Дмитрий каратеев про ревматоидный артрит

Лечение и профилактика заболеваний. Разговор с врачом. Еда — лекарство.

Детское здоровье (8)
Еда-лекарство (225)
- Элемент здоровья (3)
Есть проблема (158)
Женское здоровье (43)
Красота и здоровье (49)
Лекарственные растения (409)
- Траволечение (129)
Мужское здоровье (21)
Полезно знать (260)
- Диагностика (28)
- Инструкция по применению (25)
- Искусство жить здоровым (14)
- Люди-События-Факты (11)
- Секреты долголетия (11)
- Учимся на ошибках (32)
- Школа диабета (11)
Психология (75)
- Зарядка для мозгов (6)
Разговор с врачом (248)
- Диагноз на календаре (15)
- Заболевания желудка и кишечника (13)
- Заболевания крови и лимфатической системы (2)
- Заболевания нервной системы (4)
- Заболевания печени и поджелудочной железы (8)
- Заболевания почек (8)
- Заболевания сосудов (29)
- Заболевания суставов (25)
- Инфекционные заболевания (19)
Скорая помощь (16)
Традиционная медицина (353)
- Моя методика (84)
- С нами Бог (7)

Лечим язву желудка
Как распрощаться с гастритом
Лечиться нужно с умом
Варикозное расширение вен
Почесуха
От болезней надо убегать
Определение иммунного статуса
Инфаркт миокарда
Помочь больным суставам
Камни в слюнной железе

Ноябрь 2019
Октябрь 2019
Сентябрь 2019
Август 2019
Июль 2019

Еще относительно недавно ревматоидный артрит (РА) считался практически неизлечимым и в 90% случаев вел к инвалидности 1-2 группы. Сегодня врачи-ревматологи научились добиваться клинической ремиссии (то есть отсутствия симптомов заболевания в течение длительного времени). Но для успеха требуются определенные условия. Адекватная терапия, время и настойчивость — такова позиция современной ревматологии в отношении РА.

Наш собеседник — директор по научной работе НИИ ревматологии РАМН, д. м. н. Дмитрий Евгеньевич КАРАТЕЕВ.

— Дмитрий Евгеньевич, опишите в общих чертах механизм развития ревматоидного артрита.

На заметку

припухание многих суставов (поскольку это изначально воспалительные процессы);
сильные боли – как в движении, так и в покое (после покоя боль даже усиливается);
скованность движений.

Перечисленные симптомы могут сопровождаться лихорадкой, резким похуданием. Суставы при этом разрушаются.

— РА из тех заболеваний, которые нельзя пускать на самотек. Расскажите, пожалуйста, о современных методах лечения.

— Прежде всего — медикаментозный. Первая основная категория препаратов — нестероидные противовоспалительные средства (наиболее распространены препараты метотрексата — они применяются также в онкологии). Эффект развивается за два-три месяца, но, к сожалению, лишь у 50-60% пациентов. Вторая группа — биологические генноинженерные препараты, вошедшие в практику в 1999 г. Они представляют собой искусственно произведенные белковые молекулы, которые избирательно блокируют цитокины — основные факторы воспаления. Это уже более дорогие лекарства, они обладают более быстрым действием, обеспечивают стабильный результат и не имеют ряда токсических побочных эффектов (на почки, печень и т.д.).

На заметку

Полноценной системной профилактики ревматоидного артрита, к сожалению, не существует, поскольку неизвестна точная причина его возникновения. Но обязательно следует:

— Но это то, что все боятся принимать.

— Нет, это хорошие препараты, никто их не боится. Боятся скорее гормональной терапии. Но это старый, проверенный и до сих пор применяемый метод, и бояться его могут только малообразованные люди. Гормональные препараты — самые быстродействующие из всех противовоспалительных средств, к тому же применяются они обычно локально (инъекция в сустав), в небольших дозировках. А в ряде случаев они позволяют спасти жизнь (если поражены почки, например). Да, тогда дозировка будет выше, и есть ряд побочных эффектов. Но если врач назначил гормоны — значит, есть жизненные показания, без гормонов человек точно погибнет, а после их применения появляется шанс. Ни в коем случае не надо отказываться.

— При каких условиях лечение будет эффективным?

— Во-первых, нужно успеть захватить болезнь в первые шесть, а лучше три месяца. Во-вторых, без медикаментозного лечения, таблеток, уколов результата не будет. В сочетании с ними нелекарственные методы (фито- и физиотерапия, лечебная физкультура, бальнеология и др.) способны закрепить эффект, но сами по себе бессильны и могут даже вызвать обострение. Например: на фоне РА развилось плоскостопие, и наряду с приемом препаратов можно использовать специальные стельки. Качество жизни пациента повысится. Но если ограничиться одними стельками, игнорируя основное лечение, то больного ожидает постоянное состояние обострения, и стельки будут бесполезны. Причем нужны именно противовоспалительные препараты, которые мы перечислили: обычные обезболивающие, как в случае с артритом, РА не остановят. Это нужно четко понимать. Даже хирургия не излечивает, а лишь снимает остроту.

— Но многие уверены в обратном.

— Есть расхожее выражение: операция — следствие неудачной терапии. Если, скажем, человеку удалят щитовидную железу, он ведь не станет здоровым, верно? Так и в случае с РА: заменят один сустав эндопротезом — а остальные? Останутся пораженными, так же, как и внутренние органы. Очень важное значение во всех сферах имеет реабилитационный период.

— Как далеко может отступить болезнь, если следовать всем рекомендациям и выполнять все назначения?

— Что нужно понимать под клинической ремиссией?

— То есть человек чувствует себя хорошо, ведет обычный образ жизни, но постоянно при этом принимает лекарства. Каждые три месяца мы берем анализы и проводим обследование (ТМО, УЗИ, магнитно-резонансное исследование и т. д.), по специальным индексам определяем, как организм отвечает на лечение; одни препараты иногда отменяются, вместо них назначаются другие. А в некоторых случаях мы даже отменяем все препараты. Правда, спустя время (год, два, три) рецидив все равно происходит, но какой-то период человек живет без медикаментов.

— Поскольку РА — заболевание, связанное с иммунной системой, нужно ли воздействовать на нее?

— Бытует стойкое мнение, будто иммунитет нужно без конца укреплять, потому что у всех он ослаблен. На самом деле истинно иммунодефицитные состояния редки (самое распространенное — СПИД). Гораздо чаще встречаются иммуновоспалительные, или аутоиммунные, заболевания (ревматоидный артрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.), при которых иммунитет как раз слишком активен: чем активнее иммунная система, тем выше уровень цитокинов и тем сильнее воспаление. Таким больным даже противовирусные препараты с содержанием интерферона следует назначать с осторожностью — интерферонов в их крови и без того много, даже иммунограмму можно не делать. В этом случае следует скорее подавлять активность иммунных клеток при помощи соответствующих препаратов. На этом принципе и построена терапия.

— Все ли могут рассчитывать на своевременную профессиональную помощь?

— К сожалению, не все и не всегда. РА — заболевание сложное, требующее участия узкого специалиста, ревматолога. А их в стране ничтожно мало. И все специалисты сосредоточены в крупных городах, да и то не во всех регионах. К нам приезжают, например, с Чукотки.

Но даже имея на руках назначение врача, не все могут получить, скажем, биологические препараты. Здесь несколько причин, и одна из них то, что системой дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) могут пользоваться только инвалиды. Получается, нужно сначала дождаться инвалидности и только после этого начать лечиться — такой парадокс.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ревматоидный артрит, артрит, ревматология

Какие актуальные вопросы ревматологии входят в сферу исследовательской деятельности НИИР РАМН?

Мы работаем по многим направлениям. Так, например, проводятся глубокие исследования в области ранней диагностики ревматических заболеваний, системных болезней соединительной ткани, внесуставных проявлений ревматоидного артрита, остеопороза, реабилитации больных ревматологическими заболеваниями. Наш институт активно изучает новый класс противоревматических генноинженерных биологических препаратов (ГИПБ). Кроме того, мы принимаем участие в нескольких десятках международных исследований новых противоревматических препаратов, включая ГИБП. Врачам и ученым необходимы статистические данные по применению новейших лекарственных средств, по учету больных, динамике развития болезни, поэтому мы работаем над составлением общероссийского регистра. В этом документе в структурированном виде будет собрана вся информация о ходе лечения больных ревматоидным артритом, поскольку именно это заболевание представляет собой модель, с помощью которой изучаются механизмы развития всех других воспалительных ревматических заболеваний.

Удалось ли ученым приблизиться к разгадке причин возникновения и механизма развития ревматоидного артрита?

За последние 10–15 лет ревматология достигла существенных успехов в диагностике и лечении ревматоидного артрита. Однако приходится констатировать: современная наука пока так и не смогла окончательно определиться с этиологией и патогенезом этого сложного и мультифакторного заболевания. На сегодняшний день предложено несколько гипотез, касающихся этиологии ревматоидного артрита. Одна из них говорит о генетической предрасположенности человека к этому аутоиммунному заболеванию. Существуют общие для ревматоидного артрита изменения в комплексе гистосовместимости человека, которые являются сочетанием аллелей HLA-DR4, кодирующие молекулы, участвующие в иммунном ответе, – так называемый общий (shared) эпитоп. Это вовсе не означает, что люди, не имеющие общего эпитопа, застрахованы от возникновения ревматоидного артрита. Но у пациентов, имеющих его, заболевание, как правило, протекает в более тяжелой форме.

Еще одна гипотеза обосновывает роль курения в развитии ревматоидного артрита. Курение может спровоцировать изменения в генных структурах белка, когда в его составе происходит замена одной аминокислоты на другую. В результате такой белок воспринимается как чужеродный, и на него может развиваться иммунная реакция. По данным ряда эпидемиологических исследований, частота развития ревматоидного артрита у курящих женщин выше, чем у некурящих. Согласно другой гипотезе, воспалительные заболевания полости рта, в частности пародонтит, имеют ряд общих с ревматоидным артритом механизмов развития. На последнем осеннем американском конгрессе ревматологов в Атланте (2010) первая же лекция, открывавшая деловую часть конгресса, была посвящена этиологии ревматоидного артрита, где, в частности, была высказана идея о взаимосвязи возникновения ревматоидного артрита с заболеваниями полости рта.

Которая из этих гипотез Вам кажется наиболее вероятной?

На мой взгляд, ключевую роль играет некое инфекционное воздействие, которое может менять антигенную структуру белков, что может запускать иммуновоспалительные реакции. Но это, повторю, лишь гипотеза. В отличие от этиологии патогенез ревматоидного артрита изучен достаточно подробно. Предполагается, что под действием неизвестного пока этиологического фактора в какой-то момент происходит активация иммунных клеток, которые в норме входят в состав оболочки суставов, и они начинают выделять медиаторы иммунной системы – провоспалительные цитокины. Последние начинают стимулировать другие иммунные клетки, а также клетки оболочки сосудов, оболочки сустава, соединительной ткани, которые, в свою очередь, активно размножаются и высвобождают медиаторы воспаления (простагландины и др.).

Тем не менее в последние годы разработаны новые методы диагностики и лечения этой патологии.

Безусловно, можно говорить о существенном прорыве в диагностике и лечении артрита. Это произошло преимущественно благодаря успехам молекулярной биологии и иммунологии. Был разработан новый лабораторный тест – анализ крови на антицитруллиновые антитела, который апробирован во многих странах, в том числе и в России, и доказал свою высокую эффективность. Дело в том, что зачастую ревматоидный артрит очень трудно диагностировать: классическая форма артрита, когда одновременно поражаются многие суставы кистей и стоп, сопровождающаяся симметричной припухлостью, утренней скованностью, встречается у 30–40% больных, у остальных же заболевание начинается в виде недифференцированного артрита.

Сейчас, помимо рентгенологического исследования, применяется ультразвуковая диагностика суставов, которая выявляет очаги воспаления в околосуставных тканях, наличие жидкости в суставе. Магнитно-резонансная томография суставов способна обнаружить характерные изменения (включая эрозии суставных поверхностей, внутрикостные изменения) значительно раньше, чем обычное рентгеновское исследование. Комплекс иммунологических и молекулярно-генетических методик, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография позволяют не только раньше ставить диагноз, но и выбирать лечение в зависимости от объективных показателей. А это уже индивидуализированный подход к лечению. Благодаря еще одному достижению последних лет – генно-инженерным биологическим препаратам – стало возможным добиться клинической ремиссии (то есть полного отсутствия признаков активного заболевания).

Как действуют эти препараты?

Затем врач должен принять решение – продолжать лечение в том же варианте, отменить лечение или, наоборот, увеличить дозу препарата, перейти на комбинацию лекарственных средств. И эта процедура повторяется минимум каждые три месяца до тех пор, пока врач не добивается положительного результата. А положительным результат признается в двух случаях: при клинической ремиссии, то есть полном отсутствии воспалительного процесса, либо при стойкой низкой активности болезни, что допускается при длительном заболевании, когда процесс деформации суставов запущен. Россия активно участвует в программе Т2Т. Создан российский комитет, программа была рассмотрена на заседании экспертного совета по ревматологии при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, который возглавляет академик Евгений Львович Насонов. Был проведен опрос, результаты которого мы надеемся в скором времени опубликовать.

Столь значимые успехи в диагностике и терапии ревматоидного артрита требуют их повсеместного внедрения в клиническую практику, принятия новых стандартов лечения.

В 2010 г. мы провели большую работу по разработке новых стандартов лечения ревматоидного артрита, которые создавались с учетом дальнейшего развития программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи россиянам. Новые стандарты лечения созданы и, насколько мне известно, согласованы с большинством департаментов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, но пока не приняты, так что в текущем году пациенты будут получать лечение по системе ОМС, как и ранее. Для инвалидов действует программа дополнительного лекарственного обеспечения льготных больных (ДЛО) Минздравсоцразвития РФ.

А сколько на сегодняшний день больных с ревматоидным артритом проживает в нашей стране, и какая их доля получает столь им необходимую терапию?

К сожалению, глобальной статистики по стране мы не имеем, работа над созданием национального регистра еще не закончена. Согласно официальным цифрам, в России проживает примерно 300 тыс. больных ревматоидным артритом. По данным эпидемиологических исследований, их порядка 800–900 тыс., или около 0,6% от численности населения. В лечебных учреждениях крупных городов примерно 5% от общего числа больных получают бесплатную дорогостоящую и эффективную помощь с применением генноинженерной биологической терапии. В НИИ ревматологии этот показатель выше и составляет порядка 10–15% пациентов, поскольку мы являемся федеральной клиникой, осуществляем лечение в рамках ВМП, и к нам приезжают больные со всех российских регионов.

В заключение нашей беседы, подчеркну: очень важно, чтобы пациенты попадали к ревматологам на ранних стадиях заболевания. Несвоевременная диагностика зависит от множества объективных и субъективных причин – запоздалое обращение к врачам, их недостаточная настороженность в отношении специфической симптоматики, присущей ревматическим болезням, и др. В НИИ ревматологии ведется большая образовательная деятельность, основная цель которой – информировать практикующих врачей о самых современных методах диагностики и лечения ревматологических заболеваний. Лишь сочетание этих методик позволяет успешно влиять на воспалительный процесс и добиваться в лечении болезни стойкой клинической ремиссии.

доктор медицинских наук (2003), врио директора Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой

Окончил Московскую Медицинскую Академию им. И.М. Сеченова, 1987

Основные направления научных исследований:

Ревматоидный артрит: диагностика, прогноз, биологическая терапия;
Ранний артрит;
Стратегия лечения ревматических болезней

Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 288 с.
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета. М.: Ньюдиамед; 2005. 544 с.
Лечение ревматоидного артрита. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. – М., 2006, 118 с.
Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с.
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета, издание 4-е, дополненное. М.: Ньюдиамед; 2008. 721 с.
Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова. 2 изд., испр. и доп.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, 752 с.
Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб под редакцией Е.Л.Насонова, , Москва, ИМА-Пресс, 2012, с 343
Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита . под ред. Е.Л.Насонова, 2013 ISBN: 978-5-904356-20-0, Издательство: ИМА-Пресс , 532 с., УДК: 616.72-002.77-085.377

100 статей, из них 8 за рубежом

Однако, по данным эпидемиологических исследований, в реальности их насчитывается порядка 700 тысяч, или около 0,61% от численности взрослого населения, что говорит о серьёзных проблемах с диагностикой этого заболевания. Почему так происходит?

Об этом наш сегодняшний разговор с исполняющим обязанности директора Института ревматологии РАМН, доктором медицинских наук Дмитрием Каратеевым.

Горький дефицит

Дмитрий Каратеев: Эта проблема характерна не только для России, но и для всех даже экономически развитых стран. Ревматоидный артрит – заболевание, которое лишь в 40% случаев дебютирует с очевидной клинической картиной, тогда как в 60% диагноз в силу разных причин поставить сразу не удаётся. Симптоматика ревматоидного артрита, особенно на ранних стадиях, может самопроизвольно исчезать, потом возвращаться. При этом зачастую отсутствует характерное для ревматоидного артрита множественное поражение суставов. Иногда это заболевание начинается вообще нетипично: с повышения температуры, вялости, слабости и других общих симптомов.

Кроме того, страна у нас большая, больных много, а ревматологов меньше чем 1,5 тысячи на всю страну. Есть регионы, где вообще нет ни одного ревматолога.

– Почему?

– Дело в том, что ревматические заболевания не входят в официальный перечень социально значимых болезней. Несмотря на то, что это очень тяжёлые патологии, традиционно считается, что от них не умирают. Хотя на самом деле это не совсем правда. От них не умирают сразу. Такие ревматические болезни, как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, дают тяжёлые осложнения и, по всем статистическим данным везде в мире, без ранней диагностики и правильного лечения укорачивают жизнь от 5 до 10 лет.

До помощи – 500 километров

– Получается, что специализированную ревматологическую помощь можно получить только в крупных городах?

– Да. Но кое-что в этом направлении делается. Начиная с 2010 года открыто более 80 центров терапии генно-инженерными биологическими препаратами. Эти центры, правда, по-разному функционируют, есть очень активно работающие, есть менее активно, но тем не менее они существуют.

Хотя, должен признать, в целом это решает проблему лишь отчасти: многим пациентам, чтобы попасть в ближайший центр, надо преодолеть 300, а то и все 500 километров.

– Что необходимо сделать, чтобы выправить положение?

– Необходимо внедрение новых лабораторных и инструментальных методик диагностики. В первую очередь это ультразвук суставов – методика доступная, быстрая и достаточно эффективная. Человек обращается к врачу с жалобами на боль в суставах. Врач не уверен, есть в суставах воспаление или нет, направляет пациента на ультразвук – и через считаные минуты всё становится ясно. Во многих странах небольшие ультразвуковые аппараты входят в оснащение ревматологических кабинетов, но у нас есть ограничения как финансового, так и организационного характера.

Выход есть

– Что-то новое в диагностике ревматоидного артрита появилось?

– Вместе с нашими иммунологами мы сейчас активно работаем над созданием специального микрочипа, с помощью которого можно будет исследовать сразу большое количество параметров и определить, оправданны ли подозрения относительно ревматоидного артрита у того или иного пациента. Достоинство этой методики ещё и в том, что она позволит подтверждать диагноз удалённо. Переслать пробирку с небольшим количеством крови откуда-нибудь с периферии к нам в институт вполне реально. Надеюсь, что в ближайшее время эта методика будет внедрена в практику.

– А что предлагает современная медицина в плане лечения ревматоидного артрита?

– Это очень активно развивающаяся область. Даже в онкологии нет таких темпов развития. 15 лет назад в нашем арсенале было всего несколько препаратов, а сейчас только биологических генно-инженерных зарегистрировано восемь, а если учесть все инновационные лекарственные средства, то более десяти.

Первоначальная схема лечения почти для всех пациентов практически одинакова, а дальнейшая тактика зависит от ответа на терапию и от того, есть ли какие-то факторы, ухудшающие прогноз.

– А если улучшения нет?

– Тогда врач корректирует терапию, как правило, путём добавления каких-то препаратов, вплоть до биологических генно-инженерных. Благодаря такой тактике нам удаётся добиться прогресса практически у всех пациентов.

Однако чем раньше начато лечение, тем больше вероятность, что уже первая, стандартная схема даст хороший результат. И соответственно, чем позже пациент начнёт лечиться, тем больше придётся его переключать с одного препарата на другой.

Курс – на победу

– Вы сказали, что удаётся добиться прогресса практически у всех пациентов, а достичь полного излечения реально?

– Уместно ли говорить о профилактике, коль скоро речь идёт о таком тяжёлом заболевании, как ревматоидный артрит?

– О профилактике всегда уместно говорить, поскольку хорошо известно, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Что касается профилактики ревматоидного артрита, то она не отличается от профилактики любого другого заболевания: не курить, избегать инфекций, стрессов, короче, вести здоровый образ жизни.

Смотрите также:

Опубликовал admin — Последнее обновление: Пятница, Июнь 28, 2013 — Сохранить & Добавить — 1 комментарий

Наш собеседник — директор по научной работе НИИ ревматологии РАМН, д. м. н. Дмитрий Евгеньевич КАРАТЕЕВ.

— Дмитрий Евгеньевич, опишите в общих чертах механизм развития ревматоидного артрита.

На заметку

припухание многих суставов (поскольку это изначально воспалительные процессы);
сильные боли – как в движении, так и в покое (после покоя боль даже усиливается);
скованность движений.

Перечисленные симптомы могут сопровождаться лихорадкой, резким похуданием. Суставы при этом разрушаются.

На заметку

отказаться от курения;
стараться избегать инфекций, в том числе вирусных;
заботиться об иммунной системе -вести здоровый образ жизни, поддерживать режим дня и т. д., избегая при этом излишней ее стимуляции.

— Но это то, что все боятся принимать…

— При каких условиях лечение будет эффективным?

— Но многие уверены в обратном.

— Как далеко может отступить болезнь, если следовать всем рекомендациям и выполнять все назначения?

— Что нужно понимать под клинической ремиссией?

— Поскольку РА — заболевание, связанное с иммунной системой, нужно ли воздействовать на нее?

— Все ли могут рассчитывать на своевременную профессиональную помощь?

Читайте также: