Диета при подагрической нефропатии

В развитии подагры играют роль как приобретенные, так и наследственные факторы. Особенно велика роль неправильного питания в сочетании с гиподинамией. За последние 20 лет в Европе и США наблюдается многократный рост заболеваемости подагрой параллельно с эпидемией морбидного ожирения, нефролитиаза и инсулиннезависимого сахарного диабета [1, 3]. Особенно часто развивается подагра в странах с высоким потреблением мясных продуктов на душу населения.

Cвойственные подагре метаболический синдром с резистентностью к инсулину, а также гиперфосфатемия способствуют образованию тяжелого атеросклероза почечных и коронарных артерий с развитием ишемической болезни сердца, реноваскулярной гипертонии, присоединению к уратному кальциевого нефролитиаза.

Ведущие патогенетические механизмы подагрической нефропатии связаны с повышением синтеза мочевой кислоты в организме, а также с развитием дисбаланса между процессами канальцевой секреции и реабсорбции уратов. Гиперпродукция мочевой кислоты вызвана дефицитом гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФТ). ГГФТ контролируется генами, локализованными в Х-хромосоме. Этим объясняется тот факт, что подагрой заболевают почти исключительно лица мужского пола. Полный дефицит ГГФТ приводит к синдрому Леша–Найхена, характеризующемуся ранним и особенно тяжелым течением подагры. Среди других вариантов ювенильной наследственной подагры — формы, вызванные мутацией канальцевого белка Тамма–Хорсфолла, нуклеарного печеночного фактора — RCAD (renal cyst and diabetes)-синдром (сочетание подагры с кистозной дисплазией почек и инсулиннезависимым сахарным диабетом) [4]. К гиперурикемии приводит также усиленное внутриклеточное разрушение аденозинтрифосфата (АТФ): дефект, свойственный гликогенозу (I, III, V типа), врожденной непереносимости фруктозы, хроническому алкоголизму [1]. В то же время у большинства больных первичной подагрой выявляются нарушения тубулярной функции почек: снижение секреции, усиление различных фаз реабсорбции. Важную роль в патогенезе играет cпособствующий кристаллизации уратов в моче дефект канальцевого ацидогенеза [2]. Дефект проявляется образованием при подагре мочи со стойко кислой реакцией (рН 7 мг/дл), гиперурикозурии (> 1100 мг/сут ), стойко кислой рН мочи, протеинурии (микроальбуминурии), гематурии, кристаллурии. Инструментальная диагностика включает ультразвуковое исследование (идентификация рентгенонегативных уратных конкрементов), а также (в сложных случаях) биопсию пораженного сустава, тофуса. При этом информативно обнаружение внутриклеточных кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости и в содержимом тофусов (методом поляризационной микроскопии). Ультразвуковая допплерография проводится при трудноконтролируемой гипертонии у больных подагрой с целью исключения атеросклеротического стеноза почечных артерий.

О далеко зашедшей подагре с риском поражения органов-мишеней свидетельствуют гипертония с нарушением циркадного ритма, формирование метаболического синдрома, микроальбуминурия, значительное повышение липидов (холестерин липопротеинов низкой плотности > 130 мг% ), C-реактивного белка. Cреди ранних признаков поражения органов-мишеней при подагре: стойкая протеинурия, умеренное снижение клубочковой фильтрации (до 60–80 мл/мин), гипертрофия левого желудочка, присоединение сахарного диабета. Для подагрической нефропатии типично латентное или рецидивирующее течение с двусторонними почечными коликами (уратный нефролитиаз), повторными эпизодами обратимой ренальной ОПН (острая мочекислая нефропатия). От клинической манифестации подагрической нефропатии до появления ХПН в среднем проходит 12 лет.

К факторам риска развития ХПН при подагре относятся — стойкая артериальная гипертония, протеинурия > 1 г/л, присоединение хронического пиелонефрита, сахарный диабет, старческий возраст больного подагрой, ювенильные формы подагры, хронический алкоголизм.

Лечение острой мочекислой нефропатии проводится в соответствии с принципами лечения ОПН, вызванной острой внутриканальцевой обструкцией. При отсутствии анурии, признаков обструкции мочеточников уратами (постренальной ОПН ) или двустороннего атеросклеротического стеноза почечных артерий (ишемической болезни почек) применяется консервативное лечение. Используется непрерывная интенсивная инфузионная терапия ( 400–600 мл/ч) с применением изотонического раствора хлорида натрия, 4% раствора гидрокарбоната натрия и 5% глюкозы, 10% раствора маннитола (3–5 мл/кг/ч), фуросемида (до 1,5–2 г/сут, дробными дозами). При этом диурез должен поддерживаться на уровне 100–200 мл/ч, а рН мочи достигать значения 6,5, что обеспечивает растворение уратов и выведение мочевой кислоты. Одновременно назначается аллопуринол в дозе 8 мг/кг/сут или уратоксидаза (0,2 мг/кг/сут, внутривенно). При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение 60 ч больного переводят на острый гемодиализ. В том случае, если острая мочекислая нефропатия развилась как осложнение химиотерапии опухоли (гемобластоза) в рамках вторичной гиперурикемии — при синдроме лизиса опухоли, cразу показан экстренный гемодиализ (гемодиафильтрация) вместе с аллопуринолом в виду низкой эффективности консервативной инфузионной терапии.

Лечение хронических форм подагрической нефропатии должно быть комплексным и предусматривать решение следующих задач:

• коррекция нарушений пуринового обмена;
• коррекция метаболического ацидоза и рН мочи;
• нормализация величины и суточного (циркадного) ритма артериального давления (АД);
• коррекция гиперлипидемии и гиперфосфатемии;
• лечение осложнений (в первую очередь хронического пиелонефрита).

Диета должна быть малопуриновой, низкокалорийной и сочетаться с обильным щелочным питьем (2–3 л/сут). Суточная квота белков не должна превышать 1 г/кг, жиров — 1 г/кг. Длительное соблюдение такой диеты снижает уровень мочевой кислоты крови на 10% (урикозурию — на 200–400 мг/сут), способствует нормализации массы тела, липидов и фосфатов крови, а также уменьшению метаболического ацидоза. Целесообразно обогащение диеты цитратом калия или бикарбонатом калия, а также рыбьим жиром. Эйкозапентаеновая кислота — действующее начало рыбьего жира — за счет высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот оказывает при подагре нефропротективное и кардиопротективное действие. Ее длительное применение уменьшает объем жировой ткани, протеинурию, инсулинорезистентность, дислипидемию, гипертонию. При подагрической нефропатии в стадии ХПН должна использоваться малобелковая диета (0,6–0,8 г/кг).

Перечислим препараты, влияющие на пуриновый обмен.

• Купирующие подагрический артрит: колхицин; нестероидные противовоспалительные препараты; глюкокортикостероиды.
• Ингибиторы ксантиноксидазы: аллопуринол (милурит); уратоксидаза (расбуриказа).
• Урикозурические препараты: бензбромарон, сульфинпиразон, пробенецид; блокаторы рецепторов ангиотензина II (А II); статины.
• Цитратные смеси: уралит; магурлит; лемарен.

К препаратам, контролирующим гипертонию при подагре, относятся:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
• блокаторы рецепторов А II;
• антагонисты кальция;
• селективные β-адреноблокаторы;
• петлевые диуретики;
• статины;
• фибраты.

Аллопуринол (милурит) cнижает продукцию и уровень мочевой кислоты крови, ингибируя фермент кcантиноксидазу. Способствует растворению уратов. Гипоурикемическое действие аллопуринола коррелирует с его нефропротективным эффектом, связанным со снижением протеинурии, продукции ренина, свободных радикалов, а также с замедлением гломерулосклероза и нефроангиосклероза. Показания к применению аллопуринола: бессимптомная гиперурикемия в сочетании с гиперурикозурией > 1100 мг/сут, подагрический хронический тубулоинтерстициальный нефрит, уратный нефролитиаз, профилактика острой мочекислой нефропатии у онкологических больных и ее лечение.

Суточная доза аллопуринола (от 200 до 600 мг/сут) зависит от выраженности гиперурикемии. В виду возможности обострения подагрического артрита целесообразно начинать лечение аллопуринолом в стационаре и в течение 7–10 дней комбинировать препарат с нестероидными противовоспалительными препаратами или колхицином (1,5 мг/сут). В первые недели лечения уратного нефролитиаза аллопуринолом желательно cочетать его с препаратами, повышающими растворимость уратов в моче (магурлит, уралит, бикарбонат калия, диакарб). При хроническом тубуло-интерстициальном нефрите дозу аллопуринола уменьшают по мере снижения клубочковой фильтрации, а при выраженной ХПН (креатинин сыворотки > 500 мкмоль/л) он противопоказан. Аллопуринол усиливает эффект непрямых антикоагулянтов и усугубляет токсическое действие азатиоприна на костный мозг. При обнаружении гиперурикемии (подагры) у реципиента после трансплантации необходимо снижение дозы циклоспорина и салуретиков. При отсутствии эффекта заменяют азатиоприн на микофенолат мофетил и только после этого присоединяют аллопуринол [10].

Урикозурические препараты корригируют гиперурикемию путем увеличения экскреции мочевой кислоты с мочой. Применяются при бессимптомной гиперурикемии, подагрическом хроническом тубулоинтерстициальном нефрите. Противопоказаны при гиперурикозурии, при уратном нефролитиазе, при ХПН. Чаще применяются пробенецид (начальная доза 0,5 г/сут), cульфинпиразон (0,1 г/сут), бензобромарон (0,1 г/сут). Возможна комбинация аллопуринола с бензобромароном или сульфинпиразоном. Урикозурическим эффектом обладает также лозартан и другие блокаторы рецепторов-II.

Цитратные смеси (уралит, магурлит, блемарен) корригируют метаболический ацидоз, повышают рН мочи до 6,5–7 и за счет этого растворяют мелкие уратные конкременты. Показаны при уратном нефролитиазе. Уралит или магурлит принимают до еды 3–4 раза в сутки в суточной дозе 6–10 г. При лечении необходим постоянный контроль за рН мочи, так как ее резкое ощелачивание может привести к кристаллизации фосфатов. Цитратные смеси противопоказаны при ХПН, при активном пиелонефрите, должны с осторожностью применяться при гипертонии (содержат много натрия). Цитратные смеси не эффективны при крупных конкрементах, когда показана дистанционная литотрипсия или пиелолитотомия.

В задачи гипотензивной терапии при подагрической нефропатии входит обеспечение нефропротективного и кардиопротективного эффектов. Не должны использоваться препараты, задерживающие мочевую кислоту (тиазидные диуретики), усугубляющие гиперлипидемию (неселективные β-адреноблокаторы). Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов А II, антагонисты кальция, селективные β-адреноблокаторы.

Статины (ловастатин, флувастатин, правастатин) применяются у больных подагрой с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности > 130 мг%. Статины III поколения (аторвастатин) обладают независимым гипоурикемическим эффектом [11].

Наиболее эффективна при подагрической нефропатии комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов A II, статинами и аллопуринолом. При указанном сочетании усиливаются гипоурикемический, антипротеинурический, гиполипидемический и гипотензивный эффекты c восстановлением циркадного ритма АД и замедлением ремоделирования миокарда левого желудочка, снижается риск формирования метаболического синдрома и сахарного диабета, уменьшается концентрации в крови С-реактивного белка. В результате снижается риск развития острого инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения и исхода в ХПН.

1. Бунчук Н. В. Подагра// Ревматические болезни/ под ред. В. А. Насоновой и Н. В. Бунчука. М., 1997. C. 363–374.
2. Mухин Н. А., Балкаров И. М. Подагрическая почка// Нефрология/ под ред. И. Е. Тареевой. M., 2000. C. 422–429.
3. Stamatelou K. K. , Francis M. E., Jones C. A. Time trends is reported prevalence of kidney stones in the U.S.// Kidney Int. 2003; 63: 1817–1823.
4. Bingham C., Ellard S. et al. Atypical familial juvenile hyperuricemic nephropathy associated with a hepatocyte nuclear factor-1 beta gene mutation // Kidney Int. 2003; 63: 1645–1651.
5. Kang D. H., Nakagawa T., Feng L. A Role of uric acid in progression of renal disease // J. Amer. Soc. Nephrol. 2002; 13: 2888–2897.
6. Николаев А. Ю. Нарушения пуринового обмена при алкоголизме// Алкогольная болезнь/ под ред. В. С. Моисеева. M., 1990. C. 95–99.
7. Karumanchi S. A., Maynard S. E., Stillman I. E. Preeclampsia: a renal perspective// Kidney Int. 2005; 67: 2101–2113.
8. Ohno T., Hosoya T., Gomi H. Serum uric acid and renal prognosis in IgA-nephropathy // Nephron — 2001; 87: 333–339.
9. Munter P., He J., Vupputuri S. Blood lead and CKD in the general US population: results from NHANES III. Kidney Int. 2003; 63: 1044–1050.
10. Perez-Ruiz F., Gomez-Ullate P., Amenabar J. Long-term efficiacy of hyperuricaemia treatment of renal transplant patients // Nephrol. Dial. Transpl. 2003; 18: 603–606.
11. Athyros V. G., Elisaf M., Papageorgiou A. A. Effect of statins versus untreated dyslipidemia on serum uric acid levels in patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the GREck Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study // Amer. J. Kidney Dis. 2004; 43: 589–599.

А. Ю. Николаев, доктор медицинских наук, профессор
Ю. С. Милованов, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Cеченова, Москва

Нефропатия – этот термин объединяет все заболевания почек, в том числе и патологические Заболевания приводят к поражению почек и снижению их функций.

Читайте также нашу специальную статью питание для почек.

• диабетическая;
• у беременных;
• токсическая;
• наследственная;
• другие.

При нефропатии поражается почечная паренхима и канальцы. Из-за этого нарушена функция почек.

Исходя из того, что нефропатия – это последствия патологических процессов в организме, то и причины разные:

1. 1 осложнения после приема лекарств;
2. 2 отравление тяжелыми металлами;
3. 3 нарушение обменных процессов;
4. 4 опухоли;
5. 5 токсические вещества и так далее.

Так, как заболевание формируется достаточно долго, и в первое время, оно не дает о себе никак знать. В дальнейшем начинают проявляться такие симптомы:

• быстрая утомляемость;
• слабость;
• сильные и частые головные боли;
• постоянное чувство жажды;
• ноющие тупые боли в пояснице;
• отечность;
• повышенное артериальное давление;
• уменьшается количество мочи.

Полезные продукты при нефропатии

Так как при нефропатии у больного вместе с мочой выходит большое количество белка, то диета направлена на насыщение организма белком.

В результате того, что почки плохо функционируют, в организме накапливается жидкость. Поэтому диетическое питание сосредоточено на уменьшении и полной ликвидации отечности.

1. 1 увеличить количество продуктов, содержащих белок;
2. 2 снизить потребление жиросодержащих продуктов (около 40% должно быть растительных жиров);
3. 3 обогащение организма липотропными веществами, которые способствуют нормализации липидных обменов в организме и снижению холестерина;

• диетические хлебные продукты, не содержащие соли;
• супы овощные, вегетарианские, молочные, крупяные, фруктовые;
• мясо нежирных сортов: нежирное мясо телятины, говядины, постную свинину, сваренную или запеченную одним куском;
• рыба – постные сорта, сваренные куском и рубленые, слегка обжаренные после отваривания или запеченные;
• все молочные продукты, но со сниженным содержанием жира;
• крупы – пудинги из овсяной и гречневой круп, каши, крупеники;
• из овощей наиболее полезными считаются картофель, морковь, кабачки, цветная капуста, тыква, свекла. Полезен зеленый горошек в запеченном, отварном, тушеном виде;
• любые фрукты и ягоды. Хорошо снимают воспаление ягоды земляники, малины, брусники;
• из напитков нужно отдать предпочтение компотам, фруктовым сокам, травяным отварам.

Существует множество народных средств и сборов, снимающих воспаление и нормализующих работу почек.

Сбор №1

Для сбора нужно взять траву зверобоя (30 г), мать-и-мачехи (25 г), цветки тысячелистника (25 г) и крапивы (20 г). Все измельчают и тщательно перемешивают. 40 грамм сбора залить ¼ литра кипятка и дать немного настояться. Отвар делят напополам и пьют двумя приемами. Пить нужно на протяжении 25 дней.

Сбор №2

Семена льна, окопник лекарственный, листья толокнянки, дрок красильный. Каждой травы нужно взять по две части и смешать с листьями ежевики (1 часть) и плодами можжевельника (1 часть). Все тщательно перемешать, залив ¼ литра горячей воды, проварить в течение 10-15 мин на небольшом огне. Получившийся отвар, принимать три раза в сутки.

Сбор №3

Необходимо взять по одной части василька и березовых почек, смешать с двумя частями толокнянки к ним добавить четыре части вахты трехлистной. Ложку сбора залить кипятком (250 мл) и варить примерно 10-12 минут на несильном огне. Пить отвар нужно в три приема.

Сбор №4

Очень эффективны при заболевании ягоды брусники. Ягоды перекручиваем и смешиваем с сахаром 1:1. Полученную смесь раскладываем по банкам, перевязываем бумагой и ставим в холодное место. Добавляем ягоды по вкусу в воду и пьем как компот.

Сбор №5

Хорошо снимают воспаление земляничные листья и ягоды. Необходимо взять ягоды и листья земляники 1:1, залить смесь стаканом воды и варить где-то 10 минут. Пить нужно по 20 г трижды в день.

Отвар из кожуры арбуза

Помогает снять отечность не только мякоть арбуза, но и его корочки, которые необходимо заваривать.

При нефропатии разрешено большое количество продуктов и диета мало чем отличается от рациона здорового человека. Но все же есть и ограничения:

• резкое ограничение количества потребления соли;
• сокращение продуктов, содержащих экстрактивные вещества (это те вещества, которые усиливают выделение пищеварительного сока);
• ограничение продуктов, содержащих простые углеводы (в основном продукты, содержащие глюкозу);
• ограничивается употребление кондитерских изделий, сладких мучных продуктов, мороженого;
• исключаются из рациона все виды консервов, пряные и острые блюда;
• нельзя употреблять соления, копчености, маринады, приправы.

Почки — один из главнейших внутренних органов. Они выполняют множество функций: метаболическую, выделительную, осморегулирующую, кроветворную, ионорегулирующую. Малейший сбой в их работе способен привести к серьезному ухудшению самочувствия. Подагрическая нефропатия (или подагрическая почка, как ее называют неофициально) — это совокупность патологий, вызванная повышенной концентрацией мочевой кислоты.

Причины возникновения подагрической нефропатии

Подагрическая нефропатия развивается на фоне подагрического артрита и связана с повышенным уровнем мочевой кислоты в организме. Такое состояние называется гиперурикемией. Оно вызвано либо сбоем в обмене веществ, либо нарушением работы и морфологии почек. Также концентрация мочевой кислоты может повышаться при приеме некоторых лекарств (тиазидные и петлевые диуретики, салицилаты, цитостатики, антибиотики).

По МКБ-10 нарушение пуринового обмена веществ имеет код Е79. Оно возникает при наличии наследственных дефектов, некоторых заболеваний кровеносной или мочевыделительной системы, отравлениях свинцом, алкоголизме, рационе с большим количеством пуринов, приеме определенных лекарственных средств.

При распаде пуринов образуется мочевая кислота. В норме ее соли (ураты) полностью выводятся через почки. Но при нарушении обмена веществ они образуются в слишком большом количестве, и организм не справляется с их удалением.

Повышенная концентрация мочевой кислоты в организме не всегда связана со сбоем в обмене веществ или потреблением продуктов с большим количеством пуринов.

Нефропатия может развиться из-за патологий:

• сахарный диабет;
• ацидоз;
• псориаз;
• гемолитическая анемия;
• некоторые болезни сердечно-сосудистой системы (миелолейкоз, эритремия).

Эти патологии приводят к дисфункции почек и мешают выводить соли мочевой кислоты из организма.

Симптомы заболевания

На патогенез подагрической почки указывает большое количество разнообразных признаков. Эта патология делится на несколько типов, и у каждого из них есть своя уникальная клиническая картина. Но есть ряд признаков, характерных для всех типов, в частности, на поздних стадиях отекают лицо и руки, наблюдается артериальная гипертензия и повышение белка в моче.

Подагрическая нефропатия обязательно сопровождается т.н. мочевым синдромом (нарушением состава и структуры мочи), в частности, незначительным изменением количества белка в большую сторону (до 1,5 г/л). Его можно увидеть при анализе мочи.

Само по себе это явление малоинформативно, так как его можно связывать с большим количеством почечных патологий.

Уратные камни образуются в почечных лоханках и свидетельствуют о нефролитиазе уратного типа. Их наличие можно обнаружить только с помощью эхографии, поскольку они не появляются на рентгене.

Боль в пояснице — еще один симптом, характерный для всех форм нефропатии. Она может иметь острый, тупой или ноющий характер.

Виды подагрической почки

В зависимости от того, в каком отделе почек возник патологический процесс, различают три формы заболевания:

• уратный нефролитиаз;
• хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
• острая мочекислая нефропатия.

Каждая форма имеет свои симптомы и методику лечения.

Уратный нефролитиаз — самый коварный вид заболевания, способный долгое время протекать практически бессимптомно. Его главным признаком является наличие в почечных лоханках камней коралловидной формы, которые нельзя заметить на рентгеновских снимках, поэтому основным методом диагностики является УЗИ.

Помимо камней симптомами нефролитиаза уратного типа являются:

• болевой синдром в области поясницы;
• общее ухудшение самочувствия (слабость, жар, озноб);
• задержки мочеиспускания;
• капли крови в моче.

Людям, больным уратным нефролитиазом, следует регулярно проходить обследование органов мочевыводящей системы даже в случае хирургического удаления камней, поскольку у этой патологии высокий процент рецидивов.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется поражением почечных канальцев и общим ухудшением состояния больного. Как и уратный нефролитиаз, эта патология может протекать без ярко выраженных симптомов.

Главным признаком, свидетельствующем о хроническом тубулоинтерстициальном нефрите, является повышенное давление, которое на первых стадиях болезни купируется соответствующими лекарствами. Невозможность справиться с гипертонией медикаментозно говорит о серьезном поражении почек.

Для этого вида подагрической почки характерно быстрое развитие при отсутствии предварительных проявлений. О приступе острой мочекислой нефропатии говорят следующие критерии:

• существенное уменьшение количества мочи;
• макрогематурия (красный цвет мочи из-за присутствия в ней большого количества крови);
• повышенное давление;
• почечные колики.

В запущенных случаях у больного полностью прекращается выделение мочи и развивается острая почечная недостаточность.

Диагностика

Любое поражение почек угрожает жизни человека, поэтому крайне важно правильно и быстро поставить диагноз.

Поскольку симптоматика почечной нефропатии схожа с уролитиазом и другими патологиями мочевыводящих органов, диагностика делается на основе истории болезни и нескольких исследований: УЗИ, анализов мочи и крови, гистологии.

Ультразвуковое исследование — это основной метод диагностики. С помощью него врач может обнаружить камни и проверить состояние органов мочевыделения.

По общему анализу мочи проверяется сразу несколько параметров: присутствие кристаллов уратов, наличие воспалительного процесса, уровень мочевой кислоты. Также он показывает, есть ли в моче частицы крови, незаметные невооруженным глазом.

Исследование крови — еще один важный анализ, без которого формулировка диагноза невозможна.

Общий анализ крови показывает концентрацию мочевой кислоты, количество лейкоцитов и уровень СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Дополнительно может быть назначено биохимическое исследование, при котором заметны проявления нарушений в работе системы мочевыделения.

Терапевтическая тактика

Схема лечения подагрической нефропатии имеет две задачи:

• стабилизация пуринового обмена веществ;
• нормализация почечных функций.

Для лечения используются лекарственные препараты в сочетании с диетой. При желании больной может прибегнуть к средствам народной медицины. Если обнаружены крупные камни, их удаляют хирургическим путем.

Медикаментозная терапия — основной лечебный метод. Лекарства вводятся преимущественно с помощью капельниц.

Больному капают растворы, подавляющие образование мочевой кислоты (Фуросемид, Декстроза). Также врач может прописать Аллопуринол, который растворяет кристаллы уратов, скопившиеся на внутренностях, и не дает образовываться новым. При наличии болей и воспалительного процесса облегчают состояние пациента НПВС и Колхицин.

При подагрической почке допустимо использование народных средств, связанных с подавлением воспалительного процесса, очищением почек и улучшением мочеиспускания. Для этого подходят отвары из брусники, березовых листьев, корня лопуха или хвоща.

Методы народной медицины можно применять при любом типе этой патологии, но исключительно как вспомогательное средство и после консультации с лечащим врачом.

Диета аналогична таковой при подагре и подразумевает исключение из рациона продуктов, богатых пуринами. Больному следует отказаться от:

• жирных сортов мяса и рыбы;
• субпродуктов и колбасных изделий;
• алкогольных напитков;
• жирных и соленых блюд;
• пряностей;
• кофе, какао и крепкого чая.

Рацион состоит в основном из овощей и фруктов, каш, молочной продукции. Желательно пить много жидкости и питаться понемногу, но часто.

Ответы на вопросы

Есть ли между формой подагры и мочекаменной болезнью какая-то связь?

Нет, камни, состоящие из мочевой кислоты, могут формироваться и при первичной (наследственной), и при вторичной (вызванной другими заболеваниями) форме подагры.

К каким негативным последствиям может привести подагрическая нефропатия?

Острая и хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит, пионефроз, кисты в почках, амилоидоз, гломерулонефрит.

Что включает в себя профилактика этого недуга?

В первую очередь это своевременное и грамотное лечение подагры, которое позволяет не допустить серьезного повреждения мочевыводящих органов, а также правильное питание, потребление достаточного количества жидкости, контроль веса, регулярные анализы крови и мочи.

Используется ли при почечной нефропатии гемодиализ?

Нет, он показан при диабетическом варианте недуга.

Подагрическая нефропатия — это заболевание, требующее соблюдения врачебных рекомендаций. На начальных стадиях прогноз благоприятный, но в запущенных случаях патология распространяется на другие внутренние органы (сердце, мозг), вызывает множество осложнений и может даже привести к летальному исходу.

Подагра – состояние, связанное с накоплением и кристаллизацией мочевой кислоты в организме. Избыточный ее синтез на фоне нарушения метаболизма из-за отсутствия необходимых ферментов и проблемы с выведением (дисбаланс секреции и реабсорбции уратов) – основные механизмы подагры и ее внесуставной формы – подагрической почки.

Для заболевания характерны вспышки артрита, появление тофусов (отложение солей в суставах, сухожилиях и близлежащих тканях), камнеобразование на фоне уратной нефропатии.

С патологией сталкиваются около 2% населения. Наблюдается тенденция к росту заболеваемости, что связано с увеличением продолжительности жизни, неправильным питанием, изменением толерантности к глюкозе и ожирением. Ранее болезнь выявлялась только у представителей богатого сословия, которые имели возможность употреблять мясо и вино в больших количествах.

Подагрическая почка – одно из осложнений подагры, патология диагностируется у 30-80% пациентов. Длительное повышение уровня мочевой кислоты в крови выше 8 мг/дл повышает вероятность утраты функциональной способности почек в 5-10 раз. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности развивается у 40% пациентов с подагрической нефропатией.

Выделяют 2 вида подагры: первичная (связана с некоторыми генетическими поломками) и вторичная (есть основная провоцирующая причина).

Факторы риска для развития подагрической нефропатии

В качестве предрасполагающих факторов рассматривают следующее:

• эндокринологическая патология: сахарный диабет, ожирение;

• прием некоторых лекарств (салицилаты, тиазидные и петлевые диуретики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, никотиновая кислота, этамбутол, циклоспорин), при злоупотреблении данными препаратами подагра считается вторичной;

• противоопухолевая терапия в анамнезе;

• возраст старше 40 лет;

• менопауза у женщин;

• контакт со свинцом;

• иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов;

• гиперурикемия и гиперурикозурия (повышение уровня мочевой кислоты в крови и моче);

• гиперлипидемия (нарушение холестеринового обмена).

Общие симптомы и признаки подагры

Тофусы при подагре: фото

Скопления кристаллов мочевой кислоты достаточно болезненны, у некоторых пациентов происходит самостоятельное вскрытие тофуса с воспалением. Как правило, профилактический прием препаратов позволяет контролировать подагру и предотвращать образование тофусов.

У каждого пациента болезнь проявляется вариативно, но чаще симптомы подагры следующие:

• выраженная боль, гиперемия, воспалительный отек, деформация сустава (в 50% случаев процесс поражает плюсневый межфаланговый сустав большого пальца ноги, но могут вовлекаться и другие суставы);

• усиление болевого синдрома в суставе/суставах в ночные часы, при понижении температуры, внезапное начало;

• длительность атак 4-6 дней, положительная динамика на фоне терапии;

• рецидивирующие атаки артрита, приводящие к деформации суставов;

• образование тофусов, если в течение 5 лет уровень мочевой кислоты в организме превышал норму, а адекватное лечение отсутствовало; при этом уратная нефропатия может появиться задолго до суставных проявлений и узелков;

• повышение температуры тела, озноб.

Со стороны почек при присоединении уратной нефропатии:

• дискомфорт, тяжесть в поясничной области;

• периодические рези при мочеиспускании;

• частые позывы в туалет, малые порции мочи (при острой мочекислой нефропатии усиленный диурез);

• задержка жидкости в организме, пастозность лица;

Если уратную нефропатию не лечить, есть риск нефролитиаза и присоединения хронической почечной недостаточности.

Формы нефропатии при подагре:

• уратный нефролитиаз;
• хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
• острая мочекислая нефропатия.

Диагностика подагры и уратной нефропатии

У ряда пациентов диагноз подагры можно установить на основании визуального осмотра.

В общем анализе мочи визуализируются большое количество уратов, микрогематурия. Появление протениурии (белковых фракций), цилиндров, макрогематурии свидетельствует о серьезном поражении гломерулярного аппарата.

Лейкоцитурия и бактериурия более характерна для вторичного пиелонефрита. Идентифицируют состав микрофлоры посредством бакпосева.

Мочевина и креатинин на начальной стадии болезни находятся в пределах нормы, по мере прогрессирования подагрической нефропатии и присоединении ХПН их уровень возрастает.

Мочевая кислота в сыворотке крови и в моче превышает нормальные показатели: гиперурикемия выше 7мл/дл у мужчин и 6 мл/дл у женщин, гиперурикозурия более 1100мг/сут.

В общем анализе крови ускорение СОЭ и лейкоцитоз появляются при воспалительном процессе в суставах и/или почках.

Синовиальную жидкость и содержимое тофусов анализируют с помощью поляризационной микроскопии, визуализация кристаллов мочевой кислоты верифицирует диагноз подагры.

• УЗИ почек (диффузные изменения, солевые включения), расширение чашечно-лоханочной системы визуализируется при хроническом пиелонефрите, гидронефрозе почек. Уменьшение размеров почек типично для вторичного сморщивания.

• Обзорная и экскреторная урография позволяет выявить аномалии развития, мочекаменную болезнь, дать оценку функциональной способности почек.

• Обследование не проводится, если уровень креатинина и мочевины превышает норму.

• Компьютерное и магнитно-резонансное сканирование позволяют получить более четкое представление, но не может оценить функции почек.

• Рентгенография может быть полезна при хронической подагре.

Иногда для подтверждения диагноза выполняют биопсию почки.

Лечение

Терапевтические мероприятия при подагре:

• лечение острой атаки;
• профилактика для предотвращения вспышек;
• прием препаратов, препятствующих накоплению мочевой кислоты в организме.

При подагре необходимо облегчить боль и снять воспаление в суставах, поддержать функциональную способность почек, растворить и вывести соли.

• Нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Индометацин и пр.);
• Кортикостероиды;
• Колхицин (в настоящее время применяется реже, но может использоваться у пациентов с противопоказаниями к НПВС);
• Адренокортикотропный гормон (АКТГ);
• Комбинации лекарственных средств (колхицин плюс НПВС, пероральный кортикостероид плюс колхицин, внутрисуставные стероиды плюс колхицин или НПВС).

Терапия для уменьшения гиперурикемии назначается после купирования острого воспаления и принимается длительно.

Глюкокортикостероиды хорошо помогают при подагре, их назначают при непереносимости нестероидных противовоспалительных средств.

Практикуются внутрисуставные введения, противопоказание – присоединение инфекции, поскольку стероиды могут усугубить состояние.

Не всем пациентам можно принимать НПВС, нестероидные противовоспалительные средства не показаны при почечной недостаточности, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, эрозивном гастрите, заболеваниях сердца.

По рекомендации гастроэнтеролога некоторым пациентам НПВС комбинируют с блокаторами протонного насоса:

• Аллопуринол;
• Фебуксостат;
• Пробенецид.

Поскольку эти лекарства изменяют уровень мочевой кислоты в сыворотке и ткани, они могут ускорить острые приступы подагры. Этот нежелательный эффект может быть снижен путем профилактики.

• Колхицин или НПВП в низких дозировках;
• Преднизон (если есть противопоказания к приему Колхицина или НПВП).

Другие терапевтические средства, которые могут быть полезны при подагре, включают:

• Уриказу и Пеглотиказу (рекомбинантная уриказа, расщепляет гиалуроновую кислоту до аллонтаина, который выводится из организма);
• Витамин С;
• Анакинру;
• Фенофибрат;
• Аллопуринол.

Лечение подагрической уратной нефропатии – одно из направлений комплексной терапии, подразумевает прием мочегонных средств для предотвращения повторного поглощения мочевой кислоты почками, растительных диуретиков, литолитических лекарств и диетотерпию.

Препараты на растительной основе, способствующие выведению солей из почек при подагре и обладающие мочегонным действием:

• Цистенал;
• Уролесан;
• Цистон;
• Ависан.

Магурлит, Блемарен корректируют нарушения электролитного баланса с помощью сдвига рН в щелочную сторону. Препараты требуют постоянного контроля мочи с помощью специальных тест-полосок, избыточная щелочная реакция может привести к появлению и кристаллизации фосфатов.

Цитратные смеси не назначают при остром воспалении в почках и хронической почечной недостаточности. Из-за высокого содержания натрия требуется осторожность при повышенном артериальном давлении. Для лечения гипертонии используют Лозартан (селективный антагонист рецепторов ангиотензина II), помимо вазоконстрикторного действия, препарат обладает урикозурическим эффектом. Также назначают ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов. Добиваться нормальных цифр АД при подагре необходимо потому, что при повышенном артериальном давлении выведении уратов с мочой уменьшается.

Если размеры конкрементов значительны, обоснована хирургическая тактика: пиелолитотомия или дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Травы и растения, способствующие нормализации кислотно-щелочного баланса при подагре:

• клевер;
• корень лопуха;
• кукурузные рыльца;
• полевой хвощ;
• медвежье ушко (толокнянка);
• брусничный лист.

Часто подагра служит фоновым заболеванием для развития уратного уролитиаза (образование камней в почках вплоть до коралловидного нефролитиаза) и вторичного хронического пиелонефрита.

Другие осложнения со стороны почек при подагре:

• гидронефротическая трансформация;
• пионефроз;
• постренальная ОПН;
• образование кист;
• постепенная утрата функциональной способности почек.

При обострении воспалительного процесса в почках назначают антибиотики с учетом чувствительности возбудителя. Перед приемом необходимо убедиться, что мочевые пути проходимы (нет блокады мочеточника солевым сгустком или конкрементом). В противном случае есть вероятность присоединения уросепсиса.

Повышенный синтез и скопление уратов в почках провоцирует почечную колику. Лечение начинают только после восстановления адекватного пассажа мочи. Облегчить состояние помогают спазмолитики и анальгетики (Но-шпа, Баралгин, Спазган, Папаверин и пр.).

Поражение почек при подагре носит 2-хсторонний характер, уратный уронефролитиаз отличает рецидивирующее течение.

Терапевтические мероприятия аналогичны таковым при острой почечной недостаточности, спровоцированной внутриканальцевой обструкцией.

Если анурии нет, лечение носит консервативный характер. Пациента в обязательном порядке госпитализируют в стационар, где выполняют внутривенную терапию – вводят изотонический раствор натрия хлорида, декстрозу, маннитол, фуросемид.

Оптимальная рН для растворения кристаллов мочевой кислоты – более 6.5, это нормализует метаболические процессы и способствует выведению солей. Дополнительно применяют Аллопуринол под контролем биохимических показателей.

Эффективность консервативного лечения оценивают в течение 4-5 суток, отсутствие положительной динамики – показание к выполнению острого гемодиализа.

Общие рекомендации при подагре

Пациенту необходимо выполнять следующее:

• Отказаться или резко ограничить потребление продуктов с высоким содержанием пурина: красное мясо, колбасные изделия, ливер (печень, почки, мозг, язык), морепродукты.

• Исключить чрезмерное употребление алкоголя, особенно пива.

• Избегать газированных сладких напитков или продуктов, подслащенных кукурузным сиропом с высоким содержанием фруктозы.

• Ограничить натуральные сладкие фруктовые соки и напитки, сахар, мед, десерты, а также соль.

• Поддерживать высокий уровень гидратации (пить не менее 8-10 стаканов жидкости ежедневно).

• Контролировать нормальный уровень холестерина: при необходимости принимать препараты и соблюдать диету с низким содержанием жиров.

• Нормализовать вес для пациентов с ожирением.

• Принимать препараты, нормализующие артериальное давление.

Кроме того, следует избегать рафинированных углеводов: белого хлеба, какао, шоколада, выпечки. Хотя они и не богаты пуринами или фруктозой, содержание полезных веществ ограничено; исследования показали, что быстрые углеводы могут повышать уровень мочевой кислоты.

Под запретом кулинарный, свиной, говяжий жир.

Несмотря на то, что основная диета при подагре подразумевает серьезные ограничения, есть еще много продуктов с низким содержанием пурина, дрожжей, сахара и фруктозы. Представляем список продуктов с пониженным содержанием пуриновых оснований, которые можно включать в рацион:

• Фрукты: большинство фруктов разрешены при подагре. Вишня особенно полезна, так как препятствует острым атакам подагры путем снижения уровня мочевой кислоты и купирования воспаления. Исключение – малина, брусника, виноград, инжир.

• Овощи: болгарский перец, свекла, морковь, картофель, тыква, кабачки и огурцы. По поводу томатов единого мнения нет. Если после их употребления негативные проявления отсутствуют, в умеренном количестве помидоры при подагре есть можно. Использовать капусту и баклажаны в приготовлении блюд или в сыром (соленом) виде диетологи рекомендуют с ограничением.

• Десерты на желатиновой основе. При избыточном весе и ожирении несистемное употребление.

• Цельные зерна: овес, коричневый рис и ячмень.

• Молочные продукты и их производные: при избыточной массе тела предпочтительнее с пониженным содержанием жира.

• Яйца (не более 1-2 в неделю).

• Напитки: некрепкий кофе, зеленый чай, отвары трав, несладкие компоты.

• Разнообразные травы и специи (исключение шпинат, щавель).

• Масла на основе растений: рапсовое, кокосовое, льняное, подсолнечное, оливковое.

Помимо субпродуктов, красного мяса и некоторых видов рыб, нежирную говядину, курицу, баранину и свинину можно потреблять в умеренных количествах. Ограничение 130-180 грамм, несколько раз в неделю.

Вышеперечисленные продукты содержат умеренное количество пуринов, 100-200 мг на 100 граммов. Злоупотребление может вызвать острый приступ подагры или выход уратных кристаллов с мочой.

Свежий лосось менее обогащен пуринами, чем большинство других рыб или икра.

Один раз в неделю можно устраивать разгрузочный день. Разрешается пить жидкости без ограничения, предпочтение отдается напиткам, ощелачивающим мочу: отвару шиповника, минеральной воде, травяным настоям, овощным сокам (морковь, свекла, огурец, сельдерей).

Профилактика подагры: правильное питание, борьба с лишним весом, контроль мочевой кислоты в крови и пр.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, в случае присоединения почечной недостаточности – серьезный.