Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстных костей

Доброкачественные опухоли челюстей

Доброкачественные опухоли челюстных костей развиваются из различных тканей и клеток, образующих кость. Все доброкачественные опухоли челюстных костей можно разделить на одонтогенные, остеогенные и неостеогенные.

Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования

Одонтогенными опухолями называют группу доброкачественных образований, возникновение которых связано с развитием зубной системы. И. И. Ермолаев рассматривает одонтогенные опухоли как образования, являющиеся следствием направленной дифференциации погрузившегося в челюсть первичного эпителия полости рта и мезенхимы в сторону построения структур, сходных с зубными тканями и зубом в целом, на разных стадиях его развития, или представляющих собой производные этих тканей. Изменениями исходных тканей в процессе развития и следует объяснить многообразие клеточных форм одонтогенных образований.

К одонтогенным опухолям и опухолеподобным образованиям относятся адамантиномы, одонтогенные фибромы, цементомы, о онтомы.

Адамантинома (амелобластома)

В гистологической структуре адамантиномы различают строму, состоящую из соединительной ткани, и паренхиму — эпителиальные клетки, которые пронизывают строму и образуют ячейки. По периферии этих ячеек расположены высокие цилиндрические клетки, а ближе к центру — звездчатые клетки. Описанная гистологическая картина соответствует строению развивающегося эмалевого органа зуба. В развитии адамантиномы различают две формы — плотную (adamantinoma solidum) и кистозную (adamantinoma cysticum) (рис. 148).

В кистозной адамантиноме соединительнотканная строма представлена менее рельефно, чем в массивной. Солидная форма в виде массивного образования встречается реже, чем кистозная, и является более ранней стадией процесса. При кистозной форме наблюдается резкое истончение челюстной кости. Полости кист выполнены желтой жидкостью без кристаллов холестерина или с очень малым их количеством.

В происхождении адамантином много спорного и неясного. Одни авторы считают, что возникновение адамантином связано с нарушением развития зубного зачатка, другие предполагают ее развитие из эпителиальных элементов слизистой оболочки полости рта, третьи — из одонтогенных эпителиальных остатков (островки Малассе). Есть мнение, что адамантинома возникает из эпителиальной выстилки фолликулярных кист.

Клиника. Адамантинома появляется исподволь, развивается медленно и безболезненно. Начальные проявления опухоли, как правило, проходят незамеченными и могут быть обнаружены случайно при рентгенологическом исследовании. Продолжительность бессимптомного периода адамантиномы зависит от локализации опухоли, сопутствующих осложнений и характера опухолевого роста. Пораженная опухолью челюстная кость постепенно утолщается, появляется заметная деформация лица. Поверхность утолщенной челюсти в большинстве случаев гладкая, но может быть и неровной. Кожные покровы над опухолью долго остаются неизмененными и подвижными. При значительном истончении кортикальной пластинки челюсти определяется податливость костной стенки. Если опухоль расположена в области угла и ветви нижней челюсти, то признаки истончения кости обнаружить значительно труднее. Со стороны полости рта определяются, утолщение и деформация альвеолярного отростка. Нередко в полости рта можно обнаружить свищи с серозно-гнойным отделяемым. При пальпации альвеолярного отростка наряду с его вздутием определяются окончатые изъяны кости. Зубы, расположенные в области опухоли, смещены, слегка подвижны и при перкуссии безболезненны. Перкуторный звук из-за поражения околоверхушечных тканей заметно укорочен. Адамантинома может нагноиться после удаления зубов, расположенных в зоне опухоли, или в результате инфицирования со стороны десневых карманов. Нередко именно в период нагноения больные впервые обращаются к врачу, не подозревая о существовании опухоли. Симптомы, связанные со смещением и сдавлением соседних органов и тканей, относятся к поздним проявлениям болезни и выражаются в нарушении функции жевания, глотания и речи. При значительной величине опухоли стенки челюсти истончаются, возможны спонтанные переломы нижней челюсти, а также профузные кровотечения. Регионарные лимфатические узлы при нагноении адамантиномы увеличиваются.

Диагностика адамантином в ряде случаев вызывает определенные трудности, особенно на ранних стадиях развития опухоли. Правильный диагноз устанавливают после анализа анамнестических и клинических данных, а также рентгенологического и гистологического исследования.

Рентгенологическая картина челюстей при адамантиномах достаточно характерна. При солидной форме находят одну крупную полость, а при кистозной адамантиноме обнаруживают картину множественных мелких кистозных полостей. Нередко одна крупная полость разделена костными перегородками на несколько меньших полостей. По мере роста опухоли костные перегородки или полностью исчезают, или остаются в виде шипов и гребней, выступающих в полость кисты, образуя характерные мелкие бухты. Иногда рентгенологическая картина при адамантиноме сходна с картиной фолликулярной кисты. В этих случаях истинная природа опухоли устанавливается только после гистологического исследования. На границе опухоли и неизмененной кости можно видеть зону склероза в виде узкой белесоватой полоски. Ю. А. Зорин выделяет четыре основные рентгенологические формы адамантиномы: однокамерную, многокамерную, ячеистую и зубосодержашую.

Несмотря на доброкачественный характер адамантиномы, известны случаи ее озлокачествления (около 4%).

Лечение адамантином хирургическое и сводится к удалению опухоли с участками клинически здоровой костной ткани. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности опухоли. В большинстве случаев больные обращаются к врачу в такой стадии заболевания, когда требуется резекция значительной части, половины или всей нижней челюсти с экзартикуляцией. Эти радикальные вмешательства, как правило, сочетаются с первичной костной пластикой. В качестве костного трансплантата используют собственное ребро больного или лиофилизированные аллогенные трансплантаты из нижнечелюстной кости.

При незначительном распространении опухоли на нижней челюсти П. В. Наумов предлагает щадящий метод, сочетающий радикальность удаления опухоли с сохранением непрерывности нижнечелюстной кости (рис. 149, а, б).

При этом способе оперативный доступ к опухоли осуществляется через разрез в поднижнечелюстной области. На всем протяжении от нижней челюсти отсекают волокна жевательной мышцы и обнажают наружную поверхность ветви челюсти. Костными кусачками Люэра и долотом снимают наружную костную стенку, а затем удаляют внутреннюю костную стенку челюсти. Края костного изъяна тщательно обрабатывают кусачками и долотом (не менее 1 см от границы опухоли). В ряде случаев, в зависимости от степени поражения кости адамантиномой, остается только тонкая костная полоска заднего отдела ветви челюсти, которая впоследствии послужит основой для костеобразования. Венечный отросток можно сохранить, если опухоль не достигает его основания и края вырезки нижней челюсти. После удаления опухоли и обработки кости таким способом в образовавшийся изъян кости нижней челюсти укладывают жевательную мышцу и фиксируют ее несколькими швами к костной основе нижней челюсти. Рану послойно зашивают наглухо. Учитывая возможность перелома нижней челюсти, перед операцией изготовляют шину Ванкевич для последующего закрепления отломков. Такая методика создает наиболее благоприятные условия для последующего протезирования. Выскабливание адамантиномы в настоящее время полностью оставлено. После выскабливания рецидивы опухоли наступают в 90% случаев. Лучевые методы лечения при адамантиноме не получили распространения. После лучевой терапии рецидивы опухоли в течение 5 лет развиваются более чем у половины больных, а через 10 лет — у всех остальных.

Одонтогенная фиброма

Одонтогенная фиброма встречается чрезвычайно редко и представляет собой разновидность внутрикостных фибром челюстей.

Происхождение одонтогенных фибром связано с нарушением развития зубного зачатка, о чем свидетельствует гистологическое строение опухоли. При микроскопическом исследовании опухоли обнаруживают бедную клетками фиброзную ткань, среди которой расположены тяжи или островки из клеток зубообразовательного эпителия. Отдельные участки опухоли могут иметь более рыхлое строение и содержать значительное количество клеток. Иногда наблюдается слизистое перерождение участков опухоли.

Одонтогенная фиброма развивается медленно, безболезненно и приводит к утолщению определенного участка челюсти. Зубы, находящиеся в области опухоли, смещаются, их корни рассасываются. При пальпации челюсти определяется округлое выбухание плотно-эластической консистенции. Опухоль легко отделяется от окружающей костной ткани. На срезе опухоль серовато-белая.

Клинические и рентгенологические признаки одонтогенных фибром нехарактерны, поэтому точный диагноз возможен только после гистологического исследования опухоли.

Лечение одонтогенных фибром сводится к вылущиванию опухоли вместе с капсулой.

Цементома

Цементома — доброкачественная соединительнотканная опухоль, построенная из ткани, сходной с цементом зуба. Гистологическое строение цементом может варьировать: в одних случаях обнаруживаются характерные разрастания грубоволокнистой ткани, сходной с цементом зуба, в других — клеточно-волокнистой ткани с участками обызвествления.

Цементома чаще развивается на нижней челюсти, преимущественно у молодых женщин. Крайне редко бывает множественное поражение челюстных костей. Опухоль развивается вокруг корней одного зуба или их группы. Наблюдаются случаи возникновения цементом вдали от корней зубов. Опухоль ограничена капсулой.

На рентгенограмме определяется овальная или неправильной формы однородная плотная тень вокруг или на некотором расстоянии от корней зубов.

По клинической картине цементомы напоминают остеобла-стокластому, остеому, остеоид-остеому и другие доброкачественные опухоли.

Лечение цементомы хирургическое и сводится к вылущиванию опухоли вместе с капсулой. Зубы, спаянные с цементомой, подлежат удалению.

Одонтома

Возникновение и развитие одонтомы связано с развитием зубной системы. Различают два вида одонтом, отличающихся друг от друга степенью дифференцировки зубных тканей, — мягкие и твердые. Мягкая одонтома является истинной опухолью, состоит из низкодифференцированных зубных тканей, встречающихся в развивающихся зубных зачатках, а твердая — из петрифицированных высокодифференцированных зубных структур.

Мягкая одонтома (амелобластическая фиброма). Эта опухоль встречается крайне редко. Для гистологического строения опухоли характерны эпителиальные разрастания (как в адамантиноме), между которыми располагаются соединительнотканные элементы стромы, напоминающие строение сосочка зубного зачатка. Мягкая одонтома представляет собой образование плотноэластической консистенции, на разрезе имеет светло-серый цвет с отдельными более светлыми участками.

Рентгенологическая картина сходна с таковой при адамантиноме. В ряде случаев в опухоли могут быть постоянные зубы или их зачатки. Нередко наблюдается нарушение кортикального слоя челюсти.

Лечение мягкой одонтомы исключительно хирургическое. При доброкачественном течении (экспансивный рост, высоко-дифференцированное строение опухоли) можно ограничиться вылущиванием опухоли в пределах здоровых тканей. При инфильтративном росте и других признаках злокачественного течения показано расширенное хирургическое вмешательство — резекция значительного участка челюсти.

Твердая одонтома. Это опухолеподобное образование состоит из твердых тканей зуба, пульпы, периодонта и отличается большим многообразием строения. Твердой одонтоме свойственно беспорядочное расположение тканей зуба, где эмаль может находиться внутри дентина, а пульпа снаружи. Опухоль твердая, округлая или неправильной формы, покрыта капсулой из грубоволокнистой фиброзной ткани, в которую могут быть включены зубные ткани.

Различают три вида твердых одонтом: простые, сложные и кистозные. Простая одонтома состоит из тканей одного зубного зачатка и отличается от нормального зуба нарушением соотношения эмали, дентина и цемента. Простая одонтома может быть полной, состоящей из всех тканей зуба, и неполной, содержащей некоторые ткани. Неполная одонтома возникает в результате нарушения развития только части зубного зачатка — коронковой или корневой. Если неполная простая одонтома развивается в области коронки, то корни имеют нормальную форму. При развитии одонтомы в области корней коронка обычной формы. Простая одонтома может быть спаянной с соседними зубами или смещать их, обусловливая ретенцию соответствующих зубов.

К простым одонтомам относят так называемые пародонтомы — бугристые твердые образования, плотно спаянные с шейкой или с корнем зуба. Подобные образования, связанные с эмалью, получили название эмалевых капель.

Сложные одонтомы включают ткани нескольких зубов, а иногда и сформированные зубы.

Твердая одонтома, достигнув определенных размеров, как правило, прекращает рост, что иногда и принимают за порок развития. Это доказывает почти постоянное отсутствие одного или нескольких зубов в области опухоли. Ускорение роста твердой одонтомы в период прорезывания зубов также подтверждает данную точку зрения. На рентгенограмме одонтома дает тень округлой или неправильной формы такой же интенсивности, как и ткани зуба (рис. 150).

Вокруг опухоли видна капсула в виде узкой полоски из хорошо проницаемой для рентгеновых лучей ткани, за ней следует полоска склероза кости.

Лечение твердой одонтомы хирургическое и сводится к вылущиванию опухоли вместе с капсулой. При больших одонтомах и значительном разрушении челюстной кости производят частичную. резекцию челюсти с первичной костной пластикой.

Небольшие одонтомы, протекающие бессимптомно и не вызывающие никаких осложнений, можно не оперировать.

Опухоли челюстей - новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко - прорастанием в полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных опухолей челюстей - только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти, удаление зубов); злокачественных – комбинированное (лучевая терапия и операция).

МКБ-10

• Причины
• Классификация
• Симптомы опухолей челюстей
  • Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей
  • Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей
  • Злокачественные опухоли челюстей
• Диагностика
• Лечение опухолей челюстей
• Прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Опухоли челюстей - остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии. Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей.

По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии.

Причины

Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса со следующими состояниями:

• одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем, краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.)
• длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом, остеомиелитом челюсти, актиномикозом, синуситами и т. д.)
• не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.
• воздействием неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.).

Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почки, результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов – лейкоплакии полости рта, доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.

Классификация

Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).

1. Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.
2. Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы, остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.

Симптомы опухолей челюстей

Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.

В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль. Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.

Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы. Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.

Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов, воспалительные явления в области опухоли.

Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.

Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм, диплопию и другие нарушения.

Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.

Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита, из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.

Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных. При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти. Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.

Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения, односторонний гнойный ринит, затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.

Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат. Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов. Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.

Диагностика

В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (стоматологов, отоларингологов и др.). В выявлении опухолей челюстей могут помочь тщательный сбор анамнеза, визуальное и пальпаторное исследование мягких тканей лица и полости рта. Обязательным этапом диагностики является:

• Рентгенологическое обследование. Рентгенография и КТ челюстей, рентгенография и КТ придаточных пазух носа. Определенную диагностическую ценность может представлять сцинтиграфия, термография.
• Биопсия. При обнаружении увеличенных шейных или подчелюстных лимфоузлов выполняется пункционная биопсия лимфатического узла.
• Консультации смежных специалистов. При подозрении на злокачественную опухоль челюсти необходима консультация отоларинголога с проведением риноскопии и фарингоскопии; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием.
• Диагностические операции. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.

Лечение опухолей челюстей

Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей – хирургическое. Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли. Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.

При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы, операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.

В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.

Прогноз

При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший. В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации. Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное. При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Общая информация

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей – это органоспецифические образования, локализующиеся в челюстных костях, проис­хождение которых связано с зубообразующими тканями.

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
D16.4	Доброкачественные новообразования костей черепа и лица
D16.5	Доброкачественные новообразования нижней челюсти костной части

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

синусоидальные модулированные токи

Пользователи протокола: ВОП, педиатры, терапевты, хирурги, челюстно-лицевые хирурги, стоматологи, онкологи.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация 2

Классификация ВОЗ №5. Гистологическая классификация одонтогенных опухолей, челюстных кист и родственных поражений

I. Новообразования, возникшие из структур одонтогенного аппарата.
А. Доброкачественные:	• амелобластома
	• обызвествленная эпителиальная одонтогенная опухоль
	• амелобластическая фиброма
	• аденоамелобластома
	• кальцифицирующая одонтогенная киста
	• дентинома
	• амелобластическая фиброодонтома
	• одонтоамелобластома
	• сложная одонтома
	• составная одонтома
	• фиброма (одонтогенная фиброма)
	• миксома (миксофиброма)
	• цементома
	• меланотическая нейро-эктодермальная опухоль младенцев (меланоамелобластома)
Б. Злокачественные:	Одонтогенный рак: • злокачественная амелобластома; • первичный внутрикостный рак; • другие виды рака, возникшие из одонтогенного эпителия и кист.
	Одонтогенная саркома: • амелобластическая фибросаркома; • амелобластическая одонтосаркома.
• П. Новообразования и опухолеподобные процессы, возникшие из кости.
А. Остеогенные опухоли:	• оссифицирующая фиброма (фиброостеома).
Б. Неопухолевые костные поражения:	• фиброзная дисплазия; 2) херувизм; 3) гигантоклеточная гранулема; 4) кисты.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – для верификации диагноза;
· консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;
· консультация оториноларинголога – при прорастании опухоли в полость носа;
· консультация офтальмолога – при прорастании опухоли в полость глазницы;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: на амбулаторном уровне.

Алгоритм диагностики доброкачественных одонтогенных опухолей челюстей

Дифференциальный диагноз

Лечение

Ибупрофен (Ibuprofen)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Трамадол (Tramadol)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
На стационарном уровне проводится хирургическое лечение под местным/общим обезболиванием. После проведенного вмешательства назначаются антибактериальные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, а также проводится дезинтоксикационная терапия.

Немедикаментозное лечение:
· Режим II;
· Диета: Стол №15 (по показаниям назначение диетической терапии).

Хирургическое вмешательство [6,10-12]:

Частичная резекция челюсти с сохранением ее непрерывности
Показания для проведения оперативного вмешательства:
· амелобластома, амелобластическая фиброма, цементома альвеолярного отростка/тела нижней челюсти;
· опухоль небольших размеров, располагающихся в костном массиве;
Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.

Резекция/экзартикуляция челюсти с одномоментной костной пластикой
Показания для проведения оперативного вмешательства:
· большой размер опухоли при амелобластоме;
· субтотальное или тотальное поражение костей лица и челюсти опухолью;
· разрушение кортикальной пластинки челюсти;
· рецидив после хирургического лечения;
Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.

Удаление опухоли с капсулой
Показания:
· небольшой размер опухоли при амелобластоме, одонтоме;
· кортикальная пластинка челюсти сохранена
Противопоказания:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

№	Препарат, формы выпуска	Разовая доза	Кратность введения	УД
Опиоидные анальгетики
1.	трамадол 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально	Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет.	с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток	А [4,6,7, 12,14]
Нестероидные противоспалительные средства
2.	кетопрофен 100 мг/2мл по 2 мл или перорально 150мг пролонгированный 100мг.	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150 мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.	B [4,6,7, 12,14]
3.	ибупрофен 100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг	Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.	Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.	A [4,6,7,22]
4.	ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г	Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза – 500 мг-1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250-500 мг, по 250-500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г.	Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней.	A [4,6,7,22]
Гемостатические средства
5.	этамзилат 12,5% - 2 мл	4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно в/в или в/м по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг).	При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью	B [4,6,7, 12]

№	Препараты	Разовая доза	Кратность введения	УД
Антибиотикопрофилактика
1.	цефазолин 500 мг и 1000 мг	1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно)	1	B
2.	цефуроксим 750 мг и 1500 мг +метронидазол 0,5% - 100 мл	Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) +Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в	2	A
При аллергии на β-лактамные антибиотики
3.	Ванкомицин 500 мг и 1000 мг	1 г в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно)	3	B

Дальнейшее ведение [14]:
· наблюдение у челюстно-лицевого хирурга – 2 раза в год, у врача-онколога – по показаниям;
· восстановление функции и анатомической формы челюсти при помощи первичной (или отсроченной) костной пластики;
· шинирование челюстей для предупреждения патологических переломов;
· при необходимости зубное протезирование, дентальная имплантация.

Индикаторы эффективности лечения:
· удаление опухоли;
· восстановление поврежденных анатомических структур;
· восстановление нарушенных функций.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· наличие одонтогенной опухоли челюсти.

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из опухоли, нагноение опухоли.

Информация

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Козлова В.А., Кагана И.И. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология, ГЭОТАР-Медиа 2014. – 544 с.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с. 2) Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Пятое издание переработанное,2013. – 480 с. 3) Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области, Медицинская книга, 2014. – 224 с. 4) Zeng X.J, Zhou L, Liao Q, Gong HH. Quant Imaging Med Surg. 2012 A large ameloblastic fibro-odontoma in the mandible. 5) An S.Y, An C.H, Choi K.S. Odontoma: a retrospective study of 73 cases. Imaging Sci Dent. 2012 -81 6) Perumal C.J, Mohamed A, Singh A, Noffke C.E. Sequestrating giant complex odontoma: a case report and review of the literature. J Maxillofac Oral Surg. 2013 7) Lawal A.O, Adisa A.O, Olusanya A.A, Odontogenic tumours: A review of 266 cases.J Clin Exp Dent. eCollection 2013 8) Servato J.P, de Souza P.E, Horta M.C, Ribeiro D.C, de Aguiar M.C, de Faria P.R, Cardoso S.V, Loyola A.M. Odontogenic tumours in children and adolescents: a collaborative study of 431 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 9) Jing W1, Xuan M, Lin Y, Wu L, Liu L, Zheng X, Tang W, Qiao J, Tian W Int J Odontogenic tumours: a retrospective study of 1642 cases in a Chinese population.Oral Maxillofac Surg. 2007 10) The Effect of Radical or Conservative Treatment Option on the Recurrence Rate of Ameloblastoma Depends on Histopathological and Other Clinical Features UTHSCSA Dental School CAT Library2017 11) Johnson J, Jundt J, Hanna I, Shum J.W, Badger G, Melville J.C. Resection of an ameloblastoma in a pediatric patient and immediate reconstruction using a combination of tissue engineering and costochondral rib graft: A case report. J Am Dent Assoc. 2017 12) Sasaki R, Watanabe Y, Ando T, Akizuki T. Two stage enucleation and deflation of a large unicystic ameloblastoma with mural invasion in mandible. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2014 13) Chandavarkar V, Uma K, Mishra M, Sangeetha R, Gupta R, Sharma R. Ameloblastoma: Cytopathologic profile of 12 cases and literature review. J Cytol. 2014 14) Kalavathy N, Premnath K, Jayanthi N, Jadav V. Prosthetic rehabilitation of patient with ameloblastoma: a case report. J Indian Prosthodont Soc. 2011 15) Rastogi V, Pandilwar PK, Maitra S. Ameloblastoma: an evidence based study. J Maxillofac Oral Surg. 2010 16) Fujita M, Matsuzaki H, Yanagi Y, Hara M, Katase N, Hisatomi M, Unetsubo T, Konouchi H, Nagatsuka H, Asaumi J.I. ; Diagnostic value of MRI for odontogenic tumours. Dentomaxillofac Radiol. 2013 17) Noffke C.E, Ngwenya S.P, Nzima N, Raubenheimer E.J, Rakgwale N.B. Gigantiform cementoma in a child.Dentomaxillofac Radiol. 2012

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.