Дифференциальная диагностика при инфекционной и поствакцинальной

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90‑х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90?х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз (заболеваемость в очагах туберкулеза взрослого населения в 2008 г. составила 864,8 на 100 тыс. контактов, детского — 541,0). В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению заболевания в наиболее подверженных угрозе группах населения является важной задачей фтизиатрии.

Многие годы в мире ведется интенсивный поиск антигенных детерминант, присущих только Mycobacterium tuberculosis и позволяющих дифференцировать вакцинальный иммунитет, развивающийся в результате вакцинации бациллой Кальмета–Герена (БЦЖ), иммунные реакции на непатогенные микобактерии и инфекцию, вызванную M. tuberculosis. Обнаружить антигены, свойственные только M. tuberculosis, удалось лишь после завершения исследования по первичной структуре генома M. tuberculosis. Было установлено, что M. tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют у M. bovis и большинства непатогенных микобактерий. На основании полученных результатов разработаны такие диагностические тесты, как квантиферон и Т-СПОТ. Данные методики нашли широкое применение во многих странах мира, и в настоящее время проводятся исследования по внедрению их в России. К сожалению, одной из трудностей для широкого их использования является большая трудоемкость и высокая себестоимость. Кроме того, в детской практике необходимость забора крови из вены у ребенка также является препятствием для повсеместного внедрения.

В настоящее время в Российской Федерации разработан новый эффективный метод диагностики начальных проявлений туберкулеза — Диаскинтест®. Диаскинтест® это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, представляет собой рекомбинантный белок (ESAT/CFP), продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Комбинация двух антигенов, присутствующих в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ и штаммах других непатогенных микобактерий, делает тест высокоспецифичным [5–13]. В отличие от квантиферона и Т-СПОТ, широко применяемых в других странах, Диаскинтест® вводится внутрикожно и вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных МБТ, реакция на препарат Диаскинтест® отсутствует [2–4].

Целью нашей работы было проведение крупномасштабных постмаркетинговых исследований на базе НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и контингентов противотуберкулезных диспансеров Самарской и Рязанской областей.

Материалы и методы

Исследование проведено в 2008 – 2009 гг. Методом сплошного одномоментного отбора сформирована группа из 428 больных локальными формами туберкулеза (из них 328 детей и подростков, 100 взрослых в возрасте от 18 до 45 лет) и 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом. На первом этапе исследования у 265 детей и подростков, больных активным туберкулезом, изучены все известные факторы риска и определена роль туберкулинодиагностики в выявлении заболевания. На втором этапе у 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом, направленных на дообследование в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) Рязанской и Самарской областей и в консультационное отделение НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, проведено обследование с использованием традиционного метода выявления — туберкулинодиагностики РМ с 2ТЕ в комплексе с новым методом диагностики — введением внутрикожно аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении. При необходимости проведено дообследование, с проведением компьютерной томографии для исключения локальной малой формы туберкулеза. При отсутствии признаков интоксикации и отрицательном результате на Диаскинтест® проводилось наблюдение по соответствующей группе диспансерного учета без профилактического лечения. Кроме этого, у 163 пациентов, больных локальными формами туберкулеза в различных его проявлениях (63 ребенка и 100 человек старше 18 лет), проведено комплексное обследование с использованием Диаскинтеста® на разных этапах лечения.

На основании полученных данных определены наиболее подверженные угрозе по заболеванию туберкулезом категории населения, подлежащие обследованию на туберкулез с использованием диагностического препарата Диаскинтест®, и разработан алгоритм диагностики с последующим диспансерным наблюдением за данными пациентами. Статистическую обработку проводили при помощи компьютерной программы SPSS 11,0 с вычислением непараметрического критерия Х2 для категориальных величин, T-критерия для сравнения средних.

[youtube.player]

Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные или гипоергические положительные пробы Манту с размером папулы 2–11 мм. Папула при поствакцинальной аллергии нечетко отграничена от гиперемии, не выступает над поверхностью кожи, не сопровождается сильным зудом, быстро исчезает (в течение 7-8 дней), размер папулы при повторных исследованиях из года в год уменьшается. В среднем после прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия угасает за 3–3,5 года. К началу проведения туберкулинодиагностики (к 4 годам) у большинства вакцинированный детей поствакцинальный иммунитет исчезает и проба Манту становится отрицательной. Поэтому выявление положительной пробы Манту в возрасте 4 лет требует от врача настороженности в плане возможного развития инфицированности или активного туберкулеза.

В случае инфекционной аллергии инфильтрат имеет размер более 12 мм, проба нередко носит гиперергический характер. Папула яркая, хорошо видна и выделяется над уровнем кожи, сопровождается сильным зудом. Гиперемия значительно выражена и стойко удерживается более недели.

Иногда при проведении пробы Манту с 2 ТЕ может возникнуть, так называемый, бустер-эффект, то есть ложноположительная реакция на туберкулин, которая возникает в результате местной сенсибилизации кожи к туберкулину при его ежегодном введении в одно и то жеместо.

Необходимо учитывать соотношение между размером папулы и величиной поствакцинального знака на плече: чем меньше рубчик, тем слабее должна быть у вакцинированных лиц реакция на туберкулин. Размер поствакцинального рубчика менее 6 мм считается результатом недостаточно эффективной вакцинации и не сопровождается папулами большого размера. Если при маленьком рубчике (1-5 мм) или его отсутствии размер папулы приближается к 12 мм и более, особенно, если вакцинация проводилась более года назад, следует думать об инфицировании. И, наоборот, размер поствакцинального рубчика от 6 до 10 мм свидетельствует о возможности развития эффективного иммунного ответа и формирования положительной гипоергической пробы Манту.

На интенсивность туберкулиновых реакций могут влиять различные факторы, усиливающие или ослабляющие проявление аллергии.

Повышениетуберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, обострении хронических заболеваний (тонзиллит, аденоиды, гепатит, холецистит). Туберкулиновые реакции более выражены у детей с предшествующими осложнениями при вакцинации БЦЖ.

Снижениеили угасание туберкулиновой чувствительности отмечается на последних стадиях ВИЧ-инфекции, при кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании, при применении антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, витаминов А, С, D, после вакцинации против полиомиелита, кори.

При проведении туберкулинодиагностики в детских коллективах выявляют детей, которые имеют высокий риск заболевания туберкулезом. Это дети у которых определяется:

§ вираж туберкулиновых проб;

§ нарастание туберкулиновой чувствительности;

§ гиперергические пробы Манту.

Вираж – это переход от отрицательной туберкулиновой пробы к положительной впервые в жизни. Вираж туберкулиновых проб свидетельствует о первичном инфицировании МБТ и опасности развития заболевания. У 50-60 % детей раннего возраста после вакцинации в роддоме и у 30-40 % школьников после ревакцинации БЦЖ регистрируются отрицательные туберкулиновые пробы, поэтому первая регистрация положительной пробы Манту отражает появление иммунных клеток в организме в результате внедрения туберкулезных микобактерий в организм.

Нарастание туберкулиновой чувствительности – это увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим годом на 6 мм и более. Нарастание туберкулиновой чувствительности тоже расценивается как вираж, то есть отображает момент первичного инфицирования. Рост размера папулы при этом отражает увеличение количества иммунных клеток в результате инфицирования.

Гиперергические пробы Манту. Гиперергической считается проба с размером папулы более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых, а также при папуле любых размеров, но с наличием везикулы, некроза, лимфангита. Гиперергические пробы означают бурную реакцию организма на внедрение (размножение) в организме вирулентных МБТ.

Детей с такими изменениями следует направить на консультацию фтизиатра. Кроме того, к фтизиатру следует направить детей у которых определяется:

1. Постепенное нарастание чувствительности к туберкулину (увеличение размеров папулы) в течение нескольких лет;

2. Монотонная чувствительность к туберкулину в сочетании с двумя и больше неспецифическими факторами риска относительно заболевания туберкулезом

Положительная проба Манту у взрослых лиц не имеет существенного значения для диагностики туберкулеза и свидетельствует только об инфицировании, произошедшем в разные периоды жизни. Отрицательный результат туберкулинодиагностики часто встречается при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц с глубоким угнетением иммунитета, когда иммунная система уже не может синтезировать иммунные клетки и антитела.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие симптомы входят в синдром интоксикации?

2. Какие жалобы больного свидетельствуют о поражении респираторной системы?

3. Какой характер носит кашель при развитии туберкулеза легких?

4. Какие анамнестические данные указывают на вероятность развития туберкулеза?

5. Какие сопутствующие заболевания являются факторами риска для развития туберкулеза?

6. Что нужно сделать, если у больного имеется кашель с мокротой больше 2 недель?

7. Как называются красные палочки, которые выявляются при микроскопии мазка мокроты у больных туберкулезом?

8. Как нужно окрасить мазок мокроты для исследования на наличие КУБ?

9. Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для туберкулеза?

10. Что такое туберкулин?

11. В какую часть тела вводится туберкулин?

12. Через сколько часов нужно учитывать результат туберкулинодиагностики?

13. Кому проводится проба Манту с 2 ТЕ?

14. Как часто проводится проба Манту с 2 ТЕ?

15. Какая иммунологическая реакция лежит в основе туберкулинодиагностики?

16. Какие пробы Манту относят к гиперергическим?

18. Какие результаты пробы Манту являются показаниями для выделения обследуемых в группу риска?

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Появление в течение года первой положительной реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у невакцинированного ребенка или подростка называют виражом туберкулиновой чувствительности.

В условиях широкого проведения противотуберкулезной вакцинации новорожденных и ревакцинации детей и подростков в декретированные сроки признаком виража чувствительности к туберкулину принято считать усиление ответной реакции на туберкулин при очередной пробе Манту. Эго усиление проявляется увеличением диаметра инфильтрата в месте введения 2ТЕ ГШД-Л на 6 мм или более по сравнению с его размером гол назад, а также появлением признаков гиперергии к туберкулину.

Вираж чувствительности к туберкулину подтверждает факт состоявшегося первичного инфицирования МБТ и является основанием для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Они направлены на предупреждение прогрессирования первичного инфицирования с развитием клинически выраженною туберкулеза и на обнаружение источника инфекции.

По результатам пробы Манту к инфицированным МБТ относят детей и подростков со следующими признаками:

• при ежегодном наблюдении впервые отмечена положительная реакция (папула диаметром 5 мм и более), не связанная с вакцинацией БЦЖ;• в течение 4—5 лет стойко сохраняется положительная реакция с инфильтратом диаметром 12 мм и более:

• в течение года чувствительность к туберкулину резко усилилась — диаметр инфильтрата увеличился на 6 мм или более;

• в течение нескольких лет произошло усиление чувствительности к туберкулину с увеличением диаметра инфильтрата до 12 мм и более.

Вираж реакции на туберкулин, длительное сохранение положительной реакции при наличии инфильтрата диаметром 12 мм и .более, гиперергическая реакция и усиление реакции являются основанием для включения здоровых детей—подростков и взрослых в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительная njx)6a Манту с 2ТЕ ППД-Л может свидетельствовать как об инфекционной, так и о ноствакциналыюи аллергии.

Для различия между ними учитывают интенсивность туберкулиновой реакции, время от последней прививки БЦЖ, наличие и размер поствакцинального рубца, а также возможный контакт с больным туберкулезом и наличие клинических симптомов заболевания. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с инфильтратом диаметром 2—11 мм. Более выраженные реакции на туберкулин с инфильтратом диаметром 12—16 мм бывают у повторно вакцинированных детей и подростков, при наличии больших поствакцинальных рубцов (6—9 мм и более). Поствакциншшная аллергия при повторной пробе через 3 мес имеет тенденцию к ослаблению.

Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется проводить после десенсибилизирующеи терапии. Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне или ее усиление на фоне лечения подтверждают инфекционный характер аллергии.С эпидемиологических позиций значение массовой туберкулинодиагностики состоит в определении процента инфицированных лиц в больших группах населения и расчетного показателя ежегодного риска инфицирования МБТ. Этот показатель отражает процент впервые инфицированных лиц за истекший год. В их число входят дети и подростки с виражом чувствительности к туберкулину и стойким сохранением или усилением реакции на туберкулин.

При оценке результата пробы Манту необходимо учитывать наличие сопутствующих инфекционных болезней (корь, ветряная оспа, коклюш) или соматической патологии (саркоидоз, бронхиальная астма, ревматизм, злокачественные новообразования). Ответная реакция на туберкулин также зависит от аллергической настроенности организма, фазы овариального цикла у девушек, индивидуальной чувствительности кожи. Нельзя исключать и роль воздействия неблагоприятных экологических факторов в виде повышенного радиационного фона, вредных выбросов химических производств и т. д. Наконец, на результат туберкулиновой пробы могут влиять нарушения, допущенные при ее проведении, а также несоблюдение правил хранения туберкулина.

[youtube.player]

Ранний период первичной туберкулезной инфекции

3. У больного 38 лет при профилактическом флюорографическом обследовании в правом легком в верхней доле выявлена кольцевидная тень 4x6 см с широкими стенками неправильной формы, наружные контуры полости четко не определяются из-за уплотнения окружающей ткани легкого и плевры. Правое легкое уменьшилось в объеме, легочный рисунок деформирован. В корнях кальцинаты. Жалоб нет. Анализы крови и мочи без патологических изменений. В мокроте МБТ не обнаружены. Реакция Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 6мм. На подкожное введение 20 ТЕполучена положительная общая и очаговая реакция, проведенное неспецифическое лечение в течение двух недель положительной рентгенологической динамики не выявило. После трех месяцев лечения основными противотуберкулезными препаратами рентгенологически отмечено частичное рассасывание инфильтративных изменений и незначительное уменьшение в размерах полости распада, граница верхней доли с четкими контурами проходит по второму ребру в виде вогнутой линии. Отмечается смещение трахеи, средостения в правую сторону. В анализе мокроты методом посева через 2,5 месяца от начала лечения обнаружены единичные колонии микобактерий туберкулеза.

Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

Зав. кафедрой проф. Б.М.Малиев

Дата утверждения на ЦКУМС

Билет №16

1. Гиперергическая реакция на туберкулин (оценка, необходимые мероприятия).
2. Инфильтративный туберкулез легких (клиника, диагностика)

3. Больной 45 лет жалуется на одышку, кашель со слизисто- гнойной мокротой, периодическое повышение температуры. 10 лет назад выявлен распространенный инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. Проводилось длительное лечение-специфическими препаратами. Периодически отмечались обострения. Последний курс специфического лечения проведен около шести месяцев назад. При осмотре правая половина клетки деформирована, отстает при дыхании. Перкуторно определяется укорочение легочного звука над верхним отделом правого легкого. Здесь же дыхание бронхиальное, сухие хрипы. Рентгенологически правое легочное поле сужено, органы средостения смещены вправо. В правом легком от верхушки до 3 ребра определяется затемнение средней интенсивности с единичными мелкими участками просветления. В окружающей легочной ткани, а также в верхней доле левого легкого группа очаговых теней средней интенсивности. В мокроте методом посева однократно обнаружены МБТ.

Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

Зав. кафедрой проф. Б.М.Малиев

Дата утверждения на ЦКУМС

Билет № 17

1. Санитарно-просветительная работа противотуберкулезного диспансера.
2. Кавернозный туберкулез легких (патогенез, клиника, диагностика, лечение).

3. Больной М. 55 лет страдает туберкулезом легких в течение 12 лет. Заболевание характеризуется волнообразным течением, периодическим ухудшением состояния в весеннее - осеннее время. Регулярно проводятся курсы специфического лечения, однако положительной рентгенологической динамики в течение последних 5 лет не отмечается. Бацилловыделение скудное и непостоянное. В связи с ухудшением общего состояния, усилением кашля, увеличением количества мокроты больной поступил на лечение. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки сужены. Перкуторно от верхушки до 2-го ребра справа укорочение легочного звука. В этом же месте аускультативно дыхание жесткое, сухие хрипы. В мокроте МБТ не обнаружены.Рентгенологически в правом легком от верхушки до 2-го ребра, занимая всю ширину легочного поля, определяется средней интенсивности негомогенное затемнение. Легочное поле сужено, органы средостения смещены в сторону поражения. В верхней доле левого легкого определяется группа очаговсредней интенсивности с четкими контурами. Специфическое лечение втечение 4-х месяцев сопровождалось заметным улучшением общего состояния, однако рентгенологической динамики не отмечалось. Поставлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-.

Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза

Зав. кафедрой проф. Б.М.Малиев

Дата утверждения на ЦКУМС

Билет №18

1. Осложнения туберкулеза (патогенез, клиника и лечение).
2. Туберкулезный плеврит (диагностика и лечение)

3. Больной 45 лет в течение 8 лет страдает туберкулезом легких. Беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке, кашель со слизисто -гнойной мокротой до 30-20 мл в сутки. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки сглажены, перкуторно над верхним отделом правого легкого определяется укорочение легочного звука, здесь же аускультативно — бронхиальное дыхание, сухие хрипы.

Гемограмма: л-9500, лимф -20, п/я -8, м-7, СОЭ-20 мм/час. В мокроте МБТ не обнаружены. В течение последних трех лет стабильные рентгенологические в данные в верхней доле правого легкого интенсивное затемнение, занимающее всю ширину легочного поля. Легочное поле сужено, органы средостения смещены в сторону поражения, в окружающей легочной ткани группа очагов средней интенсивности. Через неделю после госпитализации - обильное легочное кровотечение. Гемостатистическая терапия привела к прекращению кровотечения. Через сутки состояние больного ухудшилось: усилилась одышка, увеличилось количество мокроты, температура повысилась до 39 град. При аускультации в нижних отделах левого легкого прослушиватся множество средне-пузырчатых влажных хрипов. Гемограмма: л-14000, лимф -12, п/я - 18м -15, СОЭ -48 мм/час.

Рентгенологически в нижней доле левого легкого определяются изменения очагового и инфильтративного характера малой и средней интенсивности.

Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

Зав. кафедрой проф. Б.М.Малиев

Дата утверждения на ЦКУМС

Билет № 19

1. Социальная профилактика туберкулеза.
2. Туберкулез периферических лимфоузлов.

3. У больной 29 лет с юношеских лет в верхушках легких определяется мелкие плотные очаговые тени. Муж болен туберкулезом легких МБТ+.Имеет ребенка шести месяцев. После охлаждения появилась боль в левом боку, температура до 39 град., озноб, поты. Боль усилилась при дыхании и наклоне в здоровую сторону. Через два дня боль постепенно уменьшилась одышка. При обследовании : больная лежит на левом боку, дыхание поверхностное, учащенное, пульс 140 в минуту. Левая половина грудной клетки резко отстает при дыхании. Слева нижние межреберья сглажены, пальпация их болезненная. Нижний легочный край слева неподвижен. Перкуторно определяется интенсивное притупление легочного звука по лопаточной, подмышечной линиям и в пространстве Траубе. Между позвоночником и восходящей верхней границей тупости - более ясный перкуторный звук с тимпаническим оттенком. На здоровой стороне, паравертебрально- притупление звука. Слева внизу голосовое дрожание не провидится. Дыхание резко ослаблено. Границы сердца смещены вправо на 2 см. Гемограмма : л-12000, п/я -18 , лимф - 10, СОЭ - 40 мм/час. Мокроту больная не выделяет. В промывных водах бронхов и желудка методом посева МБТ не обнаружены. Рентгенологически в верхушках легких определяются мелкие плотные очаги. В нижних отделах левого легкого гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей на уровне 3 ребра снаружи сверху, вниз и внутрь. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - папула 24 мм.

Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

Зав. кафедрой проф. Б.М.Малиев

Дата утверждения на ЦКУМС

Билет № 20

1. Клинический минимум обследования на туберкулез в условиях поликлиники и

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение.

3. Больная 49 лет, врач-фтизиатр, в юности перенесла бронхоаденит и сухой плеврит. Последние два года весной чувствовала недомогание, небольшую боль между лопатками и парастернально справа на уровне 2-3 межреберья. Через два года после физического перенапряжения появилась сильная боль в правом боку. Боль усиливалась при дыхании, иррадиировала в правое межреберье, спину. Температура 39 0 С, жажда, профузные поты. Самочувствие удовлетворительное. При перкуссии на уровне 3-4 ребер по срединно-ключичной и переднеподмышечной линии определяется укорочение легочного звука. В этих же зонах дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. Гемограмма: л-15000, лимф -6, мон -8, СОЭ -36 мм/час. Через 4 дня на обзорной рентгенограмме в нижнем поле правого легкого медиально выявлена гомогенная тень 4x5 см с четкими контурами, выпуклой верхней границей. На боковой рентгенограмме тень веретенообразной формы с четкими верхними и нижними границами, расположена в области главной междолевой щели. Правый корень расширен, правый купол диафрагмы приподнят. Поставлен диагноз: туберкулема правого легкого.

Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза

[youtube.player]

Признаки	Послевакцинный иммунитет	Инфекционный иммунитет
Максимальный диаметр инфильтрата	На первом году жизни	В более поздние сроки
Диаметр инфильтрата	До 7-10 мм	Больше 12 мм, чаще гиперергическая реакция
Реакция на туберкулин	С каждым годом уменьшается	Со временем нарастает
Реакция в 5-6 лет	Отрицательная	Положительная
Характер инфильтрата	Неустойчивый, папула плоская, исчезает на протяжении недели, не оставляя пигментации	Стойкий, папула высокая, яркая, четко очерченная, исчезает в более поздние сроки, оставляя пигментацию

Понятие о вираже туберкулиновой чувствительности. Методика обследования и наблюдения за ребенком с виражем туберкулиновой чувствительности.

Вираж – период первичного заражения человека, когда в организм впервые попадает возбудитель туберкулеза.

При этом состояние пробы Манту из отрицательного становится положительным: либо гиперергическим из любой исходной пробы, либо папула при положительном результате увеличивается более чем на 6 мм по сравнению с предыдущей пробой. Можно также определить при помощи ПЦР, иммунологических реакция (РТБЛ, розеткообразования, повреждения нейтрофилов).

Подготовка к консультации фтизиатра: ОАК, ОАМ, сведения о прививках, сведения о туберкулиновых пробах, обзорная рентгенография.

Освобождение от прививок 6 месяцев.

Выделение дополнительного выходного дня.

Выяснение источника инфекции.

Ребенок учитывается ПТД по 6А группе диспансерного учета.

Назначается предупредительное лечение (тубазид 8 мг/кг в сутки в течение 3 месяцев).

Направление виражных детей в санаторий.

Клинический минимум обследования на туберкулез в медицинских учреждениях общей лечебной сети.

ОДМ (обязательный диагностический минимум) включает:

• изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни;

• объективное исследование (осмотр, перкуссия, пальпация,аускультация);

• клинические анализы крови и мочи;

• микроскопию мокроты по Цилю—Нильсену (не менее трех проб) с количественной оценкой массивности бактериовыделения;

• рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

• постановку внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и препаратом диаскинтест.

ДМИ-1 (дополнительные методы исследования неинвазивного характера) включают:

•расширенную микробиологическую диагностику с посевом мокроты на питательные среды и определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам;

• посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы;

• углубленную лучевую диагностику с использованием томографии легких и средостения, в том числе КТ, а также УЗИ при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях;

•исследование мокроты методом ПЦР;

•углубленную иммунодиагностику с применением ИФА для выявления в крови противотуберкулезных антител (AT) и антигенов (АГ).

ДМИ-2 (дополнительные методы исследования инвазивного характера) включают:

•бронхоскопию с различными видами биопсий и бронхоальвеолярным лаважем;

• пункцию плевральной полости и плевробиопсию;

• трансторакальную биопсию легкого;

•открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала.

ФМИ (факультативные методы исследования) - определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов: уровень глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газовый состав крови, легочный

ДМИ и ФМИ применяют по показаниям.

Дополнение, из презентации Бабаевой (можно написать в этин из вопросов про диагностику)

Выявление характерных для туберкулеза изменений в органах и тканях:

Анамнез и физикальное обследование;

Прямые методы – визуализация структурных изменений:

В тканях – морфологическая диагностика;

В органах – лучевая диагностика.

Выявление возбудителя туберкулеза:

Определение противотуберкулезных антител;

Исследование высвобождения γ–интерферона под воздействием специфических агентов МБТ.

Определение антигенов МБТ;

Дата добавления: 2019-07-15 ; просмотров: 101 ;

[youtube.player]

Ребенок за первые полгода прививается не менее 4 раз, так что он фактически постоянно находится в поствакцинальном периоде. Таким образом, каждое его заболевание можно было бы при неразборчивости в диагностике относить к прививочным осложнениям. Кстати, начало серии прививок с возраста 2 мес. диктуется меньшей заболеваемостью детей 0-6 мес. по сравнению со вторым полугодием.

Встречаясь с ребенком, заболевшим в поствакцинальном периоде, тактически правильно думать сначала о других видах патологии, лишь исключив которые, можно ставить вопрос об отнесении симптомов к поствакцинальной реакции. Особенно важно исключить менингит, пневмонию и экстренную хирургическую патологию (аппендицит, илеус, ущемление грыжи), задержка их лечения опасна для жизни.

Для решения вопроса, является ли данное событие в поствакцинальном периоде прививочным осложнением, важно учитывать не только его характер, но и время развития. В табл. представлены наиболее вероятные сроки развития поствакцинальных осложнений; патология, развившаяся до или после этих сроков, вряд ли имеет связь с прививкой. Обычно анафилактический шок развивается в первые 4 часа, коллаптоидные реакции — не позднее 1-3 суток, синдром сывороточной болезни — до 15 суток; неврологическая патология, в т.ч. афебрильные судороги обычно возникают в первые 3 дня после инактивированных и между 5 и 15-м днем после живых вакцин. К осложнениям относят и более редкие состояния, указанные в Инструкциях по применению вакцин. Это важно и для определения компенсации в соответствии с Законом об иммунопрофилактике.

Перечень заболеваний, подлежащих регистрации, расследованию и информации

вышестоящих органов Госсанэпиднадзора

Срок после введения вакцин

АКДС, АДС и др инактивированные вакцины, сыворотки, иммуноглобулины, аллергены

Коревая, паротитная и др живые вакцины

Абсцесс в месте введения

Анафилактический шок, реакция, коллапс

Первые 12 часов

Генерализованная сыпь, полиморфная экссудативная эритема, отек Квинке, синдром Лайела, др тяжелые аллергические реакции

Синдром сывороточной болезни

Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, миелит, невриты, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре

Острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, артрит

Внезапная смерть, др летальные случаи, имеющие временную связь с прививками

— У контактных привитых

Осложнения после прививок БЦЖ: лимфаденит, в т.ч. регионарный, келоидный рубец, остеит и др генерализованные формы заболеваний

В течение 1,5 лет

Инфекционные заболевания

ОРВИ чаще всего принимают за Поствакцинальные реакции, если они возникают в первые 4 дня после АКДС. Катаральный синдром для осложнений после АКДС не типичен.

Энтеровирусная инфекция возможна в первые дни после прививки, она протекает с высокой лихорадкой в течение 4-5 дней, иногда с менингеальным синдромом и судорогами в первые сутки болезни. Ее легко распознать при наличии герп-ангины, а также пятнисто-папулезной сыпи (ЕСНО-экзантема) на фоне снижения температуры. Сходная сыпь (также при снижении температуры) наблюдается при внезапной экзантеме, вызываемой герпес-вирусами 6 и 7 типа.

Инфекция мочевыводящих путей сопровождается температурой, часто с ознобом (нередко принимаемым за судороги), рвотой, беспокойством. Подтверждают диагноз анализом мочи, следует исключить врожденную патологию мочевых путей.

Кишечные инфекции отличает от прививочной патологии наличие не свойственных последней поноса и других кишечных симптомов.

Менингит, возникающий в первые 3-5 дней от введения убитых вакцин, нередко принимается за поствакцинальный энцефалит или энцефалопатию. Появление после прививки судорог, менингеальных знаков, особенно на фоне фебрилитета и повторной рвоты, требует немедленного проведения люмбальной пункции для исключения менингита. Менингит как осложнение после прививки не характерен для вакцин, включенных в Календарь прививок; серозный менингит с хорошим прогнозом изредка возникает после ЖПВ (обычно через 10-25 суток после прививки).

Среди других бактериальных инфекций в поствакцинальном периоде наблюдаются заболевания, вызванные гемолитическим стрептококком (ангина, рожистое воспаление, скарлатина), а также йерсиниоз и коклюш.

Неинфекционные заболевания

Как правило, речь идет о болезнях с неврологической симптоматикой, появившейся или резко усилившейся в ближайшие к иммунизации дни, что служит поводом для диагноза энцефалической реакции или поствакцинального энцефалита.

У детей с общей неврологической симптоматикой в первые 4-5 дней после прививки необходимо исключить спазмофилические судороги на фоне активного рахита, протекающего с гипокальциемией; именно этот диагноз подтверждается у большинства детей 3-6 мес., особенно часто весной. Одним из признаков, позволяющих заподозрить спазмофилию, является избыточный вес, а также преобладание в рационе каш. Быструю ориентировку относительно уровня кальция крови дает ЭКГ -о его снижении говорит заостренный равнобедренный зубец Т.

Значительно реже речь идет об опухолях головного мозга (астроцитомы, эпендимомы). В возрасте 3-4 мес. возможна манифестация лейкодистрофий — группы наследственных заболеваний, генетически расшифрованных в последнее время. Совпадение их по времени с введением АКДС и значительное сходство с энцефалитом и явилось, по-видимому, основанием говорить о поствакцинальном энцефалите.

Травматическое повреждение седалищного нерва возникает при инъекции в ягодицу. Его признаки (ребенок беспокоен, не опирается на ногу на стороне укола) появляются с первого дня после прививки, что и отличает их от невритов, возникающих позднее. Такие невриты (преходящая слабость конечности с гипорефлексией) возникают через несколько дней после введения ОПВ и изредка могут быть проявлением ВАП. Чаще, однако, они являются следствием предположительно энтеровирусной инфекции. Дети с такой картиной должны обследоваться как больные с острым вялым параличом; в отличие от ВАП и полиомиелита, вызванного диким вирусом, эти невриты не оставляют последствий при обследовании через 2 мес.

Полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре) фигурирует как возможное осложнение на введение ОПВ и АДС. Наблюдается его развитие после введения АКДС и гриппозной вакцины, однако его течение ничем не отличается от классического, не связанного с прививкой заболевания. Детей, перенесших синдром Гийена-Барре вне связи с прививкой, благополучно вакцинировали (АКДС+ОПВ) через 6 мес. после выздоровления. Вне зависимости от трактовки данного синдрома, детей следует обследовать как больных с острым вялым параличом (ОВП).

Наблюдались случаи тромбоцитопенической пурпуры (на 3-4 день после введения АКДС) с длительным течением и благоприятным исходом. Одновременно с ними лечились дети того же возраста с этим заболеванием, не получавшие прививок; течение в обоих случаях было сходным. Последнее подтверждает наличие лишь временной ассоциации подобных заболеваний с прививкой. Однако тромбоцитопения числится в списке возможных осложнений после краснушной вакцинации (в сроки 7-30 дней), мы наблюдали ее на 18-й день после введения тривакцины. Тромбоцитопения, возникшая после тривакцины, может повториться и при последующем введении ЖКВ, что является свидетельством вероятной связи ее и с коревой вакцинацией.

Патогномоничных симптомов, которые позволили бы однозначно считать каждый конкретный случай поствакцинальным осложнением или необычной реакцией, нет, так что это всегда вероятностное утверждение даже после исключения всех других возможных причин. При любом возникшем в поствакцинальном периоде заболевании важно использовать все возможности для выявления этиологического фактора (вирусного, бактериального) — исследование парных сывороток на антитела, посевы кала, мочи, крови, ликвора.

[youtube.player]