Дифференциальная диагностика при трахоме проводится

Трахома (trachoma) — хроническое инфекционное заболевание конъюнктивы, сопровождающееся инфильтрацией ее и глубокими фолликулами, которые в процессе развития замещаются рубцовой тканью.

Этиология, течение, клиника и диагностика трахомы
Трахома известна человечеству много веков. Установлено, что трахому вызывает вирус из группы пситтакоза. Заражение трахомой происходит при попадании гноя с больного глаза на здоровый. Передаче возбудителя во многом способствуют плохие санитарно-гигиенические условия жизни населения (общие полотенца, постель и т. д.). Большую роль в передаче трахомы играют мухи.

Инкубационный период трахомы длится 7—14 дней. Иногда трахома начинается остро. Уже в начальном периоде заболевания в процесс часто вовлекается роговица. Обычно же трахома начинается незаметно, поэтому ни больной, ни окружающие часто не знают о заболевании и не принимают никаких мер профилактики и лечения. Для практических целей трахому по ее течению делят на четыре стадии (рис. 79).

Рис. 79. Стадии трахомы. 1 — первая стадия; 2 — вторая стадия; 3 — третья стадия; 4 — четвертая стадия.

I стадия — начальная трахома — характеризуется инфильтрацией слизистой оболочки, ее гиперемией и глубокими фолликулами. Как правило, трахома начинается на нижней переходной складке, затем в процесс вовлекается верхняя переходная складка, где и образуется основное депо трахомы. В конъюнктиве сводов, слезного мясца фолликулы крупные, напоминающие лягушечью икру, в конъюнктиве хряща они более плоские. Иногда фолликулов так много, что они, сливаясь, образуют почти однородную студенистую массу. Эта форма трахомы называется студенистой. Противоположностью ей является сосочковая (папиллярная) форма, при которой фолликулов чрезвычайно мало, а сосочки конъюнктивы сильно гипертрофированы.

II стадия трахомы характеризуется инфильтрацией слизистой оболочки, глубокими фолликулами, но часть их уже распалась или рассосалась, и на их месте видны рубчики. Рубцы — это начало регрессивного периода.

Процесс замещения фолликулов и глубокой инфильтрации рубцовой тканью прогрессирует и трахома вступает в III стадию.

Таким образом, между II и III стадией трахомы принципиальной разницы нет. Но если во II стадии трахомы выражена инфильтрация конъюнктивы и больше фолликулов, то в III стадии больше рубцов, а инфильтрадиции и фолликулов меньше.

IV стадия — это практически излеченная трахома. Глубокая инфильтрация слизистой оболочки и фолликулы заместились рубцовой тканью, которая в зависимости от тяжести процесса, эффективности лечения иногда в виде мощных рубцов пронизывает всю конъюнктиву век и сводов, иногда это отдельные нежные рубчики. Диагноз трахомы IV стадии поставить иногда бывает трудно. Кажется, что уже нет ни фолликулов, ни инфильтрации, а при биопсии в глубине ткани находят изменения, характерные для незаконченной трахомы. Поэтому лица с диагнозом трахомы IV стадии в течение 2—3 лет находятся под наблюдением окулиста и подвергаются осмотру 1—2 раза в год. Течение трахомы длительное, иногда она продолжается всю жизнь больного. Так же длительно протекают и отдельные ее стадии. Наряду с очень тяжелым ее течением встречаются легкие, стертые формы, которые даже заканчиваются самоизлечением.

Осложнения и последствия трахомы. Много споров вызывает паннус — поверхностное сосудистое воспаление роговицы. В последнее время считают, что паннус является ранним проявлением трахомы . и почти постоянным ее спутником (В. В. Чирковский), хотя и теперь многие окулисты относят паннус к осложнениям трахоматозного процесса. Иногда наблюдается истинная трахома роговицы с фолликулами в ней, чаще же развивается паннус. Паннус может возникнуть двумя путями: вследствие непосредственного перехода с верхнего свода конъюнктивы через конъюнктиву глаза на роговицу либо путем соприкосновения слизистой оболочки верхнего века с верхним краем роговицы (напомним, что даже при спокойном взгляде вперед верхнее веко закрывает верхнюю 1/3 роговицы). Верхнее веко, внутренняя поверхность которого вследствие трахомы стала шероховатой, во время движения глаза раздражает эту часть роговицы и втирает в нее возбудителя трахомы. Трахоматозный паннус в отличие от других видов паннуса всегда развивается сверху. Это один из его дифференциальных признаков.

Развитие трахоматозного паннуса происходит так. В роговице вначале по лимбу образуются точечные инфильтраты, к которым из конъюнктивы склеры подходят древовидно-ветвящиеся сосуды. Ход этих сосудов с конъюнктивы глаза через лимб можно проследить. Расположены они в поверхностных слоях роговицы, поэтому паннусом и называется поверхностное, сосудистое, разлитое воспаление роговицы. Субъективно высыпание инфильтратов вызывает чувство светобоязни, жжения в глазах, боль. Пока паннус не дошел до области зрачка, он может не отражаться на зрении, но в дальнейшем оно ухудшается. Паннус бывает очень тонкий, видный только при специальных методах исследования, сосудистый и мощный, похожий на кусок мяса (рис. 80). Помутнение роговицы в месте бывшего паннуса остается навсегда.

Язва образуется из отдельных мельчайших инфильтратов роговицы, течет вяло, располагается либо у края паннуса, либо ближе к центру роговицы. Трахоматозная язва — всегда тяжелое осложнение, иногда приводящее к гибели глаза. После язвы, как правило, остается бельмо.

Рис. 80. Трахоматозный паннус.

К последствиям трахомы можно отнести трахоматозный птоз — опущение верхнего века. Вызывается он тем, что само веко при трахоме становится тяжелее (инфильтрация, фолликулы). Кроме того, в процесс вовлекается мышца, поднимающая верхнее веко. Трахоматозный процесс может распространяться и на слезный мешок, что вызывает его воспаление.

К последствиям трахомы относят также заворот и выворот век. Это свидетельствует о том, что трахома поражает также хрящ века. Рубцовая ткань, замещающая инфильтрацию, фолликулы всегда меньше по объему того, что она замещает. Хрящ корытообразно искривляется (получается заворот). Рубцовый процесс захватывает край века — и в отдельных местах возникает неправильный рост ресниц, развивается трихиаз. В итоге при рубцевании могут развиться спайки между конъюнктивой век и глаза — симблефарон. Рубчики сдавливают выводные протоки желез, увлажняющих глаз, железы погибают, развивается высыхание глазного яблока — ксероз.

Диагностировать трахому не всегда легко, особенно начальную стадию. Ведущее значение имеет, конечно, клиническая картина. В затруднительных случаях сомнения может разрешить исследование соскоба с конъюнктивы на наличие особых телец Провачека — Хальберштедтера. Чаще всего приходится дифференцировать трахому и фолликулярный конъюнктивит.

Дифференциальная диагностика фолликулярного конъюнктивита и трахомы

Фолликулярный конъюнктивит	Трахома
Преимущественная локализация в нижних переходные складках. Верхние складки поражены слабо	В основном поражается конъюнктива верхних переходных складок и хряща верхнего века
Незначительные инфильтрации и утолщение конъюнктивы	Значительные утолщения и инфильтрация конъюнктивы
Фолликулы обычно располагаются вдоль складок сводов. Фолликулы крупные, сочные, розоватого цвета, поверхностные, а поэтому выдаются над поверхностью конъюнктивы	Хотя имеются и поверхностные фолликулы, но в основном они сидят глубоко, серовато-желтого цвета, располагаются неравномерно
Роговица не вовлекается в процесс	Роговица и лимб рано вовлекаются в процесс — развивается паннус или кератит
Процесс заканчивается восстановлением до нормы	Процесс заканчивается образованием рубцовой ткани

В начальных стадиях трахомы, когда трудно поставить диагноз, ее лечат как обыкновенный конъюнктивит. Через несколько дней, когда наслоившаяся инфекция пройдет, провести дифференциальную диагностику нетрудно.

В рубцовом периоде трахому приходится дифференцировать с рубцами, остающимися после ожогов, дифтерии. Помогает анамнез. Кроме того, после ожогов рубцов больше в нижней половине конъюнктивальной полости, а при трахоме — в верхней. После дифтерии остаются грубые рубцы на конъюнктиве век, а своды свободны от них, процесс обычно односторонний. При трахоме IV стадии рубцы имеются и в сводах, процесс двусторонний.

Диагноз трахомы ставится преимущественно на основании тщательного осмотра конъюнктивы, особенно ее переходной складки и роговицы, и не представляет особых трудностей при выраженном процессе, особенно с появлением рубцов. Однако в первой стадии заболевания при мало выраженных явлениях иногда трудно сразу поставить диагноз и приходится дифференцировать трахому с такими заболеваниями, как фолликулез и фолликулярный конъюнктивит.

Фолликулез конъюнктивы характеризуется тем, что на переходной складке слизистой оболочки век, чаще нижнего, на неизмененной ткани располагаются правильными рядами мелкие поверхностные фолликулы с прозрачным содержимым (рис. 74). В исходе наблюдается полное рассасывание фолликулов без образования рубцов.

Отличием фолликулеза от трахомы является отсутствие инфильтрации, осложнений и рубцов, свойственных трахоме, а также вид фолликулов и преимущественная локализация процесса в области нижней переходной складки (при трахоме чаще в верхней).

Фолликулярный конъюнктивит, или катар, проявляется гиперемией слизистой оболочки с небольшой инфильтрацией подслизистой ткани; фолликулы крупные, располагаются рядами, преимущественно в области нижней переходной складки (рис. 75), иногда ими бывает усеяна вся конъюнктива; отделяемое слизистое или слизисто-гнойное. Осложнений, как при трахоме, не наблюдается, а в исходе заболевания никогда не возникает рубцов.

Рис. 74. Фолликулез конъюнктивы.

Фолликулярный конъюнктивит иногда трудно сразу отличить от трахомы, и тогда требуется наблюдение в течение некоторого времени. Такие трудности могут возникнуть при осмотре детей школьного возраста ( лет) ввиду возрастных изменений слизистой оболочки — бурного развития аденоидной ткани, сопровождающегося высыпанием фолликулов на слизистой оболочке век. Это наблюдается преимущественно у детей, страдающих бронхаденитами, скрофулезом, гельминтозами, авитаминозами, после острых конъюнктивитов, а также вследствие плохих санитарно-гигиенических условий, напряжения зрения при недостаточном освещении во время занятий. Для отличия трахомы от фолликулярного конъюнктивита можно пользоваться следующей таблицей, составленной проф. В. В. Чирковским (стр. 132).

В затруднительных для диагностики случаях следует учитывать эпидемиологические данные: заболеваемость трахомой в данном районе, в семье, в детских учреждениях, общежитиях, а также другие возможности контакта с больным трахомой. При отсутствии этих данных в сомнительных случаях не следует сразу начинать с противотрахоматозного лечения.

Рис. 75. Фолликулярный конъюнктивит.

Это может вызвать обострение процесса, а образующиеся иногда в результате грубого выдавливания зерен рубцы конъюнктивы могут привести к неправильному диагнозу трахомы. Поэтому, если нельзя точно установить, имеется ли у больного фолликулярный конъюнктивит или трахома, следует сначала на дней назначить лечение, как при остром конъюнктивите.

После устранения симптомов конъюнктивита дифференциальный диагноз облегчается. Если ясна картина фолликулярного конъюнктивита, больному назначается общее лечение: внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция или прием его внутрь, витаминотерапия (особенно витамины А, В₂, С), диета с ограничением углеводов (гипоуглеводная). Следует также провести дегельминтизацию, а при наличии туберкулезного бронхаденита — специфическое лечение. Обязательна коррекция аномалии рефракции, улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта. Местно можно назначить введение растворов синтомицина или пенициллина, слабых растворов хлористого цинка с прибавлением на каждый миллилитр раствора 1 капли адреналина. Описанное лечение, проводимое на протяжении недель, приводит обычно к резкому улучшению состояния слизистой оболочки, к уменьшению числа фолликулов, исчезновению инфильтрации, что подтверждает диагноз фолликулярного конъюнктивита.

В рубцовом периоде трахому необходимо дифференцировать с изменениями после дифтерии, ожогов конъюнктивы. При этом следует учесть, что после ожогов рубцы более выражены на слизистой оболочке нижнего века, переходной складке и роговице, чем в области верхней переходной складки. Дифтерия чаще заканчивается образованием рубцов на слизистой оболочке века, чем на переходной складке, и рубцы более грубые; при дифтерии процесс чаще односторонний, а при трахоме двусторонний.

Диагноз и дифференциальный диагноз при трахоме основывается, главным образом, на клинических данных, хотя возможны и лабораторные исследования (микроскопия конъюнктивального соскоба и некоторые другие - например, реакция агглютинации нагруженных вирусом бактерий). Наибольшие затруднения в постановке диагноза возникают в начальной стадии трахомы, когда по клиническим проявлениям она имеет сходство с другими фолликулярными конъюнктивитами, а такие патогномоничные признаки как паннус и рубцы еще не появились.

Иногда принимают за трахому фолликулез - возрастное состояние конъюнктивы, связанное с гиперплазией аденоидной ткани, чаще в школьном возрасте. У фолликулеза, фолликулярных конъюнктивитов и трахомы есть общий признак - наличие фолликулов.

Конечно, в дифференциальной диагностике следует учитывать, по возможности, наибольший круг факторов различия: и анамнестические данные, и отсутствие симптомов воспаления при фолликулезе, и развитие аденовирусного конъюнктивита на фоне фарингита с общими проявлениями (фарингоконъюнктивальная лихорадка), и др., но следует подчеркнуть, что прежде всего дифференциальный диагноз основывается на результатах объективного исследования.

Фолликулы при трахоме имеют характерные отличия - они крупные, сероватого цвета из-за мутного содержимого, сидят глубоко в инфильтрированной конъюнктиве и в первую очередь в верхней переходной складке, так как хотя и необязательно, но преимущественно процесс начинается с этого отдела конъюнктивы.

При фолликулезе фолликулы мелкие, розоватого цвета, прозрачные, расположены правильными рядами на фоне здоровой конъюнктивы и, главным образом, вдоль нижней переходной складки.

При фолликулярных конъюнктивитах фолликулы тоже имеют прозрачное содержимое и располагаются поверхностно, так как инфильтрация конъюнктивы - типичный признак трахомы и отсутствует при других конъюнктивитах.

И тем не менее, диагноз трахомы поставить не так уж легко, особенно при отсутствии практического опыта, так как и объективная картина может быть сглажена, особенно при слабом развитии инфильтрации, а тельца Гальберштедтера - Провачека встречаются не только при трахоме, но и при других конъюнктивитах с включениями, которые особенно затруднительны для дифференциальной диагностики с трахомой. В связи с этим, иногда для окончательного диагноза трахомы необходимо наблюдение за больным на фоне назначенного лечения.

Одним из основных условий ликвидации трахомы является прекращение свежих случаев заражения, что может быть достигнуто только при раннем выявлении и лечении всех оставшихся больных и соблюдении здоровыми необходимых мер профилактики.

Рост материального благосостояния населения, повышение его культурного уровня, вся система лечебно-профилактических мероприятий, постоянное улучшение методов лечения, внедрение новых, более эффективных средств, а также санитарное просвещение явились основой профилактики и успешной борьбы с трахомой. Ведущую роль в этой работе играет сельский врачебный участок, персонал которого проводит комплексные мероприятия по выявлению и лечению больных на своей территории. Для этого медицине-кие работники, ознакомившись с трахомой на специальных семинарах, проводимых окулистом, обследуют все население участка. Выявленного больного показывают участковому врачу, а затем окулисту и только после подтверждения им диагноза на больного заполняют карточку специального извещения; ее заводят на каждого больного, впервые обратившегося за медицинской помощью в текущем году независимо от того, числился ли он на учете в прошлые годы.

Для учета динамики заболеваний в карточке указывается С1адия заболевания. Например, наличие больных с ос-розаразными формами трахомы (I—II) является показателем необходимости активного их лечения и госпитализации для ликвидации очага инфекции. Напротив, преобладание контингента больных, страдающих трахомой III, указывает на эффективность противотра-хоматозных мероприятий и перспективу ликвидации трахомы в данном участке.

Во всех лечебных учреждениях, в том числе на фельдшерско-акушерском или трахоматозном пунктах, на каждого больного трахомой должна быть заведена амбулаторная карточка, в которой отмечен диагноз, обязательно с указанием стадии процесса, регулярность лечения и эффективность применяемых мероприятий.

Регулярно, не менее 2 раз в год, должны проводиться профилактические осмотры населения, особенно школьников (дошкольников — ежеквартально), допризывников, а также членов семей больных трахомой. С целью повышения общей и санитарной культуры населения медицинские работники должны проводить активную санщтарио-просветительную р-аботу при обследованиях, приемах больных, беседах с населением, в школе, а также исп-ользовать плакаты, брошюры, кинофильмы и т. д. Работа осуществл.к«этс-я под контролем и руководством врача сельского врачебного участка, а также окулиста по составленному ими плану. Параллельно с лечением больного в амбулатории необходимо посещать его на дому, обследовать семью для вы-явлешя среди них больных и ознакомления с условиями быта. Особенно тщательно нужно следить за соблюдением правил личной гигиены в семьях бсшИых трахомой. Если все члены семьи здоровы, то для выявления больных с ранними формами заболевания, которые возможны при контакте с больным чл&ном семьи, за ними нужно установить постоянное наблюдение. Необходимо вести борьбу с мухами.

Таким образом, важнейшими мерами в ликвидации трахомы является максимальное приближение к населению лечебно-профилактической помощи, основу которой составляет диспансерный метод, т. е. раннее выявление больных трахомой, их строгий учет и полный охват лечением, проведение профилактических осмотров населения и санитарно-просветительная работа.

В настоящее время трахома ликвидирована как массовое заболевание, только в отдельных местах сохранилось еще небольшое число больных преимущественно III стадии, имеются все предпосылки для полной ликвидации этого заболевания в СССР. Эти достижения особенно заметны, если учесть, что в мире, преимущественно в колониальных и полуколониальных странах, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), насчитывается до 500 млн. больных трахомой и до 20 млн. слепых от нее, что еще раз подчеркивает социально-бытовое значение этой болезни.

Медицинский справочник болезней

Трахома. Причины, симптомы, лечение трахомы.

Трахома — это заболевание, широко распростра­ненное в мире.
По данным ВОЗ, в мире около 400 млн. человек больны трахомой. Это заболевание занимает одно из первых мест среди причин слепоты. Трахома широко распространена в странах тропического и субтропического пояса. В настоящее время она встречается среди населения Африки, Азии, Латин­ской Америки.

В России эта инфекция еще во время СССР как массовое заболева­ние было ликвидирована.

Этиология.

Трахома — инфекционное заболевание, вызванное воз­будителем, занимающим промежуточое положение между вирусами и риккетсиями. Подобно крупным вирусам, возбудитель трахомы образует включения в эпителиаль­ные клетки конъюнктивы.

Цитоплазматические включения описаны впервые Хальберштедтером и Провацеком и называются HP-тельцами. Характерной особенностью возбу­дителя трахомы является его чувствительность к суль­фаниламидным, ртутным препаратам, антибиотикам и УФ-лучам. Трахома — это социальное заболевание. И болеют только люди.

Передача возбудителя происходит; непрямым путем (через предметы общего пользования) при нарушении санитарно-гигиенического режима, перенаселенности, плохих бытовых условиях, недостаточном питании.

Инкубационный период болезни около 2 нед.
Заболевание протекает в виде хронического кератоконъюнктивита со всеми присущими хроническому конъюн­ктивиту признаками — покраснением конъюнктивы, чаще в области верхней переходной складки, наличием отде­ляемого, утолщением и инфильтрацией конъюнктивы верх­него века, вызывающими чувство тяжести в веках, засоренности глаз, склеиванием век во время сна.

Но есть признаки, присущие именно трахоме: инфильтрация, обра­зование фолликулов и гиперплазия сосочков конъюнк­тивы с последующим распадом и замещением рубцовой тканью.

Трахоматозное воспаление начинается чаще всего в области переходной складки верхнего века, где конъюнк­тива утолщается. В ее аденоидном слое происходит пролиферация клеточных элементов. В толще инфильтрирован­ной конъюнктивы появляются фолликулы в виде крупных сероватых мутных зерен. Поверхность конъюнктивы вместо гладкой и блестящей становится неровной и бугристой, от­сюда и возникло название болезни (от греч. trachus неров­ный, шероховатый). Вследствие инфильтрации конъюнкти­ва верхней переходной складки имеет вишнево-багровый от­тенок. Далее процесс переходит на конъюнктиву хряща верхнего века и в ней тоже появляются инфильтрация, сосочки, фолликулы. В процесс вовлекается верхний сег­мент роговицы. В нем появляется инфильтрация, в рого­вицу начинают врастать сосуды — образуется трахоматоз­ный паннус (занавеска), который постепенно опускается вниз и обрывается резкой линией.

В дальнейшем фол­ликулы, сосочки конъюнктивы начинают некротизироваться, распадаться и на их месте появляются рубцы. Следы от распавшихся сосочков на крае роговицы носят название ямок Гедберта или глазков Бонне. Рубцы конъ­юнктивы приводят к укорочению сводов, искривлению хря­ща, из-за чего ограничивается подвижность глаз, появля­ется заворот века и неправильный рост ресниц (трихиаз). Рубцовые изменения происходят и в мышце, поднимающей верхнее веко. Развивается птоз (опущение верхнего века), глаза полуприкрыты и больные имеют сонный вид. Гибнут железы конъюнктивы, развивается сухость глаз (ксероз).

Аналогичные изменения в нижнем веке приводят к его рубцовому перерождению. Веки обезображиваются.

СТАДИИ ТРАХОМЫ.

Выделяют несколько стадий трахомы соответственно рекомендации ВОЗ (1961).

Подозрение на трахому (Tr D).
Этот диагноз устанавливают в сомнительных случаях, когда нет чет­ких клинических признаков заболевания, и при массовых обследованиях, если выявлены единичные фолликулы или изменения в верхней трети роговицы, подозрительные на трахому.

Претрахома, или префолликулярная трахома (Рг Тг).
При этой стадии трахомы имеются лишь начальные признаки воспаления, легкая гиперемия конъюнктивы, нерезко выраженная инфильтрация; фол­ликулы еще не образовались.

Трахома I стадии (Trt) — прогрессирующий период болезни, когда воспаление резко выражено и характеризуется инфильтрацией конъюнктивы век, нали­чием фолликулов и сосочков. Может наблюдаться нежный паннус. У больных отмечается небольшая светобоязнь, незначительное слизисто-гнойное отделяемое. Длитель­ность этой стадии — несколько месяцев.

Трахома II стадии (Тгн ) — это стадия на­чинающегося регресса. Развитие фолликулов завершается, начинается их распад, появляются рубцы. Имеются инфильтрация, обилие фолликулов различной величины и степени зрелости. Из конъюнктивального мешка обиль­ное отделяемое вытекает наружу. Больные в этой ста­дии наиболее опасны как источник заражения. Длитель­ность этой стадии — месяцы и годы.

Трахома III стадии (Тгш) характеризуется пре­обладанием регресса на фоне остаточных явлений воспале­ния. Выражено рубцевание конъюнктивы. Фолликулы отсутствуют или единичны. Вследствие рубцевания появ­ляются трихиаз, заворот век, непроходимость слезоотво- дящих путей, помутнение роговицы и другие изменения. На конъюнктиве век видны характерные линейные бе­лесоватые рубцы, а между ними — участки инфильтри­рованной конъюнктивы с фолликулами и сосочками.
Трахома III стадии длится годами с ремиссиями и периодическими обострениями.

Трахома IV стадии (TriV).
Эта стадия незараз­ная, стадия полного излечения болезни. Конъюнктива вследствие образования рубцов имеет белесоватый вид. Воспалительных явлений нет. Отмечаются грубые рубцовые изменения век, рубцовые изменения роговицы.

Осложнения и последствия трахомы.

• Наблюдаются разнообразные осложнения со стороны слезных органов, конъюнктивы и глазного яблока: острый конъюнктивит, вы­зываемый различными микроорганизмами, воспалительные процессы в слезных канальцах (каналикулиты) и слезном мешке (дакриоцистит).
• Наиболее тяжелые осложнения — гнойные язвы рого­вицы — могут привести к ее перфорации. Возможно образование бельма, резко снижающего зрение.
• Рубцовые изменения век приводят к их вывороту, заво­роту, сращению конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока (симблефарон). Вследствие гибели желез конъюнктивы развивается ксероз (высыхание роговицы).

У детей трахома протекает легче, чем у взрослых. На­чало заболевания обычно скрытое, незаметное, фолликулы мельче, распадаются быстрее, но рубцы после их распада более нежные, поэтому отсутствуют грубые рубцовые изменения век, паннус в роговице тонкий, поверхностный. Рецидивы возникают чаще, чем у взрослых.

Дифференциальный диагноз.

Трахому дифференци­руют от других фолликулярных заболеваний конъюнктивы. Для трахомы характерны инфильтрация конъюнктивы, наличие в ней фолликулов, их распад в области верхнего свода, паннус роговицы, рубцовый процесс как исход заболевания. Ценным для диагноза является наличие в эпителии конъюнктивы включений (тельца Провацека — Хальберштедтера). Диагностика трахомы в стадиях рубцевания обычно не вызывает затруднений.

При дифференциальном диагнозе трахомы и аденови­русных конъюнктивитов нужно помнить, что для последнего характерно развитие воспаления в конъюнктиве на фоне общего заболевания, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, явления фарингита при аденофа- рингоконъюнктивальной лихорадке, наличие точечных инфильтратов на роговице и кровоизлияний в конъюнктиве при эпидемическом кератоконъюнктивите. Поражается ча­ще конъюнктива нижней переходной складки; распад и руб­цевание фолликулов отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАХОМЫ.

Терапию трахомы осуществляют в трахома­тозных диспансерах, фельдшерских пунктах и других ле­чебных учреждениях. Лица с подозрением на трахому, с претрахомой, а также с трахомой I — III стадий лечатся амбулаторно. Госпитализация показана детям с заболеванием любой стадии и лицам с IV стадией, нуждающимся в оперативном лечении.

Основным критерием оздоровления населения от тра­хомы является отсутствие в течение 3 лет случаев свежих заболеваний и рецидивов заболевания у лиц с трахомой IV стадии. Вопрос о выздоровлении больного и снятии его с учета решает комиссия.

Лечебные мероприятия при трахоме должны быть комплексными и включать общее и местное применение лекарственных средств, механические манипуляции на конъюнктиве, а при показаниях — и хирургическое вме­шательство.

• Из лекарственных средств показаны сульфаниламид­ные препараты пролонгированного действия [сульфадиметоксин (мадрибон), сульфапиридазин] и антибиотики ши­рокого спектра действия (тетрациклин, эритромицин, олеандомицина фосфат и др.), применяемые в дозах, соот­ветствующих возрасту.
  При активных формах трахомы (I, II, III стадии) 1% тетрациклиновую мазь закладывают за веки 4—5 раз в день в течение 2—3 мес. Допускается дву-, трехкратное закладывание мази при остаточных явлениях воспали­тельной инфильтрации в период перехода III стадии в IV.
• Такое лечение должно сочетаться с экспрессией (вы­давливанием) трахоматозных фолликулов спе­циальными пинцетами Беллярминова или Донберга.
• После обезболивания анестезия может быть дополнена введением в переходные складки 2% раствора новокаина.

Медицинский персонал должен надевать за­щитные очки, маску, чтобы в глаза и на лицо им не попали брызги из раздавливаемых фолликулов.
Пов­торные экспрессии фолликулов делают с интервалами 3 нед. На курс лечения достаточно 1—2 экспрессий.

Воз­можно прерывистое местное лечение: дву-, трехкратное закладывание мази через день в течение 4—6 нед или ежедневное двухразовое закладывание мази в глаз в тече­ние 3—б дней ежемесячно на протяжении 6 мес.

• Назна­чают препараты пролонгированного действия: 1% дибиомициновую мазь применяют 1 раз в сутки на ночь в тече­ние нескольких месяцев.
  Сульфаниламид пролонгированного действия — сульфапиридазин вводят в каплях (10% или 20% спиртовой раствор) 1 раз в сутки в течение месяца.

При упорном течении показано непрерывное комби­нированное (общее и местное) лечение.

• Общее лечение включает терапию сульфаниламидными препаратами (этазол, норсульфазол) в дозе 1 г 4 раза в течение 7 дней. Че­рез неделю лечение повторяют. Одновременно назначают поливитамины внутрь, десенсибилизирующие препараты и средства, повышающие реактивность организма.
• Последствия трахомы в виде рубцовых изменений под­лежат хирургическому лечению (исправление заворота, выворота век, пересадка протока слюнной железы в конъюнктивальный мешок при ксерозе, пластика роговицы при бельмах и др.).
  

Уход за больными с трахомой.

Необходи­мо следить, чтобы эти больные строго соблюдали правила личной гигиены.
Утром после сна в области краев век и в конъюнктивальном мешке скапливается гной, поэтому нуж­но протереть веки ваткой или салфеткой, смоченной в растворе антибиотиков. Такой туалет проводится не реже 5—6 раз в день. Особенно тщательный уход за больными трахомой необходим после выдавливания у них фоллику­лов. Туалет глаз должен проводиться через каждые 15— 20 мин.