Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилита

Диагностика анкилозирующего спондилоартрита строится на основании анализа жалоб, анамнеза заболевания и жизни пациента, имеющихся клинических и инструментальных признаков, расчета индексов, а также с учетом классификационных критериев анкилозирующего спондилоартрита, о которых я расскажу чуть ниже. Я уже неоднократно упоминала о важности ранней диагностики анкилозирующего спондилоартрита. В настоящее время диагноз анкилозирующего спондилоартрита считается ранним, если он выставлен на “дорентгенологической” стадии заболевания, то есть, когда отсутствует достоверный сакроилеит на рентгенограммах, либо если он выставлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни).

На основании анализа классификационных критериев ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society — международное общество по изучению спондилоартритов) для аксиального спондилоартрита (2009 г.) группа экспертов Ассоциации ревматологов России (АРР) адаптировала известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984 г.) и создала “Российскую версию модифицированных Нью-Йоркских критериев анкилозирующего спондилоартрита”. Этот вариант предлагается использовать для диагностики заболевания в клинической практике.

Российская версия модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев анкилозирующего спондилоартрита:

• воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS);
• ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;
• ограничение подвижности грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц;
• сакроилеит по данным МРТ или рентгенографии.

Для постановки диагноза необходимо наличие сакроилеита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков.

Инструментальное обследование пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилоартрит должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов или обзорного снимка таза. Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в крестцово-подвздошных сочленениях (сакроилеит) и позвоночнике. После постановки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии артрита тазобедренных суставов (коксита).

При наличии клинических признаков (боль воспалительного характера в нижней части спины), небольшой давности присутствия симптомов (не более 2-3 лет), отсутствии достоверных признаков сакроилеита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR (подавляется сигнал от жировой ткани) с толщиной среза не более 4 мм.

Дифференциальная диагностика. Боль в спине — симптом, который очень часто встречается в клинической практике, он может выявляться при большом количестве различных заболеваний и состояний. Наиболее часто боль в спине встречается при миофасциальном синдроме и дегенеративных поражениях позвоночника (остеохондроз). Для дифференциальной диагностики основное значение имеет ритм болевых ощущений (воспалительная боль), наличие и длительность утренней скованности (более 30 минут) и особенности ограничения движений в позвоночнике (характерно появление или наличие ограничения в сагиттальной плоскости). Определенное значение могут иметь также величина СОЭ и содержание СРБ, а также характерная рентгенологическая картина поражения костно-суставного аппарата. При дифференциальной диагностике с инфекционными заболевания костей и суставов основное значение имеют данные томографического исследования, при котором воспалительные изменения пересекают анатомические границы крестцово-подвздошных сочленений или тел позвонков с формированием “натечников” в прилежащих к костям мягких тканях.

Показаниями к консультации ревматолога должны являться:

• воспалительная боль в спине (по критериям ASAS), особенно у лиц молодого возраста;
• олиго-/моноартриты;
• энтезиты (в первую очередь, ахиллобурсит, плантарный фасциит).

Именно на основании этих диагностических процедур и должен строиться диагностический поиск в отношении анкилозирующего спондилоартрита.

На сегодняшний момент нет специфических лабораторных тестов для определения активности анкилозирующего спондилоартрита.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация ревматологов России

Оглавление

1. Краткая информация

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением энтезисов и периферических суставов.

Группа спондилоартритов (СпА):

• анкилозирующий спондилит
• реактивный артрит
• псориатический артрит
• спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника
• недифференцированные СпА.

Этиология не ясна.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) - мультифакториальное заболевание с наследственной предрасположенностью.

Гены предрасположенности к анкилозирующему спондилиту с % генетического риска:

• HLAB27 - 16-23%
• кластер IL1 - 4-6%
• ERAP1 - 0,34%
• IL23R - 0,31%
• KIF21B -0,25% и другие.

Триггерные факторы внешней среды:

• травма
• стрессовые факторы (физиологические, холодовые, психоэмоциональные).

В основе заболевания два патофизиологических процесса:

• воспаление
• образование синдесмофитов.

Распространенность анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева) зависит от частоты HLAB27 в популяции - от 0,02% до 2,0%.

В России распространенность 0,1-0,2%.

В России на 2009г. зарегистрировано 39,4 тысяч больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тысяч новых случаев.

Пик заболеваемости в 25-35 лет.

• до 18 лет - 10-20% случаев,
• старше 50 лет 5-7%.

Мужчины болеют в 3-6 раз чаще. В последние годы соотношение приближается к 2:1, при ранних формах - к 1:1.

Исходы благоприятнее, чем при ревматоидном артрите, при равной частоте инвалидизации.

Продолжительность жизни практически не отличается от популяционной.

М45 - Анкилозирующий спондилит

Специальной классификации не существует.

Для ежедневной практики используют временную клиническую классификацию:

Основной диагноз: Анкилозирующий спондилит (М 45)

На основании модифицированных Нью-Йоркских критериев (1984г.):

• Боль в нижней части спины более 3 мес., уменьшающаяся после физических упражнений
• Ограничение движений в поясничном отделе
• Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки

Рентгенологический: Сакроилиит двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).

Клиническая стадия:

• Ранняя (нерентгенологическая) - достоверный сакроилиит (СИ) только на МРТ.
• Развернутая: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ, но без четких синдесмофитов.
• Поздняя: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты).

Активность болезни:

• По индексам ASDAS и BASDAI (низкая, умеренная, высокая и очень высокая)

Внеаксиальные проявления:

• Артрит (отдельно отмечается коксит)
• Энтезит
• Дактилит

Внескелетные проявления:

• Увеит
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
• Псориаз
• IgA- нефропатия
• Нарушение проводимости сердца и аортит

Дополнительная иммуногенетическая характеристика – HLAB27

• HLAB27 – позитивный
• HLAB27 – негативный

Функциональный класс:

• I – полностью сохранены самообслуживание, все виды деятельности
• II – сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная
• III – сохранено самообслуживание, ограничены все виды деятельности
• IV – ограничены самообслуживание и вся деятельность

Осложнения:

• вторичный системный амилоидоз
• остеопороз (системный)
• аортальный порок сердца
• нарушение ритма сердца
• перелом синдесмофита
• подвывих в атлантоаксиальном суставе, нестабильностью шейного отдела
• анкилозы и контрактуры периферических суставов
• нарушение функции тазобедренных суставов
• шейно-грудной кифоз

Примеры формулировки клинических диагнозов:

• Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.
• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.
• Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная (BASDAI 3,8; ASDAS С-РБ – 2,0), HLA B27 позитивный, ФК II. Шейно-грудной кифоз (затылок-стена – 10 см).

2. Диагностика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

• поражение аксиального скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные суставы);
• артриты и энтезисы (энтезиты) часто;
• нередко поражение глаз (увеиты), кожи (псориаз), кишечника, сердца (аортит, нарушение проводимости) и почек;
• без существенных половых различий;
• без отрицательного влияния на фертильность, беременность и роды.

• длительность от 3 и более месяцев, в начале заболевания может быть кратковременной, рецидивирующей;
• постепенное нарастание интенсивности;
• усиление интенсивности боли и скованности после отдыха, уменьшение - после физической активности или через 24-48 часов после НПВП;
• во время обострения просыпаются ночью, чтобы подвигаться и/или принять НПВП;
• часто утренняя скованность в спине и/или суставах;
• ранний симптом – попеременная перемежающаяся боль в ягодицах;
• иррадиация боли по задней поверхности бедра.

Артрит в дебюте АС:

• обычно моно- или олиго-;
• часто поражаются суставы нижних конечностей и асимметрично;
• отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке;
• наличие HLA-B27 или семейного анамнеза;
• воспаление энтезисов (энтезит) часто пяток, таза;
• нередко внескелетные проявления.

Функциональные тесты для определения ограничения движений в позвоночнике:

• модифицированный тест Шобера
• измерение бокового сгибания
• расстояние козелок-стена и затылок-стена
• измерение ротации в шейном отделе
• максимальное расстояние между лодыжками
• экскурсия грудной клетки

• 44 суставов
• отдельный осмотр и пальпация энтезисов
• общетерапевтический осмотр.

Анализ крови на HLAB27 однократно - вспомогательная роль, неспецифический тест

СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления

СРБ (количественным методом, мг/л):

• наиболее чувствительный биомаркер;
• независимый предиктор быстрого структурного прогрессирования АС;
• стабильнее и воспроизводимее при воспалении, нежели СОЭ.

СОЭ и С-РБ - компоненты индекса активности АС, у 50% больных не соответствуют клинической активности заболевания.

Для выявления противопоказаний, факторов риска нежелательных реакций (НР):

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза, клиренс креатинина;
• маркеры вирусов гепатита В, С и ВИЧ;
• тест на беременность.

Оценка индексов BASDAI и ASDAS:

• при очень высокой, высокой и умеренной активности каждые 3 месяца
• при низкой активности или ремиссии 1 раз в 6 месяцев

• окулиста;
• гастроэнтеролога;
• дерматолога;
• кардиолога;
• фтизиатра (при назначении ГИБП);
• ортопеда;
• акушера-гинеколога (при планировании беременности).

3. Лечение анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Основные методы ведения больных АС:

• Мультидисциплинарный подход при координации ревматолога;
• Оптимальная терапия на основе сотрудничества врача и больного;
• Базис оптимальной терапии - комбинация нефармакологических и фармакологических методов.

Лечение индивидуальное согласно:

• Имеющимся клиническим проявлениям;
• Выраженности симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;
• Общего клинического статуса.

Цель лечения - достижение ремиссии или (альтернатива) низкой активности болезни.

Современная стратегия лечения АС:

• активное назначение противовоспалительной терапии с момента диагностики;
• частый и объективный контроль состояния пациента;
• изменение схемы лечения при недостаточном ответе на терапию;
• постоянное динамическое наблюдение.

Лечение проводит врач-ревматолог.

• уменьшение (купирование) воспаления;
• улучшение самочувствия;
• увеличение функциональных возможностей;
• замедление (предотвращение) структурных повреждений.

Лекарственные средства при АС:

• НПВП;
• Анальгетики;
• Глюкокортикоиды;
• Синтетические базисные противовоспалительные препараты (c-БПВП);
• Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α);
• Ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ17).

НПВП

Вне зависимости от стадии заболевания препараты первой линии – НПВП.

Непрерывный прием при наличии факторов риска прогрессирования и осложнений и/или наличии предикторов хорошего ответа на терапию.

Нет преимуществ какого-либо НПВП.

Непрерывный прием НПВП.

Показание к смене на другой НПВП - неэффективность или неполная эффективность.

Полная терапевтическая доза:

• высокая активность (BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1);
• умеренная активность (1,3≤ASDASсрб≤2,1).

Уменьшение суточной дозы НПВП или отмена - после достижения клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии.

НПВП в минимальной дозе:

низкая активность (BASDAI

Не рекомендуются системные ГК:

• при аксиальной форме АС,
• при внеаксиальных проявлениях – только локальное введение ГК 1 раз в 3 месяца для быстрого противовоспалительного эффекта

Локальное введение ГК в область КПС под контролем УЗИ, КТ.

Высокие дозы (суммарно 1000-1500 мг) метилпреднизолона в/в 3 дня существенно улучшают все клинические проявления от 2 недель до года.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты (с-БПВП)

• Не эффективны с-БПВП (сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид) у пациентов только с поражением аксиального скелета.
• Рекомендуетсясульфасалазин не менее 2 г/сутки при внеаксиальных проявлениях.
• При неэффективности или непереносимости сульфасалазина при внеаксиальных проявлениях (артрит, дактилит)рекомендуется метотрексат не менее 15 мг/неделю.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Все ГИБП (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол) обладают сходной эффективностью.

На ранних стадиях АС эффективность ГИБП выше.

ГИБП показаны при отсутствии противопоказаний:

• при высокой активности (BASDAI >4 или ASDAS >2,1) и неэффективности 2-х последовательно назначенных не менее 4-х недель НПВП в полной дозе;
• при BASDAI> 4 или ASDAS >2,1, периферическом артрите и неэффективности 3 месяцев сульфасалазина от 2 г/сутки и не менее 2-х внутрисуставных инъекций ГК;
• рецидивирующий или хронический увеит (иФНО-α);
• быстропрогрессирующий коксит.

При аксиальном варианте не эффективно назначать с-БПВП перед ГИБП или одновременно.

При потере эффективности иФНО-α рекомендуется переход на другой иФНО-α или иИЛ-17.

Предикторы хорошего ответа на иФНО-α:

• молодой возраст
• небольшая длительность заболевания
• низкий уровень функциональной недостаточности
• высокие уровни СРБ/СОЭ
• носительство B27 антигена
• признаки активного воспаления на МРТ.

Перевод на другой иФНО-α или иИЛ17, если за 12 недель ГИБП нет уменьшения ASDAS ≥1.1 и BASDAI ≥2.

При достижении стойкой ремиссии на фоне ГИБП не менее 3-х месяцев терапию можно модифицировать увеличением интервалов между введениями без снижения дозы.

• инфликсимаб 5 мг/кг в/в/кап 0–2–6 нед., далее каждые 6–8 недель;
• адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели п/к;
• этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю п/к;
• голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней п/к, при весе более 100 кг по 100 мг;
• цертолизумаб пэгол 400 мг 0–2–4 нед п/к, далее 200 мг 1 раз в 2 недели или 400 мг в 4 нед.;
• секукинумаб 150 мг на 0, 1, 2 и 3 нед. п/к, далее, с 4-й недели каждый месяц.

Оценка эффективности терапии ГИБП через 12 недель от начала и далее каждые 3 месяца.

Не показаны ГИБП при декомпенсированной сердечной недостаточности (III и IV по NYHA).

• развитие сердечной недостаточности;
• рецидивирующие серьезные инфекции;
• выявление ЗНО.

При воспалительных заболеваниях кишечника используются только моноклональные антитела:

• инфликсимаб
• адалимумаб
• голимумаб
• цертолизумаба пэгол.

При высоком риске реактивации туберкулеза предпочтительны:

• этанерцепт
• секукинумаб.

ГИБП у пациентов с вирусным гепатитом С:

• без ограничений после полного курса эффективной противовирусной терапии;
• на фоне противовирусной терапии под динамическим контролем вирусной нагрузки и функции печени.

ГИБП у больных гепатитом В:

• препарат выбора – этанерцепт;
• инфликсимаб противопоказан;
• 1-10% случаев активации инфекции;
• носителям HBsAg показано превентивное назначение нуклеотидных аналогов 12 мес.;
• при антителах к ядерному антигену (анти-HBс) можно ограничиться наблюдением без противовирусной терапии;
• при выявлении ДНК вируса гепатита B и отсутствии HBsAg лечение только на фоне противовирусной терапии.

Замена оригинального ГИБП на биоаналог только при консенсусе лечащего врача и пациента.

ГИБП пациентам с нр-аксСПА, соответствующим критериям ASAS, по тем же принципам, что и пациентам АС.

Эндопротезирование или артродез суставов при выраженных структурных изменениях со стойкой болью и нарушениями функции.

Лечебная артроскопия при стойком синовите и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Хирургическое лечение кифотической деформации показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения.

Обучение пациентов с АС (школы больных).

4. Реабилитация после анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Ежедневная лечебная физкультура.

Постоянные занятия ЛФК:

• Уменьшение прогрессирования анкилозов;
• Профилактика и лечение деформаций;
• Увеличение мышечной силы и уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома;
• Правильная двигательная компенсация/стереотип;
• Увеличение дыхательной возможности легких;
• Улучшение самочувствия.

Краткосрочная эффективность с низким уровнем доказательности:

• гидротерапия,
• мануальная терапия,
• чрезкожная электронейростимуляция.

5. Профилактика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Первичная профилактика АС не разработана.

Избегать факторы, провоцирующие обострение болезни.

Отказ от курения:

• фактор риска прогрессирования АС,
• снижает эффективность иФНО-α,
• увеличивает летальность.

Медико-генетическое консультирование для определения риск возникновения АС у ребенка, рожденного больными.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Только планируемая беременность.

• в период ремиссии или минимальной клинико-лабораторной активности не менее 3-6 месяцев,
• при отсутствии функциональной недостаточности любого органа или системы,
• на фоне минимальной лекарственной нагрузки.

Лекарственная терапия до и во время беременности

• непостоянный прием для уменьшения болей в суставах;
• не рекомендуетсярегулярный приём на 8-14 неделе (крипторхизм у детей).

НПВП:

• временная отмена перед зачатием при проблемах фертильности (подавляют овуляцию);
• с-НПВП противопоказаны беременным;
• с 32-й недели не рекомендуются все НПВП.

Прекращение ацетилсалициловой кислотой за неделю до родов с эпидуральной анестезией.

ГК:

• при необходимости контроля активности используют в течении всей беременности.
• относительно безопасны препараты короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) в низких и средних дозах (5-20мг/сут преднизолона);
• высокие/умеренные дозы повышают риск преэклампсии, гипертензии, гестационного СД, инфекций и преждевременного вскрытия плодного пузыря.
• длительно получающим ГК при родах рекомендуютсястрессовые дозы ГК.

Метотрексат:

• противопоказан при беременности;
• в детородном возрасте всегда используется под прикрытием контрацептива;
• отменяется за 3 месяца до зачатия;
• при лечении низкой дозой (˂20мг/нед) в течение 3 мес. до зачатия показана фолиевая кислота 5мг/сут;

Сульфазалазин не более 2г/сутки:

• вместе с фолиевой кислотой 5мг/сут в течение всей беременности при необходимости (внеаксиальные проявления).

Этанерцепт или адалимумаб:

• при наличии показаний до конца II триместра;
• при необходимости продолжения ГИБП из-за высокой активности вакцинация ребенка живыми вакцинами откладывается до 7-месячного возраста.

Цертолизумаб пегол:

• в течение всей беременности как относительно безопасный.

Голимумаб:

• в I триместре беременности.

Известно, что боли или болезненные ощущения в спине имеют место у 30 % населения, однако постоянная боль встречается значительно реже.

Воспалительный характер болевого синдрома при болезни Бехтерева характеризуется следующими признаками:

1. возникновение болей в возрасте менее 40 лет;
2. постепенное начало заболевания;
3. длительность более 3 мес.;
4. наличие утренней скованности;
5. уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.

Особенности болевого синдрома в спине при механическом и воспалительном их происхождении

Критерии	Механические	Воспалительные
Длительный анамнез	+/-	++
Наследственность	-	+
Начало болевого синдрома	Острое	Постепенное
Возраст больных	Любой	15—40 лет
Ночные боли	+/-	++
Утренняя скованность	-	+++
Вовлечение других органов и систем	-	+
Влияние движения на болевой синдром	Хуже	Лучше
Влияние отдыха на болевой синдром	Лучше	Хуже
Иррадиация боли	Анатомическая (S1—Z5)	Диффузная (грудь, ягодицы)
Чувствительные расстройства	+	-
Двигательные расстройства	+	-

В поздней стадии развития ревматоидного артрита (РА) также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел позвоночника, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.

Дифференциальная диагностика между анкилозирующим спондилоартритом и ревматоидным артритом

Критерии	Ревматоидного артрита	Болезни Бехтерева
Поражение суставов	Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей	Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей
Сакроилеит	Нет	Есть
Поражение позвоночника	Шейный отдел	Восходящий характер с поражением всего позвоночника
Ревматоидные узелки	Есть	Нет
Поражение глаз	Эписклерит	Увеит
Аортальная регургитация	Нет	Может быть
Поражение легких	Синдром Каплана, адгезивный плеврит, хронический интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит	Пульмональный фиброз верхней доли
Ревматоидный фактор	Есть	Нет
HLA-B27	Нет	Есть
HLA-DR4	Есть	Нет
Морфологические признаки	Воспалительный синовит	Энтезопатия
Рентгенологические данные	Симметричный эрозивный артрит	Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, двусторонний сакроилеит, синдесмофиты

Внешне сходная клиническая картина может наблюдаться при болезни Форестье (БФ) - идиопатическом диффузном гиперостозе скелета. Болезнь Форестье характеризуется множественными оссификациями мест прикрепления сухожилий и связок в области позвоночника и периферического скелета и развивается у лиц пожилого возраста. В отличие от болезни Бехтерева при болезни Форестье отсутствуют сакроилеит, периферический артрит, признаки воспалительной лабораторной активности.

Сакроилеит при бруцеллезе сопровождается типичной клинической картиной инфекционного заболевания и не приводит к деформации и анкилозу позвоночника.

Туберкулез позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит признаков тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулез (РСК с туберкулином, реакция Манту, ПЦР-диагностика и др.)

Дифференциальный диагноз проводят с другими серонегативными спондилоартритами (псориатический артрит, болезнь Рейтера, суставной синдром при болезни Крона, неспецифический язвенный колит), при которых выявляются отдельные рентгенологические и клинические признаки, характерные для болезни Бехтерева. Однако эти заболевания отличаются от болезни Бехтерева характерными клиническими проявлениями со стороны других органов и систем.

Псориатический артрит характеризуется следующими критериями:

1. поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизонтальный тип поражения);
2. одновременное поражение 3 суставов одного пальца (осевой тип поражения);
3. раннее вовлечение в процесс пальцев стоп;
4. талалгия;
5. наличие кожных псориатических высыпаний или поражение ногтей;
6. случаи псориаза у родственников;
7. отрицательный РФ;
8. остеолиз;
9. сакроилеит;
10. развитие паравертебральных оссификаций.

Для определенного псориатического артрита характерно наличие не менее 3 критериев, причем среди них обязательными должны быть 5-й, 6-й или 8-й.

При хронической форме реактивного артрита также могут наблюдаться периартикулярные изменения. Постановке диагноза помогает установление связи суставного синдрома с перенесенной инфекцией, наличие теносиновита и асимметричного сакроилеита.

При неспецифическом язвенном колите (НЯК) суставной синдром характеризуется асимметричным поражением суставов нижних конечностей и носит мигрирующий характер. Сакроилеит при НЯК чаще бывает двусторонним. Спондилит часто сопровождается иридоциклитом.

При болезни Крона дебют суставного синдрома характеризуется острым моноартритом чаще всего коленного или голеностопного суставов. Артрит сопровождается узловатой эритемой. У 50 % больных с этой патологией встречается поражение глаз в виде конъюнктивита и эписклерита.

Болезнь Уипла проявляется диареей, стеатореей, похуданием, лихорадкой и полисерозитом. Течение и характер артрита напоминают болезнь Крона и НЯК.

Рентгенологические изменения при первичных и вторичных формах анкилозирующего спондилоартрита