Диагностика и лечение урогенитальных инфекций гинекологии детского и подростков

• Что такое Урогенитальные инфекции у девочек
• Что провоцирует Урогенитальные инфекции у девочек
• Патогенез (что происходит?) во время Урогенитальных инфекций у девочек
• Симптомы Урогенитальных инфекций у девочек
• Диагностика Урогенитальных инфекций у девочек
• Лечение Урогенитальных инфекций у девочек
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Урогенитальные инфекции у девочек

Что такое Урогенитальные инфекции у девочек

Воспалительные заболевания половых органов занимают 1-е место в структуре гинекологической патологии девочек от 1 года до 8 лет, составляя около 65% всех заболеваний половых органов. Воспалительные поражения половых органов девочек могут стать причиной серьезных нарушений менструальной, репродуктивной, половой функций в зрелом возрасте. Так, язвенные поражения влагалища девочки могут вызывать его сужение или заращение и создать в будущем препятствие для половой жизни, беременности и родов. Кроме того, длительно текущие воспалительные заболевания могут вызвать изменение функций системы гипоталамус - гипофиз - яичники.

У девочек от 1 года до 8 лет воспаление наиболее часто развивается в вульве и влагалище.

Причиной вульвовагинита у девочек может быть специфическая (гонококки, туберкулезная микобактерия, дифтерийная палочка) и неспецифическая (условно-патогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы, простейшие и др.) инфекция. Однако вульвовагиниты могут развиваться и после введения инородного тела, при глистной инвазии, онанизме, нарушениях реактивности организма вследствие вторичной инфекции.

Пути передачи специфической инфекции различны. В раннем возрасте преобладает бытовой путь передачи инфекции (через предметы обихода, места общего пользования, при нарушениях правил гигиены). У девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни, возможно заражение половым путем.

Трихомонадный вульвовагинит чаще встречается у девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни. Возможны семейное инфицирование девочек (если больны родители), а также заражение новорожденных (при прохождении плода через инфицированные родовые пути).

Микотический вульвовагинит может возникать в любом возрасте, чаще в грудном, раннем детском и пубертатном. Наиболее частым возбудителем заболевания являются грибы рода Candida. К заболеванию предрасполагают: иммунодефицит, гиповитаминоз, лечение антибиотиками, эндокринные нарушения.

Вирусный вульвовагинит у девочек встречается редко. Вирусы (вирус герпеса, гриппа, парагриппа, урогенитальный вирус, аденовирус цитомегаловирус, папилломавирус) могут изолированно поражать вульву и влагалище. Заражение происходит от больных. Возможно трансплацентарное инфицирование и инфицирование в родах.

Гонорейный вульвовагинит возникает в возрасте 3-7 лет, когда биологическая защита гениталий снижена. В старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, но возможно заражение половым путем.

Дифтерийное поражение вульвы и влагалища развивается вторично после дифтерии зева и реже бывает первичным.

Классификация вульвовагинитов у девочек

• Инфекционные.
• Неспецифический вульвовагинит.
• Специфический вульвовагинит:
  • гонорейный;
  • туберкулезный;
  • дифтерийный.
• Первично-неинфекционные.
• Вульвовагинит, вызванный инородным телом во влагалище.
• Вульвовагинит, вызванный глистной инвазией.
• Вульвовагинит, вызванный онанизмом.
• Вульвовагинит, вызванный изменением реактивности организма:
  • нарушением обмена веществ;
  • дисметаболической нефропатией;
  • аллергическими заболеваниями;
  • дисбактериозом кишечника;
  • заболеваниями мочевых путей;
  • острыми вирусными заболеваниями;
  • детскими инфекциями.

Вульвовагиниты у девочек могут возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение. При остром вульвовагините девочки жалуются на гнойные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жалобы обычно возникают при распространении воспалительного процесса на вульву. Иногда появляется боль в области влагалища, внизу живота с иррадиацией в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко отмечают запоры. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают. Преобладающими становятся жалобы на гноевидные выделения из половых путей и зуд.

Для диагностики вульвовагинитов имеют значение анамнез (сопутствующие заболевания, провоцирующие моменты - инородное тело, онанизм и др.) и жалобы. При осмотре отмечают отечность и гиперемию вульвы, которая может распространяться на кожу бедер. При длительном хроническом течении заболевания гиперемия сменяется пигментацией. Слизистая оболочка преддверия влагалища может мацерироваться, появляются эрозии и мелкие язвы. Выделения из половых путей серозно-гнойные, гнойные, при инородном теле во влагалище имеют примесь крови.

Диагностике помогают дополнительные методы исследования. Вагиноскопия определяет наличие и степень поражения влагалища и шейки матки, а также инородное тело. Отмечаются отечность и гиперемия стенки влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии. При микроскопии нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определяют повышенное количество лейкоцитов в поле зрения, гонококки, трихомонады, грибы. В момент осмотра можно сделать посев выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам. Специфическую природу вульвовагинита выявляют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Глистную инвазию подтверждают исследованием кала на яйца глистов, соскоба перискальной области на энтеробиоз.

Клинические признаки вульвовагинитов определяются в основном возбудителем заболевания.

Трихомонадный вульвовагинит проявляется обильными жидкими выделениями беловатого ил и, зеленовато-желтого цвета. Нередко они пенятся, раздражают кожу наружных половых органов, бедер, промежности. Заболевание сопровождается выраженным зудом вульвы, а также явлениями уретрита. В выделениях возможна примесь крови.

При микотическом поражении вульва гиперемирована, отечна, с беловатыми наложениями, под которыми при снятии шпателем обнаруживаются участки яркой гиперемии. Выделения из влагалища выглядят как творожистая масса. Нередко заболевание сопровождается явлениями уретрита, цистита.

Хламидийный вульвовагинит в большинстве случаев хронический, с частыми рецидивами, жалобами на периодический зуд вульвы. Возможно жжение при мочеиспускании. Вульва умеренно гиперемирована. При вагиноскопии выявляют цервицит, петехиальные кровоизлияния, эрозию шейки матки. Выделения чаще бывают скудными слизистыми, редко гнойными.

Уреа- и микоплазмвнный вульвовагинит специфической клиники не имеет. Обычно больных беспокоят серозно-гнойные выделения из половых путей, часто в сочетании с уретритом.

Герпетический вульвовагинит проявляется мелкими пузырьками на гиперемированной вульве. Пузырьки содержат прозрачную, а затем, при присоединении вторичной инфекции, гнойную жидкость. Через 5-7 дней пузырьки вскрываются с образованием эрозий и язвочек, которые покрываются струпом. В начале заболевания выражены жжение, боли и зуд в области вульвы. Общие симптомы включают в себя головную боль, озноб, повышение температуры тела.

Гонорейный вульвовагинит у Девочек бывает торпидным рецидивирующим и даже бессимптомным, хотя наиболее типично острое начало. Поражение многоочаговое, обычно вовлекается влагалище (100%), мочеиспускательный канал (60%), реже - прямая кишка (0,5%).

После 1-3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренней поверхности бедер, перианальных складок. Девочки жалуются на рези при мочеиспускании, тенезмы. Выделения из половых путей гнойные, густые, зеленоватого цвета, прилипают к слизистой оболочке, при высыхании оставляют корочки на коже.

Дифтерийный вульвовагинит вызывает боли в области наружных половых органов, при мочеиспускании, инфильтрацию, выраженный отек и гиперемию вульвы с синюшным оттенком. При вагиноскопии на слизистой оболочке влагалища обнаруживают серые пленки, после снятия которых остаются кровоточащие эрозии. Возможны язвы с некротическими изменениями и желтоватым налетом. Паховые лимфатические узлы увеличенные, болезненные. Выделения из половых путей незначительные, серозные или кровянисто-гнойные с пленками. Местные изменения сопровождаются явлениями обшей интоксикации, лихорадкой.

В первую очередь рекомендуют тщательно соблюдать правила гигиены, давать ребенку меньше сладостей и раздражающих пищевых продуктов, увеличить количество свежих овощей и фруктов. Лечение обычно проводится амбулаторно.

При бактериальных вульвовагинитах проводят терапию основного заболевания, удаляют инородные тела из влагалища. При глистной инвазии показана дегельмитизация. Комплексное лечение включает в себя санацию хронических очагов инфекции, повышение иммунитета и неспецифической резистентности организма.

В качестве местной терапии различают:

• сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой);
• промывание влагалища растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 0,5% растворы диоксидина, фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:5000, 3% раствор лизоцима);
• ультрафиолетовое облучение вульвы.

При отсутствии эффекта назначают влагалищные палочки и мази с антибиотиками (полимиксин, неомицин, 5-10% синтомицино-вая эмульсия, левомеколь, левосин и др.), нитрофуранами (фуразо-лидон), эстрогенами (фолликулин 500 ЕД). В последующем для ускорения эпителизации местно используют мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин и другие репаративные средства.

При онанизме большое значение придается правильному воспитанию, иногда требуется седативная терапия.

В качестве общеукрепляющих средств применяют поливитамины, пивные дрожжи, метилурацил, иммунал, элеутерококк. При выраженном зуде или общей реакции назначают гипосенсибилизирующие антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин, диазолин и др.).

При лечении уреа- и микоплазменного вульвовагинита используют антибиотики, активные в отношении возбудителя - сумамед рулид, макропен. Местно применяют мази с тетрациклином, эритромицином.

Лечение дифтерийного вульвовагинита специфическое и начинается с введения противодифтерийной сыворотки. Назначают симптоматическую терапию, во влагалище вводят средства, способствующие заживлению эрозий и препятствующие рубцовому сужению влагалища.

Лечение трихомониаза, генитального кандидоза, хламидиоза, вирусного поражения влагалища, гонореи, туберкулеза представлено в соответствующих разделах.

[youtube.player]

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В структуре гинекологических заболеваний детского возраста воспалительные поражения гениталий занимают ведущее место. Клиническое значение указанной патологии определяется не только ее частотой, но и тем, что она может явиться причиной серьезных нарушений репродуктивной системы в дальнейшем.

Сказанное определяется прежде всего физиологическими особенностями и этапностью становления биоценоза половых путей растущей девочки.

Микрофлора вульвы и влагалища девочек в норме в зависимости от возраста

Биоценоз половых путей растущей девочки изучен достаточно хорошо, что дало возможность выработать критерии для оценки его состояния в норме и при патологии. Формирование естественной микрофлоры влагалища у здоровой девочки – сложный многофакторный процесс, в основе которого лежит взаимодействие гормональной системы с иммунологическими особенностями организма. При этом доминирующее значение имеет функциональное состояние яичников, наличие лактофлоры и состояние местного иммунитета.

У новорожденной девочки влагалище стерильно, но уже через 12 часов после рождения слизистая заселяется бактериями, среди которых преобладают лактобациллы (палочка Додерлейна). Последние расщепляют гликоген влагалищного эпителия с образованием молочной кислоты, что формирует кислую реакцию влагалищной среды, которая и защищает слизистую от контаминации экзогенными микроорганизмами.

К 20–му дню жизни материнские гормоны (прогестерон, эстрогены), обеспечивающие пролиферацию вагинального эпителия и его высокую степень насыщения гликогеном, выводятся из организма. Мазок принимает атрофический характер – эпителий истончается, лактобактерии исчезают, реакция среды становится слабо–щелочной или нейтральной. При этом влагалище заселяется кокковой и бациллярной флорой.

Обследование здоровых девочек с 2–х месячного возраста до менархе показало преобладание следующих микроорганизмов:

• эпидермальный стафилококк – 84% случаев;
• дифтероиды (коринебактерии) – 80%;
• бактероиды и пептококки – 76%;
• пептострептококки – 56%;
• эубактерии – 32%;
• гарднерелла вагиналис – 32 % ( в школьном возрасте);
• микоплазма – 9% (в основном до 9 лет) случаев.

После 9 лет повышается эстрогенная секреция и вновь происходят изменения во влагалищном эпителии в виде усиления пролиферации, созревания, накопления гликогена, и к 10 годам начинается заселение лактобациллами, со смещением рН среды в кислую сторону.

К 12 годам в мазке преобладает лактофлора. Повышение эстрогенной стимуляции приводит к дальнейшему созреванию эпителия, размножению лактобацилл и к 13–14 годам рН влагалищной среды становится кислой.

Частота вульвовагинитов после 10 лет снижается до 30–40%, уступая в пубертатном периоде заболеваниям, именуемым расстройствами менструальной функции.

В основу большинства классификаций вульвовагинитов у девочек положен этиологический принцип. Наиболее удобной для использования в практической работе является классификация, приведенная в таблице 1.

Исходя из приведенных данных следует, что к основным факторам, способствующим инфицированию половых путей у девочек, следует отнести:

• анатомо–физиологические особенности гениталий у девочек;
• экстрагенитальные заболевания различной природы;
• экзогенные патологические факторы.

Имеют значение неблагоприятные социально–бытовые условия, несоблюдение правил личной гигиены.

Однако ведущая роль принадлежит причинному инфекционному фактору. В большинстве случаев (в 72%) у девочек до 10 лет этиологическим фактором вульвовагинитов является бактериальная флора, представленная:

• кишечной палочкой у 60% больных;
• золотистым стафилококком у 21%;
• диплококком у 11%;
• энтерококком у 7%;
• хламидиями у 13%;
• анаэробной флорой – 7%.

В возрасте от 10 до 15 лет среди вульвовагинитов чаще встречаются микотические, что может быть обусловлено кислой реакцией влагалищной среды, благоприятной для грибов, а также наличием взаимосвязи с предшествующей антибактериальной терапией. Согласно литературным данным, наиболее часто встречаются:

• грибы рода Кандида у 46,7% больных;
• кишечная палочка у 37%;
• стафилококки у 14,5%;
• стрептококки у 20 %;
• ассоциации микроорганизмов у 7%.

Следует обратить внимание на возрастание этиологической роли стрептококковой инфекции в развитии вульвовагинитов у девочек–подростков.

Несмотря на различие этиологических факторов вульвовагинитов, клинические проявления в основном идентичны (табл. 2).

Необходимые исследования для установления и подтверждения диагноза включают как общие, так и специальные методы обследования девочек (табл. 3).

При наличии клиники вульвовагинита в мазке:

– лейкоцитов больше 15 в п/зрения;

– слущенного эпителия – много;

– флора – смешанная, кокковая, палочковая, специфическая – в значительном количестве (табл. 4).

Лечение вульвовагинитов у девочек нередко является сложной задачей, требует комплексной терапии и предполагает дифференцированную тактику. При тяжелых проявлениях воспаления, частых рецидивах, кроме соблюдения личной гигиены и проведения местного противовоспалительного лечения, необходима терапия основного заболевания, санация очагов хронической инфекции, повышение защитных сил организма (табл. 5).

Лечение вульвовагинитов у девочек нередко является сложной задачей, требует комплексной терапии и предполагает дифференцированную тактику. При тяжелых проявлениях воспаления, частых рецидивах, кроме соблюдения личной гигиены и проведения местного противовоспалительного лечения, необходима терапия основного заболевания, санация очагов хронической инфекции, повышение защитных сил организма (табл. 5).

Местная антибиотикотерапия применяется при рецидивирующем характере течения и только при идентифицированной патогенной микрофлоре с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам (табл. 6). При тяжелых вульвовагинитах показано парентеральное введение антибактериальных препаратов. Учитывая частоту анаэробов, участвующих в развитии вагинитов, а также тяжесть анаэробной инфекции, многие авторы рекомендуют широкое использование в его лечении метронидазола, эффективного в отношении Trichomonas vaginalis, бактероидов, фузобактерий. При наружном применении препарат обладает также антиоксидантным и противовоспалительным дерматопротективным действием. Метронидазол действует синергически с другими антибиотиками. Внутрь детям старше 15 лет назначают по 250–500 мг 2–3 раза в сут. Детям до 15 лет назначают в дозе 20–40 мг/кг в сут., в 3 приема. Свечи и вагинальные таблетки назначают по 1 шт. (500 мг) на ночь. Внутривенное введение показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь. Для детей старше 12 лет разовая доза при внутривенной инфузии составляет 500 мг, интервал между введениями 8 ч. Длительность курсов лечения и частота их проведения определяются индивидуально.

На заключительном этапе этиотропного лечения с целью коррекции вагинальных дисбиотических процессов применяются местно и энтерально такие препараты, как, бифидумбактерии, лактобактерин, биовестин–лакто.

Лечение микотического вульвовагинита у девочек

Микотический вульвовагинит в большинстве случаев является частным проявлением кандидоза, развитию которого способствуют тяжелые соматические и инфекционные заболевания, нарушение обмена, гиповитаминозы, нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия, иммунодефицитные состояния. В связи с этим обязательным условием эффективного лечения кандидоза гениталий является сведение к минимуму или устранение указанных факторов, что достигается:

1) лечением основного заболевания;

2) диетотерапией с ограничением продуктов, богатых углеводами;

3) витаминотерапией и иммунокорригирующими средствами;

4) десенсибилизирующей терапией.

Особенностью кандидозного вульвовагинита является упорное течение, склонность к рецидивированию. Поэтому специфическое лечение, как правило, должно быть длительным, курсовым. Количество курсов – не менее 2–3, перерыв между курсами 7–10 дней.

При микотическом поражении гениталий у девочек нередко возникают ассоциации с бактериями, простейшими. В этих случаях целесообразно применение препаратов, обладающих не только антимикотической активностью, но и проявляющих антибактериальное воздействие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, а также имеющих антипаразитарное действие (табл. 7, 8).

К таким препаратам (из указанных выше) относятся:

Изоконазол – активен в отношении дрожжеподобных грибов, грамположительных микробов (стафилококки, микрококки, стрептококки).

– активен в отношении дрожжеподобных грибов, грамположительных микробов (стафилококки, микрококки, стрептококки).

Миконазол – выражена активность в отношении грибов рода Кандида и грамположительной микрофлоры

Сангвиритрин – обладает широким спектром антимикотической и антимикробной активности, действуя на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Активен в отношении антибиотикорезистентных штаммов микробов.

В последние годы стали применяться комбинированные препараты для лечения микотических и смешанных вульвовагинитов. Литературные данные свидетельствуют об их высокой эффективности, позволяющей добиться полного клинического и микробиологического выздоровления при отсутствии побочных реакций. В то же время сведений о применении комбинированных препаратов в педиатрической практике фактически нет, имеются лишь отдельные наблюдения.

В перерывах между курсами специфической антимикотической местной терапии проводят неспецифическую терапию широко известными средствами:

• 2% раствором соды;
• 20% раствором буры в глицерине;
• жидкостью Кастеллани;
• 1% раствором йодинола;
• генциан–виолетом 1:5000;
• основным фуксином 1:5000.

Вышеперечисленные средства способствуют удалению мицелия гриба, нарушают процесс прикрепления гриба к слизистым, тормозят его размножение.

Эффективность лечения микотического вульвита увеличивается при сочетанном применении антимикотических средств местно и энтерально. Общее лечение становится обязательным при неэффективности местного, в частности, при рецидивировании процесса и его генерализации.

Кетоконазол – высокоэффективный антимикотический препарат. Однако при лечении возможны серьезные побочные реакции, обладает кумулятивным эффектом. В связи с этим применение препарата ограничено.

Натамицин – малотоксичен, к нему чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans. По данным сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, препарат эффективен, хорошо переносится больными, в т.ч. детьми первого года жизни, побочных реакций не отмечено.

С целью восстановления биоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета после проведенной комплексной терапии микотического вульвовагинита целесообразно назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин и др.) в свечах ректально и вагинально.

Исходя из вышеизложенного, тактика лечения вульвовагинитов у девочек должна быть строго дифференцирована и определяться как этиологическим фактором, так и состоянием макроорганизма в целом. Внедрение в практику современных антибактериальных и антимикотических препаратов позволяет не только повысить эффективность терапии воспалительных заболеваний гениталий у девочек, но и снизить число рецидивов, профилактировать хронизацию процесса, избежать отдаленных последствий перенесенного воспаления гениталий.

1. Кохреидзе Н.А., Кравченко М.Е.. Становление вагинальной микрофлоры в возрастном аспекте // Ж. Детская больница, 2002, 3: 45–47.

2. Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного нарушения микроценоза влагалища // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002; т.1, 2: 73–76.

3. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002; т.1, 2: 25–30.

4. Коколина В.Ф., Бижанова Д.А. Диагностика и лечение вульвовагинитов // Ж. Педиатрия, 1993№ 6: 57–59.

5. Коколина В.Ф., Зубакова О.В. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций в гинекологии детского и подросткового возраста. Методическое пособие. М. 1998.

7. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология // Москва, 2001, 177–253.

8. Серов В.Н. с соавт. Значение генитальных инфекций в формировании распространенных гинекологичесих заболеваний и их современное лечение // Информационное письмо, Москва, 1997.

[youtube.player]

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

В.Ф. Коколина, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет" Росздрава, д-р мед. наук

Вопросы лечения и профилактики у детей и подростков воспалительных поражений половых органов являются чрезвычайно актуальными, так как рецидивы и хроническое течение воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении репродуктивной функции.

По данным различных авторов, в структуре гинекологической патологии вульвовагиниты составляют в разные возрастные периоды от 68 до 93%. Воспалительные процессы половых органов занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек от года до 8 лет. Длительно текущие воспалительные процессы влагалища у девочки могут вызвать его сужение и в дальнейшем, создать препятствия к половой жизни, наступлению беременности и родоразрешению. Кроме того, возможно возникновение функциональных изменений в системе гипоталамус - гипофиз -яичники, что будет способствовать возникновению у пациентов с воспалительными заболеваниями других гинекологических проблем.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Инфекционные урогенитальные заболевания у девочек
1. Неспецифические: неспецифический бактериальный вульвовагинит, бактериальный вагиноз.
2. Специфические: гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, дифтерийный вульвовагинит, генитальный туберкулез, кандидозный вульвовагинит, вирусный вульвовагинит (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

II. Первично неинфекционные урогенитальные заболевания у девочек
1. Инородное тело влагалища.
2. Глистная инвазия. Энтеробиоз.
3. Заболевания, вызванные механическими воздействиями.
4. Изменение реактивности организма: нарушение обмена веществ, дисметаболическая нефропатия, аллергические заболевания, дисбактериоз кишечника, заболевания мочевыводящих путей, острые вирусные заболевания, детские инфекции.

ВУЛЬВОВАГИНИТЫ

Наиболее частой локализацией воспалительного процесса у девочек от года до 8 лет являются вульва и влагалище. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями: покровы вульвы и слизистой влагалища рыхлые, нежные, легкоранимые, рН влагалищного содержимого щелочная, эпителий не содержит гликогена. В результате наличия предрасполагающих факторов и проникновения патогенных возбудителей развивается воспаление. В редких случаях вульвовагиниты развиваются после введения в половые пути инородных тел.

По клиническому течению вульвовагиниты у девочек подразделяют на острые и хронические. При остром вульвовагините ребенок может предъявлять жалобы на боли в области влагалища при ходьбе, зуд, жжение, усиливающееся при мочеиспускании. Возможны боли внизу живота, иррадиация болей в поясничную область. При осмотре отмечают гиперемию, отечность вульвы, гноевидные выделения. При переходе заболевания в хроническую стадию выраженность гиперемии и экссудации снижается, уменьшается интенсивность болей. Вульвовагиниты у девочек имеют чаще всего бактериальное происхождение и нередко сопровождаются аллергическим компонентом.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики урогенитальной инфекции используется ряд методик, различающихся чувствительностью, специфичностью, удобством применения (табл. 1). Основным и наиболее часто применяемым методом диагностики является ПЦР, позволяющая идентифицировать множество возбудителей: хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, гонококки, трихомонады, ВПЧ, а также возбудителей ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса. Широко используется иммунофлюоресцентный метод, дающий возможность качественного и количественного определения иммуноглобулинов различных классов. Чувствительность данного метода составляет 98%, а специфичность - 90%. Влагалищную трихомонаду обнаруживают в нативном препарате содержимого из свода влагалища, уретры, цервикального канала, а также при окраске индикатором - метиленовым синим. Гонококк выявляется при окраске по Граму в отделяемом уретры, цервикального канала, а также выводных протоков больших вестибулярных желез. Стандартом обнаружения любого возбудителя является культуральное исследование, но широкое применение данного метода ограничивается длительностью, сложностью, неудобством хранения и транспортировки материала.

Таблица 1. Методы диагностики урогенитальной инфекции

Исследование	Результаты
Вагиноскопия	Определение степени поражения влагалища и шейки
Влагалищная pH-метрия	Бактериальный вагиноз (при других заболевания имеет относительное значение)
Аминотест	Бактериальный вагиноз
Микроскопия нативного мазка	Наличие трихомонад, грибковой флоры, энтеробиоза. Выявление ключевых клеток, лейкоцитоза
Мазок, окрашенный по Граму	Диагностика гонореи, трихомоноза, кандидоза. Выявление лейкоцитоза, степени функциональной активности лейкоцитов
Анализ кала на яйца глист, соскоб на энтеробиоз	Подтверждение глистной инвазии
Посев на аэробную флору и чувствительность к антибиотикам	Неспецифический бактериальный вульвовагинит
Определение возбудителя ПЦР	Подтверждение специфической природы возбудителя

ТЕРАПИЯ

Мероприятия при лечении первично неинфекционных вульвовагинитов в первую очередь должны быть направлены на соблюдение правил личной гигиены; кроме того, необходимо пересмотреть диету ребенка, при этом надо сократить количество легкоусвояемых углеводов. В качестве местной терапии используются сидячие ванночки с настоями трав: ромашка, календула, шалфей и пр. Проводят промывания влагалища растворами антисептиков: раствором фурацилина 1:5000, риванола 1:5000, 1-3%-ным раствором диоксидина, 3%-ным раствором лизоцима, а также применяется УФО вульвы. Если данные процедуры не дают эффекта, используют влагалищные палочки и мази с антибиотиками, нитрофуранами и эстрогенами: пенициллин и неомицин по 100 000 ЕД; полимиксин М 100 000 ЕД и фуразолидон 0,1; Фолликулин 500 ЕД + ланолин 30,0; Фолликулин 500 ЕД + масло какао 1,5; Фолликулин 500 ЕД + норсульфазол 0,5 + масло какао 1,5; 5-10%-ная синтомициновая эмульсия, Левомеколь, Левосин. С целью лечения бактериального вагиноза предлагаются различные препараты: орнидазол, метронидазол, клиндамицин и т.д. Важно отметить, что среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов наблюдается развитие кандидозного вульвовагинита (6-18% случаев). В связи с этим в настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам для лечения бактериального вагиноза. Применяются как препараты системного действия, например Трифамокс ИБЛ (амоксициллин + сульбактам), так и препараты с местным действием - Тержинан.

Лечение специфического вульвовагинита должно носить комплексный характер, включающий санацию половых путей, нормализацию влагалищного микробиоценоза, общеукрепляющую терапию, восстановление иммунного статуса.

При лечении гонореи основными препаратами выбора являются антибиотики группы пенициллина. Предпочтение отдают бензилпенициллину, курсовая доза 4,2-6,2 млн ЕД, вводится разовыми дозами по 50 000-200 000 ЕД в зависимости от возраста с интервалом 4 часа, в течение 5-7 дней. При непереносимости или неэффективности антибактериальных препаратов применяют сульфаниламиды из расчета 25 мг/кг в первый день приема и по 12,5 мг/кг в последующие дни. Курс 5-7 дней. Высокоэффективен при гонорейной инфекции Роцефин (цефтриаксон), вводится внутримышечно или внутривенно однократно в дозировке 20-80 мг/кг массы тела у младших детей, у детей старшего возраста 250 мг однократно. У детей старше 3 лет можно использовать гоновакцину в дозе 5-100 млн микробных тел, инъекции проводят с интервалом 2-3 дня, на курс 6-8 инъекций. После купирования острых явлений проводят местное лечение.

Для лечения трихомонадного вульвовагинита применяют средства общего и местного действия. Препараты нитроимидазола применяют в дозировке: у детей до 5 лет - 0,25 г в день, от 5 до 10 лет - 0,5 г, от 11 до 15 лет - 0,75 г. Курс 8-10 дней. Могут быть использованы: Клион Д, аминитрозол (Нитазол), тинидазол. Высокоэффективен орнидазол, он назначается однократно из расчета 25 мг/кг. При упорном течении трихомоноза у девочек старше 15 лет применяют вакцину СолкоТриховак (3 инъекции с интервалом 2 недели). Местное лечение носит вспомогательный характер, проводят промывание влагалища 1%-ным раствором питьевой соды, далее возможно введение Нитазола, Тержинана, препаратов клотримазола, Флагила.

Лечение микотического вульвовагинита также включает проведение общей и местной терапии. Местно применяются мазевые аппликации и вагинальные суппозитории, шарики, таблетки. Рекомендуются: клотримазол, натамицин (Пимафуцин), эконазол (Гино-Певарил), изоконазол (Гино-Травоген), циклопирокс (Батрафен). У детей старшей возрастной группы возможно применение кетоконазола (Низорала) из расчета 5 мг/кг массы в течение 5 дней, флуконазол (Дифлюкан) в дозировке 5-10 мг/кг массы однократно или в течение 1-3 дней. Подросткам рекомендуется Дифлюкан 150 мг однократно.

При дифтерийном вульвовагините проводят специфическую противодифтерийную терапию. Во влагалище вводят средства, способствующие лучшему заживлению эрозий и препятствующие рубцовому сужению влагалища (5% стрептоцидовая эмульсия).

Лечение генитального туберкулеза должно быть комплексным, включающим в себя диетотерапию, климатотерапию, ПАСК, фтивазид и другие противотуберкулезные средства по схеме.

При лечении хламидийного или уреа- и микоплазменного вульвовагинита предпочтение отдается антибактериальным препаратам со специфической антибактериальной активностью (макролиды). Не рекомендуется применение тетрациклина у детей до 8 лет и фторхинолонов до 12 лет. Помимо назначения этиотропных препаратов назначают уроантисептики, мембраностабилизирующие средства, иммуномодулирующие препараты, витамины, протеолитические ферменты и пробиотики.

Наиболее часто из макролидов применяются:
- азитромицин: в первый день - 10 мг/кг, со второго по пятый дни - по 5 мг/кг один раз в день,
- кларитромицин назначается в дозировке 7,5 мг/кг в сутки на 2 приема в течение 10-14 дней,
- рокситромицин - 5-6 мг/кг на 2 приема 10-14 дней,
- спирамицин назначается детям с массой более 30 кг 1,5 млн ЕД на каждые 10 кг массы в сутки, в 2-3 приема 10-14 дней,
- джозамицин - 30-50 мг/кг/сутки в 3 приема 10-14 дней.

При хроническом течении инфекционного процесса рассматривается назначение 2-3 курсов антибактериальной терапии с интервалом 7-10 дней, а также назначение антибактериальных средств параллельно с иммунокорригирующей терапией. Наибольшее распространение для лечения урогенитальных инфекций получили препараты интерферонов. В настоящее время широко применяется препарат Генферон, в состав которого входит интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2, таурин. За счет действия интерферона повышается активность естественных киллеров, фагоцитарная активность нейтрофилов, продукция секреторного IgA, усиливается экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости I типа. Интерферон оказывает прямое ингибирующее действие на репликацию вирусов и хламидий, повышает чувствительность бактерий к антибиотикам. Таурин пролонгирует действие интерферона за счет антиоксидантных свойств, ускоряет эпителизацию и регенерацию поврежденных тканей за счет выраженного репаративного эффекта. Препарат назначают в дозировке 250 000 МЕ в течение 10 дней по 1 суппозиторию 2 раза в сутки per rectum или per vaginum.

В комплексе лечения, наряду с этиотропной и иммуномодулирующей терапией, обязательным является назначение пробиотиков курсами по 10-14 дней, таких как Бактиспарин, Аципол, Ацилакт в возрастных дозировках.

Таким образом, наиболее важным направлением в охране репродуктивного здоровья детей и подростков является широкое внедрение современных методов лабораторного обследования, позволяющих выявлять инфекции, передаваемые половым путем, особенно среди детей из групп риска, и создание лечебно-диагностических центров. Использование комплексных методов лечения урогенитальной инфекции с контролем санации очагов является важным аспектом в проблеме борьбы с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта у детей и подростков. Осуществление профилактических мероприятий позволяет снизить не только заболеваемость и число осложнений, но и значительно уменьшить материальные расходы, связанные с этапами диагностики, лечения и реабилитации.

[youtube.player]