Дифференциальная диагностика лихорадка денге

Лихорадка Денге - острая трансмиссивная флавивирусная инфекция доброкачественного течения, проявляется лихорадкой, миалгиями и артралгиями, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией.

ГЛД - острая вирусная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи. Обусловлена повторным инфицированием вирусами Денге. Характерно тяжелое течение с двухволновой лихорадкой, интенсивными мышечными и суставными болями, сыпью, выраженным геморрагическим синдромом.

Этиология. Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Flavivirus семейства Flaviviridae. В настоящее время выделяют 4 антигенных типа и несколько генотипов вируса Денге, имеющих антигенное родство с вирусами желтой лихорадки, японского энцефалита, лихорадки Западного Нила. Вирус термолабилен (при 50 °С за 10 мин инактивируется 90% вирионов), чувствителен к УФО, устойчив к высушиванию. После лиофильного высушивания может сохраняться до 10 лет.

Резервуар и источники инфекции - больной человек. Возможными хозяевами инфекции могут быть обезьяны, лемуры, белки, летучие мыши. Человек становится заразным в последние часы (6-18 ч) инкубационного периода и в течение первых 3 дней заболевания. В отсутствие переносчиков не представляет опасности для окружающих. Механизм передачи - трансмиссивный, основные переносчики - комары Aedes aegypti и A. cilbopictus. Вирус также могут передавать комары родов Anopheles и Culex. Насосавшийся инфицированной крови комар способен передавать вирус начиная с 4-18-го дня и пожизненно, т.е. 1-3 мес. Трансовариально возбудитель не передается.

Естественная восприимчивость людей к лихорадке Денге высокая, чаще болеют дети и лица, приехавшие в эндемичные районы. Постинфекционный иммунитет типоспецифичный, стойкий и длится несколько лет.

Предполагают, что ведущее значение в развитии ГЛД имеет последовательное инфицирование различными серотипами вируса. Патогенетические механизмы сходны с другими геморрагическими лихорадками.

Отличительные особенности: - гиповолемия (до 20%); - аноксия тканей; - ацидоз; - сочетание ДВС-синдрома, печеночных нарушений и тромбоцитопении (при ГЛД).

Классическая доброкачественная форма заболевания (лихорадка Денге) доминирует среди туристов-европейцев. Инкубационный период варьирует в пределах от 1 до 5-15 дней.

Первые признаки болезни: - высокая лихорадка; - ретроорбитальная головная боль; - миалгии в мышцах шеи, спины, поясницы; - артралгии; - диспепсические симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея). С 3-4-го дня болезни усиливаются озноб и лихорадка, появляется пятнисто-папулезная или мелкоточечная сыпь. Экзантема не поражает ладони и подошвы, держится 2-3 сут и чаще исчезает без пигментации и шелушения. Характерен лимфаденит. В крови лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Показатели гемостаза обычно не нарушены. Температура часто бывает двухволновой с 2-3-дневной апирексией.

Геморрагическая форма заболевания (ГЛД) развивается у жителей Юго-Восточной Азии в период от 3 мес до 5 лет после перенесенной первичной лихорадки Денге. В первые дни болезни клиническая картина лихорадки Денге и ее геморрагической формы почти не отличается, но затем состояние больного резко ухудшается, возникает повторная рвота, усиливается лихорадка с повышением потоотделения, возникает эмоциональная лабильность. Характерны прогрессирование геморрагического синдрома, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

В остром периоде болезни необходимо исключить грипп, лептоспироз, вирусный гепатит, малярию, желтую лихорадку. Проводят дифференциальную диагностику с вирусными инфекциями, протекающими с артралгиями.

Возможно выделение вируса из крови, определение IgM-АТ и IgG-АТ (преобладают при повторном заболевании) в серологических реакциях, постановка ПЦР.

Прогноз благоприятный при классической форме заболевания и серьезный при геморрагической форме заболевания (летальность при ГЛД без адекватного лечения достигает 30-50%).

Назначают постельный режим, обильное питье (соки и солевые растворы) и жаропонижающие средства. При выраженной гиповолемии и ацидозе, а также при развитии ИТШ жидкости (физиологический раствор, 5% глюкоза, растворы Филипса, плазма и коллоидные растворы при снижении гематокрита) вводят парентерально. Все противошоковые мероприятия аналогичны таковым при лечении ГЛПС. Заместительную терапию прекращают при гематокрите около 40%, нормальном диурезе и хорошем аппетите, не позднее чем через 48 ч после исчезновения симптомов ИТШ.

В странах, где нет природных очагов лихорадки Денге, на первый план выступают карантинные мероприятия, направленные на недопущение заноса инфекции с больными и через комаров. Большое значение имеют уничтожение комаров и обезвреживание мест их выплода, использование индивидуальных средств защиты от комаров, засетчивание оконных и дверных проемов. Существенное значение имеет гигиеническое обучение населения. Специфическую иммунопрофилактику проводят введением живой аттенуированной вакцины из вирусов типов 1 и 2.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Аналогичны таковым при желтой лихорадке. В случае экстренной профилактики применяют специфический иммуноглобулин или иммуноглобулин из плазмы доноров, проживающих в эндемичных районах.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье представлен клинический случай тяжелого течения геморрагической лихорадки денге, сопровождающейся суставным синдромом, осложненной вторичной тромбоцитопенией, у молодого мужчины 26 лет, вернувшегося из поездки по Таиланду. Приведенный клинический случай представляет профессиональный интерес для врачей различных специальностей, поскольку лихорадка денге является нехарактерным заболеванием для жителей Российской Федерации, особенно Сибирского региона. Течение болезни было осложнено вторичной тромбоцитопенией и суставным синдромом. Следует отметить, что суставной синдром у больного протекал с выраженным симметричным болевым синдромом, припухлостью и скованностью в течение 15 мин в утреннее время на фоне выраженного интоксикационного синдрома, при этом данные ультразвукового исследования суставов патологии не выявили. Трудности в диагностике лихорадки денге обусловлены отсутствием каких-либо патогномоничных симптомов заболевания в начальном периоде болезни. Своевременная лабораторная диагностика, основанная на выявлении иммуноглобулинов классов M и G к вирусу денге, не только помогает провести дифференциальный диагноз с другими геморрагическими лихорадками, но и спасти жизнь пациенту. Врачи поликлинической службы и стационаров должны с настороженностью относиться к пациентам с лихорадочным синдромом и большее внимание уделять данным эпидемиологического анамнеза.

Ключевые слова: лихорадка денге, туристы, Юго-Восточная Азия, тромбоцитопения, клиника, осложнение, диагностика, лечение.

Для цитирования: Сергеева И.В. Клинический случай лихорадки денге, осложненной вторичной тромбоцитопенией. РМЖ. 2018;12(II):110-112.

Clinical case of dengue fever, complicated by secondary thrombocytopenia
I.V. Sergeeva

Voyno-Yasenetsk Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk

The article presents a clinical case of severe dengue hemorrhagic fever, accompanied by articular syndrome, complicated by secondary thrombocytopenia in a 26-year-old young man who returned from a holiday in Thailand. The above clinical case is of professional interest for physicians of various specialties, since dengue fever is not a typical disease for residents of the Russian Federation, especially the Siberian region. The course of the disease was complicated by secondary thrombocytopenia and articular syndrome. It should be noted that the patient’s articular syndrome had a pronounced symmetric pain syndrome, swelling and stiffness for 15 minutes in the morning, against the background of a pronounced intoxication syndrome, however, an ultrasound examination of the joints did not reveal any pathology. The absence of any pathognomonic symptoms of the disease in the initial period creates difficulties in the diagnosis of dengue fever. Timely laboratory diagnosis, based on identifying immunoglobulins of classes M and G to the dengue virus, not only helps to make a differential diagnosis with other hemorrhagic fevers, but also to save the patient’s life. Clinicians and physicians of hospitals should be wary of patients with febrile syndrome and pay more attention to the epidemiological history.

Key words: dengue fever, tourists, Southeast Asia, thrombocytopenia, clinic, complication, diagnosis, treatment.
For citation: Sergeeva I.V. Clinical case of dengue fever, complicated by secondary thrombocytopenia // RMJ. 2018. № 12(II).
P. 110–112.

Проведен анализ завозного случая лихорадки денге с тяжелым течением, осложненной вторичной тромбоцитопенией, у жителя Красноярска.
Больной Ч., 26 лет, госпитализирован в 3-е инфекционное отделение больницы скорой медицинской помощи Красноярска 15.12.2017 с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 39,5 °C, сопровождающееся ознобами, заложенностью носа, першением в горле, кашлем со слизистой мокротой.
Анамнез заболевания: заболел 03.12.2017, когда начали беспокоить слабость, недомогание, умеренные слизистые выделения из носа, першение в горле, сухой кашель. Самостоятельно принимал кагоцел и местные антисептики, но самочувствие не улучшилось. 06.12.2017 обратился за медицинской помощью к врачу в отеле Пхукета, выставлен диагноз гриппа. Больной самостоятельно стал принимать ципрофлоксацин по 1 таблетке (0,5 г) 2 р./сут и парацетамол при повышении температуры выше 38 °C. На фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось: температура тела нормализовалась, купировались проявления слабости и недомогания, сохранялся кашель со скудной мокротой слизистого характера. Повторно самочувствие ухудшилось 14.12.2017, когда вновь повысилась температура тела до 39,5 °C с ознобами, появились ноющие боли в мелких суставах кистей и стоп, самостоятельно принимал парацетамол, но с кратковременным улучшением. На следующий день (15.12.2017) вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был доставлен в приемный покой инфекционного корпуса БСМП, осмотрен врачом-инфекционистом, проведена рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа — патологии не выявлено. Госпитализирован в 3-е инфекционное отделение БСМП с диагнозом: острая инфекция верхних дыхательных путей, дифференцировать с геморрагической лихорадкой денге.
Эпидемиологический анамнез: с 24.11.2017 по 08.12.2017 находился на отдыхе в Таиланде (о. Пхукет). Жил в отеле, питался в ресторане отеля, купался в море, укусы комаров отрицает.
Анамнез жизни: бронхиальная астма с детства, терапию не получает, последний приступ был в 2013 г.
Объективные данные

осмотра при поступлении в стационар: состояние средней тяжести. Температура тела 39,0 °C. Кожа смуглая (загар), лицо, конъюнктивы гиперемированы. В зеве гиперемия, гипертрофии миндалин нет. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отмечается припухлость и скованность мелких суставов кистей и стоп, которая носит симметричный характер. Скованность в суставах продолжается, со слов больного, 2 сут, до 15 мин в утреннее время. Дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД) 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт. ст., пульс 110 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Дизурии нет.
Общий анализ крови (ОАК) при поступлении: гемоглобин 121 г/л, лейкоциты 12,2×10 9 /л; нейтрофилы: палочкоядерные 12%, сегментоядерные 53%; эозинофилы 2%, лимфоциты 23%, моноциты 10%, тромбоциты 167×10 9 /л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 7 мм/ч.
Биохимический анализ крови и общий анализ мочи при поступлении — без изменений. С-реактивный белок, ревматоидный фактор — отрицательный результат.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) суставов кистей и стоп патологии не выявлено.
Лечение: антибактериальная терапия с первого дня поступления в стационар: цефтриаксон по 2,0 внутривенно капельно, противовирусная терапия: умифеновир по 400 мг 4 р./сут, дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами и симптоматическая терапия. Для купирования суставного синдрома назначались нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак по 3 мл в/м 1 р./сут.
На 4-е сут (19.12.2017) стационарного лечения, несмотря на проводимую терапию, состояние не улучшилось: сохранялась температура тела до 39 °C, болевой синдром в мелких суставах кистей и стоп на фоне лихорадки усилился, появился дискомфорт в правой ягодичной области. При пальпации определялось плотноватой консистенции болезненное образование размером 3×3 см. По данным УЗИ мягких тканей от 19.12.2017 диагностировано объемное образование правой ягодичной области (вероятнее всего, абсцедирующий инфильтрат).
Больной был осмотрен хирургом (19.12.2017 в 13:30), под местной анестезией проведены вскрытие и дренирование инфильтрата, получено 5 мл гемолизированной крови.
В 14:00 19.12.2017 (через 30 мин после вскрытия инфильтрата) началось массивное кровотечение из послеоперационной раны, что потребовало повторной консультации хирурга и ушивания раны с удалением дренажей. Больному назначена гемостатическая терапия (этамзилат 12,5% 2 мл на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида), местно — холод.
В 19:00 19.12.2017 (через 5 ч после первого оперативного вмешательства) кровотечение из послеоперационной раны продолжилось. Больному проведена электрокоагуляция сосудов.
В ОАК от 19.12.2017: отмечается выраженная тромбоцитопения (14×10 9 /л), при отсутствии других изменений (гемоглобин 123 г/л, лейкоциты 8,0×10 9 /л, нейтрофилы: палочкоядерные 6%, сегментоядерные 63%; эозинофилы 1%, лимфоциты 26%, моноциты 4%, СОЭ 4 мм/ч).
В связи с неостановившимся кровотечением больному были перелиты одногруппная плазма крови, тромбомасса, эритровзвесь. Проведен короткий курс парентерального введения глюкокортикостероидов (ГКС) (дексаметазон 12 мг/сут на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида № 5), произведена смена противовирусной терапии на йодофеназон по схеме: в первые 2 дня — по 0,3 г (3 таблетки) 3 р./сут, в 3-й и 4-й дни — по 0,2 г (2 таблетки) 3 р./сут, в последующие 5 дней — по 0,1 г (1 таблетка) 3 р./сут.
19.12.2017 в связи с тяжелым состоянием больной был переведен в палату реанимации и интенсивной терапии инфекционного корпуса, где провел 3 сут (с 19.12.2017 по 22.12.2017).
На 5-е сут стационарного лечения (20.12.2017) температура нормализовалась, кровотечение остановилось, по всей поверхности кожи появилась петехиальная сыпь.
В ОАК от 22.12.2017: гемоглобин 95 г/л, лейкоциты 10,7×10 9 /л, тромбоциты 94×10 9 /л, СОЭ 10 мм/ч.
Коагулограмма от 22.12.2017: общий фибриноген 2,16 г/л (N 2–4 г/л); международное нормализованное отношение 1,11 (N 0,7–1,2); активированное частичное тромбопластиновое время 41,6 с (N 30–40 с); тромбиновое время 31,1 с (N 14–21 с); протромбиновый индекс 82% (N 85–110%); антитромбин III (АТ III) 120% (N 75,8–125,6%); растворимые фибрин-мономерные комплексы 4,0 мг/% (N 3,55–4,79 ЕД мг/%). Заключение: коагуляционный гемостаз смещен в сторону гипокоагуляции. IgE 1534 Ед/мл (N 2000–10000 Ед/л).
Эхокардиография от 22.12.2017: патологии нет.
УЗИ внутренних органов от 22.12.2017: патологии нет.
Посевы крови на стерильность, гемокультуру от 15.12.2017 и 19.12.2017 роста не дали.
В ОАК от 27.12.2017: гемоглобин 107 г/л, эритроциты 3,43×10 12 /л, цветовой показатель 0,94, лейкоциты 12,9×10 9 /л, миелоциты 4%, метамиелоциты 1%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 45%, эозинофилы 6%, лимфоциты 33%, моноциты 6%, атипичные мононуклеары 3%, тромбоциты 175×10 9 /л, СОЭ 30 мм/ч. Примечание: анизоцитоз эритроцитов +, полихромазия эритроцитов +, токсическая зернистость нейтрофилов +.
Серологические исследования крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) на лихорадку денге от 15.12.2017: отрицательно, от 20.12.2017 выявлены антитела класса IgM к вирусу денге. Таким образом, диагноз лихорадки денге подтвержден методом ИФА от 20.12.2017.
На фоне проводимой терапии состояние больного нормализовалось, болевой синдром в мелких суставах кистей и стоп купировался, припухлость и скованность суставов не беспокоили.
Диагноз при выписке (29.12.2017): Лихорадка денге, тяжелое течение. Осложнение: вторичная тромбоцитопения. Сопутствующие заболевания: гематома правой ягодичной области постинъекционная. Вскрытие гематомы. Кровотечение из послеоперационной раны, постгеморрагическая анемия.
Сроки стационарного лечения — 14 койко-дней, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

(Костоломная лихорадка; лихорадка денди)

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Last full review/revision July 2018 by Thomas M. Yuill, PhD

Денге эндемична для тропических регионов мира в широтах приблизительно от 35 ° на север к 35 ° на юг. Вспышки наиболее распространены в Юго-Восточной Азии, но также случаются и в бассейне Карибского моря, включая Пуэрто-Рико и Виргинские острова США, Океанию и индийский субконтинент; недавно заболеваемость лихорадкой денге увеличилась в Центральной Америке и Южной Америке. Каждый год, только по приблизительным подсчетам, 100–200 случаев привозят в США возвращающиеся туристы, но около 50–100 млн случаев происходят во всем мире, приблизительно с 20 000 смертельных исходов. Случаи ограниченной локальной передачи вируса имели место на Гавайях, во Флориде, Лонг-Айленде (Нью-Йорк) и в Техасе.

Возбудитель, флавивирус с 4 серологическими группами, передается укусом москитов вида Aedes. Вирус циркулирует в крови зараженных людей в течение 2–7 дней; москиты Aedes могут приобрести вирус во время питания на человеке.

Клинические проявления

После инкубационного периода 3–15 дней появляются лихорадка, озноб, головная боль, заглазничная боль при движении глаз, поясничная боль в спине и выраженная общая слабость. Сильная боль в ногах и суставах ощущается в течение первых часов, что и дало традиционное название лихорадки денге – костоломная лихорадка, лихорадка, вызывающая раскачивающуюся походку, лихорадка с воспалением суставов. Температура быстро повышается до 40 ° C с относительной брадикардией. Бульбарная и пальпебральная конъюнктивальная инъекция и переходяще вспыхивающая или бледно-розовая пятнистая сыпь (особенно на лице). Шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы часто увеличены.

Лихорадка и другие симптомы сохраняются 48–96 ч, сопровождаются быстрым понижением температуры с обильным потоотделением. Пациенты затем чувствуют себя хорошо приблизительно около 24 ч, после чего лихорадка может начаться снова (паттерн патологического лордоза), как правило, с более низкой пиковой температурой, чем в первый раз. Одновременно бледная пятнисто-папулезная сыпь распространяется по телу на конечности и лицо.

Может возникать боль в горле, симптомы нарушений в работе ЖКТ (например, тошнота, рвота) и геморрагические симптомы. У некоторых пациентов развивается геморрагическая лихорадка денге. Неврологические симптомы встречаются редко и могут включать в себя энцефалопатию и судороги; у некоторых пациентов развивается Синдром Гийена-Барре.

При легких формах лихорадки обычно нет увеличения лимфатических узлов, снижение температуры тела наступает через 72 ч. При более тяжелой болезни астения может продлиться несколько недель. Смерть редка. Иммунитет к инфицирующему штамму длительный, тогда как иммунитет более широкого свойства к другим штаммам длится только 2–12 мес.

Более тяжелая форма инфекционного заболевания может возникнуть вследствие зависимого от антитела повышения уровня инфицирования, в ходе которого у пациентов появляются ненейтрализирующие антитела в результате предыдущего инфицирования лихорадкой денге первого серотипа, а затем лихорадкой денге второго серотипа.

Диагностика

Серологические исследования в острой стадии и в период выздоровления

Лихорадка денге подозревается у пациентов, проживающих или путешествующих в эндемичных регионах, если у них внезапно начинается лихорадка, сильная ретроорбитальная головная боль, миалгия и аденопатия, особенно с характерной сыпью или повторной лихорадкой. Оценка должна исключить альтернативные диагнозы, особенно малярию и лептоспироз.

Диагностические исследования включают серологический анализ в острый период болезни и в фазе выздоравливания, выявление антигена и ПЦР крови. Серологический анализ включает анализы ингибиции гемагглютинации или фиксации комплемента с использованием парных сывороток, но возможны и перекрестные реакции с другими антителами флавивирусов. Тесты нейтрализации на тромбоцитах специфичны и считаются золотым стандартом для серологической диагностики. Выявление антигена доступно в некоторых частях мира (не в США), и ПЦР обычно делается только в лабораториях специальной экспертизы.

Хотя это делается редко и процесс выполнения трудоемкий, но можно провести тест-культуры, используя привитых москитов рода Toxorhynchites или специальные клеточные линии в специализированных лабораториях.

Общий анализ крови может показать лейкопению ко 2-му дню лихорадки; к 4-му или 5-му дню количество белых клеток крови может быть 2 000–4 000/мкл всего лишь с 20–40% гранулоцитов. Анализ мочи может показать умеренную альбуминурию. Также может присутствовать тромбоцитопения.

Лечение

Лечение лихорадки денге является симптоматическим. Может использоваться ацетаминофен, но нестероидных противовоспалительных препаратов, включая аспирин, нужно избегать, потому что существует опасность кровотечения. Аспирин увеличивает риск синдрома Рея у детей; по этой причине следует избегать его применения.

Профилактика

Жители эндемичных районов должны избегать комариных укусов. Чтобы предотвратить дальнейшую передачу вируса москитами, пациенты с лихорадкой денге должны находиться под противомоскитной сеткой, пока 2-й приступ лихорадки не закончится.

В настоящий момент несколько вариантов квадривалентных вакцин находится в стадии разработки. В декабре 2015 года в Мексике была зарегистрирована четырёхвалентная вакцина против денге для применения у лиц в возрасте от 9 до 45 лет, проживающих в эндемичных регионах. Тем не менее вакцинация детей, которые никогда не болели лихорадкой денге, может способствовать развитию более серьезных нарушений, в случае, если в дальнейшем они будут инфицированы лихорадкой денге (1); в связи с этим Органы здравоохранения Филиппин (Philippine health authorities) прекратили вакцинацию против лихорадки денге в своей стране.

1. WHO: Revised SAGE recommendation on use of dengue vaccine. 2018. По состоянию на 05.07.2018.

Основные положения

Вирус денге передается через укусы комаров из рода Aedes.

Лихорадка денге обычно вызывает внезапное повышение температуры, тяжелую ретроорбитальную головную боль, миалгию, лимфаденопатию, характерную сыпь и сильнейшие боли в ногах и суставах в течение первых часов от начала заражения.

Эта лихорадка может развиваться в геморрагической форме, с кровотечением, шоком и потенциально летальным исходом (геморрагическая лихорадка денге и синдром шока денге).

Лихорадка денге подозревается, если пациенты, которые живут или путешествовали в эндемичных регионах, имеют типичные симптомы; диагностику проводят с помощью серологических анализов, тестов на антигены или ПЦР образцов крови.

Геморрагическая лихорадка денге

(Филиппинская, тайская или юго-восточная азиатская геморрагическая лихорадка; шоковый синдром лихорадки денге)

Геморрагическая лихорадка денге с синдромом шока денге является вариантом заболевания, которое встречается прежде всего у детей 10 лет, проживающих в тех областях, где лихорадка является эндемичной. Для возникновения данной болезни чаще всего характерна предшествующая инфекция вирусом денге.

Геморрагическая лихорадка Денге является иммунопатологическим заболеванием; иммунные комплексы антитело–вирусный антиген вызывают высвобождение вазоактивных медиаторов макрофагами. Медиаторы увеличивают сосудистую проницаемость, вызывая геморрагические явления и гемоконцентрацию, которые приводят к сосудистой недостаточности (т.е. шоковый синдром лихорадки денге).

Геморрагическая лихорадка денге часто начинается с резкого повышения температуры и головной боли и первоначально неотличима от классической лихорадки денге. Нужно обратить внимание на следующие признаки, которые предшествуют возможной прогрессии тяжелой лихорадки денге:

Сильные боли в животе и болезненность брюшной стенки

реакция связывания комплемента

реакция торможения гемагглютинации

1. Область применения

1.1. Методические рекомендации (далее - MP) определяют порядок организации и проведения лабораторной диагностики лихорадки денге (далее - ЛД) и носят рекомендательный характер.

1.2. Настоящие MP предназначены для специалистов лабораторий, осуществляющих диагностические, мониторинговые и научные исследования с возбудителями опасных инфекционных болезней.

2. Нормативные ссылки

3. Общие положения

Лихорадка денге относится к острым природно-очаговым арбовирусным инфекционным заболеваниям с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующимся лихорадкой, общей интоксикацией, миалгией, артралгией, лимфоаденопатией, экзантемой, иногда геморрагическим синдромом.

Возбудитель ЛД - вирус денге (Dengue virus), входящий в семейство Flaviviridae, род Flavivirus, серогруппу вируса денге (Dengue virus group), относится ко II группе патогенности (опасности) по классификации патогенности, действующей на территории Российской Федерации. Существует 4 субтипа вируса денге, различающихся серологически и генетически. Все четыре разновидности вируса денге способны вызвать ЛД, в том числе ее геморрагическую форму. Как правило, эта тяжелая форма возникает при повторном инфицировании другим субтипом вируса.

Ареал ЛД охватывает территории более чем 100 тропических и субтропических стран Африки, Америки, Южной и Юго-Восточной Азии, Океании и Австралии. Имеется информация об эпидемиях и вспышках этого заболевания в южных регионах Европы. В Российской Федерации существует вероятность формирования аутохтонных очагов ЛД на территории Черноморского побережья (Сочи и Сочинский район, Крым).

В последнее время в связи с развитием массового туризма, интенсификацией миграционных процессов и деловых связей возникла проблема завозных случаев этих заболеваний из тропических и субтропических стран в неэндемичные районы. Известны данные об импортированных случаях ЛД в Швеции, Финляндии, других европейских странах, в США, лихорадки Чикунгунья в Японии, Германии, Италии и других государствах Европы, Китае, Израиле, москитной лихорадки Тоскана (эндемичной в Средиземноморском регионе) в США, Германии и Швеции. Имеется информация о завозных случаях других арбовирусных инфекций. В течение шести лет (2009-2014 гг.) сотрудниками Инфекционной больницы N 1 г. Москвы и НИИ вирусологии им.Д.И.Ивановского Минздрава России было диагностировано в общей сложности 178 лабораторно верифицированных случаев: лихорадки денге (152), лихорадки Чикунгунья (16), лихорадки Западного Нила (6), москитных лихорадок (3) и японского энцефалита (1) среди лиц, госпитализированных после возвращения из поездок в тропические страны.

По данным Роспотребнадзора в Российской Федерации наблюдалась следующая динамика регистрации завозных случаев ЛД: в 2012 г. - 63, в 2013 г. - 170, за 8 месяцев 2014 г. - 77, за 10 месяцев 2015 года - 100.

В эндемичных странах мира ежегодно регистрируются до 100 млн случаев ЛД в классической форме и примерно 500000 в виде геморрагической лихорадки, летальность при которой достигает 15-20%. Источником инфекции являются больные люди, обезьяны, возможно летучие мыши. Известны 2 эпидемиологические формы ЛД: джунглевая и городская. Переносчиками вируса при джунглевой форме являются комары Aedes niveus (нападающие как на обезьян, так и на людей), при городской эпидемиологической форме лихорадки - синантропные комары преимущественно Aedes aegypti и Aedes albopictus. Вирус способен размножаться в комарах при температуре воздуха не ниже 22°С.

Вирусный геном представлен одноцепочечной РНК положительной полярности длиной около 11 тыс. нуклеотидов. РНК кодирует три структурных (С, prM/М, Е) и семь неструктурных (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) белков.

Основным иммуногенным белком вириона является белок Е, который играет доминирующую роль в генерации нейтрализующих антител и индукции иммунного ответа. На поверхности инфицированных клеток экспрессируется неструктурный гликопротеин NS1, который может секретироваться, инициирует активацию системы комплемента и играет важную роль в развитии шока при геморрагической ЛД.

Инкубационный период ЛД составляет от 2 до 15 дней после укуса инфицированного комара (чаще 5-7 дней), после чего развивается лихорадка, продолжающаяся 6-7 дней и иногда носящая двухфазный характер. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры до 39-40°С, появления озноба, болей в костях и мышцах поясничного отдела позвоночника, прямых мышцах живота, крестце, коленных суставах. Отмечается резкая слабость, головная боль, боли в глазных яблоках, светобоязнь, головокружение, потеря аппетита, возможна тошнота и рвота, бессонница, ощущение сухости во рту и сухости губ. У большинства больных увеличиваются периферические лимфатические узлы. Часто появляется экзантема, для которой характерен полиморфизм. Могут быть геморрагические проявления различной степени выраженности (от петехий до органных кровотечений). Лихорадка продолжается 2-7 дней, иногда она носит двухфазный характер и, как правило, закачивается выздоровлением. Заболевание сопровождается ретроорбитальными болями, миалгией и артралгией. Отмечается покраснение кожи лица и груди с выраженной дерматографией. Примерно в 50% случаев регистрируется макулопапулезная сыпь. В крови регистрируется лейкопения и тромбоцитопения, повышение уровня трансаминаз. По клиническому течению различают 2 формы ЛД: лихорадочную форму (классическую) и геморрагическую (протекает более тяжело, возможно развитие шокового состояния). В Международной классификации болезней 10-го пересмотра классическая ЛД имеет код А90, геморрагическая ЛД - А91.

Особенностью иммунопатогенеза геморрагической ЛД является то, что специфические антитела могут опосредовать феномен антителозависимого усиления инфекции. Антителозависимое усиление включает повышение связывания вируса с клетками, экспрессирующими рецепторы к Fc фрагментам иммуноглобулинов, после опсонизации антителами. Этот механизм может способствовать утяжелению течения заболевания, часто наблюдаемому при повторном инфицировании гетерологичным вирусом денге.

При геморрагической ЛД летальность достигает 5%, а среди детей - до 15-20%. ЛД является ведущей причиной госпитализации и смерти детей в Юго-Восточной Азии.

У реконвалесцентов, перенесших ЛД, типоспецифический иммунитет сохраняется в течение примерно 2 лет. Перекрестная устойчивость к инфицированию другим типом вируса непродолжительна и редко превышает 12 недель, поэтому уже через 2-3 месяца возможно повторное заболевание за счет заражения гетерологичным типом вируса. В течение жизни человек может последовательно переболеть ЛД, вызванной всеми типами вируса.

4. Методы лабораторной диагностики лихорадки денге

4.1 Для специфической диагностики ЛД используют иммунологические, молекулярно-генетические и вирусологические методы исследований.

4.2 С начала клинических проявлений и до 7 дня болезни вирус денге может быть обнаружен методом ОТ-ПЦР в сгустке крови, цельной крови, сыворотке крови, плазме, а также в аутопсийном материале (печень, легкие, лимфатические узлы, тимус, красный костный мозг). Список коммерческих наборов для проведения ОТ-ПЦР приведен в прилож.4. При получении положительного результата ОТ-ПЦР проводят определение нуклеотидной последовательности амплифицированного фрагмента к ДНК методом секвенирования.

4.3 Для выделения вируса денге используют новорождённых белых мышей и культуры клеток (Vero, ВНК-21), а также комариные культуры, например, С6/36. Процесс выделения и идентификации вируса денге довольно длительный и проводится в специализированных лабораториях с высоким уровнем защиты (BSL-3). Для выделения вируса используют пробы крови, сыворотки крови, плазмы, обогащенной лейкоцитами, полученные в острый период заболевания (первые 7-10 дней болезни), суспензии органов, взятых при аутопсии.

4.4 Основным методом серодиагностики ЛД является иммуноферментный анализ (ИФА-lgM). Специфические антитела класса IgM выявляются у 50% пациентов, начиная с 3-5 суток после начала заболевания, а к 10 дню уже у 99%. Максимальные титры IgM наблюдаются через 2 недели после появления симптомов, постепенное снижение происходит в последующие 2-3 месяца. Возможна циркуляция IgM-антител в крови до полугода. Помимо ИФА-lgM антитела к вирусам денге можно выявлять в сыворотке или плазме больных непрямым методом МФА и методом иммунохроматографии (в сыворотке, плазме или цельной крови). Иммуноглобулины класса G (IgG) в низких титрах обычно обнаруживаются к концу первой недели заболевания, значительно нарастают в последующий период и, вероятно, персистируют в течение всей жизни. Для выявления сероконверсии IgG вторая проба сыворотки обследуется с интервалом в 10-14 дней. Пик IgG антител приходится на 3-4 неделю заболевания, затем их концентрация снижается и остается, как правило, на определяемом уровне в течение длительного времени.

При вторичном инфицировании гетерологичным вирусом денге титры антител нарастают быстрее в основном за счет иммуноглобулинов класса G. Титр IgM во время инфекции, вызванной гетерологичным типом вируса, значительно ниже, чем при первой встрече с возбудителем. Обнаружение IgG-антител имеет значение при ретроспективной диагностике заболевания и дифференциации первичной и вторичной инфекции, вызванной вирусами денге разных типов. Количественное определение IgM и IgG к вирусу денге позволяет определить первичное или вторичное инфицирование, что особенно важно для прогноза исхода заболевания.

4.5. Белок NS1 (NS1-антиген) вируса денге детектируют методом ИФА (в сыворотке крови пациентов и в аутопсийном материале) и методом иммунохроматографии (в сыворотке, плазме, цельной крови) в течение примерно 10 дней с момента появления клинических признаков заболевания, что объясняется высокой концентрацией и продолжительной персистенцией вируса в крови, достигающей 10 -10 инфекционных вирусных частиц на мл. Обнаружение NS1-антигена указывает на присутствие вируса денге в организме больного.

4.6 Другие серологические методы диагностики ЛД, такие как реакция нейтрализации (РН), реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция связывания комплемента (РСК) в настоящее время используются редко. РН хотя и обладает высокой специфичностью (при ее использовании возможна идентификация серотипа вируса денге и дифференциация от других флавивирусных инфекций), однако является трудоемким неэкспрессным методом и может использоваться лишь в специализированной вирусологической лаборатории. РТГА также достаточно специфична, но, как и РСК, обладает низкой чувствительностью. РСК эффективна на поздних этапах заболевания, однако при ее использовании, как и в случае применения ИФА и МФА, возникают сложности по дифференциации ЛД от других родственных флавивирусных инфекций.

4.7 В настоящее время в Российской Федерации для серологической диагностики ЛД используются ИФА- и ПЦР-тест-системы. Перечень наборов реагентов и тест-систем для использования при лабораторной диагностике ЛД приведен в прилож.4. Импортные наборы для выявления NS1-антигена вируса денге и антител классов IgM и IgG на основе метода иммунохроматографии могут быть скомбинированы в один тест, что удобно в использовании. Однако зарубежные тест-системы для постановки ИФА, МФА и иммунохроматографии пока не нашли применения в диагностических лабораториях России.

4.8 Для постановки точного дифференциального диагноза ЛД серологическое обследование крови больных с подозрением на эту инфекцию необходимо проводить наиболее специфичным методом ИФА-IgM в четырех тест-системах: ИФА-IgM-денге, ИФА-IgМ-лихорадка Западного Нила (ЗН), ИФА-IgM-желтая лихорадка (ЖЛ), ИФА-IgМ-японский энцефалит (ЯЭ). Эти заболевания имеют часто сходные ареалы распространения, этиологически связаны с родственными флавивирусами, перекрестно реагирующими в серологических реакциях. Кроме того, ЛД целесообразно дифференцировать от близкой по клинической картине лихорадки Чикунгунья, распространенной как и ЛД в Африке, Южной Азии, а в последнее время - в Южной Америке и Европе.

4.9 Лабораторное подтверждение диагноза ЛД основывается на наличии как минимум одного положительного результата на следующие тесты:

обнаружение РНК вирусов денге методом ОТ-ПЦР;

наличие NS1-антигена в одном образце сыворотки;

наличие IgM в одном образце сыворотки;

нарастание титра IgG в парных сыворотках, взятых с интервалом 2-3 недели, в четыре раза и более.

Читайте также: