Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и артрита при скв

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

1. деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
2. ревматизм;
3. подагра;
4. системная красная волчанка;
5. псориатический артрит;
6. инфекционные (вирусные) артриты;
7. системная склеродермия;
8. анкилозирующий спондилоартрит;
9. реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

1. поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
2. изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
3. утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
4. характерно поражение:
   • ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
   • запястий и колен;
   • голеностопных суставов и локтей.
5. наличие внесуставных проявлений:
   • ревматоидные узелки;
   • лимфаденопатия;
   • висцериты.
6. в анализе крови:
   • наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
   • положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
7. на рентген-снимке:
   • эпифизарный остеопороз;
   • эрозивный артрит;
   • сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

Артритические проявления отходят на второй план.

Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.

В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.

За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

• общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
• биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
• анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
• рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.

Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза

Признак	Ревматоидный артрит	Реактивные артриты	Остеоартроз
Возраст	Средний	Молодой	Старший
Боли в суставах	Интенсивные	Интенсивные	Умеренные
Утренняя скованность	Выражена	Умеренная	Отсутствует
Симметричность поражения	Выражена	Отсутствует	Не выражена
Признаки воспаления суставов	Постоянно выражены	Выражены в острой фазе	Не выражены
Преимущественная локализация артрита	Мелкие суставы	Крупные суставы нижних конечностей	Крупные/мелкие суставы
Течение болезни	Прогрессирующее	Часто купируется в первые месяцы	Медленно прогрессирующее
Атрофия мышц	Выражена, прогрессирует	Слабо выражена	Слабо выражена
Конъюнктивит	Отсутствует	Часто при болезни Рейтера	Отсутствует
Связь с инфекцией	Не выражена	Как правило, всегда	Отсутствует
Рентгенография суставов	Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы	Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении	Сужение суставных щелей, экзостозы
Сакроилеит	Отсутствует	Имеется (чаще односторонний)	Отсутствует
СОЭ	Значительно повышена	Повышена	В норме
Ревматоидные факторы	Выявляются при серопозитивном РА	Отсутствуют	Отсутствуют
Антиген HLA В27	Отсутствует	Положительный в 70-90 % случаев	Отсутствуют

Кроме того, ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами, системной красной волчанкой и др..

Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.

Формулировка диагноза. Примерная формулировка диагноза:

1. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, 2 степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональный класс На;
2. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, ревматоидные узлы, полинейропатия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональный класс IIIа;
3. серонегативный ревматоидный артрит: полиартрит, анемия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс IVb. Асептический некроз головки левой бедренной кости.

Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.

Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.

Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза

Признак	Ревматоидный артрит	Реактивные артриты	Остеоартроз
Возраст	Средний	Молодой	Старший
Боли в суставах	Интенсивные	Интенсивные	Умеренные
Утренняя скованность	Выражена	Умеренная	Отсутствует
Симметричность поражения	Выражена	Отсутствует	Не выражена
Признаки воспаления суставов	Постоянно выражены	Выражены в острой фазе	Не выражены
Преимущественная локализация артрита	Мелкие суставы	Крупные суставы нижних конечностей	Крупные/мелкие суставы
Течение болезни	Прогрессирующее	Часто купируется в первые месяцы	Медленно прогрессирующее
Атрофия мышц	Выражена, прогрессирует	Слабо выражена	Слабо выражена
Конъюнктивит	Отсутствует	Часто при болезни Рейтера	Отсутствует
Связь с инфекцией	Не выражена	Как правило, всегда	Отсутствует
Рентгенография суставов	Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы	Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении	Сужение суставных щелей, экзостозы
Сакроилеит	Отсутствует	Имеется (чаще односторонний)	Отсутствует
СОЭ	Значительно повышена	Повышена	В норме
Ревматоидные факторы	Выявляются при серопозитивном РА	Отсутствуют	Отсутствуют
Антиген HLA В27	Отсутствует	Положительный в 70-90 % случаев	Отсутствуют

Кроме того, ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами, системной красной волчанкой и др..

Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.

Формулировка диагноза. Примерная формулировка диагноза:

1. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, 2 степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональный класс На;
2. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, ревматоидные узлы, полинейропатия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональный класс IIIа;
3. серонегативный ревматоидный артрит: полиартрит, анемия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс IVb. Асептический некроз головки левой бедренной кости.

Болезни суставов
В.И. Мазуров

Рентген на дому от компании МосРентген Центр тел. +7 (495)22-555-6-8

Ревматоидный артрит – это системное аутоимунное заболевание, характеризующееся болями в суставах, их деформацией и нарушением функции. Подобные проявления есть у многих других суставных заболеваний. Чтобы различать все патологии и назначать правильное лечение, проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита от артрозов.

Суть патологии

Ревматоидный артрит (РА) – это системная патология, при которой в первую очередь страдают суставы. Заболевание имеет аутоимунное происхождение. Могут поражаться как крупные, так и мелкие сочленения. Первыми проявлениями становятся боль и утренняя скованность. Постепенно костное сочленение изменяет форму, теряет свою функцию.

Отсутствие лечения быстро приводит к потере трудоспособности, человек становится инвалидом.

У ревматоидного артрита есть несколько диагностических критериев, на основании которых определяется диагноз и назначается лечение:

• Первоначальное поражение мелких сочленений,
• Обязательное воспаление фаланг пальцев,
• Длительность заболевания более 3 месяцев,
• Наличие утренней скованности продолжительностью не менее получаса,
• Образование вокруг фаланг ревматоидных узелков,
• Наличие в крови специфического ревматоидного фактора,
• Характерные изменения на рентгеновском снимке.

Для постановки диагноза необходимо наличие не менее четырех из перечисленных критериев. Суставной синдром при ревматоидном артрите может протекать по типу моно- или полиартрита. Подобная симптоматика имеется при некоторых других воспалительных заболеваниях. С целью разграничения патологий проводится дифференциальная диагностика, которая включает определение симптомов, проведение лабораторных и инструментальных исследований.

Схожие заболевания

Хронические воспалительные заболевания суставов имеют схожую симптоматику. Диф диагностика в первую очередь основывается на различиях в клинической картине.

Другое название этой болезни – анкилозирующий спондилоартрит. Она характеризуется поражением суставов позвоночника и крестцового сочленения. Первоначально страдает именно крестцово-копчиковое сочленение, поэтому болезнь следует отличать от поражения тазобедренного сустава при РА.

Болезнь Бехтерева характеризуется болями в пояснице и тазобедренных суставах. Постепенно развивается суставная контрактура, в результате которой тело человека приобретает сгорбленный вид. Заболевают в основном молодые мужчины. От ревматоидного артрита патология отличается отсутствием поражения мелких суставов, нет утренней скованности.

Псориатический артрит —, это одно из клинических проявлений псориаза. Первоначально поражаются крупные суставы по типу моно- или олигоартрита. Затем в воспалительный процесс вовлекаются межфаланговые сочленения.

• Первоначальное воспаление крупных, а не мелких сочленений,
• Наличие кожных проявлений псориаза,
• Поражение слизистых оболочек.

Трудность в дифференциальной диагностике заключается в том, что воспаление суставов может возникать при отсутствии специфических кожных признаков псориаза.

Это воспаление суставов, развивающееся на фоне хламидийной инфекции. Само воспаление имеет не инфекционный, а реактивный характер – возникает от действия антител к хламидиям. Обычно поражаются крупные суставы конечностей – тазобедренный, коленный, голеностопный.

Суставные боли возникают через 2-3 недели после проявлений хламидиоза. Суставной синдром держится в течение нескольких недель, затем проходит самостоятельно. Отличиями от РА являются:

• Связь с хламидийной инфекцией,
• Кратковременное воспаление,
• Отсутствие утренней скованности,
• Признаки воспаления уретры и конъюнктивы.

При болезни Рейтера часто возникают синовиты – воспаления сухожилий.

Это хроническое невоспалительное заболевание суставов, для которого характерно поражение хрящевой ткани. Заболевают обычно женщины среднего возраста, с избыточной массой тела. Может поражаться один крупный сустав, либо несколько мелких.

Отличия остеоартроза от РА – преобладание нарушения двигательной функции над болевыми ощущениями, наличие хруста при движениях.

Это острый инфекционный процесс, вызванный бета-гемолитическим стрептококком. Чаще развивается у детей и подростков. Воспалению подвергаются все крупные сочленения, патологический процесс носит мигрирующий характер. Отличием ревматизма от РА является острое течение, признаки поражения сердца, нервной системы.

Заболевание связано с нарушением обмена мочевой кислоты. Почки не могут выводить мочевину полностью, в результате этого ее соли откладываются в тканях. При подагре страдают обычно мелкие фаланги, особенно большого пальца стопы.

Болезнь характеризуется хроническим течением с периодами ремиссий и обострений. Отличиями от РА являются поражение одного сочленения, наличие специфических подагрических узелков (тофусов) на ушной раковине.

В данном случае обычно развивается односторонний артрит голеностопного сустава. Прослеживается связь с перенесенной травмой. Для посттравматического синдрома характерно кратковременное течение, поражение не только костных структур, но и мышечно-связочного аппарата. Дифференциальная диагностика с РА не вызывает затруднений.

Это патологический процесс, связанный со снижением прочности костной ткани. При остеопорозе поражаются не столько костные сочленения, сколько сами кости. Боли для этой патологии нехарактерны. Диагностика остеопороза основывается на повышении частоты переломов даже при незначительной нагрузке.

Методы диагностики

Кроме клинической картины, дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с помощью лабораторных и инструментальных методов обследования. Для ревматоидного артрита лабораторная диагностика выявляет следующие критерии:

• Наличие специфического ревматоидного фактора,
• Признаки воспаления,
• Значительный рост СОЭ.

Диагностика при других суставных патологиях:

• Болезнь Рейтера – выявление антител к хламидиям,
• Подагра – повышение уровня мочевой кислоты,
• Ревматизм – обнаружение антител к стрептококку,
• Остеопороз – снижение уровня кальция.

В 20% случаев при РА не выявляется специфического фактора. Такой вариант называется серонегативным, его следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое обследование:

Другие патологии имеют неспецифические изменения при рентгенодиагностике.

Ревматоидный артрит —, болезнь, требующая проведения тщательной дифференциальной диагностики с другими суставными патологиями. От правильности постановки диагноза зависит эффективность лечения и прогноз для пациента.

Изобретение относится к медицине, а именно к иммунологии и ревматологии. Цель - повышение специфичности и чувствительности дифференциальной диагностики ревматоидного артрита w системной красной волчанки. Сущность - определяет уровень иммуноглобулинов, связанных с лимфой дными клетками, путем обработки клеток антисывороткой к иммуноглобулинам человека, меченой флюоресцеинизотиоцианатом, далее регистрируют уровень флюоресценции и рассчитывают коэффициент по формуле: / 1 Хю0усл.ед, I контроль/ где к - коэффициент антиген (румалон) зависимого синтеза иммуноглобулинов, Гопыт показатель уровня иммуноглобулинов в присутствии румалона, Гконтроль - показатель исходного уровня иммуноглобулинов без румалона, и при положительном значении коэффициента (4 усл.ед. и более) диагностируют ревматоидный артрит, а при отрицательном значении коэффициента (менее 4 усл. ед.) диагностируют системную, красную волчанку. 3 табл. ел

РЕСПУБЛИК (51)5 6 01 Й 33/533

ВЕДОМСТВО СССР (ГОСПАТЕНТ СССР) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ

1 (21) 4905352/14 (22) 24.01.91 (46) 30.04.93. Бюл. hh 16 (71) Филиал Пермского государственного медицинского института в r. Кирове (72) Е.В.Бененсон, А.Т.Мамасаидов и

Е.Г.Цай (56) Т.Пяй Л. Основы клинической ревматологии; 1987, 54, 164, 222-223. (54) СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

M CMCTEMHOA KPACH0A BOJl fAHKN (57) Изобретение относится к медицине, а именно к иммунологии и ревматологии.

Цель — повышение специфичности и чувствительности дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и системной красной волчвйки, Сущность — определяет уровень иммуноглобулинов, связанных с лим Изобретение относится к медицине, а именно к иммунологии и ревматологии.

Известны способы дифференциальной диагностики ревматоидного артрита (PA) и системной красной волчанки (СКВ), заключающиеся в обнаружении в сыворотке крови ревматоидного фактора(РФ) и антинуклеарных факторов (АНФ).

Целью предлагаемого способа является повышение специфичности и чувствительности дифференциальной диагностики PA и CKB. Для осуществления цели проводят определение реакции периферической крови к антигену хряща — лекарственному препарату румвлон, представляющему собой хорошо стандартизированную смесь протеогликанов хряща, для чего производят

„„5LJ„„1812500 А1 фоидными клетками, путем обработки клеток антисывороткой к иммуноглобулинам человека, меченой флюоресцеинизотиоцианатом, далее регистрируют уровень флюоресценции и рассчитывают коэффициент по форыулв:у,- ("" 1) х100усл.вд, у опыт

Гконтроль где К вЂ” коэффициент антиген (румалон) зависимого синтеза иммуноглобулинов, Гопыт— показатель уровня иммуноглобулинов в присутствии румалона, Г онуроль — показатель исходного уровня иммуноглобулинов без румалона, и при положительном значении коэффициента (4 усл.ед. и более) диагностируют ревматоидный артрит, а при отрицательном значении коэффициента (менее 4 усл. ед.) диагностируют системную красную волчанку. 3 табл. выделение лимфоцитов периферической крови, их инкубацию с румалоном (опыт) и

-без него (контроль), фиксацию клеток на предметном стекле и последующее определение уровня глобулинов (Г) в монослое, сравнение уровня глобулинов в пробах с выведением коэффициента по формуле: лх (1 ) х 100 условных вдиГопыт

Гконтроль ниц (усл.ед.), где à — показатель уровня глобулинов, à Kr— коэффициент (показатель) антиген (руМалон) зависимого синтеза глобулинов, и при коэффициенте больше 4 условных единиц реакцию считают положительной, а при ко1812500 эффициенте меньше 4 — реакцию считают отрицательной.

Способ осуществляется следующим образом. Лимфоциты выделяют из крови центрифугированием над смесью фиколгипак

1,078 г/см, однократно отмывают, ресусз пендируют в 0,5 мл физиологического раствора (физ. р-ра), По 0,1 мл суспензии вносят в две центрифужные пробирки, в одну добавляют 0,02 мл разведенного в 20 раз румалона, в другую — 0,02 мл физ. р-ра. Пробы инкубируют 18 часов при 37 С во влажной камере, после инкубации во все пробы вносят 0,02 мл, люминесцентной сыворотки против глобулинов человека (ФИТЦ вЂ” производства ИИИЭМ им. Гамалея) в удвоенном рабочем титре, пробы встряхивают, инкубируют f ч при комнатной температуре, затем центрифугируют 5 минут при 2000 об. (мин, надосадочную жидкость отбрасывают и осадок ресуспендируют в 1 капле фиэ. р"ра, каплю суспензии из опыта и контроля переносят на предметное стекло, подсушивают и определяют показатели специфической флюоресценции лимфоидных клеток путем количественной цитофлюориметрии (КЦФ). КЦФ проводили оригинальным методом на базе микроскопа

ЛЮМАМ-ИЗ, используя фотометрическую приставку ФМЭЛ-1А, Цитофлюориметрию лимфоидных клеток осуществляли следующим образом: на произвольный участок препарата при невозбуждающем освещении фокусировали обьектив фотометра, в котором был предварительно убран один из микрозондов с целью обеспечить измерения со всей площадки объектива. Измерения проводили в области 530 нм., выделяя ее соответствующим интерференционным фильтром. После фокусирования невозбуждающее освещение заменяли на возбуждающее и производили измерения суммарной флюоресценции (Ф). Затем сразу в том же участке препарата измеряли интенсивность . светорассеивания клеток (С), используя для этого комбинацию невозбуждающих светофильтров МС-1.и HC-10. Суммарное светорассеивание (С) зависит от клеточной плотности на площади препарата и отражает количество анализируемых клеток. Таким образом, зная суммарную флюоресценцию клеток и их число, можно получить среднюю величину флюоресценции на одну клетку в виде отношения: Ф/С х Т., где Ф вЂ” суммарная флюоресценция, С вЂ” суммарное светорассеивание, Т вЂ” флюоресценция эталона (урановое стекло 2. 3 мм). Данное соотношение отражает среднее количество глобулинов, связанных с лимфоидными клетками, т.е. это есть показатель уровня глобулинов (Г), синтезированных лимфоцитами периферической крови, т.к. лифоидные клетки крови обладают способностью синтезировать иммуноглобулииы. Сравнивая уровни глобулинов в опыте и контроле, рассчитываем коэффициент антиген (румалон) специфически зависимого синтеза глобулинов (Kr) по формуле:

Кг= „ "" 1 х 100усл.ед.

Для доказательства специфичности определения глобулинов ставили модельные

15 опыты, в которых к одинаковым пробам лимфоцитов добавляли возрастающие количества аутологической сыворотки.

Результаты представлены на чертеже, где показан график зависимости показателя

20 специфической флюоресценции (ПСФ) от концентрации сывороточных глобулинов (Гл). На графике видно, что при возрастании концентрации сывороточных глобулинов до

25 / (т.е, до разведения 1:4) возрастает и

25 показатель специфической флюоресценции (ПСФ), в то же время при дальнейшем возрастании концентрации сывороточных гло-. булинов.ПСФ прогрессивно падает, что и должно иметь место при переходе реакции

30. антиген-антитело в зону избытка антигена.

Таким образом, ПСФ отражает уровень глобулинов в суспензии лимфоцитов, и может быть использован для количественных исследований.

Основные сравнительные исследования проводили в группах больных достоверным РА(24 человека) и достоверным СКВ (1 6 человек). Дифференциально-диагностическую специфичность и чувствительность

40 способов при РА и СКВ определяли по наличию РФ в сыворотке крови методом латекстеста (ЛТ), по наличию АНФ в сыворотке крови методом иммунофлюоресценции на криостатных срезах печени крыс(ИФМ) и по

45 значению Кг в реакции глобулинпродукции лимфоцитов (РГПЛ). Результаты представлены в табл. 1, Как видно иэ табл. 1, группа больных PA достоверно отличается от группы больных

50 CKB по всем изучаемым показателям, Однако, если для PA(ЛТ вЂ” способ) и АНФ (ИФМспособ) эти различия в группах больных PA и CKB носили однонаправленный характер (для РФ существенное повышение, для

55 ИФМ вЂ” существенное понижение), то в этих группах больных средние значения показателя глобулинпродукции лимфоцитов в присутствии антигена хряща имели разную направленность: у игольных PA — в сторону

1812500 повышения от 0 (+ 24,7 усл.ед,), а у больных

СК — в сторону снижения от 0 (— 12,9 усл.ед.).

Из данных табл. 2 следует, что чувствительность (точность) диагностики ЛТ-способа составляет для РА 57,5 (62,5 -5 ) и для СК — 7,5 . Отсюда, при РА и СКВ дифференциально-диагностическая чувствительность (точность) ЛТ=способа составляет 507. соответственно ИФМ-способа—

62,5 и РГПЛ-способа — 81,5 . Значит, максимальная дифференциально-диагностическая чувствительность (точность) обнаруживается РГПЛ-способом и составляет

81,5 случаев, что на 19 превышает

ИФМ-способом и на 31,5 — ЛТ-способом.

Также иэ данных табл, 2 видно, что наибольшей специфичностью обладает РГПЛспособ, т.к. обнаруживается у 87,5 больных РА, в то время как ЛТ-способ—

62,57 больных РА, и ИФМ-способ — 75 больных CKB. т,е. при проведении дифференциального диагноза между PA и СКВ дифференциально-диагностическая специфичность РГПЛ-способа выше на 12,5

ИФМ способа и на 25 ЛТ-способа.

Как видно из табл. 3, придифференциальном диагнозе между CKB u PA с висцеритами, максимальная дифференциально-диагностическая чувствительность обнаруживается

РГПЛ-способом и составляет 94, что на

637; превышает ИФМ-способом и на 28,5%

ЛТ-способом. Также из данных таблицы 3 следует, что диагностическая специфичность РГПЛ-способа составляет 100, что выше на 25 ИФМ-способа и на 22 ЛТспособа.

П р им е р 1. Больная к 26 г поступила в клинику для уточнения диагноза. Жаловалась на боли в суставах, припухлость лучезапястных, правого голеностопного, левого локтевого суставов и проксимального межфалангового сустава Ш палЬца правой кисти, утреннюю скованность в течение 30-40 минут, лихорадку до 37-37,50С, эритему в области локтевых суставов, выпадение волос; похудение, Больна в течение 6 месяцев.

В анализах крови: анемия, увеличение СОЭ.

На основании клинико-лабораторных данных проводился дифференциальный диаг- 5 ноз между СКВ и PA. Рентгенограмма суставов . остеопороз, сужение суставной щели. РФ (ЛТ-способ) — отрицательный.

АНФ (ИФМ-способ) — отрицательный. К (РГПЛ-способ) положительный +19 усл.ед. 5

Наличие отрицательных значений РФ и

АНФ в сыворотке крови не позволяет отличить PA от СКВ, т.е. эти показатели в данном случае не имеют дифференциально-диагностического значения, а наличие положительного значения Кг позволило выставить диагноз: Реаматоидный артрит I-II стадия, Пст.акт. При дальнейшем наблюдении, через 8 месяцев у больной

5 выявлены стойкие симметрические экссудатив но-и ролифе рати вн ые изменения в проксимальных межфалангоаых, пястнофалангоаых, лучезапястных и голеностопных суставах, ревматоидные узелки в

10 области локтевых суставов, амиотрофия межкостных мышц на тыле костей со стороны внутренних органов без патологии, в анализе крови — РФ положительный в разведении 1:320, рентгенологически — эрозии

15 хряща, что клинически лабораторно и рентгенологически подтверждает диагноз ревматоидного артрита, Пример 2. Больная M 21 года находилась в стационаре с жалобами на боли и

20 припухлость в голеностопном, правом лучеэапястном, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, лихорадку до 37,5 С вЂ” 38,6 С в течение 4 месяцев, боли в области сердца, эритема25 тозные высыпания на передней поверхно- сти шеи. Больна а течение 5 месяцев. В анализах крови:анемия,лейкопения, увеличение С03, Рентгенологически:остеопороз, сужение суставной щели. Учитывая клиниче30 ские, лабораторные и рентгенологические данные, проводили дифференциальный диагноз между РА и СКВ. РФ (ЛТ-способ)— отрицательный, АНФ (ИФМ=способ) — отрицательный, Кг (РГПЛ-способ) — отрицатель35 ный (22 усл.ед.). Как видно, значения в данном случае РФ и АНФ не имеют дифференциально-диагностического значения, а отрицательное значение коэффициента позволило выставить диагноз: СКВ, подострое

40 течение, с поражением суставов, кожи, сердца. Через 2 недели припухлость суставов исчезла. В дальнейшем, через 6 месяцев при повторном поступлении у больной М, выявлена эритема в области лица по типу

45 "бабочки", алопеция, потеря в весе до 8 кг. эа 3 месяца, боди в суставах без выявлений дефигурации и деформации, одышка при ходьбе, в анализах крови - АНФ положительный в разведении 1;128, волчаночные

0 клетки, в анализах мочи- протеинурия до 1,0 г в сутки, на ЭКà — диффузные изменения в миокарде левого желудочка, что клинически и лабораторно подтверждает диагноз системной красной волчанки.

5 Окончательный диагноз: СКВ, подострое течение,!И ст. активности, с поражением кожи, сердца, почек, суставов, с общеатрофическими изменениями.

Пример 3, Больная Ж, 36 лет находилась в клинике с жалобами на боли и при1812500 пухлость в лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, утреннюю скованность в течение 1 ч, лихорадку до 38 С, боли в области сердца, одышку при ходьбе, похудание на 5 кг в течение 2 месяцев, эритематозные высыпания нэ теле. Из анамнеза болеет в течение 9, месяцев. В анализах крови: анемия, резкое увеличение СОЭ. В анализах мочи: протеинурия до 1,0 r в сутки. Рентгенологически: остеопороз, сужение суставной щели.

Проводили дифференциальный диагноз между СКВ и PA с висцеритами. РФ (ЛТспособ) — положительный 1:160 АНФ (ИФМ-способ) — положительный 1:32. Kr (РГПЛ-способ) — положительный+48 усл.ед.

В данном случае положительные значения

РФ и АНФ у одного и того же больного не позволяют провести дифференциацию между СКВ и РА с висцеритами, а наличие положительного значения коэффициента Kr позволило выставить диагноз РА с висцеритами, что в дальнейшем подтвердилось клинически, лабораторно и рентгенологически обнаружением у больной Ж. при повторном поступлении в клинику через 5 месяцев: клийически — полиартрита мелких суставов, локтевых, голеностопных и коленйых суставов, симметричного характера, деформацией проксимальных суставов, "ульнарной девиацией", атрофией межкостных мышц на тыле кистей; лабораторно: РФ

+ 1:640, АНФ 1:32; рентгенологически: множественных эрозий хряща, подвывихов пястно-фаланговых суставов.

Таким образом, предлагаемый способ отличается от аналога (ЛТ-способа) тем, что: а> Дифференциальная диагностика между PA и СКВ основывается на определении уровня гиперактивэции В-иммунного ответа по отношению к антигену хряща" (румалону), а не по уровню антител к гаммаглобулину. Поскольку использование в качестве атигена румалона органоспецифического стимула, который по логике формирования иммунного ответа при РА, имея отношение к спецйфической сущности ревматоидного артрита - эрозивному артриту, характеризует специфичность В-иммунного ответа именно при РА, а аггрегированный гамма-глобулин (реакция на него определяется в аналоге) — глобулин, представленный при любом иммунологическом процессе, включая пересадку органов, то отсюда становится ясно, что предложенный метод является более специфичным при РА, следовательно повышается дифференциально-диагностическая специфичность при дифференциации PA и СКВ. б) Гиперактивация В-иммунного ответа определяется на клеточном уровне, а не на гуморальном уровне целого организма, что повышает

5 чувствительность дифференциального диагноза между болезнями. в) Дифференциально-диагностическая специфичность выше на 25, a чувствительность выше на

31,57. Предложенный способ отличается

10 от прототипа (ИФМ-способа> тем, что: а)

Дифференциальный диагноз проводится путем определения уровня румалон-зависимого синтеза глобулинов В-лимфоцитами, что характеризует специфичность

15 гиперактивации В-иммунного ответа при

РА, а не по уровню сывороточных антител к компонентам ядер клеток (реакция на которых определяется в прототипе>, которые обнаруживаются при других (кроме

20 СКВ и PA) заболеваниях с аутоиммунным патогенезом (системная склеродермия, люпоидный гепатит и др). Отсюда, при применении предложенного способа повышается специфичность дифференциального диаг25 ноза между СКВ и РА. б) Дифференциация

РА и СКВ проводится по значению коэффициента антиген зависимого уровня глобулинов, определяемого на клеточном уровне, э не по уровню антинуклеарных факторов, 30 определяемых на гуморальном уровне целого организма; что повышает чувствительность диагностики болезней, следовательно повышается дифференциально-диагностическая чувствительность. в)

35 Дифференциально-диагностическая специфичность выше на 12,5 „э чувствительность выше на 19,57.

40 Способ дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и системной красной волчанки путем иммунологического исследования крови, о т л и ч а ю щ и йС я тем, что, с целью повышения точности

45 способа, из исследуемой крови выделяют лимфоциты, инкубируют их с глюкозаминглюкан-пептидным комплексом (Румалон

P) и вносят люминесцентную сыворотку против гамма-глобулина человека, далее

50 регистрируют уровень флюоресценции, рассчит ывают коэффициент румалонзависимого синтеза иммуноглобулинов и при положительном значении коэффициента равным 4 усл.ед. и более диагностируют

55 ревматоидный артрит, а при отрицательном значении коэффициента менее 4 усл.ед, диагностируют системную красную волчанку.

Показатели ЛА, ИФМ, РГПЛ в обследованных группах

Частота положительных результатов ЛТ, ИФМ и РГПЛ в обследованных группах

Частота положительных результатов ЛТ, ИФМ и РГПЛ в группах больных СКВ и РА с висцеритом

П р и м е ч а н и е: значение положительных результатов JIT и ИМФ-способов соответствует тем стандартам, которые приняты в клинической практике в нашей стране, а РГПЛ вЂ” способа определяли в группе здоровых лиц, для чего находили максимальное значение. доверительного интервала по формуле: d«« - М + 2 o, (где M — - среднее значение показателя

РГПЛ, а сг — среднее квадратичное отклоненйе) и которое равнялось 2,1 усл.ед, Отсюда, положительным результатом считали показатель, превышающий (еще в 2 раза — для большей точности) зти значения у здоровых, т.е. 4 усл.ед., а отрицательным — при коэффициенте меньше 4, 1812500

Составитель Е. Бененсон

Техред М. Моргентал Корректор Я. Пилипенко.

Производственно-издательский комйинат "Патент", г. Ужгород, ул.Гагарина, 101

Заказ 1573 Тираж Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР