Экстензионный метод лечения переломов костей

2. Экстензионный (вытяжения);

Сущность метода – обездвижение поврежденной конечности гипсовой повязкой.

1. Фиксация двух смежных суставов;

2. Оставление открытыми дистальных отделов пальцев конечностей для наблюдения в процессе лечения за состоянием кровообращения;

3. Плотное прилегание повязки к конечности, но без сдавливания ее.

Иммобилизацию осуществляют двумя основными типами гипсовых повязок: циркулярной и лонгетной (гипсовой шиной). Гипсовая лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности конечности. По структуре гипсовые повязки подразделяют на подкладочные и бесподкладочные.

· является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;

· обладает хорошей гигроскопичностью;

· не требует серьезных технических навыков;

· позволяет дать раннюю нагрузку на ногу.

· обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;

· возможны вторичные смещения отломков;

· возможно сдавление конечности в повязке.

1. Закрытые неосложненные переломы без смещения отломков;

2. Закрытые неосложненные переломы со смещением после удачной закрытой одномоментной репозиции.

1. Быстро нарастающий отек поврежденной конечности;

2. Индивидуальная непереносимость гипса;

3. Кожные заболевания в зоне повреждения (пиодермии, аллергический дерматит и др.);

4. Комбинированные повреждения (сочетания перелома и ожога конечности).

Ошибки и осложнения фиксационного метода:

1. Недостаточная длина гипсовой повязки;

2. Плохое моделирование и нестабильность конечности в повязке;

3. Сдавление конечности гипсовой повязкой;

4. Развитие пролежней кожи в метах расположения костных выступов;

5. Преждевременное прекращение иммобилизации;

6. Отсутствие рентгенологического контроля после наложения повязки.

Метод вытяжения (экстензионный).

Сущность метода – постепенная репозиция отломков и удержание конечности в требуемом положении с помощью специальных манжет или металлических приспособлений, закрепленных дистальнее уровня перелома.

1. Накожное (манжетное; клеевое; лейкопластырное);

Накожное вытяжение применяется преимущественно у детей, так как манжетка, фиксированная к конечности, выдерживает груз не более 3 кг. Для манжетного вытяжения применяют стандартные манжетки со шнуровкой, преимущественно для вытяжения нижней конечности. При клеевом и лейкопластырном манжетка для вытяжения прикрепляется к коже с помощью клеола или лент лейкопластыря.

Скелетное вытяжение проводиться за спицу, проведенную через определенные точки на конечности. Одним из основных условий правильного применения метода является обязательное натягивание спицы в специальной скобе. Точки для проведения спиц для скелетного вытяжения следующие: локтевой отросток для верхней конечности; мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, надлодыжечная область голени, пяточная кость.

Принципы скелетного вытяжения:

1. Придание конечности среднего физиологического положения;

2. Полный покой для конечности;

3. Постепенность нагрузки по оси конечности;

4. Противопоставление периферического отломка центральному отломку;

5. Противовытяжение для компенсации скелетной тяги.

Выбор величины необходимого груза осуществляют в процессе динамического наблюдения, контролируя постепенно восстанавливающуюся длину конечности. Дл ориентировки на верхней конечности средняя величина груза не превышает 5-6 кг. Для нижней конечности используются следующие грузы: бедро (n+n/2), голень (n/2), где n – количество десятков веса больного.

В процессе лечения экстензионным методом выделяют три периода:

1. Репозиционный (3 дня);

2. Ретенционный (2-3 недели);

3. Репарационный (4-6 недель).

· конечность доступна для наблюдения и перевязок;

· повязка не сдавливает конечность;

· сместившиеся отломки хорошо репонируются.

· требует постельного режима;

· не обеспечивает полного покоя;

· не всегда позволяет достичь полной репозиции;

· требует постоянного контроля и регулировки.

1. Закрытые нестабильные диафизарные и метафизарные (вне- и внутрисуставные) переломы длинных трубчатых костей (преимущественно с косым и оскольчатым характером линии излома);

2. Переломы и переломо-вывихи таза;

3. Переломы и переломо-вывихи в шейном отделе позвоночника;

4. Переломы грудины и окончатые переломы ребер с образованием реберного клапана;

5. Как метод фиксации костных отломков при открытых переломах, в случае противопоказаний для остеосинтеза.

6. Подготовка к операции.

1. Состояние после восстановительных операций на магистральных сосудах и нервах;

2. Переломы со значительной зоной повреждения мышц;

3. Воспаление или нагноение мягких тканей в предполагаемом месте проведения спиц;

4. Расстройства психики, в том числе и алкогольной природы;

5. Переломы конечностей при повреждении спинного мозга.

6. Относительно противопоказано использование скелетного вытяжения у лиц пожилого возраста и у пациентов с сочетанными травмами.

Ошибки и осложнения метода:

1. Нарушение асептики при проведении спицы;

2. Неправильный выбор места проведения спицы ( проникновение спицы в полость сустава, повреждение магистральных сосудов и нервов;

3. Неправильный выбор величины груза;

4. Неправильное положение конечности и выбор направления тяги в процессе лечения;

5. Перелом спицы и прорезывание кости;

6. Тромбоэболические осложнения;

7. Гипостатическая пневмония.

Оперативный метод (остеосинтез).

Остеосинтез переломов подразделяют:

1. Внутренний остеосинтез (внутрикостный и накостный);

2. Наружный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Гудушаури, Калнбернза, Волкова – Оганесяна).

Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневыми поверхностями. Это дает возможность не применять внешней иммобилизации, рано приступать к дозированной нагрузке, восстановлению движений в суставах и опороспособности конечности.

1. Открытые переломы;

2. Отсутствие эффекта от применения консервативного лечения;

3. Осложненные переломы;

4. Угроза возникновения осложнений перелома после применения одномоментной закрытой репозиции;

5. Интерпозиция мягких тканей;

6. Отрывные переломы.

1. Переломы у лиц пожилого возраста при отсутствии противопоказаний;

2. Внутрисуставные переломы.

1. Тяжелое общее состояние пациента;

2. Местный или генерализованный инфекционный процесс;

Ошибки и осложнения.

По данным литературы ошибки и осложнения регистрируются в 3-6% случаев. Осложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами техники операции, неправильным ведением послеоперационного периода.

Из многочисленных осложнений можно выделить следующие:

4. Перелом фиксаторов;

5. Повторные переломы;

6. Повреждения сосудов и нервов.

Нагноение проявляется в первые дни после операции и правильном лечении ликвидируется в течение 3-4 недель. Лечения проводится в соответствии с принципами проведения вторичной хирургической обработки.

Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, основными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза.

Остеомиелит – наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекционного процесса в костномозговой канал. Возникновению остемиелита способствуют некротизированные свободно лежащие костные фрагменты, излишняя травматизация тканей во время остеосинтеза, наличие у больного других очагов инфекционного процесса, чрезмерное микробное осеменение операционной раны во время операции. Показана активная хирургическая тактика: секвестр-некрэктомия, промывное дренирование, металлические конструкции удаляют если они уже не осуществляют стабильную фиксацию костных отломков.

Переломы пластин и стержней наблюдаются у 0,5-1% больных. Причинами может являться: усталость металла, плохое качество металла.

Повторные переломы могут возникнуть после удаления металлических пластин, которые в процессе фиксации принимали на себя основную нагрузку. Происходит атрофия кортикального слоя кости под пластиной и ослабление прочности костного вещества. Большое значение в профилактике осложнения играет правильный выбор имплантата и своевременное начало функциональной дозированной нагрузки на конечность.

В ортопедо-травматологической практике применяются как консервативные, так и оперативные методы. Каждый из ниже перечисленных методов по показаниям применяется во всех клиниках. При этом, предпочтение отдают тем методам, которые в данной конкретной ситуации наиболее рациональны. Выбор метода лечения зависит, прежде всего, от научного направления школы данного лечебного учреждения.

Консервативный способ лечения современной травматологии и ортопедии представлен фиксационным и экстензионным методом.

Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности. При этом повязка не оказывает никакого влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков.

Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин, либо в виде циркулярных повязок. Если в раннем посттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая повязка, то больной должен быть оставлен для дальнейшего лечения и наблюдения в специализированном лечебном отделении до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности. Если же для лечения применяется гипсовая шина, то больной может проводить дальнейшее лечение и в амбулаторных условиях.

При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблюдать следующие правила: фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными суставами. Гипсовая повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент и не приводить к дополнительной травме мягких тканей. Для этого перед наложением гипсовой повязки костные выступы прикрывают слоем ваты. Гипсовая повязка должна полностью повторять контуры фиксируемого сегмента. Для наблюдения за конечностью в гипсовой повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти. В случаях появления признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную повязку необходимо рассечь или снять, заменив ее шиной. Для уменьшения отека поврежденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение. После спадения отека (5–7 сутки посттравматического периода) больному необходимо произвести рентгенологическое исследование перелома через гипсовую повязку с целью своевременного выявления возможного вторичного смещения отломков. Если после угасания отека гипсовая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный сегмент, то такую повязку следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми бинтами.

Фиксационный метод лечения относительно прост, позволяет быстро восстановить двигательную активность пострадавшего. Однако длительная фиксация конечности повязкой и связанная с этим гиподинамия приводят к мышечной гипотрофии и развитию контрактур суставов поврежденного сегмента конечности. Это требует удлинения сроков восстановительного лечения. Кроме того, при неправильно наложенной циркулярной гипсовой повязке возможно сдавление мягких тканей, что может привести к появлению пролежней или к тяжелой ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным развитием гангрены.

Экстензионный метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные.

Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.

Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим. Как неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод, начиная только с подросткового возраста.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3кг больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или смещения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. Так, при переломах лопатки рука должна занимать такое положение: в плечевом суставе - отведение до угла 90°, в локтевом – сгибание 90°. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки почти такое же, только в плечевом суставе рука находится в положении сгибания до угла 90°. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов.

Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено и рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Метод постоянного скелетного вытяжения позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению. Но метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания в стационаре.

К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.

Показания к оперативному методу лечения - открытые переломы, переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками. Операция показана при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков. Другими словами – при отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения. В последние годы показания к оперативному лечению переломов несколько расширены. Так, относительным показанием к операции является наличие поперечных диафизарных переломов, недостаточно точная репозиция при лечении методом скелетного вытяжения и т.д. При некоторых локализациях переломов оперативный метод является основным, как, например, при переломах шейки бедра. В некоторых странах показанием к операции является наличие перелома со смещением отломков.

Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В последние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами. Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших.

Следует отметить, что количество осложнений значительно больше у оперированных больных, чем у тех, кому применялись консервативные методы лечения. Поэтому в предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. К ним относятся общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей травмой. В этих случаях проводят предварительное лечение переломов на фоне адекватной терапии доминирующей травмы. Так же поступают и с больными, у которых в ранний посттравматический период осложнился шоком. При этом, больного выводят из шока и только после этого возможно проведение открытой репозиции перелома и металлоостеосинтеза. Если же тяжелое состояние пострадавшего обусловлено продолжающимся артериальным кровотечением, то в этих случаях необходимо надежно остановить кровотечение в ране, достичь стойкой стабилизации артериального давления и только в этом случае продолжить оперативное вмешательство.

Не оперируют больных при тяжелых формах декомпенсации хронической сопутствующей патологии, при наличии в месте предполагаемого разреза признаков воспаления. Операция не показана больным при переломах нижних конечностей, если они уже до травмы не ходили. Однако следует отметить, что достижения современной анестезиологии позволяют оперировать больных, которые на первый взгляд казались неоперабельными из-за сопутствующей патологии. Поэтому противопоказания к оперативному лечению переломов с каждым годом уменьшаются.

Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и применение. Уровень экономического развития общества при этом не является основным. Главное – выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для здоровья пациента.

ОСНОВЫ ЭКСТЕНЗИОННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Экстензионный метод (постоянное вытяжение) является консервативным методом лечения ортопедотравматологических больных, обеспечивающим щадящее постепенное вправление отломков или фиксацию до наступления сращения перелома и одновременное проведение ранней функциональной терапии. Оставляя поврежденный сегмент свободным от каких-либо повязок, экстензионный метод позволяет проводить повседневный клинический контроль и не препятствует производству рентгеновских снимков.

Основу метода составляет осуществление длительного вытяжения за дистальный отломок. Вытяжение может осуществляться посредством спицы или клеммы, проведенной через костную ткань дистального отломка – постоянное скелетное вытяжение, или же посредством приклеенных к коже в проекции дистального отломка фланелевых полос – клеевое вытяжение.

В сложном акте смещения отломков кости при переломах принимают участие эластическая мышечная ретракция, рефлекторное мышечное напряжение и стойкая мышечная ретракция, обусловленная мышечным склерозом.

^ Направление и степень смещения отломков, обусловленные действием мышечной тяги, всегда типичны и закономерны и определяются уровнем перелома.

Для успешного лечения экстензионным методом необходимо соблюдение следующих основных правил: 1 – наложение вытяжения на оба сегмента поврежденной конечности; 2 – среднефизиологическое положение конечности, обеспечивающее максимальное расслабление мышц; 3 – знание типичного смещения отломков в зависимости от уровня перелома и установка периферического отломка по оси центрального и 4 – раннее применение активных движений, улучшающих кровообращение в поврежденной конечности и создающих благоприятные условия для сращения.

Следует помнить, что скелетная тяга является основным звеном в системе постоянного скелетного вытяжения. Общий комплекс мероприятий, обеспечивающий лечение постоянным скелетным вытяжением, помимо скелетной тяги, включает правильную укладку больного и поврежденной конечности, точное направление тяги и их рациональную нагрузку, противовытяжение, сочетание скелетной тяги с клеевой тягой на других сегментах, дополнительные вправляющие, фиксирующие, поддерживающие и ротационные петли, и ряд других деталей (рис.1).

Рис.1
^ ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТЕНЗИОННОМУ МЕТОДУ ЛЕЧЕНИЯ
Общим показанием для применения этого метода лечения являются переломы различных локализаций, требующие для репозиции отломков и удержания их во вправленном положении длительного (4-6 недель) вытяжения за дистальный отломок.
^ КЛЕЕВОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Клеевое вытяжение, как уже указывалось, является составной частью постоянного скелетного вытяжения и накладывается на неповрежденный сегмент конечности (при скелетном вытяжении по поводу перелома бедра клеевое вытяжение накладывается на голень; при переломе голени - на бедро, при переломе плеча – на предплечье). Кроме того, при лечении скелетным вытяжением клеевое вытяжение накладывается после удаления скелетной тяги и является завершающим этапом лечения. В некоторых случаях, где не требуется устранения смещения по длине (за исключение лечения переломов бедра новорожденных по Шеде), клеевое вытяжение применяется как самостоятельный метод лечения. При этом, равномерная тяга за кожу всего сегмента способствует расслаблению мышц. Кроме того, клеевое вытяжение обеспечивает сохранение необходимого положения конечности и одновременно возможность активных движений (рис.2).

Рис.2
Как самостоятельный метод лечения – клеевое вытяжение, применяется при лечении больных с переломами таза без нарушения непрерывности заднего полукольца, при вколоченных переломах шейки бедра, после вправления травматических вывихов бедра, при лечении некоторых переломов у детей и стариков, после некоторых операций на суставах, а также при расправлении некоторых контрактур и с целью профилактики их развития.

^ Грузы при клеевом вытяжении обычно не превышают 2кг. Противопоказанием к применению клеевого вытяжения служит любое повреждение или заболевание кожи. Клеевое вытяжение не следует применять также в области предполагаемой в ближайшее время операции.
^ ПОКАЗАНИЯ К СКЕЛЕТНОМУ ВЫТЯЖЕНИЮ
Скелетное вытяжение применяется как самостоятельно при лечении переломов и вывихов, так и в качестве вспомогательного метода в период подготовки больного к операции или в послеоперационном периоде.

^ Скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения применяется при переломах метафизарной локализации и костей таза. Высокий уровень кровоснабжения этих зон и особенности репаративных процессов способствуют быстрому сращению переломов этих локализаций (4-6 недель).

При переломах диафизарной локализации скелетное вытяжение не имеет самостоятельного значения и используется как первый этап в лечении больного. С помощью скелетного вытяжения достигают вправления отломков и фиксации их на время, необходимое для образования грубоволокнистой мозоли в месте перелома (4-6 недель), которая образно охватывает концы отломков и препятствует их смещению по длине и ширине. После этого вытяжение демонтируется, и долечивание осуществляется фиксационным методом.
^ ПРИМЕНЕНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

И ВЫВИХАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Скелетной вытяжение за большой вертел в сочетании со скелетным вытяжением над мыщелками бедра (двойное скелетное вытяжение) применяется при лечении больных с переломом дна вертлужной впадины, сопровождающимся центральным вывихом бедра.

Скелетное вытяжение над мыщелками бедра применяется при лечении больных с двойным вертикальным переломом таза, при латеральных переломах шейки бедра, при чрезвертельных переломах, при диафизарных переломах бедра на всех уровнях у взрослых и некоторых диафизарных переломах бедра у детей старше 7-8 лет, а также при несвежих (2-3 недели) травматических вывихах бедра, когда одномоментное вправление невозможно, и при задних вывихах бедра, осложненных переломом крыши или заднего края вертлужной впадины.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяется при всех перечисленных выше переломах и вывихах, когда спицы или наложение скобы над мыщелками бедра не представляется возможным из-за повреждения кожных покровов (наличие ран, рубцов, свищей, гнойничков и пр.), а также при некоторых Т- и У-образных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости.

Скелетное вытяжение за лодыжки применяется при несвежих поперечных диафизарных переломах костей голени, а также в тех случаях, когда одномоментной вправление свежих поперечных переломов оказывается неэффективным, и при косых и винтообразных диафизарных переломах голени из-за боязни вторичного смещения.

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при указанных выше переломах голени, если наложение вытяжения за лодыжки оказывается почему-либо невозможным, а также при некоторых переломах лодыжек с подвывихом стопы в несвежих случаях и при неудавшемся одномоментном вправлении.

На верхней конечности скелетное вытяжение за локтевой отросток применяется при некоторых переломах хирургической шейки плеча в несвежих случаях и при неудавшемся одномоментном вправлении, при надмыщелковых, чрезмыщелковых, Т- и У-образных переломах мыщелков плеча в несвежих случаях и при неудавшемся одномоментном вправлении, а также при несвежих (2-3 недели) вывихах плеча.

Скелетное вытяжение за теменные бугры применяется при некоторых переломах и переломовывихах шейного отдела позвоночника.
^ ПРИМЕНЕНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ,

КАК ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Скелетное вытяжение над мыщелками бедра применяется при несвежих медиальных переломах шейки бедра, диафизарных переломах нижней конечности, застарелых травматических и при патологических вывихах бедра, а также при врожденных вывихах у детей и подростков (5-10 лет) в предоперационном периоде в порядке подготовки к операции.

Основной целью вытяжения в этих случаях является устранение мышечной ретракции, что облегчает репозицию отломков во время операции или же вправление вывихов.
^ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
Противопоказанием к применению скелетного вытяжения являются расстройство психики больного, дебильность, дементность, судорожные состояния.

Скелетное вытяжение следует с большой осторожностью применять в старческом возрасте из-за опасности развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, связанных с длительным лежанием на спине.

^ Ранний детский возраст (до3-4 лет) также является противопоказанием к применению скелетного вытяжения.

Прямым противопоказанием к применению скелетного вытяжения является также нарушение целости кожных покровов, загрязнение кожи, наличие пузырей, гнойничков, свищей и пр. в области проведения спицы или наложения скобы. Однако при необходимости в таких случаях накладывают скелетное вытяжение за дистальный сегмент.
^ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
Инструментарий для скелетного вытяжения Киршнера обеспечивает проведение спицы из нержавеющей стали. В настоящее время для проведения спицы пользуются также электродрелью.

Для скелетного вытяжения кроме спицы применяют также скобы (клеммы) различной конструкции.
^ МЕСТА ПРИМЕНЕНИЯ И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ

СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
Типичными местами для применения скелетного вытяжения (так называемые безопасные точки) на нижней конечности являются большой вертел, дистальный метафиз бедра (над мыщелками бедра), бугристость большеберцовой кости, лодыжки и пяточная кость (рис.3).

^ На верхней конечности скелетное вытяжение накладывают в области локтевого отростка и в области мыщелков плечевой кости (рис.4).

Рис.4
Общими правилами при наложении скелетного вытяжения являются: 1) определение безопасных точек; 2) строгое соблюдение правил асептики и 3) обезболивание места перелома и места проведения спицы или наложения скобы.

Определение безопасных точек внедрения скелетной тяги производится студентами следующим образом.

При проведении спицы или наложения скобы на большой вертел больного укладывают на здоровый бок. Обрабатывается операционное поле, прощупывается большой вертел и производится местная анестезия. Скоба Коржа-Алтухова разбирается на составные части – две бранши и стопорный винт. Бранши внедряются в кость перпендикулярно к оси бедра поочередно: вначале – передняя, а затем – задняя. После этого бранши соединяются стопорным винтом.

При наложении скелетного вытяжения над мыщелками бедра уровень его во фронтальной плоскости соответствует верхнему краю надколенника, в сагиттальной плоскости – границе передней и средней трети всей толщи бедра. В возрасте до 18 лет во избежание повреждения эпифизарного хряща, фронтальная плоскость проводится на 2см проксимальнее надколенника. После обезболивания места перелома и места приложения скелетной тяги накладывается скоба, или проводится спица.

При наложении скобы или проведении спицы через бугристость большеберцовой кости анестезию делают, отступя кзади от вершины бугристости на 1-1,5см во избежание перелома тонкой кортикальной пластинки. Скоба или спица должна располагаться строго перпендикулярно длинной оси голени.

При наложении скелетного вытяжения за лодыжки пользуются скобой малого размера, ориентируясь по выпуклости внутренней лодыжки и симметричной точке на наружной лодыжке.

При проведении спицы через пяточную кость устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Граница между этими половинками соответствует центру пяточной кости. На внутренней стороне стопы анестезия проводится в симметричной точке.

При наложении скобы на плечо верхняя конечность сгибается в локте под углом 70-80 о , скоба вводится в мыщелки плечевой кости. Вытяжение за мыщелки плеча применяется очень редко по специальным показаниям.

Наложение скобы или проведение спицы на предплечье производится при согнутом под прямым углом локтевом суставе, отступя 2-3см дистальнее верхушки локтевого отростка.

Помимо описанного выше инструментария для осуществления лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимы специальная аппаратура, включающая различные аппараты, блоки, ортопедические кровати с подставками, а также отдельные детали в виде ортопедических подушек, валиков с песком, ящиков для упора и т.д.
^ ГРУЗЫ ПРИ СКЕЛЕТНОМ ВЫТЯЖЕНИИ
Величина грузов при лечении методом скелетного вытяжения зависит от следующих основных показателей: степени смещения отломков по длине, давности с момента травмы, возраста и пола больного и мощности мускулатуры.

Вес груза при двойных вертикальных переломах таза и при переломах бедра колеблется в пределах 5-12кг, при переломах голени – в пределах 4-7кг, при переломах плеча – 4-7кг.

При лечении застарелых травматических вывихов бедра и врожденных вывихов бедра с целью низведения головки в предоперационном периоде применяется скелетное вытяжение со значительно большими грузами, достигающими 15-25кг.

При лечении больных с переломами и вывихами во избежание перераздражения мышц нагрузку следует давать постепенно. Поэтому первоначальный груз при переломах бедра равен 4-5кг, а при переломах голени и плеча – 3-4кг. Увеличение нагрузки производиться постепенно, но быстро, прибавляя в день 2-3 раза по 1кг, с тем, чтобы дать полный груз, необходимый для ликвидации смещения отломков по длине, в течение 2-3 дней. Затем этот груз с целью фиксации оставляют до образования костной мозоли, после чего начинают уменьшать нагрузку. Разгрузка производится также постепенно, но медленно, снимая 1кг в 2-3 дня.

Так поступают в тех случаях, когда после скелетного вытяжения переходят на клеевое вытяжение (при переломах бедра, таза). Если же после образования первичной костной мозоли фиксацию грузами заменяют фиксацией гипсовой повязкой (при переломах костей голени), то последняя накладывается на вытяжении при максимальном грузе. При этом спица или скоба вгипсовывается в повязку. После отвердевания повязки и рентгенологического контроля снимают грузы и удаляют спицу или скобу.
^ СРЕДНИЕ СРОКИ ПРИМЕНЕНИЯ СКЕЛЕТНОГО

ВЫТЯЖЕНИЯ
Средние сроки при переломах бедра (у взрослых) составляют 4-6 недель, при переломах плеча и голени – 3-4 недели, при двойных вертикальных переломах и переломовывихах таза – 6-8 недель.

В некоторых случаях средние сроки применения скелетного вытяжения сокращаются: при переломах у детей, при метафизарных переломах и др.

В ряде случаев, напротив, есть показания для удлинения средних сроков скелетного вытяжения: при замедленной консолидации, при поздних сроках начала лечения и т.д.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ

ПОСТОЯННОГО СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
Постоянное скелетное вытяжение является прекрасным физиологическим методом лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Однако студент должен помнить, что при недоучете противопоказаний и при несоблюдении основных правил лечения скелетным вытяжением возможны различные осложнения.

Основными ошибками и осложнениями при лечении скелетным вытяжением являются следующие: недостаточное обезболивание, несоблюдение строгих правил асептики и технические погрешности при наложении вытяжения, невнимательное отношение к жалобам больного в процессе лечения, назначение частых повторных рентгенограмм, неправильная укладка больного, применение слишком больших или наоборот недостаточных грузов, нагноение в области скобы или спицы, выскальзывание одной или обоих браншей скобы или перелом спицы, проникновение скобы или спицы в сустав, травмирование зон роста, повреждение сосудов и нервных стволов.