Доксициклин как принимать при ревматоидном артрите

Антибиотики для суставов

Воспалительный процесс в суставах называется артритом артро – “сустав” окончание -”ит” – воспаление.

Артрит может быть одного сустава, например только коленного или только лучезапястного, локтевого , и множественный артрит когда болят почти все суставы одновременно. Воспаление одного сустава это моноартрит, а воспаление двух, трех и более полиартрит.

Дифференциальная диагностика артритной патологии

Артрит нередко спровоцирован проникновением бактериальной флоры в синовиальную жидкость сустава и в этом случае не обойтись без приема антибактериальных средств.

Антибиотики при артрите не способны в “одиночку” справится с воспалением, поэтому антибиотикотерапия это всего один пункт из целого комплекса лечения.

Правильно выбранный антибиотик максимально быстро поможет справиться с инфекционными агентами, которые вызвали воспаление.

Принципы терапии антибиотиками при воспалении суставов

Перед назначением антибиотика врачу важно учесть степень заболевания, возраст, вес, пол и также генетические особенности и провести предварительный анализ на чувствительность к препарату.

Анализ на чувствительность требуется для того чтобы лечение не прошло бессмысленно и выбрать антибиотик который точно справиться с инфекцией в суставах. Назначенный “в слепую” антибиотик будет уничтожать полезную микрофлору, приносить ущерб организму, а инфекция так и останется циркулировать в теле.

Антибиотики при артритах важно начинать уже на ранних этапах, поэтому если суставы начинают болеть не тяните и отправляйтесь на консультацию к артрологу, ревматологу, ортопеду. Врач определит рациональный путь введения антибиотика, оптимальную длительность курса и точную дозировку с учетом побочных действий.

Антибиотики при ревматоидном артрите следует принимать с осторожностью особенно тем людям, у которых имеются хронические и острые заболевания почек, потому что именно через почки выводится до 90% препаратов.

По мере распространения инфекции по организму начинают вовлекаться близлежащие органы, например, почки, сердце, глаза. Поэтому перед приемом антибактериальных препаратов обязательно должен быть поставлен диагноз, а для этого следует пройти:

• Сдать общий и биохимический анализ крови;
• Пройти МРТ, КТ или рентген суставов;
• Сделать пункцию сустава и отбор синовиальной жидкости для анализа;

После всех анализов и обследований врач поставит диагноз и распишет план комплексного лечения.

Если не обратится к врачу при первых болях в суставах, то важно понимать что это легко переходит в хронические формы и после каждого сбоя иммунной системы страдать будут суставы и другие органы которые были “запущены”.

Прием антибиотиков должен быть совмещен с приемом высушенных препаратов бактерий – эубиотиков. Эубиотики живут в кишечнике и поддерживают здоровую микрофлору в противном случае полезные бактерии будут уничтожены вместе с инфекционными.

Поэтому целесообразно принимать один препарат на выбор врача, восполняющий количество лактебактерина, бифидобактерина, бифидумбактерина, бактисубтила, колибактерина:

Что будет если полезная микрофлора будет подавлена

антибиотиками без приема эубиотических препаратов. Антибиотики при артрите снижают синтез иммуноглобулинов, лизоцима которые участвуют в формировании иммунного ответа, поэтому легко может повторно присоединится инфекция и человек заболеет по второму кругу.

Кроме понижения иммунитета развивается кандидоз влагалища у женщин, молочница у мужчин, а также воспаление толстого сегмента кишечника, называемое колитом.

Лечение артрита антибиотиками уменьшают воспалительные проявления в суставах, снижают симптомы интоксикации и улучшают общее состояние, а также эффективны при:

• Воспалении синовиальной оболочки суставов и суставной жидкости;
• Инфекционных формах артрита;
• Инфекций дыхательных путей, которые дали осложнение на суставы;
• Инфекций кишечника и мочеполовой системы, распространяющейся на суставы;

к содержанию ↑

Лечение артрита антибиотиками

Лечение антибиотиками ревматоидного артрита и других видов артритов выпускаются в разных формах и классифицируются по группам, эффективным по лечению артритов.

Цефалоспорины при артрите

При лечении ревматоидного и инфекционного артрита подходят антибиотики цефалоспориновоо ряда третьего и четвертого поколения. Третье поколение цефалоспоринов включает в себя:

• Цефтазидим;
• Цефтриаксон;
• Цефатаксим;
• Цетизокцим;
• Цефиксим;

Третье поколение цефалоспоринов подавляют рост грамотрицательных бактерий, а четвертое поколение активно против грамположительной бактериальной флоры, например синегнойной палочки. К грамположительным цефалоспоринам относятся следующие наименования антибиотиков:

• Цефаперазон;
• Цефепим;
• Цефпиром;

Известными побочными действиями могут выступать серьезные аллергические реакции немедленного типа, а также запрещены для тех, кто имеет аллергическую реакцию на пенициллиновый ряд антибиотиков. Цефалоспориновые антибиотики категорически запрещено смешивать с алкоголем, в противном случае можно ждать смертельный исход.

Дозировку цефалоспоринов назначает только врач, самоназначение категорически запрещено, особенно людям имеющим почечные заболевания.

Длительность лечения зависит от состояния пациента, средний курс лечения составляет 7-10 дней.

Тетрациклины при артрите

Антибиотики тетрациклинового ряда используют при некоторых видах артрита, и активны в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий и возбудителей чумы, гангрены, сибирской язвы.

Для подавления воспаления используется доксициклин, миноциклин и тетрациклин. Доксициклин и миноциклин находятся в организме от 12 до 16 часов, относятся к длительнодействующим антибиотикам. Тетрациклин в свою очередь короткоживущий и задерживается в организме не более 6 часов.

Тетрациклиновые антибиотики лучше принимать до еды потому что именно до еды отмечается их лучшая всасываемость. Тетрациклин всасывается на 70-80-%, минокциклин и доксициклин на 90-100%. От тетрациклинов на месте введения нет раздражения кожи и способ приема варьируется от перорального ( в таблетках) до внутривенного способа.

При кормлении грудью запрещено принимать антибиотики, потому что они экскретируются вместе с грудным молоком и попадают к ребенку.

Доксициклин, миноцклин и тетрациклин нельзя запивать молоком, нельзя параллельно принимать препараты железа и антацидные средства. Эту комбинацию запрещено принимать потому что при смешивании тетрациклинов с молоком образуются кальций-фосфатные комплексы и происходит откладывание тетрациклинов в растущей костной и зубной ткани.

От этого быстро разрушаются зубы и нарушается правильное формирование костной ткани.

Тетрациклин назначается взрослым в дозировке 0,25-0,6 г каждые 6-12 часов в течение 3-5 дней.

Миноциклин – можно принимать вне зависимости от приема пищи отличие от тетрациклина, который желательно принимать за 30 минут до еды.Минимальная суточная доза миноциклина составляет 200 мг. Препарат можно принимать в виде таблеток и внутривенно. Способ введения миноциклина определяет врач.

Доксициклин- полусинтетический антибиотик, является лучшим производным тетрациклина. Препарат назначают в дозировке до 600 мг в сутки, разделив на два -три приема. Внутривенное введение доксициклина – 0,1-0,5 г каждые 6-12 часов. Ограничением на введение доксициклина может быть болезненность при введении внутримышечных инъекций, а также возраст до 8 лет.

Тетрациклиновые антибиотики могут вызывать воспаление слизистых оболочек ротовой полости, аллергические реакции, осложнения на печень, особенно в период беременности.

Большие дозировки тетрациклиновых антибиотиков приводят к развитию фотодерматоза у светлокожих пациентов.

Макролиды при артрите

Группа антибиотиков макролидов превосходит пенициллиновый ряд по спектру действия. Антимикробная активность распространяется на стрептококки, стафилококки, микоплазмы, хламидии, пневмококков.

Прямое показание для назначения макролидных антибиотиков служат инфекции верхних дыхательных путей, генитальных инфекциях, тонзиллита, синусита. Последние как раз те заболевания во время которых развивается воспаление суставов.

Эритромицин при артрите

При приеме эритромицина в таблетках уже спустя час после приема он достигает терапевтической концентрации и остается в организме около 6-8 часов.

Эритромицин не достигает головного мозга и церебральной жидкости, зато хорошо распределяется в перитонеальной жидкости, плевральной ( легочной) а также органах и тканях.

Эритромицин принимается 3 кратно в течение суток за 1-1,5 часа до приема пищи. Разовая доза составляет 0,25 г для взрослого человека.Превышение дозировки влечет за собой диспепсичекое расстройство и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Длительный прием эритромицина позволяет бактериям выработать устойчивость к антибиотику и дальнейшее лечение не принесет эффекта.

Рокситромицин при артрите

Рокситромицин -полусинтетический антибиотик, который способен подавить воспаление и подходит при лечении артритов. Рокситромицин принимают за 1-1,5 часа до еды потому что пища замедляет всасывание препарата, и на 96% связывается с белками плазмы крови.

Это означается что рокситромицин “дружелюбно” принимается организмом и распределяется по всему организму, достигая половых органов, придаточных пазух, жидкости среднего уха, небных миндалин, легких и синовиальной жидкости суставов)

Точную дозировку рокситромицина определяет врач.

Азитромицин при воспалении суставов

Азитромицин слабее эритромицина по спектру антибактериального действия. Антибиотик назначается при заболеваниях нижних дыхательных путей и ЛОР-органов. Суточная доза азитромицина составляет 500 мг и принимается в виде таблеток не более трех дней. Продолжительность приема макролидного антибиотика вызывает резистентность бактериальной флоры к азитромицину.

Сульфасалозин-антибиотик сульфаниламидной группы, обладающий противовоспалительным действием.

Таблетированный антибиотик назначается при ревматоидном артрите в количестве 500 мг. Суточная доза сульфасалозина составляет 500 мг может быть увеличена с разрешения врача. Сульфасалозин токсичен для печени поэтому людям с острыми печеночными заболеваниями препарат противопоказан, это касается и почек.

Салазопирин -EN

Препарат назначается при неэффективности НПВС и обладает противовоспалительным эффектом. При длительном приеме НПВС слизистая желудка таких пациентов сильно страдает, поэтому прием таблеток салазопирина -EN начинаются с одной.

Далее постепенно увеличивается дозировка при условии что желудок не болит. Ограничения составляют пациенты до 2 лет. Салазапирин-EN как и все антибиотики имеют побочные эффекты, которые включают ухудшение свертываемости крови, аллергический миокардит, артралгия, системная красная волчанка, молниеносный гепатит.

Поэтому во избежание развития побочных эффектов, салазопирин- EN самоназначать категорически нельзя.

Как видите антибиотиков для подавления воспаления в суставах много. Выбирать какой антибиотик принимать должен исключительно врач.

В каждой отдельной ситуации антибиотик будет подобран по-разному , также индивидуальная дозировка. Дозировку рассчитывает специалист согласно вашему состоянию, учитывая все факторы.

Например, пациентам с почечными заболеваниями дозировку могут уменьшить, потому что скорость выведения препарата при заболеваниях почек замедляется и повторный прием этого препарата приплюсуется к тому которое еще не успело вывестись, таким образом концентрация препарата в крови будет высокая и тд.

Как подбирают антибиотики

Выбор антибиотика происходит не по настроению врача, а по точным алгоритмам:

1. Антибиотик должен быть зарегистрирован в Государственном реестре лекарственных препаратов;
2. Обладать наиболее благоприятной фармакокинетикой;
3. Оцениваться стоимость лечения и его эффективность;
4. Иметь наименьшую токсичность и аллергенность;
5. Должен отвечать стандартам качества;

Если вы принимаете одновременно два антибиотика, то об этом должен знать врач и вы должны понимать что один антибиотик может ослаблять действие другого или вовсе не совмещаться.

Взгляните на таблицу совместимости антибиотиков:

Наряду с антибактериальным эффектом, антибиотики могут давать серьезные осложнения после их применения, особенно при неправильном приеме. К осложнениям относятся:

• Развитие аллергических реакций;
• Дисбактериоз;
• Угнетение иммунитета;
• Токсическое воздействие на внутренние органы;
• Анафилактический шок;
• -Крапивница;
• Отек Квинке;
• Лихорадка;
• -Сывороточная болезнь;
• -Эозинофилия;
• Энтероколиты;
• Кандидоз слизистых оболочек;
• Эндотоксиновый шок;
• Синдром Яриша-Герксмейгера;

к содержанию ↑

Комплексный подход к лечению артрита

Антибиотики не способны вылечить ни один вид артрита сами по себе, их обязательно следует принимать вместе с другими препаратами, которые назначил врач:

Прием противовоспалительных нестрероидных препаратов, обладающими жаропонижающим и обезболивающим эффектом:

• Кетопрофен,
• Найз,
• Индометацин,
• Нимесулид,
• Мелоксикам,
• Эрирококсиб,
• Аспирин,
• Пироксикам,
• Вольтарен,
• Напроксен,
• Ксефокам,
• Аркоксиа,
• Денебол;
• Мовалис;
• Целекоксиб;

Напоминаю, что некоторые антибиотики способны снижать действие препаратов, включая НПВС до 50%.

-Применение иммуносупрессоров. Иммуносупрессивные препараты подавляют агрессивное действие иммунных клеток против своих же здоровых клеток. Иммунодепрессанты включают:

3) Применение анальгетических препаратов, при несильном болевом синдроме:

8) Парафиновые компрессы;

9) Электрофорез с новокаином;

11) Гормональные препараты при боли некупируемой НПВС:

• Триамцинолон;
• Гидрокортизон;
• Преднизолон;
• Целестон;

12) Использование домашних методов:

• Компрессы на болезненное место из капустных листьев;
• Медовые аппликации;
• Местные и общие ванны с отваром противовоспалительных трав ( зверобой, толокнянка, шалфей);

13) Коррекция питания

• Уменьшение мяса;
• Добавление молочных продуктов и овощей;
• Увеличение приема кальция и витамина D;
• Уменьшение блюд приготовленных во фритюре;
• Увеличение блюд приготовленных на пару;

Артрит имеет способность деформировать суставные сочленения и и придавать им неправильную форму, резко ограничивающую самообслуживание человека.

Деформация может быть настолько сильной что человек не в состоянии совершить никаких действий, то в этом случае пациенту приходится пройти операцию по восстановлению суставов. Как правило эндопротезирование сустава, но существуют более легкие способы, например артропластика, артродез. Способ операции определяет хирург.

Анализы крови при артрите будут всегда с завышенным уровнем СОЭ (в норме 0,02 г/л) и криоглобулинов ( в норме 80 мкг/мл), лейкоцитоз в соответствии со степенью развития артрита и заниженный гемоглобин. Поэтому не пугайтесь, если обнаружите отклоненные результаты анализов, после лечения все показатели придут в норму.

• Антибиотики при артрите это один из пунктов лечения;
• В одиночку антибиотики не справляются с артритом;
• Наименование, дозировку и способ введения антибиотика определяет врач;
• С антибиотиками принимают эубиотики, для поддержания микрофлоры кишечника;

В этой статье мы описали о том какие антибиотики помогают справится с проявлениями артрита, все меры предосторожности при приеме антибиотиков, а также как определить их качество.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Институт ревматологии РАМН, Москва

В наступившем XXI веке инфекционная патология остается одной из наиболее значимых проблем медицины. В ревматологии актуальность данного вопроса обусловлена, как минимум, двумя факторами. В настоящее время хорошо известна и доказана роль различных инфекционных агентов в развитии ревматических заболеваний (РЗ), при которых микроорганизмы играют триггерную роль, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. Не менее сложной задачей является борьба с сопутствующей инфекцией, нередко осложняющей течение многих РЗ.

Несмотря на обширный арсенал антимикробных средств, разработанных и внедренных в клиническую практику во второй половине минувшего столетия, вопросы рациональной терапии инфекционной патологии по–прежнему требуют к себе самого пристального внимания как ученых медиков, так и практических врачей различных специальностей. Выявление новых возбудителей, нарастающая роль условно–патогенной микрофлоры, увеличение числа резистентных микроорганизмов, неполноценность иммунного ответа, вопросы переносимости и взаимодействия с противоревматическими препаратами, фармакоэкономические аспекты – все это требует постоянной информированности врача–ревматолога об основных принципах рациональной терапии бактериальных инфекций при РЗ.

Появление новых антибактериальных средств в последние годы существенно расширило возможности практической антимикробной терапии как в ревматологии, так и во всей медицине. В то же время при ряде клинических ситуаций по–прежнему сохраняют свое значение проверенные временем значительно менее дорогие антибактериальные средства. К числу последних относится доксициклин.

Доксициклин – полусинтетический антибиотик из группы тетрациклинов – был создан в 1967 г. и на протяжении многих лет широко применяется в клинической практике. По химической структуре он представляет собой 6–диокси–5–окситетрациклин и имеет механизм действия, общий для всех тетрациклинов. При клинически достижимых концентрациях он действует бактериостатически, нарушая синтез белка в микробной клетке путем связывания с 30 S – субъединицей РНК рибосом.

Доксициклин, как и другие тетрациклины, является антибиотиком широкого спектра действия, однако в процессе многолетнего применения многие бактерии приобрели к нему резистентность. В частности, к препарату устойчивы более 50% штаммов S. pyogenes, подавляющее большинство энтерококков, многие гонококки. Отличается высокой устойчивостью к препарату и большинство штаммов кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, энтеробактера.

Исходя из вышеизложенного, доксициклин не применяют при А–стрептококковых тонзиллитах, инфекциях мочевыводящих путей, гонорее и др. В то же время он сохраняет свою значимость в качестве препарата 1–го ряда при многих инфекциях и в ряде ситуаций может применяться, как альтернативное средство (табл. 2). В работах последних лет показано, что доксициклину, как и другим тетрациклинам, присущи и иные свойства, позволяющие вести речь о расширении показаний к назначению этих препаратов, в частности, при РЗ.

Доксициклин нашел широкое применение при лечении болезней, передаваемых половым путем, поскольку одним из наиболее значимых факторов при этих заболеваниях является Chlamydia trachomatis. По данным Центра по контролю за болезнями (CDC), в 1999 г. в США частота выявления хламидийных инфекций составила 254 случая на 100000 населения. Чаще всего хламидийные инфекции обнаруживали у молодых женщин в возрасте 15–24 лет [3]. На долю данного возбудителя приходится 30–50% случаев негонококкового уретрита, значительно реже в качестве этиологических факторов фигурируют U. urealyticum и M. genitalium (10–20%). В соответствии с рекомендациями CDC [4], для лечения больных с острым негонококковым уретритом применяют доксициклин 100 мг внутрь дважды в сутки в течение 7 дней или азитромицин 1 г внутрь однократно. По данным многочисленных исследований, эффективность обеих схем примерно одинакова, но стоимость лечения азитромицином значительно выше, чем при использовании доксициклина.

Значительная часть хламидийных инфекций протекает бессимптомно, особенно у женщин, и может привести к бесплодию и воспалительным заболеваниям малого таза. В этих случаях, как и при негонококковом уретрите, доксициклин и азитромицин являются препаратами первого ряда. Следует помнить, что доксициклин, как и другие тетрациклины, нельзя давать детям до 8 лет, поскольку эти препараты могут вызвать замедление роста костей, изменение цвета зубов, гипоплазию эмали. Учитывая возможность проникновения тетрациклинов через плаценту, а также в грудное молоко, они противопоказаны при беременности и лактации.

Доксициклин применяют в комбинации с другими антибиотиками (ампициллин/сульбактам, ципрофлоксацин, метронидазол) для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, а также у больных сифилисом при непереносимости b–лактамных антибиотиков.

Учитывая чувствительность основных респираторных патогенов к доксициклину, препарат сохраняет свое значение в эмпирическом лечении инфекционных обострений хронического бронхита, а также не требующих госпитализации внебольничных пневмоний, особенно у лиц молодого возраста. При доказанной хламидийной или микоплазменой этиологии внебольничной пневмонии доксициклин, наряду с макролидами, применяется в качестве средства первого ряда.

Реактивные артриты

Ведущую роль в патогенезе реактивных артритов (РеА), в том числе болезни Рейтера (БР), играет инфекционный очаг в мочеполовом тракте. При этом наиболее значимым этиологическим агентом признается Chl. trachomatis. Данный возбудитель в качестве триггера запускает иммунопатологические процессы в организме человека, приводящие к возникновению и поддержанию суставного воспаления. Персистенция инфекции в свою очередь приводит к рецидивированию и хронизации суставного процесса при РеА.

Роль Chl. trachomatis при урогенных РеА подтверждается наличием данного инфекционного агента в соскобе эпителия уретры и цервикального канала (где имеются признаки негонококкового воспаления), выявлением хламидийных антигенов в синовиальной жидкости больных, обнаружением ДНК и РНК данного возбудителя в синовиальной жидкости и ткани.

В многочисленных исследованиях обоснована целесообразность раннего назначения антибиотиков при РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией. Это позволяет контролировать патологический процесс, а в ряде случаев предупреждать развитие поражения суставов. Хотя убедительных данных о влиянии антибиотиков на течение суставного синдрома не получено, тем не менее, при устранении хламидийной инфекции реже возникают рецидивы и хронизация болезни.

Следует отметить, что санация организма больного РеА от хламидийной инфекции представляет собой достаточно сложную задачу. Показано, что при урогенных РеА практически у всех больных воспалительный процесс в урогенитальном тракте не ограничивается уретрой, а распространяется на вышележащие отделы его, что значительно затрудняет санацию этого очага. [5]. Данное обстоятельство в определенной степени может служить объяснением того, что 7–10 дневные курсы антибиотикотерапии, применяемые для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза, совершенно не эффективны при РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией. Однако даже при адекватной длительной антимикробной терапии частота бактериологических неудач при БР может достигать 40%, что, по всей видимости, связано с биологическими особенностями возбудителя.

Известно, что носители видовых признаков хламидий – элементарные тельца – метаболически не активны, существуют во внеклеточной среде и могут неопределенно долгое время находиться в состоянии покоя. Более того, у пациентов РеА, которые ранее уже лечились антибиотиками, возможно развитие персистирующей инфекции, когда изначально метаболически активные ретикулярные тельца, локализующиеся внутри клетки, останавливаются на определенном этапе развития и не превращаются в элементарные тельца. Эти промежуточные формы, по сравнению с обычными, имеют меньшие размеры и не чувствительны к действию антибиотиков.

Антибиотики тетрациклиновой группы применяются для лечения БР с конца 1970–х гг. Так, длительное применение высоких суточных доз (до 2 г/сут) тетрациклина в свежих случаях БР давало значительно лучший лечебный эффект, чем при использовании относительно малых доз (до 1 г/сут) [6]. Показаны преимущества 6–недельного курса лечения тетрациклином при БР в отношении показателей хламидийной инфекции и суставного синдрома по сравнению с 2–недельным сроком терапии [7]. Применение лимециклина у больных РеА в течение 3 мес. позволило добиться более быстрого обратного развития как отдельных симптомов (артралгии, ускоренная СОЭ, повышенное содержание С–реактивного белка), так и заболевания в целом [8]. В ходе сравнительного исследования изучали эффективность доксициклина, назначавшегося в дозе 200 мг/сут в течение 2 недель или 4 мес., у 42 больных РеА, при этом давность заболевания составляла более 6 мес. Ремиссия достигнута в 73 и 82%, соответственно, но различия были статистически не достоверными [9].

В целом, признавая необходимость длительного применения антибиотиков (в том числе доксициклина) при РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией, следует отметить, что единого мнения в отношении схем лечения в мировой литературе нет. Удлинение сроков лечения (более 3 мес.), а также парентеральное введение антибиотиков вряд ли позволит повысить эффективность терапии [10]. Для решения данного вопроса необходимы дальнейшие клинические исследования.

Боррелиоз Лайма

В последние годы все больший интерес медицинских специалистов, в том числе ревматологов, привлекает боррелиоз Лайма (БЛ) – инфекционное природно–очаговое заболевание, вызываемое спирохетами рода боррелий и передаваемое иксодовыми клещами. Впервые обративший на себя внимание в 1975 г. при локальной вспышке артритов в г. Лайм (США) БЛ в настоящее время рассматривается, как мультисистемное заболевание, поражающее не только опорно–двигательный аппарат, но и кожу, нервную систему, сердце, печень, глаза и др. После проникновения боррелий в кожу в месте присасывания клеща появляется эритема, имеющая центробежный рост (клещевая мигрирующая эритема – КМЭ), что отражает раннюю стадию болезни. В последующем может произойти диссеминация возбудителя из первичного кожного очага в различные органы и его персистенция в тканях (стадия поздних проявлений).

Типичные для БЛ ревматические проявления (артриты и артралгии, тендиниты, миозиты, энтезопатии, фиброзиты) развиваются после диссеминации причинного агента в органы–мишени. Неврологические проявления БЛ представлены симптоматикой, свидетельствующей о поражении как центральной (менингит, энцефалит, миелит, энцефалопатия), так и периферической нервной системы (краниальные нейропатии, радикулопатии и др.). Наиболее типичными признаками поражения сердца, развивающимися через 3–12 недель от начала заболевания, являются атриовентрикулярные блокады различной степени выраженности (от первой до полной) [11].

Показано, что ранняя (т.е. назначенная по поводу КМЭ) антибактериальная терапия снижает риск развития вторичной эритемы, поражения суставов и сосудов и, следовательно, является важным фактором дальнейшего благоприятного течения БЛ. Выявлена высокая степень корреляции между лечением, начатым в первый месяц болезни, и выздоровлением. Таким образом, при БЛ прогноз четко коррелирует не только с оптимальной антибактериальной терапией, но и с ранними сроками ее начала [12]. Применительно к ревматологии это означает, что своевременная адекватная терапия локальной кожной инфекции по сути является первичной профилактикой развития артрита и других системных проявлений БЛ.

В соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционных болезней [13], препаратами первого ряда для лечения ранней (локальной и диссеминированной) стадии БЛ являются доксициклин (100 мг дважды в сутки внутрь) или амоксициллин (500 мг трижды в сутки внутрь), назначаемые в течение 14–21 дня. По данным проспективных исследований, эти препараты продемонстрировали аналогичную эффективность в терапии КМЭ и сопутствующих симптомов БЛ при отсутствии неврологических проявлений и/или атриовентрикулярной блокады III степени. Цефуроксим–аксетил, близкий по эффективности к доксициклину при лечении КМЭ, относят к альтернативным препаратам для этой категории пациентов по причине высокой стоимости.

Представляет особый интерес выполненное в России сравнительное рандомизированное исследование 11 схем лечения у большой группы пациентов с КМЭ. Достоверно лучшие результаты получены при применении доксициклина (0,2 г в сутки per os в течение 14 дней) по сравнению с пенициллином (2 млн. ЕД в сутки внутримышечно в течение 10–14 дней) и тетрациклином (1,2 г в сутки в течение 14 дней). Применение цефуроксима в дозе 1 г в сутки дало результаты, аналогичные таковым при лечении доксициклином. Оптимальный результат лечения отмечен при назначении антибиотиков в первые 5 дней болезни, при этом длительность курса антибактериальной терапии составляла не менее 14 дней [14].

При развитии Лайм–артрита, в соответствии с Американскими рекомендациями, показано назначение доксициклина или амоксициллина в вышеуказанных дозах в течение 28 дней. Если после проведенного курса лечения развивается рецидив артрита, целесообразно назначение другого антибиотика для приема внутрь или применение цефтриаксона в течение 2–4 недель (но не раньше, чем через 3–4 мес. от момента окончания предыдущего курса антибактериальной терапии).

Несомненного внимания заслуживают результаты специального эпидемиологического опыта, проведенного в России на большой группе больных. Установлена высокая эффективность кратковременной антибактериальной терапии по показаниям экспресс–диагностики боррелий в кишечнике клещей, как способа профилактики клещевых боррелиозов. Применение доксициклина по 0,2 г в сутки внутрь в течение 3–5 дней после укуса клеща снизило заболеваемость в 11 раз [15].

Доксициклин – базисное противоревматическое средство?

Для ревматологов интерес к антибактериальным препаратам отнюдь не ограничивается их непосредственным противомикробным действием. Не меньшего внимания заслуживают противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты, которыми, как выяснилось в ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований, обладает ряд антимикробных и антипаразитарных средств. К их числу относятся и препараты тетрациклиновой группы.

В настоящее время имеются достаточно веские доказательства, свидетельствующие о целесообразности применения тетрациклинов, в том числе доксициклина, в качестве базисных средств при лечении РЗ, в частности, ревматоидного артрита и остеоартроза (табл. 3). Одним из факторов, обусловливающих противовоспалительную активность тетрациклинов, является способность этих препаратов ингибировать матриксные металлопротеиназы – специфические цинкозависимые ферменты (коллагеназы, желатиназы, стромелизины и др.), играющие важную роль в деградации макромолекул внеклеточного матрикса соединительной ткани. Предполагают, что при ревматоидном артрите и остеоартрозе имеются локальные нарушения баланса между продукцией активированных форм металлопротеиназ и их тканевыми ингибиторами.

В литературе имеются сообщения об успешном применении доксициклина у больных ревматологического профиля. Применение этого препарата в дозе 150 мг/сут в течение 3 мес. у больных ревматоидным артритом привело к явной положительной динамике по ряду показателей (суставной счет, интенсивность боли, определяемая по визуальной аналоговой шкале, снижение активности коллагеназы в слюне, различные психопатологические параметры) [16]. В ходе пилотного 6–месячного исследования, включавшего 23 больных ревматоидным артритом, эффективность доксициклина была сопоставима с таковой при лечении метотрексатом [17]. Полученные результаты заслуживают серьезного внимания и явно свидетельствуют о перспективности работ в этом направлении.

С другой стороны, доказанный факт ингибирования матриксных металлопротеиназ и выраженное нарастание проникновения доксициклина в хрящевую ткань, субхондральный костный слой и синовиальную оболочку в присутствии флурбипрофена позволили сделать вывод о целесообразности проведения клинических испытаний доксициклина при остеоартрозе с предполагаемыми сроками лечения от 12 до 18 мес. [18].

Таким образом, доксициклин по–прежнему остается одним из наиболее интересных и перспективных антибиотиков. Дальнейшее применение этого препарата, по всей вероятности, позволит расширить диапазон показаний для его назначения как в ревматологии, так и в других областях клинической медицины.

1. Joshi M., Miller D.Q. Doxycycline revisited. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 1421–1428.

2. Навашин С.М., Навашин П.С. Тетрациклины в лечении бактериальных инфекций. Антибиотики и химиотерапия. 1993; 38(1): 53 – 62.

3. Division of STD Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 1999. Atlanta, 2000, Sept.

4. CDC. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 1998; 47: 1 – 117.

5. Ковалев Ю.Н., Ильин Н.И. Болезнь Рейтера. Челябинск, 1993.

6. Сидельникова С.М., Агабабова Э.Р., Стысин Е.А., Мартынова В.Р., Щербакова Н.И., Багдасаров А.Б. Клиническая симптоматика и некоторые вопросы терапии болезни Рейтера. Тер. архив. 1978; 6: 99 – 103.

7. Хамраев А.А. Влияние антибиотиков на клиническую симптоматику и показатели хламидийной инфекции при урогенной болезни Рейтера. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1990.

8. Lauhio A., Leirisalo–Repo M., Lahdevirta J., Saikku P., Repo H. Double–blind, placebo–controlled study of three–month treatment with lymecycline in reactive arthritis, with special reference to Chlamydia arthritis. Arthritis Rheum. 1991; 34: 6 – 14.

9. Wollenhaupt J., Hammer M., Pott H.G., Zeidler H. A double–blind placebo–controlled comparison of 2 weeks versus 4 months treatment with doxycycline in chlamydia–induced arhritis. Arthritis Rheum. 1997; 40: S.143.

10. Sieper J., Braun J. Treatment of reactive arthritis with antibiotics. Br. J. Rheumatol. 1998; 37 (7): 717 – 720.

11. Ананьева Л.П. Болезнь Лайма – мультидисциплинарная проблема. Избранные лекции по клинической ревматологии. Под ред. В.А, Насоновой, Н.В. Бунчука. М., Медицина, 2001: 148 – 158.

12. Барскова В.Г. Ревматические синдромы при различных исходах болезни Лайма. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,1995.

13. Wormser G.P., Nadelman R.B., Dattwyller R.J., Dennis D.T., Shapiro E.D., Steere A.C. et al. Practice guidelines for the treatment of Lime disease. Clin. Infect. Dis. 2000; 31 (Suppl.1): 1 – 14.

14. Лайковская Е.Э. Изучение эффективности антибактериальной терапии ранней стадии лайм–боррелиоза (болезни Лайма) при длительном проспективном наблюдении. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,1997.

15. Москвитина Г.Э. Экстренная профилактика иксодовых клещевых боррелиозов на основе индикации возбудителя в присосавшихся клещах. Автореф. дисс. канд. биол. наук. М., 1996.