Дисбактериоз и методы его коррекции

Учащение случаев дисбактериоза — нарушения микробного равновесия в кишечнике — сегодня связывают со многими факторами. Это и широкое распространение иммунодефицита, возникающего вследствие неправильного питания, и бесконтрольное использование антибиотиков, и загрязнение окружающей среды. Впрочем, дисбактериоз может встречаться и у практически здоровых людей: он бывает возрастной, сезонный, пищевой, профессиональный. Эту болезнь можно нажить еще в раннем детстве и, к сожалению, эти нарушения будут влиять на здоровье всю жизнь… Длительно протекающий дисбактериоз имеет серьезные последствия: снижение защитных функций организма, частые простудные и воспалительные заболевания, аллергические реакции, даже состояние волос и ногтей зависит от состояния микрофлоры кишечника.

О том, какие меры можно принять, чтобы не допустить возникновения дисбактериоза или вылечить уже возникшее заболевание, рассказывает вице-директор детской муниципальной больницы им. В. Игнатенко, врач педиатр гастролог высшей категории Романова Нелли Александровна.

Нелли Александровна, скажите, пожалуйста, насколько важен для нормальной жизнедеятельности организма микробный состав кишечника?

• угнетает жизнедеятельность гнилостных бактерий , существенно сокращает продуцирование токсинов;

• обеспечивает защиту эпителия толстой кишки от проникновения токсинов в системный кровоток;

• обладают собственной сорбционной активностью по отношению к токсинам.

Что касается того, насколько важна нормальная кишечная флора для человека, отмечу, что благодаря стабильному равновесию кишечного микробиоценоза стимулируется работа иммунной системы, лучше усваиваются пищевые ингредиенты, синтезируются необходимые организму витамины К, С, В, улучшается всасывание витамина Д, железа, кальция.

Интересен тот факт, что состав кишечной флоры достаточно индивидуален и начинает формироваться с первых дней жизни человека.

По каким причинам может возникнуть дисбактериоз кишечника?

Таких причин достаточно много. Это могут быть, например, различные заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых происходит нарушение кишечного всасывания. Частой причиной нарушения микробиоценоза кишечника является нерациональное питание, бесконтрольная антибиотикотерапия (особенно в первые дни жизни ребенка) да и многие другие факторы могут сыграть свою негативную роль.

Какими методами можно устранить возникший дисбактериоз?

В первую очередь, конечно же, следует принять меры по лечению заболевания или состояния, которое вызвало нарушение микрофлоры в кишечнике. Важно нормализовать процесс питания, включить в меню продукты, содержащие достаточное количество пищевых волокон, кисломолочные продукты.

Для детей раннего возраста самым важным является полноценное грудное вскармливание. Если же в виду ряда причин, к большому сожалению это невозможно, в рацион ребенка необходимо своевременно ввести адаптированные молочные смеси, которые содержат пребиотики (препараты стимулирующие развитие собственной флоры кишечника). Также следует включить в питание продукты прикорма растительного происхождения.

К сожалению, не всегда удается устранить кишечный дисбактериоз только методами по коррекции питания. Приходится прибегать и к назначению специфических медикаментозных препаратов.

На современном этапе широко применяются препараты, которые содержат живые микроорганизмы, участвующие в нормализации кишечного биоценоза. Это так называемые пробиотики. Такие препараты могут быть монокомпонентными и многокомпонентными. Практический опыт доказал, что при лечении синдрома дисбактериоза кишечника наиболее целесообразно назначать многокомпонентные лекарственные средства, содержащие различные виды микробов, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма.

Расскажите, пожалуйста, подробнее о дисбактериозе и о проблемах, которые могут возникнуть вследствие этого заболевания.

Дисбактериоз кишечника может быть явным (декомпенсированным) и скрытым (компенсированным).

Явный дисбактериоз сопровождается нарушением опорожнения кишечного содержимого — в виде диареи или в виде запоров.

Хотелось бы особое внимание такой проблеме, как запоры. Они могут быть проявлением многих заболеваний и функциональных состояний организма, но в результате всегда возникает дисбактериоз кишечника. Дело в том, что частота опорожнения кишечника не только у разных людей, но и у одного и того же человека зависит от многих причин и бывает разной. На это могут влиять:

• характер питания (несоблюдение режима питания, употребление в пищу продуктов, содержащих недостаточно растительной клетчатки, у грудных детей — переход на искусственное вскармливание);

• различные болезни и патологические состояния (снижение функции щитовидной железы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты);

• прием некоторых лекарственных препаратов (транквилизаторы, гипотензивные препараты, препараты железа);

• малоподвижный образ жизни;

• социальные факторы (плохие условия быта).

В каких случаях можно говорить о том, что человек страдает запорами?

Об этом можно говорить, если частота стула менее трех раз в неделю и при этом отмечаются следующие признаки: ощущение неполного опорожнения кишечника, небольшое количество каловых масс, их плотная консистенция.

Запор может быть острым, и тогда необходимо срочное вмешательство врачей хирургического профиля, и может быть хроническим — когда проблема с опорожнением кишечника длится более 6 месяцев.

Главной целью врача является выяснение причины неблагополучия в организме и поиск пути ее устранения.

Лечение пациентов должно быть постоянным. Для успешного решения проблемы применяют как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. К немедикаментозным относят назначение функционального питания, лечебную физкультуру, гимнастику, прием достаточного количества жидкости. Если все эти мероприятия не оказали должного эффекта прибегают к назначению слабительных препаратов.

К сожалению, различные группы слабительных средств обладают целым рядом побочных эффектов. Это кишечные расстройства (боль, диарея), нарушения водно-электролитного баланса, всасывания витаминов, повреждение слизистой оболочки толстой кишки. Кроме того, многие слабительные средства нельзя назначать пациентам с патологией печени, почек, а также беременным и кормящим женщинам. Поэтому крайне важен выбор безопасного и эффективного препарата, который можно было бы назначать пациентам разного возраста.

Дисбактериоз — причина заболеваний волос

При гибели нормальной флоры кишечника защитный барьер слабеет и в системный кровоток устремляется огромное количество токсинов (ядов).

Чтобы избавиться от заболевания волос и последующего поддержания их в здоровом состоянии, необходимо избавиться от дисбактериоза толстой кишки, то есть увеличить популяцию защитной нормофлоры кишечника.

Для лечения дисбактериоза, надо, прежде всего, предоставить защитной микрофлоре кишечника (бифидо- и лактобактериям) преимущества перед патогенными бактериями, то есть обеспечить полезную микрофлору энергией, необходимой для ее роста и жизнедеятельности. Препарат Имопер эффективно справляется с этой задачей.

Известно, что в кишечнике здорового человека обитает более 300 видов различных микроорганизмов: бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и многие другие. Численность этой популяции различается в различных отделах желудочно-кишечного т

Нарушение микробного равновесия в кишечнике называется дисбактериозом, или дисбиозом, кишечника. Основными причинами дисбактериоза кишечника являются различные заболевания ЖКТ, особенно связанные с нарушением кишечного всасывания, нерациональное питание, антибиотикотерапия (в наибольшей степени — в первые дни жизни) [5, 10].

Дисбактериоз — это не только количественное и качественное изменение кишечной микрофлоры. Согласно отраслевому стандарту, под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризующийся:

• симптомами поражения кишечника;
• изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры;
• транслокацией различных микроорганизмов в несвойственные биотопы;
• избыточным ростом микрофлоры.

В норме избыточному росту бактерий в тонкой кишке препятствуют:

• нормальная секреция соляной кислоты (предотвращает размножение бактерий в верхних отделах ЖКТ);
• илеоцекальный клапан (предупреждает поступление бактерий из толстой кишки в тонкую);
• нормальная пропульсивная моторика тонкой кишки (препятствует застою кишечного содержимого) [4].

Ведущая роль в формировании дисбактериоза принадлежит нарушению популяционного уровня бифидо- и лактобактерий. Условно-патогенные бактерии, колонизирующие слизистую оболочку кишечника, вызывают нарушение всасывания углеводов, жирных кислот, аминокислот, азота, витаминов, конкурируют с микроорганизмами полезной флоры за участие в ферментации и усвоении питательных веществ, поступающих с пищей. Продукты метаболизма (индол, скатол, сероводород и др.) и токсины, продуцируемые условно-патогенными бактериями, снижают детоксикационную способность печени, усугубляют симптомы интоксикации, подавляют регенерацию слизистой оболочки, способствуют образованию опухолей, угнетают перистальтику и обусловливают развитие диспепсического синдрома [4, 8, 9].

Микрофлора при дисбиозе не способна выполнять в полном объеме физиологические функции, присущие нормальной микрофлоре, и прежде всего противостоять колонизации кишечника экзогенными патогенными микроорганизмами.

Факторы, ведущие к нарушению нормальной флоры кишечника, многочисленны. Дисбактериоз формируется у большинства больных с острыми кишечными инфекциями, вследствие влияния патогенных микроорганизмов на нормальную флору и экологию кишечника, применения антибактериальных препаратов (антибиотиков и сульфаниламидов), подавляющих не только патогенную, но и нормальную микрофлору кишечника [1, 11]. Развитию дисбактериоза способствуют аллергия, воспалительные заболевания пищеварительного тракта (заболевания желудка, протекающие с ахлоргидрией, кишечника, поджелудочной железы, печени, резекция желудка и тонкой кишки, нарушение перистальтики, в частности стаз в толстом кишечнике), стрессы, нерациональное питание и терапия, эндокринные нарушения, ионизирующая радиация. Причинами дисбактериоза могут быть также болезни почек, В₁₂- и фолиеводефицитная анемия, злокачественные новообразования. Дисбактериозы и вторичные иммунодефицитные состояния формируются в условиях возрастающего вредного воздействия окружающей среды на организм человека.

Важно, что дисбактериоз кишечника всегда является вторичным состоянием и, следовательно, требуется поиск первопричины. В свою очередь, дисбактериоз кишечника существенно меняет состав внутренней среды кишки, нарушая пищеварительные процессы, что оказывает повреждающее действие на кишечную стенку. Таким образом, дисбактериоз кишечника нельзя считать безобидным состоянием: он требует к себе пристального внимания [4].

Дисбактериоз кишечника может быть явным (декомпенсированным) и скрытым (компенсированным). Явный дисбактериоз кишечника, как правило, сопровождается нарушениями стула — диареей или запорами. Заподозрить скрытый дисбактериоз кишечника можно у пациента с каким-либо заболеванием ЖКТ, угнетенным состоянием иммунной системы (например, с частыми простудными, инфекционными заболеваниями), а также у больных, получающих массивные курсы антибактериальной терапии.

Устранение дисбактериоза кишечника должно начинаться с лечения первопричины, т. е. того заболевания или состояния, которое вызвало нарушение микробного состава в кишечнике, а также с коррекции питания: в рацион, если позволяет состояние пациента, следует включать достаточное количество пищевых волокон и кисломолочных продуктов. Диета должна быть полноценной по калорийности и содержанию основных ингредиентов. Желательно составить рацион так, чтобы в него входили (конечно, с учетом возраста и состояния больного) изделия из ржи, кукурузы, гречихи, проса, капуста, морковь, кабачки, томаты, огурцы, свежие фрукты, соки без консервантов, орехи, кисломолочные продукты, содержащие живые бифидобактерии и лактобактерии и бифидогенные факторы. В этих продуктах содержатся компоненты питания, обеспечивающие нормальный рост и жизнедеятельность микроорганизмов кишечника, которые называются пребиотиками. Что касается детей первого полугодия жизни, для них крайне важно полноценное грудное вскармливание. При невозможности его обеспечения следует применять адаптированные молочные смеси, содержащие пребиотики [3, 6]. Необходимо также своевременное введение в питание продуктов растительного происхождения.

Этих мер может оказаться достаточно для ликвидации кишечного дисбактериоза, но в ряде случаев приходится назначать специфическую медикаментозную терапию.

В настоящее время для коррекции дисбактериоза наиболее широко применяются препараты, содержащие живые микроорганизмы, положительно влияющие на состав кишечного микробиоценоза, так называемые пробиотики. Собственно probiosis означает сообщество двух организмов, способствующее жизнедеятельности обоих партнеров, probiotic — организм, участвующий в симбиозе. Согласно классическому определению, пробиотики — это живые микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишечную микрофлору. Пробиотики широко используются в качестве пищевых добавок, в йогуртах и других молочных продуктах, а также в составе лекарственных препаратов. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, должны быть непатогенными, нетоксигенными и сохранять жизнеспособность при длительном хранении [9]. Различают следующие основные группы пробиотиков [4]:

• препараты, содержащие живые микроорганизмы и структурные компоненты;
• препараты, содержащие комплекс живых микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов в различных сочетаниях;
• препараты на основе живых генноинженерных штаммов микроорганизмов;
• продукты функционального питания, способные восстанавливать микробную экологию организма хозяина.

С этой целью могут применяться препараты, содержащие микроорганизмы — обычные обитатели кишечника, в том числе бифидо- и лактобактерии, а также микроорганизмы, которые в норме в кишечнике человека не обитают (например, Bacillus cereus IP 5832 или Saccharomyces boulardii). Эти препараты могут быть монокомпонентными, т. е. включать только один вид микроорганизмов, или многокомпонентными. Доказано, что положительный эффект на кишечную микрофлору оказывают следующие микроорганизмы: Lactobacillus (L.) acidophilus, L. GG, L. fermentum, Strepto- (Entero-)coccus faecium SF68, Streptococcus (S.) termophilus, Bifidobacterium (B.) bifidum. В связи с этим для коррекции дисбактериоза кишечника наиболее целесообразно использовать многокомпонентные лекарственные средства, содержащие вышеперечисленные микроорганизмы. Эти препараты обычно назначаются курсами, длительностью не менее 1 мес.

Современные бактерийные препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс и др.) относятся к категории биотерапевтических, т. е. лечебных препаратов. Механизм действия биотерапевтических препаратов обусловлен наличием у микроорганизмов, входящих в их состав, ряда функциональных свойств: способности выживать в кислой среде, эффективно прикрепляться к эпителиоцитам слизистой стенки кишки и колонизировать ее, продуцировать антимикробные вещества, вызывать стимуляцию иммунной системы, предупреждать избыточный рост и размножение патогенных микробов и восстанавливать нормальную микрофлору кишечника [4].

Продвигаясь по пищеварительному тракту, микроорганизмы сохраняют свою жизнеспособность и обеспечивают временное полезное воздействие на микрофлору кишечника, модифицируя ее состав и метаболическую активность. Пробиотики могут включаться в питание в качестве диетических добавок в виде лиофилизированных порошков, содержащих бифидобактерии, лактобактерии и их комбинации [3].

Эффективность пробиотиков зависит от многих факторов: их состава, состояния микрофлоры организма человека, образа жизни и др. Наиболее часто назначаются и наиболее хорошо изучены пробиотики, изготовленные на основе бифидобактерий и лактобактерий.

Пробиотики должны соответствовать следующим требованиям:

• оказывать положительное действие на организм хозяина;
• не вызывать побочных эффектов при длительном применении;
• обладать колонизационным потенциалом, т. е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивыми к низкой кислотности, желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенной микрофлорой);
• обладать стабильной клинической эффективностью, простотой технологии получения [4].

Известно, что соляная кислота и пепсин желудка являются довольно серьезным препятствием для продвижения микроорганизмов. Однако значительная часть бифидо- и лактобактерий, принимаемых перорально, успешно преодолевают этот барьер и в конечном итоге оказываются в толстой кишке. Всего при пероральном приеме сквозь весь пищеварительный тракт проходит от 20 до 40% бифидо- и лактобактерий. Выживаемость бактерий в ЖКТ повышается при одновременном приеме пищи, которая не только снижает кислотность желудочного содержимого и играет роль своеобразного буфера, но и создает благоприятные условия для питания микроорганизмов, выполняя пребиотическую функцию. Несмотря на то, что после приема бактерии обнаруживаются в стуле от 1 до 3 нед, колонизирующая способность бифидо- и лактобактерий в кишечнике невысока. Поэтому для обеспечения постоянного присутствия микроорганизмов в микрофлоре кишечника и достижения стойкого положительного эффекта от применения бифидо- и лактобактерий, содержащие их препараты должны приниматься непрерывно в течение длительного времени и в значительном количестве [3, 9].

Результаты многочисленных исследований подтверждают, что инфекции пищеварительного тракта могут быть предотвращены или излечены при применении бифидо- и лактобактерий. Наибольшие данные накоплены по терапии молочнокислыми бактериями ротавирусных гастроэнтеритов. L. acidophilus быстро устраняет диарею. Этот же штамм показывает высокую эффективность против грибка Candida albicans. Продолжительность диареи, обусловленной вирусной инфекцией, у детей достоверно сокращается после приема L. GG. Также показано угнетающее действие L. acidophilus на сальмонеллы. Подтверждено действие бифидо- и лактобактерий при диарее путешественников [2].

Бифидо- и лактобактерии, применяемые в составе пробиотиков, обеспечивают стабилизацию микрофлоры организма человека, восстанавливают ее нарушенный баланс, а также целостность эпителиальных клеточных образований и стимулируют иммунологические функции слизистой оболочки пищеварительного тракта. Энтерококки и коли-бактерии в большей степени обладают иммуномодулирующим воздействием.

Под синбиотиками понимают комбинацию пробиотиков и пребиотиков, которая оказывает положительный эффект на здоровье организма-хозяина, способствуя выживаемости и колонизирующей способности в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма лакто- и бифидобактерий.

Особую группу составляют препараты, содержащие метаболиты микроорганизмов (дисахариды, органические кислоты) и другие стимуляторы размножения нормальной микрофлоры, к которым относятся парааминометилбензойная кислота (памба, амбен), хилак форте и др.

Важно, что пробиотики назначают не в качестве заместительной терапии, а как средства, обеспечивающие условия для восстановления нормальной микрофлоры. Для лечения дисбактериоза кишечника применяют многочисленные пробиотические препараты.

В последнее время большой интерес вызывают синбиотики, представляющие собой рациональную комбинацию пробиотиков, микробных метаболитов и пребиотиков, которая оказывает положительный эффект на здоровье организма-хозяина, способствуя выживаемости и приживляемости в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма лакто- и бифидобактерий (нормофлорин-Л, нормофлорин-Б, нормофлорин-Д, гастрофарм, биофлор и др.).

Препараты бифидобактерий — наиболее многочисленная группа пробиотических препаратов, содержащих различные штаммы бифидобактерий (как представителей нормальной микрофлоры кишечника, так и синтетические штаммы). Препараты бифидобактерий применяются для лечения и профилактики дисбиозов, некоторые (бифидумбактерин форте и др.) при лечении антибактериальными препаратами для профилактики антибиотикассоциированного дисбиоза и пр. Бифидобактерии не оказывают токсического действия на организм ребенка, поэтому бифидопрепараты практически не имеют противопоказаний.

Препараты лактобактерий. Действующим началом этих пробиотиков являются живые лактобактерии. Корригирующую терапию лактосодержащими пробиотиками можно назначать совместно или последовательно в течение 2–3 сут после лечения специфическими бактериофагами, предназначенными для элиминации условно-патогенных бактерий, или с химиотерапевтическими препаратами направленного действия.

Нецелесообразно назначать лактосодержащие препараты при средних, выраженных и затяжных формах кандидамикозов, так как продуцируемые лактобактериями кислоты способствуют увеличению количественного состава грибов рода Candida [3].

Колисодержащие препараты изготовлены на основе живых бактерий Escherichia coli штамма М-17, которые обладают антагонистической активностью, иммунокорригирующим действием, оказывают местное и системное протективное действие.

Препараты, содержащие культуры бактерий, обладающих антагонистической активностью. Лечебное действие препаратов из непатогенных представителей рода Bacillus (споробактерин жидкий, бактиспорин, биоспорин, бактисубтил) и лечебных дрожжей Saccharomyces Boulardii (энтерол) обусловлено их выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Эти пробиотики синтезируют комплекс ферментов, стимулирующих пищеварение. Имеются разные точки зрения на применение бактерийных препаратов, содержащих аэробные спорообразующие бактерии. Существуют указания на то, что искусственное введение в кишечник этих бактерий в больших количествах и излишнее размножение бацилл в нехарактерном для них микробиотопе, сопровождающееся распространением бацилл за пределы кишечника, может ухудшить состояние пациента. Поэтому эти препараты рекомендуется назначать кратковременно с последующим применением бифидо- и лактосодержащих пробиотиков.

Дрожжевые грибы Saccharomyces Boulardii принадлежат к высшим одноклеточным организмам — эукариотам. Их генетической природной особенностью является устойчивость к действию всех групп антибиотиков, сульфаниламидов и других антимикробных средств. В то же время они чувствительны к фунгицидным средствам. В настоящее время колонии Saccharomyces Boulardii выращивают на стандартных средах, затем они подвергаются ферментной обработке, лиофилизируются и хранятся в виде порошка. Лиофилизированные дрожжевые клетки оживают в среде желудка, а также в аэробных условиях кишечника.

Комплекс пробиотиков и их метаболитов. Несмотря на довольно широкое использование, бактериальные препараты на основе живых микроорганизмов не всегда оказываются высокоэффективными. Возможно, это связано с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов, из-за высокой толерантности иммунной системы к собственной микрофлоре. Высокая себестоимость также ограничивает их применение. Решение проблем коррекции дисбактериозов может заключаться в разработке и во внедрении в клиническую практику принципиально новых препаратов, созданных на основе компонентов микробных клеток или их метаболитов. Такие препараты реализуют свое положительное влияние на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина, либо непосредственно вмешиваясь в метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно — через регуляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганизма.

Таким образом, коррекция дисбактериоза как у детей, так и у взрослых представляется многогранной проблемой, которая требует учета как первопричины ее возникновения, так и множества сопутствующих факторов. Тем не менее в настоящее время разработаны и внедрены в повседневную практику эффективные средства коррекции состава кишечной микрофлоры, а врач, руководствуясь своими знаниями и опытом, может определить комбинацию, наиболее целесообразную для каждого конкретного пациента.

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

А.И. Хавкин, С.В. Бельмер
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, РГМУ

Вопросы микроэкологии кишечника и ее нарушения – дисбактериоз, несмотря на длительность изучения этой проблемы, постоянно привлекают внимание специалистов различных областей медицины. И, вероятно, это прежде всего связано с обнаружением все новых и новых позитивных свойств микрофлоры, тесно связанной с организмом человека и перспективами биотерапии.

У здоровых лиц в кишечнике насчитывается около 500 видов различных микроорганизмов, большую часть из которых составляют представители т.н. облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и др.) – табл. 1.

Нормальная микрофлора – это качественное и количественное соотношение разнообразных микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека (табл. 2).

На 92–95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэробов. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важнейшим фактором формирования нормальной микрофлоры является естественное вскармливание, т.к. женское молоко содержит ряд веществ–пребиотиков, которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах. Даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно патологические состояния желудочно–кишечного тракта, способны вызвать тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем нарушения биоценоза кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести нерациональная антибиотикотерапия.

Нарушение микробного равновесия в кишечнике именуется дисбактериозом или дисбиозом кишечника.

Основные причины дисбактериоза кишечника:

– позднее прикладывание к груди;

– нерациональное питание ребенка (особенно в первые месяцы жизни);

– функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта;

– заболевания желудочно–кишечного тракта, особенно связанные с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др.);

– антибиотикотерапия (особенно в первые дни жизни);

– особенности иммунной системы.

Дисбактериоз кишечника является синдромом, всегда вторичным состоянием. Первопричина дисбактериоза кишечника – изменение внутренней среды кишки, нарушение пищеварительных процессов, повреждающее действие на кишечную стенку, мальабсорбция. Через дисбактериоз кишечника замыкается патогенетический порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и ликвидации его последствий. Ниже приведена классификация дисбактериоза кишечника, предложенная в 1991 году (табл. 3). Однако исходя из положения о вторичности дисбактериоза и отсутствия какой–либо специфической клинической картины, данная классификация, по мнению автора, имеет исторический интерес.

Сегодня предложены следующие методы диагностики дисбактериоза кишечника:

– бактериологический анализ (определение состава фекальной микрофлоры, отражающей микробный состав лишь дистальных отделов кишечника – наиболее доступный метод, однако недостаточно точный);

– биохимический экспресс–метод определения протеолитической активности супернатантов фекалий;

– высоковольтный электрофорез на бумаге по обнаружению b-аспартилглицина, b-аспартиллизина, b-аланина, 5–аминовалериановой и g-аминомасляной кислот и др.;

– ионная хроматография (определение биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических соединений);

– газожидкостная хроматография (обнаружение в фекалиях летучих жирных кислот – уксусной, валериановой, капроновой, изомасляной и др.);

– исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования – наиболее точный метод, однако в силу технических сложностей не может быть повседневным.

К сожалению, приходится констатировать слабость позиций традиционных клинических представлений о микрофлоре кишечника. И прежде всего – из–за неполной информация о микробиоценозе:

– из нескольких сотен видов микробов, населяющих кишечник, анализируется всего 10–15 микробов фекалий;

– не учитывается мукозная и тонкокишечная микробная флора;

– трудности в трактовке результатов (широкие колебания и быстрая изменчивость состава микробной флоры толстой кишки).

Коррекция микроэкологических нарушений базируется на следующих принципах:

– лечение основного заболевания;

– коррекция дисбиотических нарушений;

С этой целью проводят целенаправленное воздействие на микрофлору с селективным уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представителями флоры, а также общее воздействие на микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятствовали заселению недостающими.

Необходимо отметить несовершенство традиционной терапии дисбактериоза, связанное с недостатками антибактериальной терапии (подавление микробиоценоза, рост резистентных форм), терапии пробиотиками (трудность подбора и неадекватность доз препаратов целям их применения) и фаготерапии (узкая специфичность фагов, быстрое появление фагорезистентных штаммов).

Для нормализации кишечной микрофлоры используют пробиотики – живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения положительные эффекты на физиологические и метаболические функции, а также биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Кроме того, в последнее время показана перспективность использования пребиотиков – частично или полностью неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.

Как уже отмечалось ранее, в коррекции дисбактериоза можно выделить несколько направлений. Первое – целенаправленное воздействие на микрофлору с селективным уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представителями флоры (препаратами бифидумбактерий, лактобактерий, колибактерий). Второе – общее воздействие на микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятствовали заселению недостающими. Второй подход представляется оправданным в связи с неточностью реальных данных о состоянии кишечного биоценоза, о чем говорилось выше. С этой целью могут применяться микроорганизмы – обычные обитатели кишечника, в том числе бифидум– и лактобактерии, а также микроорганизмы, которые в норме в кишечнике человека не обитают. К последним относится штамм бактерий Bacillus cereus IP 5832, входящий в состав препарата Бактисубтил. Этот штамм был получен в Институте Пастера в Париже.

Нами Бактисубтил применялся у 32 детей с признаками дисбактериоза кишечника. Диагноз подтверждался клинически и исследованием фекальной микрофлоры. У этих детей не было выявлено признаков какого–либо иного заболевания, проявляющегося диарейным синдромом (рис. 1).

Рис. 1. Структура причин дисбактериозов в исследовании

Первый этап коррекции дисбактериоза включал применение Бактисубтила в течение 10 дней. У части больных проводился второй этап лечения с использованием биопрепаратов, содержащих бифидум– или лактобактерии. Результаты лечения сравнивались с результатами лечения 12 детей с аналогичными дисбактериозами, которые изначально в течение 1 мес. получали Бифидум–бактерин.

Положительный эффект через 10 дней наблюдался у 28 детей, получавших Бактисубтил, и у 6 детей, получавших Бифидум–бактерин. К моменту окончания всего курса лечения (в первой группе: Бактисубтил в течение 10 дней + Бифидум– или Лакто–бактерин в течение 1 мес., во второй группе: Бифидум–бактерин в течение 1 мес.) положительный эффект наблюдался, соответственно, у 31 и 10 детей, что представлено на диаграмме (рис. 2).

Рис. 2. Эффективность лечения дисбактериоза кишечника

В течение 1 мес. после окончания лечения у 8 детей основной группы и у 7 детей группы сравнения симптомы дисбактериоза появились вновь (рис. 3).

Рис. 3. Долговременная эффективность лечения дисбактериоза кишечника

Побочных эффектов применения биопрепаратов ни в той, ни в другой группе не было выявлено. Бактисубтил также получали 8 детей с лактазной недостаточностью, у которых после назначения им безлактозной диеты стул в течение 5–7 дней не нормализовался. На фоне применения Бактисубтила в течение 10 дней стул стал нормальным у всех больных, однако через 2 недели после прекращения лечения препаратом вновь ухудшился у 3–х (37%). Повторное назначение препарата нормализовало стул у всех больных за 10 дней. В дальнейшем все 3 больных получали Бифидум–бактерин 1 месяц. В дальнейшем после завершения лечения ухудшения стула не было ни в одном случае.

Таким образом, неспецифическая биотерапия дисбактериоза оказывает положительный эффект у больных с дисбактериозом кишечника.

В заключение хочется еще раз отметить, что в последнее время в России проблема дисбактериоза начала рассматриваться клиницистами с позиций, принятых в международной медицинской практике. Важным фактом становится и то, что пересматриваются и научно обосновываются пути нормализации микрофлоры кишечника, где на первое место выходят про– и пребиотики, а не бактериофаги или антибиотики.

Именно в таком свете представляются основные положения, касающиеся проблемы дисбактериоза кишечника:

– дисбактериоз кишечника – вторичное патогенетическое звено поражения пищеварительной системы;

– дисбактериоз кишечника не требует отражения в строке диагноза, так как он не является нозологической единицей;

– выявленный дисбактериоз кишечника на фоне текущего патологического процесса в пищеварительном тракте обусловливает необходимость дополнительной коррекции про– и пребиотиками.

1. Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов Н.А. Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения. М., 1995.

2. Дорофейчук В.Г., Лекомцева Г.А. Дисбактериоз кишечникуа у детей в период новорожденности и его последствия.// Педиатрия.– 1982.– N1.– С.72–74.

3. Коршунов В.М., Иванова Н.П., Кафарская Л.И., Гладько И.А., Ефимов Б.А., Смеянов В.В. Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы и их лечение. Методические разработки. М., 1994.

4. Красноголовец В.Н. Дисбиоз кишечника. М., 1989.

5. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М., 1991.

6. Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., Коршунов В.М. Дисбиозы кишечника. М., 1984.