с целью устранения ГЭРБ и вправления грыжи применяется лапароскопическая фундопликация
• Околопищеводная ГПОД:
о Операция является методом выбора, за исключением тех случаев, когда риск оперативного вмешательства слишком велик:
- Операция включает в себя иссечение грыжевого мешка, закрытие дефекта и выполнение фундопликации или гастропексии с целью устранения рефлюкса
- Вправление грыжи все чаще выполняется лапароскопическим способом, что способствует снижению заболеваемости, обусловленной вмешательством

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ и рентгенография пищевода остаются лучшими методами лучевой диагностики, позволяющими обнаружить и классифицировать ГПОД
• КТ и МРТ являются дополнительными методами исследования

ж) Список использованной литературы:
1. D'Netto TJ et al: A technique for the laparoscopic repair of paraoesophageal hernia without mesh. J Gastrointest Surg. 18(4):851-7; discussion 857, 2014
2. Sheikh I et al: Consumer Use of Over-the-Counter Proton Pump Inhibitors in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 109(61:789-94,2014
3. Dean Cet al: Hiatal hernias. Surg Radiol Anat. 34(4):291 -9, 2012
4. Nason KS et al: The laparoscopic approach to paraesophageal hernia repair. J Gastrointest Surg. 16(2):417-26, 2012
5. Belhocine Ket al: Epidemiology of the complications of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis. 27(1):7-13, 2009
6. Larusson HJ et al: Predictive factors for morbidity and mortality in patients undergoing laparoscopic paraesophageal hernia repair: age, ASA score and operation type influence morbidity. World J Surg. 33(5):980-5, 2009
7. Yano F et al: Outcomes of surgical treatment of intrathoracic stomach. Dis Esophagus. 22(3):284-8, 2009
8. Granderath FA et al: Laparoscopic revisional fundoplication with circular hiatal mesh prosthesis: the long-term results. World J Surg. 32(6):999-1007, 2008
9. Linke GR et al: Is a barium swallow complementary to endoscopy essential in the preoperative assessment of laparoscopic antireflux and hiatal hernia surgery? Surg Endosc. 22(1):96-100, 2008
10. Wykypiel H et al: Laparoscopic partial posterior (Toupet) fundoplication improves esophageal bolus propagation on scintigraphy. Surg Endosc. 22(81:1845-51, 2008
11. Huang SY et al: Large hiatal hernia with floppy fundus: clinical and radio-graphic findings. AJR Am J Roentgenol. 188(4):960-4, 2007
12. Rantanen TK et al: Gastroesophageal reflux disease as a cause of death is increasing: analysis of fatal cases after medical and surgical treatment. Am J Gastroenterol. 102(2):246-53, 2007
13. Zaninotto G et al: Long-term results (6-10 years) of laparoscopic fundoplication. J Gastrointest Surg. 11 (9): 1 138-45, 2007
14. Canon CL et al: Surgical approach to gastroesophageal reflux disease: what the radiologist needs to know. Radiographics. 25(6): 1485-99, 2005
15. Insko E К et a I: Benign and malignant lesions of the stomach: evaluation of CT criteria for differentiation. Radiology. 228(1): 166-71,2003
16. Pierre AF et al: Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients. Ann Thorac Surg. 74(6): 1909-15; discussion 1915-6, 2002

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2020

Читайте также: