Дифференциальный диагноз переломов костей голени

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Перелом голени — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей голени [6].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Переломы костей голени"
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости
S82.2 Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости
S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости
S82.4 Перелом только малоберцовой кости
S82.5 Перелом внутренней [медиальной] лодыжки
S82.6 Перелом наружной [латеральной] лодыжки
S82.7 Множественные переломы голени
S82.8 Переломы других отделов голени
S82.9 Перелом неуточненного отдела голени

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: больные с переломами костей голени
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник

Классификация

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО (Ассоциации остеосинтеза) [1]

По локализации переломы голени разделяются на три сегмента с одним исключением:
1. Проксимальный сегмент
2. Средний (диафизарный) сегмент
3. Дистальный сегмент
Исключение для дистальной голени:
4. Лодыжечный сегмент

1. Переломы проксимального сегмента делятся на 3 типа:
1А. Околосуставные, при этом типе перелома суставная поверхность костей не повреждается, хотя линия перелома проходит внутри капсулы.
1В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, в то время как остальная часть остается связанной с диафизом.
1С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

2. Диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между отломками после репозиции:
2А. Линия перелома только одна, она может быть винтообразным, косым или поперечным.
2В. С одним или более осколком, которые сохраняют некоторый контакт после репозиции.
2С. Сложный перелом, с одним или более осколком, фрагментом, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками.

3. Переломы дистального сегмента делятся на 3 типа на основании степени распространения перелома на суставную поверхность:
3А. Околосуставные, линия излома может быть винтообразной, косой, поперечной с осколками.
3В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, другая часть остается соединенной с диафизом.
3С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

4. Переломы лодыжек подразделяются на 3 типа на основании уровня повреждения наружной лодыжки по отношению к уровню синдесмоза:
4А. Подсиндесмозные переломы (может быть изолированным, сочетаться с переломом медиальной лодыжки и с переломом заднего края большеберцовой кости).
4В. Чрезсиндесмозные (изолированные, могут сочетаться с медиальным повреждением и переломом заднего края большеберцовой кости).
4С. Надсиндесмозные (простой перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости, осколчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости в сочетании с повреждением медиальных структур и перелом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением медиальных структур).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография
4. Исследование кала на яйца гельминтов
5. Микрореакция
6. Определение глюкозы
7. Определение времени свертываемости и длительности кровотечения
8. ЭКГ
9. Биохимический анализ крови
10. Определение группы крови и резус-фактора

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Компьютерная томография
2. Тропонины
3. BNP (по показаниям)
4. Д-димер
5. Гомоцистеин (по показаниям)

Диагностические критерии.

Жалобы: на боли в голени, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы. Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.

Физикальное обследование: при осмотре отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший не может самостоятельно поднять ногу.

Лабораторные исследования - неинформативны.

Инструментальные исследования: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях. При переломах проксимального сегмента голени типа 1А, 1В, 1С (S82.1) для уточнения степени компрессионного перелома требуется компьютерная томография.

Показанием для консультации специалистов является сочетание переломов голени с другими органами и системами, а также сопутствующие заболевания. В связи с чем, при необходимости могут быть назначены консультации нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга, уролога, терапевта.

Лечение

Цель лечения: устранение смещения костных отломков, восстановление опороспособности конечности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
- обезболивание ненаркотические анальгетики – (например: кеторолак 1 мл/30 мг в/м);
- при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфин 1% - 1,0 мл в/в, или тримеперидин 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в).

Дополнительные лекарственные препараты:
- при явлениях травматического шока: инфузионная терапия – кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% – 500,0-1000,0, декстроза 5% – 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран – 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).

Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения.

Хирургическое вмешательство:
79.16 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.36 - Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.06 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей без внутренней фиксации;
78.17 - Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;
78.47 - Другие восстановительные и пластические манипуляции на большеберцовой и малоберцовой кости.

Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза [2,3]:
- внеочаговый;
- экстрамедуллярный;
- интрамедуллярный;
- комбинированный.

Профилактические мероприятия:
Препараты для профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений (антикоагулянты, дезагреганты), вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков [4, 5].
Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.

Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается антибиотикотерапия (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день, цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0 мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон – 1,0 мг*2 раза в день в/м, линкомицин 2,0 2 р/д в/м), метронидазол 100*2 р/д и инфузионная терапия по показаниям.
Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях.
Контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
После оперативного лечения переломов внешняя иммобилизация применяется по показаниям.

Реабилитация
Время начала движений в оперированном суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений и особенностями течения репаративных процессов. Необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной иммобилизации сустава развиваются изменения, ограничивающие его подвижность.

ЛФК
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
- повороты в постели;
- дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
- активные движения в крупных и мелких суставах плечевого пояса и верхних конечностей;
- изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
- приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.

Специальные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
- изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
- активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
- идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;
- упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);
- постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подложить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять в течение дня. Время процедуры постепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
- упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
- упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
- упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
- облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.

Массаж
Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- локальную криотерапию;
- ультрафиолетовое облучение;
- магнитотерапию;
- лазеротерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах;
- восстановление функции поврежденной конечности.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Открытый оскольчатый неосложненный непроникающий перелом костей нижней трети левой голени со смещением отломков по длине и ширине

Паспортная часть
1.ФИО: ___________
2.Возраст: 32 года
3.Поступила в клинику: 16.02.2013 в 21.30
4.Пол: женский
5.Гражданство: белорусское
6.Место жительства: ______________
7.Профессия: продавец
Жалобы
При поступлении пациентка жаловалась на резкую боль в нижней части левой голени при попытке ходьбы, кровотечение из раны голени, отек левой голени.
На момент курации больная жалуется на боль в области повреждения левой голени.

Анамнез жизни
Перенесенные заболевания – простудные, хронический бронхит. Туберкулез, ВИЧ, сифилис – отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Операций, гемотрансфузий не было.
История настоящего заболевания
16 февраля в 21.15 больная получила травму голени при падении на катке. Была доставлена в приемный покой ВОКБ бригадой скорой помощи,предварительно осуществлялась транспортная иммобилизация двумя лестничными шинами Крамера. В ВОКБ пациентке была выполнена рентгенография левой голени,проведена первичная хирургическая обработка раны в нижней трети голени, проведена спица для скелетного вытяжения через пяточную кость. Введено: ПСС 3000 МЕ, СА 1.0 подкожно.В настоящее время больная находится на скелетном вытяжении.
На мой взгляд, транспортная иммобилизация была проведена неверно, т.к. необходимо использование трех лестничных шин Крамера при травме голени. Дальнейшее лечение проведено адекватно.
Объективное исследование
На момент курации состояние пациентки удовлетворительное, положение активное.Телосложение нормостеническое, рост 170 см, вес 72 кг. Температура тела 36,60 С.

Кожный покров бледно-розовый, без высыпаний, влажность умеренная. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, чистые. Лимфатические узлы без патологических изменений.
Система органов дыхания: дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в мин. Хрипы,шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные,ритмичные, пульс 72 уд.в мин., АД 120/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения: живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул регулярный, 1 раз в сутки.
Мочеполовая система:мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Нервная система:настроение пациентки спокойное, ровное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей.
Психических нарушений нет.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительная длина
От акромиального отростка 77 77
До кончика 3го пальца кисти
Абсолютная длина

Плеча
От акромиального отростка лопатки
До локтевого отростка 34 34
Предплечья
От локтевого отростка
До шиловидного отростка 28.5 28.5
лучевой кости
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/140 60/0/140
Отведение/приведение 90/0/65 90/0/65
Нар.ротация/внутр.ротация 70/0/70 70/0/70
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/130 0/0/130
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 70/0/60 70/0/60
Длинна окружности плеча
В в/3 на 25 см проксимальнеее 32.5 32.5
внутреннего надмыщелка плеча

В с/3 на 15 см проксимальнеее 28.5 28.5
внутреннего надмыщелка плеча
В н/3 на 10 см проксимальнее 25.5 25.5
внутреннего надмыщелка плеча
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительня длина
От ости
До внутренней лодыжки 96 96
Абсолютная длина
Бедра 49 49
От вертела(бедренной)кости
До наруж. щели коленного сустава
Голени 40 40
От наруж. щели коленного сустава
До наружной лодыжки
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание 0/0/90 не проводилось,т.к. больная на
Отведение/приведение 60/0/55 скелетном вытяжении
Нар.ротация/внутр.ротация 60/0/50 -
Коленный сустав
Разгибание/сгибание 0/0/120 -
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание 20/0/40 -
Длина окружности бедра
В в/3 на 40 см проксимальнее 57 57
верхнего полюса надколенника
В с/3 на 25см проксимальнее 50 50
верхнего полюса надколенника
В н/3 на 15 см проксимальнее 39.5 40
верхнего полюса надколенника

Предварительный диагноз
На основании жалоб (пациентка жаловалась на резкую боль в нижней части левой голени при попытке ходьбы, кровотечение из раны голени, отек левой голени), анамнеза заболевания ( 16 февраля в 21.15 получила травму голени при падении на катке), данных локального статуса (находится на скелетном вытяжении за пяточную кость, рана на границе средней и нижней трети левой голени, болезненность при пальпации нижней и средней трети левой голени) можно предположить:
- Открытый перелом нижней трети большеберцовой кости слева
- Открытый перелом нижней трети костей левой голени
- Открытый перелом нижней трети малоберцовой кости слева
- Ушиб нижней трети левой голени

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

1. Общий анализ крови от 16.02.13
Гемоглобин 127 г/л
Эритроциты 4,44*1012/л
Тромбоциты 134*109/л
Лейкоциты 5,99*109/л
палочкоядерные 6%
сегментоядерные 54%
лимфоциты 35%
моноциты 5%
Цветовой показатель 0,88
СОЭ 5 мм/ч
Заключение: Общий анализ крови отклонений от нормы не выявляет.
2. Общий анализ мочи 16.02.13
Физические свойства
Количество: 40,0 мл
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,017 г/мл
Прозрачность: полная
Химические свойства
Белок: нет
Глюкоза: нет
Микроскопия
Цилиндры: нет
Эритроциты: нет
Эпителий: 0-1 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
Заключение: Общий анализ крови в норме.
3. Электрокардиография от 17.02.13
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту. Горизонтальная ЭОС.
4. Биохимический анализ крови от 17.02.13
Общий белок: 72 г/л
Мочевина: 4,6 ммоль/л
Креатинин: 0,093 ммоль/л
Билирубин: общий – 17,1, прямой – 3,0 мкмоль/л
Глюкоза: 5,95 ммоль/л
АлаТ: 39 Ед/л
АсаТ: 34 Ед/л
Заключение: Биохимический анализ крови без отклонений от нормы.
5. Определение группы крови и резус-принадлежности 17.02.13
Группа крови В(III) третья, Rh+(положительный)
6. Лабораторное исследование для определения абсолютного этилового спирта 16.02.13
Заключение: Абсолютный этиловый спирт в крови и моче не обнаружен.
7.Рентгенологическое исследование левой голени в прямой и боковой проекциях от 16.02.2013 , паницентка Слонова Е.Н. 32 года. №2373
Боковая проекция:

1 – большеберцовая кость
2 – малоберцовая кость
3 – косая линия перелома большеберцовой кости со смещением отломков по ширине и длине
4 - оскольчатый перелом малоберцовой кости
5 – голеностопный сустав
6 – лестничная шина
7 – застежки коньков
Заключение: на рентгенограмме костей левой голени определяются переломы костей голени в нижней трети со смещением отломков. Отломки большеберцовой кости смещены на 1/3 ширины диафиза, по длине смещены на 2.5 см. Оскольчатый перелом малоберцовой кости в нижней трети.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб (пациентка жаловалась на резкую боль в нижней части левой голени при попытке ходьбы, кровотечение из раны голени, отек левой голени), анамнеза заболевания ( 16 февраля в 21.15 получила травму голени при падении на катке), данных локального статуса (находится на скелетном вытяжении за пяточную кость, рана на границе средней и нижней трети левой голени, болезненность при пальпации нижней и средней трети левой голени),результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (на рентгенограмме костей левой голени определяются переломы костей голени в нижней трети со смещением отломков. Отломки большеберцовой кости смещены на 1/3 ширины диафиза, по длине смещены на 2.5 см. Оскольчатый перелом малоберцовой кости в нижней трети) выставлен диагноз: открытый перелом костей нижней трети левой голени со смещением.

Лечение
При планировании лечения необходимо учитывать следующие моменты:
 Причину травмы
 Общее состояние здоровья пациента
 Тяжесть перелома
 Объем сопутствующего повреждения мягких тканей
Лечение переломов диафиза большеберцовой кости основывается на создании следующего комплекса условий: полное сопоставление отломков, высокая прочность их фиксации, сохранение кровоснабжения и иннервации кости, сохранение опорной и двигательной функции поврежденной конечности, мобильность больного с первых дней лечения.

Общее лечение
Удачная репозиция отломков и хорошая их обездвиженность не во всех случаях ведет к заживлению перелома. Одной из причин замедленной консолидации являются существенные изменения, происходящие в организме человека в результате повреждения, а также различные заболевания. Помня о патогенезе травматической болезни, следует прибегнуть к всевозможным лечебным мерам, способствующим коррекции нарушенных функций организма, независимо от величины сломанной кости.
Диета. Учитывая значительное усиление процессов катаболизма в посттравматическом периоде и то, что восполнение белков, витаминов, микроэлементов и минеральных веществ идет не только за счет внутренних, ресурсов, но и активно пополняться за счет рационального питания, пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, полноценной по калорийности и составу. В первые дни после травмы происходит повышение уровня сахара в крови, поэтому следует ограничить поступление его извне.
Медикаментозная терапия должна быть патогенетически обоснованной. Так, в остром периоде травмы показано назначение обезболивающих средств. В первую неделю назначают наркотические препараты: промедол, омнопон, морфин. Причем, чем тяжелее травма, тем значительнее доза обезболивающих средств. В первые три дня после травмы назначают не менее 3-4-х инъекций в сутки. Необходимо помнить, что болевой синдром при переломах устраняется в течение 7-10 дней и дальнейшее применение наркотиков нецелесообразно и чревато развитием пристрастия. Поэтому, учитывая степень травмы, суточную дозу уменьшают и заменяют инъекциями анальгина и баралгина, на которые и переходят к 8-10-му дню (если сохраняется болевой синдром).
Начиная с 10-15 дня после травмы целесообразно назначение препаратов кальция: 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутрь в течение 10-14 дней.
Благоприятное действие на процесс репаративной регенерации оказывают биогенные стимуляторы; алоэ, стекловидное тело.
Лечебная гимнастика общеукрепляющего типа, а также для симметричных участков неповрежденной конечности неотъемлема от комплекса общей терапии. Она способствует активизации больного, стимулирует работу жизненно важных органов, улучшает кровообращение и обменные процессы в месте повреждения. Гимнастические упражнения начинают при отсутствии общих противопоказаний в максимально ранние сроки, со 2-3-го дня после травмы.
Физиотерапия, как метод общего лечения, укрепляет организм (закаливание, солнечные и воздушные ванны), а раздражение симметричных и сегментарных участков тела благоприятно воздействует на репаративиую регенерацию. Для этого назначают массаж и ультрафиолетовое облучение здоровой конечности и сегментарно, в межлопаточную или поясничную область - лекарственный электрофорез; кальция, фосфора, поливитаминов.

Лечение конкретного пациента
16.02.2013 в 22.15 была проведена первичная хирургическая обработка раны левой голени. Под внутривенным наркозом была проведена спица для скелетного вытяжения через пяточную кость.Введено: ПСС 3000 МЕ, СА 1.0 подкожно. На данный момент больная находится на скелетном вытяжении.Продолжительность лечения скелетным вытяжением – 4 недели. Затем необходимо наложить гипсовую повязку на8-10 недель.
Назначения:
Диета Б.
Режим палатный.
Sol. Ketoralaci 2,0 – 3% внутримышечно 2 раза в день.
Sol. Cefatoximi 2,0 внутривенно капельно 3 раза в день.

На мой вгляд, тактика лечения,выбранная лечащим врачом,является верной. Оправдано проведение скелетного вытяжения,т.к. оно позволит репонировать отломки большеберцовой кости,смещенные по длине и ширине,а так же способствует расслаблению мышц голени и исключает повреждение сосудов и нервов нижней конечности костными отломками.
Дневники наблюдений
Дата Оценка общего состояния и данные наблюдения Назначения
21.02.2013г.
t° 36,6 °С
пульс 78 уд/мин
ЧД – 18/мин
АД 120/80 мм.рт.ст Состояние удовлетворительное. Жалобы на ноющую боль в левой голени.
Объективно: сознание ясное, положение больной активное, положение левой нижней конечности пассивное.
Кожный покров чистый бледно-розового цвета, видимые слизистые без особенностей. При аускультации дыхание везикулярное проводится по всем полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.
St. localis: Поврежденная конечность находится на скелетном вытяжении. Кожный покров в области правой голени обычного цвета (призник цветения гематомы), незначительно отёчный, тёплый на ощупь. На медиальной поверхности левой голенирана около 1.5 см. Асептическая повязка лежит плотно, чистая, сухая.
Пальцы стопы тёплые, движения и чувствительность в них сохранены. Диета Б.
Режим палатный.
Sol. Ketoralaci 2,0 – 3% внутримышечно 2 раза в день.
Sol. Cefatoximi 2,0 внутривенно капельно 3 раза в день.

20.02.2013г.
t ° - 36,7°С
ЧД – 18/ мин
Пульс – 78 уд/мин
АД 120/80 мм.рт.ст Состояние удовлетворительное. Жалоб нет.
Объективно: сознание ясное, положение больного активное. Кожный покров чистый бледно-розового цвета, видимые слизистые без особенностей. При аускультации дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.
St. localis: Поврежденная конечность находится на скелетном вытяжении. Асептическая повязка лежит плотно, чистая, сухая. Пальцы стопы тёплые, движения и чувствительность в них сохранены.
Назначения выполняются Диета Б.
Режим палатный.
Sol. Ketoralaci 2,0 – 3% внутримышечно 2 раза в день.
Sol. Cefatoximi 2,0 внутривенно капельно 3 раза в день.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ:
Перелом неуточненного отдела голени (S82.9)

Разделы медицины:
Травматология и ортопедия

Общая информация

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма

Классификация

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО (Ассоциации остеосинтеза) [1]

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Диагностические критерии.

Жалобы: на боли в голени, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.

Лабораторные исследования — неинформативны.

Лечение

Цель лечения: устранение смещения костных отломков, восстановление опороспособности конечности.

Тактика лечения

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
— обезболивание ненаркотические анальгетики – (например: кеторолак 1 мл/30 мг в/м);
— при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 — 100 мг в/в, или морфин 1% — 1,0 мл в/в, или тримеперидин 2% — 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в).

Дополнительные лекарственные препараты:
— при явлениях травматического шока: инфузионная терапия – кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% – 500,0-1000,0, декстроза 5% – 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран – 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).

Хирургическое вмешательство:
79.16 — Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.36 — Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.06 — Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей без внутренней фиксации;
78.17 — Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;
78.47 — Другие восстановительные и пластические манипуляции на большеберцовой и малоберцовой кости.

Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза [2,3]:
— внеочаговый;
— экстрамедуллярный;
— интрамедуллярный;
— комбинированный.

ЛФК
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
— повороты в постели;
— дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
— активные движения в крупных и мелких суставах плечевого пояса и верхних конечностей;
— изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
— приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.

Специальные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
— изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
— активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
— идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;
— упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);
— постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подложить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять в течение дня. Время процедуры постепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
— упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
— упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
— упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
— облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.

Массаж
Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
— локальную криотерапию;
— ультрафиолетовое облучение;
— магнитотерапию;
— лазеротерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах;
— восстановление функции поврежденной конечности.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Кеторолак (Ketorolac)

Линкомицин (Lincomycin)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Преднизолон (Prednisolone)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Госпитализация

Показания для госпитализации: показаниями для экстренной госпитализации являются переломы голени типа 1А, 1В, 1С, 2А, 2В, 2С, 3А, 3В, 3С, 4А, 4В, 4С (по Международной классификации АО).

Информация

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

1. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария).- пер. с англ. Ad Marginem.- М.- 2012.
2. Michael Wagner, Robert Frigg AO Manual of Fracture Management: . Thieme, 2006.
3. Neubauer Th., WagnerM., Hammerbauer Ch. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) — новый АО стандарт накостного остеосинтеза // Вестн. травматол. ортопед. — 2003. — № 3. — С. 27—35.
4. Аdvanced trauma life support, eighth edition, 2008
5. Н.В. Лебедев. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии. М.Медицина, 2008.-144с.
6. Аdvanced trauma life support, eighth edition, 2008

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Мурсалов Н.К. – зав. отделением травматологии №5 НИИТО, к.м.н.
Дырив О.В. – зав. отделением реабилитации НИИТО
Баймагамбетов Ш.А. – зам. директора НИИТО по клинической работе, д.м.н.
Рустемова А.Ш. – зав. отделом инновационных технологий, д.м.н.

Конфликт интересов: отсутствует

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Читайте также: