Элиминация возбудителя инфекции это

Противоинфекционный иммунитет – это приобретенный иммунитет против конкретного возбудителя инфекционного заболевания, индуцированный им и направленный на его элиминацию.

1. по происхождению
   • естественный
     • естественный пассивный – приобретается пассивно, когда антитела от матери во время внутриутробного развития передаются плоду через плаценту. Передаются антитела против возбудителей тех болезней, которыми мать переболела или против которых была иммунизирована. Если ребенок вскармливается грудным молоком, то он получает еще и секреторные иммуноглобулины А.
     • естественный активный – приобретается в результате перенесенного заболевания. Приобретается индивидуально, его продолжительность различна, проявляется через 1–2 недели после начала заболевания и может оставаться на месяцы, годы, пожизненно.
   • искусственный
     • искусственный пассивный – приобретается при введении в организм готовых антител. Возникает сразу, длится 2–3 недели, если гетерологичные антитела (от лошади), и 4–5 недель, если антитела человеческие.
     • искусственный активный – при введении вакцин.
2. по связи с возбудителем
   • стерильный (постинфекционный) – сохраняется после элиминации возбудителя из организма (корь, дифтерия).
   • нестерильный (инфекционный) – существует до тех пор, пока в организме есть возбудитель (туберкулез, сифилис).
3. по охвату организма
   • общий – охватывает весь организм
   • местный – какой либо орган. Основная роль принадлежит IgA2. Эти иммуноглобулины связывают антигены, препятствуют адсорбции микробов, блокируя их рецепторы.
4. по механизму
   • гуморальный
   • клеточный
   • смешанный (основной)
5. по направленности
   • антитоксический – против экзотоксинов, ферментов – токсинов, эндотоксинов. В основе лежит гуморальный иммунный ответ. Элиминация токсина происходит за счет взаимодействия антител с токсичной группой токсина и ее нейтрализации, модификации антителом рецепторов токсинов (токсин не может прикрепиться к клетке – мишени), преципитации (осаждения).
   • антибактериальный. Антитела образуются против всех антигенов бактерий, но защитную роль играют антитела, выработанные на протективные антигены. Элиминация бактерий зависит от их локализации. Если бактерии находятся внеклеточно, то их элиминация идет следующими путями:
     • бактерия + антитела + комплемент + иммунный лизис
     • антитела способствуют опсонизации бактерий и этим способствуют фагоцитозу

Если бактерии находятся внутриклеточно, то элиминация происходит за счет образования инфекционной гранулемы ( по Т– эффекторному пути). Если организм не ослаблен, то в гранулеме микроорганизм либо погибает, либо долго остается в жизнеспособном состоянии. В противном случае при распаде гранулемы происходит диссеменация микрба по организму.

Антиген–антитело взаимодействие происходит за счет соединения молекул Аг и Ат в комплекс. В первой фазе двухвалентные молекулы Ат и поливалентные молекулы Аг объединяются в иммунные комплексы эпитопом Аг и паратопом Ат, высококомплементарными по структуре и заряду. В редких случаях, когда структура эпитопов разных Аг близка, взаимодействие Аг –Ат носит неспецифический характер. На первом этапе взаимодействия основной связующей силой являются кулоновские, а после сближения эпитопа и паратопа на расстояние в доли нм решающую роль в формировании комплекса играют ван–дер–ваальсовы силы. Во второй фазе у преципитирующих (полных) Ат происходит неспецифическое объединение (за счет водородных, гидрофобных и иных сил) иммунных комплексов в видимые невооруженным глазом преципитаты или агглютинаты. У неполных, непреципитирующих, Ат неспецифическая фаза отсутствует.

Второе свойство иммунных комплексов – их выраженная способность адсорбировать на себе комплемент и активировать его, что может быть выявлено в РСК (см.) и гемолиза реакции (см.). В результате взаимодействия Аг с Ат и формирования иммунного комплекса (с участием или без участия комплемента) наступают торможение инфекц. активности вирусов и бактерий; нейтрализация микробных токсинов, ферментов, метаболитов; лизис бактерий, грибов, простейших, чужеродных и антигенно измененных собственных клеток; опсонизация корпускулярных Аг и их прилипание к рецепторам фагоцитов; сенсибилизация тучных и др. клеток и развитие ГНТ. Для А.–А.в. оптимальны рН 6,4 –8,6, ионная сила 0,5– 0,1, температура +37°С. По такому же типу Аг взаимодействует с антигенраспознающим рецептором Т– и В–лимфоцитов.

Иммунный ответ (ИО) развивается в периферических лимфоидных органах. В ИО участвуют макрофаги, Т– и В– лимфоциты, фибробласты, ретикулярные клетки.

Макрофаги. Зрелые макрофаги имеют рецепторы к антигенам (Fc), С3b– рецепторы, антигены гистосовместимости. Макрофаги участвуют как в естественном, так и в специфическом ИО. На ранней стадии ИО макрофаги выполняют функцию презентации антигена – в результате фагоцитоза антиген расщепляется, а его эпитоп выносится на мембрану в комплексе с белком МНСII. На конечной стадии ИО макрофаг активируется лимфокинами.

В– лимфоциты. В– лимфоциты распознают антигены, участвуют в гуморальном ИО, имеют рецепторы к эритроцитам мышей (МЕ – Mice’s Erythrocytes), Fc, C3b, к антигенам, к антигенам гистосовместимости. Они не имеют специфических антиген– распознающих рецепторов, разделяются на огромное количество клонов. Антиген– распознающим рецептором является молекула иммуноглобулина.

Т– лимфоциты. Т– лимфоциты разделяют на четыре основных субпопуляции – Т – хелперы, Т – супрессоры, Т– киллеры и Т – эффекторы. Все они имеют рецепторы к эритроцитам барана, к иммуноглобулинам (Fc), к белкам системы комплемента ( но не имеют рецепторов к C3b), к интерлейкинам, к антигенам, имеют антигены МНСI и MHCII. Субпопуляции Т– лимфоцитов неоднородны, так, Т– хелперы разделяются на две группы – Т– хелперы 1 и Т– хелперы 2. Т– хелперы 1 являются активаторами КИО, а Т– хелперы 2 – ГИО. Т– лимфоциты обеспечивают клеточный, антивирусный, антибактериальный иммунитет, ГЗТ.

В зависимости от путей реализации иммунный ответ разделяют на гуморальный (ГИО) и клеточный (КИО), однако в чистом виде ни один из них не проявляется.v

Гуморальный иммунный ответ контролируется красным костным мозгом, развивается на растворимые агенты – белки, ЛПС, экзотоксины, на внеклеточных паразитов.v

Существует два варианта ГИО. Если ответ происходит на Т – независимые антигены, то это т. н. простой ответ, он возможен потому, что некоторые антигены способны сами активировать Т– лимфоциты. В этом случае синтез IgM не сопровождается образованием клеток памяти.

В случае, если ответ формируется в ответ на Т– зависимые антигены, происходит кооперация Т– и В– лимфоцитов. Выделяют следующие стадии:

• распознавание антигена;
• презентация антигена – макрофаг поглощает антиген, расщепляет, соединяет с белками МНС I и МНС II и переносит на мембрану;
• передача информации на Т– хелпер;
• бласттрансформация В– лимфоцитов, дифференцировка бластов в плазмациты и В– клетки памати;
• синтез антител и элиминация антигена.

Формирование механизмов синтеза антител называют индуктивным периодом, с момента начала синтеза антител начинается продуктивный период.

Функция антител: активация системы комплемента, нейтрализация токсинов, опсонизация антигенов, преципитация мелких антигенов.

Иммунный ответ идет в несколько стадий. Сначала идет синтез иммуноглобулинов М. При вторичном попадании антигена процесс протекает быстрее и интенсивнее.

Клеточный иммунный ответ развивается на чужеродные клетки, не клетки, пораженные вирусом, на внутриклеточных организмов. Контролируется тимусом, филогенетически более поздний.

Основная группа клеток, осуществляющих клеточный иммунный ответ, – Т– лимфоциты. Основные эффекторы – сенсибилизированные Т– лимфоциты или выделяемые ими медиаторы (лимфокины). Сенсибилизированный Т– лимфоцит является антигенспецифичным, т. к. стимулирован антигеном. Дифференцировка происходит под воздействием интерлейкина 2.

Клеточный иммунный ответ разделяют на стадии:

• распознавание макрофагом или другой антиген– презентирующей клеткой;
• обработка антигена макрофагом или другой антиген– презентирующей клеткой;
• презентация обработанного антигена в комплексе с белками МНС I и МНС II (Т– киллеры непосредственно взаимодействуют с комплексом АГ* МНС I, а Т– эффекторы – посредством Т–хелперов);
• передача информации на Т– хелперы;
• передача информации на Т– эффекторы;
• пролиферация и дифференцировка Т – эффекторной популяции под действием интерлейкина 2.

Т– киллеры при встрече с чужеродной клеткой выделяют перфорин, разрушающий ее мембрану. Т– эффекторы оказывают опосредованное действие: выделяют факторы хемотаксиса, подавления миграции макрофагов и лейкоцитов, активации.

Клетки в очаге пролиферации образуют инфильтрат, который окружается фибробластами, продуцируемым ими коллагеном, и становится гранулемой. Гранулема выполняет ограничивающую функцию – локализует процесс воспаления, препятствует его распространению; элиминирующая функция выражена слабо.

Исторически слово “инфекция” (лат.inficio- заражать) впервые было введено для обозначения венерических болезней.

Инфекция- совокупность всех биологических явлений и процессов, возникающих в организме при внедрении и размножении в нем микроорганизмов, результат взаимоотношений между макро- и микроорганизмом в виде адаптационных и патологических процессов в организме т.е. инфекционного процесса.

Инфекционная болезнь- наиболее выраженная форма инфекционного процесса.

В общебиологическом плане взаимоотношения микро- и макроорганизмов представляют собой симбиоз (т.е. сожительство), так как все живые существа сосуществуют в природе. Человек сосуществует на планете Земля с микроорганизмами, растениями, животными. Основными формами взаимодействия микро- и макроорганизмов (их симбиоза) являются: мутуализм, комменсализм, паразитизм.

Мутуализм- взаимовыгодные отношения (пример- нормальная микрофлора).

Комменсализм- выгоду извлекает один партнер (микроб), не причиняя особого вреда другому. Необходимо отметить, что при любом типе взаимоотношений микроорганизм может проявить свои патогенные свойства (пример- условно- патогенные микробы- комменсалы в иммунодефицитном хозяине).

Паразитизм- крайняя форма антогонистического симбиоза, когда микроорганизм питается за счет хозяина, т.е. извлекает выгоду, нанося при этом вред хозяину.

Микробный паразитизм носит эволюционный характер. В процессе перехода от свободноживущего к паразитическому типу жизнедеятельности микроорганизмы теряют ряд ферментных систем, необходимых для существования во внешней среде, но приобретают ряд свойств, обеспечивающих возможность паразитизма.

Основные этапы инфекционного процесса.

1.Адгезия- прикрепление микроорганизма к соответствующим клеткам хозяина.

2.Колонизация- закрепление микроорганизмов в соответствующем участке.

3.Размножение (увеличение количества- мультипликация).

4.Пенетрация- проникновение в нижележащие слои и распространение инфекта.

5.Повреждение клеток и тканей (связано с размножением, пенетрацией и распространением инфекта).

Инфекционный процесс может быть:

по длительности- острый и хронический.

Острая циклическая инфекция заканчивается элиминацией (удалением) возбудителя или смертью больного. При хронической инфекции возбудитель длительно сохраняется в организме (это состояние называется персистенция). Для персистенции микроорганизмы имеют ряд механизмов- внутриклеточная локализация (укрываются в клетке), переход в не имеющие клеточной стенки L- формы, антигенная мимикрия (совпадение по химическому составу антигенных детерминант микроба и клеток хозяина ), укрытие в локальных очагах и забарьерных органах (головной мозг), Для вирусов дополнительными факторами персистенции является интеграция генома вируса с хромосомой клетки- мишени, недоступность действию антител, наличие дефектных вирусных частиц и слабая индукция иммунного ответа и др. Персистенция в организме и периодическая смена хозяина- два основных механизма поддержания микробных популяций.

по степени распространения- локальный и генерализованный.

Локальный инфекционный процесс- возбудитель сосредоточен в определенном очаге, не выходя за его пределы, что сдерживает механизмы защиты. Если микроорганизм способен диссеминировать по организму, возникает генерализованный процесс. Существует два основных пути распространения- лимфогенный (по лимфатической системе) и гематогенный (по кровяным сосудам).

по выраженности- манифестный и инаппарантный.

Манифестный (ярко выраженный) инфекционный процесс- инфекционная болезнь- типичная, атипичная, хроническая и т.д. Бессимптомный (инаппарантный) инфекционный процесс характерен для латентной инфекции. Размножение возбудителя в организме не сопровождается клиническими проявлениями, а только иммунными реакциями.

Инфекционные заболевания имеют ряд отличий от соматических, в том числе- наличие возбудителя, заразность, цикличность течения.

Динамика развития инфекционной болезни.

Инфекционные заболевания характеризуются цикличностью, сменой периодов.

1.Инкубационный период- от момента заражения до первых клинических признаков (процесс активного размножения возбудителя).

2.Продромальный период (предвестников) характеризуется общими неспецифическими проявлениями- недомоганием, головной болью, повышением температуры и другими симптомами преимущественно токсического генеза.

3.Период развития (разгара) болезни характеризуется типичными (специфическими) для данной инфекции клиническими проявлениями.

4.Период реконвалесценции (выздоровления). В качестве исхода болезни может наступить выздоровление, развиться носительство или летальный исход.

Бактерионосительство может иметь большое значение в распространении многих инфекций. Может наблюдаться как при латентной инфекции, так и после перенесенного инфекционного заболевания. Особое значение при некоторых инфекциях имеют хронические носители (брюшной тиф, вирусный гепатит В).

Инфекционное заболевание возникает не при каждом попадании патогенного микроорганизма в организм человека. Требуются определенные условия для реализации:

- достаточная доза микроорганизмов (понятие о критических дозах). Чума- несколько бактериальных клеток, дизентерия- десятки, для некоторых возбудителей- тысячи- сотни тысяч;

- естественный путь проникновения. Существует понятие о входных воротах инфекции, различных для различных групп инфекций- раневых, респираторных, кишечных, урогенитальных с различными механизмами заражения (глаза, кожа, дыхательные пути, желудочно- кишечный тракт, мочеполовая система и др.);

- характеристики возбудителя, его болезнетворные свойства, способность преодолевать защитные механизмы хозяина;

- состояние организма хозяина (наследственность- гетерогенность человеческой популяции по восприимчивости к инфекции, пол, возраст, состояние иммунной, нервной и эндокринной систем, образ жизни, природные и социальные условия жизни человека и др.).

Патогенность (“рождающий болезнь”)- способность микроорганизма вызвать заболевание. Это свойство характеризует видовые генетические особенности микроорганизмов, их генетически детерминированные характеристики, позволяющие преодолеть защитные механизмы хозяина, проявить свои патогенные свойства.

Вирулентность - фенотипическое (индивидуальное) количественное выражение патогенности (патогенного генотипа). Вирулентность может варьировать и может быть определена лабораторными методами (чаще- DL50- 50% летальная доза - количество патогенных микроорганизмов, позволяющая вызвать гибель 50% зараженных животных).

По способности вызывать заболевания микроорганизмы можно разделить на патогенные, условно- патогенные, непатогенные. Условно- патогенные микроорганизмы обнаруживают как в окружающей среде, так и в составе нормальной микрофлоры. В определенных условиях (иммунодефицитные состояния, травмы и операции с проникновением микроорганизмов в ткани) они могут вызывать эндогенные инфекции.

Основные факторы патогенности микроорганизмов - адгезины, ферменты патогенности, подавляющие фагоцитоз вещества, микробные токсины, в определенных условиях- капсула, подвижность микробов. Вирулентность связана с токсигенностью (способностью образования токсинов) и инвазивностью (способностью проникать в ткани хозяина, размножаться и распространяться). Токсигенность и инвазивность имеют самостоятельный генетический контроль, часто находятся в обратной зависимости (возбудитель с высокой токсигенностью может обладать низкой инвазивностью и наоборот).

Патогенность - т.е. способность микроорганизма вызывать заболевание - более широкое понятие, чем паразитизм. Патогенными свойствами могут обладать не только паразитические виды микробов, но и свободно живущие, в т.ч. возбудители сапронозов (иерсинии, легионеллы и др.). Естественной средой для последних является почва и растительные организмы, однако они способны перестраивать свой метаболизм в организме теплокровных животных и оказывать патогенное действие.

Адгезины и факторы колонизации- чаще поверхностные структуры бактериальной клетки, с помощью которых бактерии распознают рецепторы на мембранах клеток, прикрепляются к ним и колонизируют ткани. Функцию адгезии выполняют пили, белки наружной мембраны, ЛПС, тейхоевые кислоты, гемагглютинины вирусов. Адгезия - пусковой механизм реализации патогенных свойств возбудителей.

Факторы инвазии, проникновения в клетки и ткани хозяина. Микроорганизмы могут размножаться вне клеток, на мембранах клеток, внутри клеток. Бактерии выделяют вещества, способствующие преодолению барьеров хозяина, их проникновению и размножению. У грамотрицательных бактерий это обычно белки наружной мембраны. К этим же факторам относятся ферменты патогенности.

Ферменты патогенности - это факторы агрессии и защиты микроорганизмов. Способность к образованию экзоферментов во многом определяет инвазивность бактерий- возможность проникать через слизистые, соединительнотканные и другие барьеры. К ним относятся различные литические ферменты- гиалуронидаза, коллагеназа, лецитиназа, нейраминидаза, коагулаза, протеазы. Более подробно их характеристика дана в лекции по физиологии микроорганизмов.

Важнейшими факторами патогенности считают токсины, которые можно разделить на две большие группы- экзотоксины и эндотоксины.

Экзотоксины продуцируются во внешнюю среду (организм хозяина), обычно белковой природы, могут проявлять ферментативную активность, могут секретировать как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями. Они обладают очень высокой токсичностью, термически нестойки, часто проявляют антиметаболитные свойства. Экзотоксины проявляют высокую иммуногенность и вызывают образование специфических нейтрализующих антител- антитоксинов. По механизму действия и точке приложения экзотоксины отличаются- цитотоксины (энтеротоксины и дерматонекротоксины), мембранотоксины (гемолизины, лейкоцидины), функциональные блокаторы (холероген), эксфолианты и эритрогенины. Микробы, способные продуцировать экзотоксины, называют токсигенными.

Эндотоксины высвобождаются только при гибели бактерий, характерны для грамотрицательных бактерий, представляют собой сложные химические соединения клеточной стенки (ЛПС)- подробнее смотри лекцию по химическому составу бактерий. Токсичность определяется липидом А, токсин относительно термостоек; иммуногенные и токсические свойства выражены более слабо, чем у экзотоксинов.

Наличие капсул у бактерий затрудняет начальные этапы защитных реакций- распознавание и поглощение (фагоцитоз). Существенным фактором инвазивности является подвижность бактерий, обусловливающая проникновение микробов в клетки и в межклеточные пространства.

Можно ли победить инфекционные болезни

За последние сто лет люди многое узнали о том, как бороться с распространением инфекций, и научились держать под контролем целый ряд заразных заболеваний, а некоторые из них искоренили вовсе. Тем не менее, борьба человека с инфекционными болезнями идет безостановочно, и многое в ней зависит от скоординированности усилий многих стран, организаций и простых людей. Появляющиеся время от времени вспышки антипрививочных настроений сильно осложняют эту борьбу: так, в 2018 году Европу охватила вспышка кори и специалисты предупреждают: пятипроцентное снижение уровня вакцинации населения приведет к трехкратному увеличению числа заболевших. О том, как ведется борьба с инфекционными заболеваниями и что препятствует ее успешному завершению, по просьбе N + 1 рассказал медицинский журналист Андрей Украинский.

Недоверие к вакцинации и легкомыслие — важнейшие причины сегодняшнего всплеска заболеваемости корью. Складывается впечатление, что ложная информация о вреде прививок известна массам гораздо лучше, чем то, сколько инфекций удалось победить иммунизацией.

До того, как от кори стали прививать, она уносила три-семь миллионов жизней в год. В 2015 году от нее умерли 73000 человек, в некоторых странах шла речь о победе над инфекцией. Эти цифры подчеркивают, что болезнь не так безопасна, как многие считают. Кроме того, огромное сокращение заболеваемости и смертности иллюстрировало, что от кори потенциально можно избавиться в будущем, хотя вопрос о ее полной ликвидации официально не ставился.

Искоренение натуральной оспы в 1979 году доказало, что одержать полную победу над инфекцией возможно. Еще одним подтверждением этого стала ликвидация чумы крупного рогатого скота в 2010 году. В настоящее время благодаря международным инициативам целые страны становятся свободными от некоторых инфекций; несколько болезней находятся на грани исчезновения.

Ликвидация (эрадикация) — спланированные действия, приводящие к полному исчезновению какой-либо инфекции. Заболеваемость отсутствует полностью, профилактические меры больше не требуются. Пример — натуральная оспа, вакцинация против которой больше не проводится.

Элиминация инфекции — снижение заболеваемости определенной инфекционной болезнью до нуля в границах определенной территории. Пример — элиминация краснухи в России. Для поддержания успеха требуется непрерывное продолжение профилактических мер, на вакцинацию от краснухи придется тратиться, пока она не исчезнет во всем мире.

Элиминация заболевания — снижение до нуля заболеваемости определенной формой инфекции. Пример — ликвидация передачи ВИЧ и сифилиса от матери к плоду на Кубе. Инфекция не элиминирована полностью, но ее врожденные формы больше не встречаются.

Контроль заболевания — снижение заболеваемости и смертности от определенной болезни до уровня, считающегося приемлемым.

Ликвидация и элиминация болезни соотносятся примерно как мировая революция и революция в отдельно взятой стране. Локальный успех — тоже успех, но его поддержание потребует постоянной борьбы (продолжения вакцинации и/или других профилактических мероприятий). В то же время без примера элиминации заболевания в каком либо регионе обычно не начинают глобальную программу эрадикации.

Искоренимость (потенциальная податливость к ликвидации) не является неизменным свойством болезни, данным ей богом. Болезни становятся искоренимыми, когда люди получают о них достаточно знаний, и на основе этих знаний разрабатывают методы борьбы. Об искоренении полиомиелита никто не заводил речь до всестороннего изучения заболевания и изобретения эффективной вакцины в 1953 году.

В качестве современного примера изменения отношения к заболеванию можно взять гепатит С. Еще 10 лет назад было бы странно говорить о его элиминации: у болезни огромный срок бессимптомного носительства, иммунопрофилактика не разработана, процент успешности лечения был очень низок. Но с появлением противовирусных препаратов с эффективностью около 95 процентов в США началась дискуссия о возможной элиминации болезни.

Наука предлагает очень разные инструменты ликвидации: от мытья рук до современных противовирусных средств. Их можно кратко рассмотреть, исходя из уровня воздействия на инфекцию.

1. Воздействие на уровне инфицированных людей. Массовая антибиотикотерапия поставила на грань ликвидации тропическую болезнь фрамбезию. В планах ВОЗ было ее уничтожение к 2020 году. Пусть это и не точно, но во многих странах, включая Индию, она действительно элиминирована.

2. Воздействие на уровне передачи возбудителя. Борьба с переносчиками патогенов – важнейшая составляющая кампании против малярии. В 2016 году ВОЗ сообщала, что малярию элиминировали 33 страны. Пресечение передачи гельминта Dracunculus medinensis почти уничтожило дракункулез. Арсенал использованных мер включал: раздачу простых и дешевых фильтров, не пропускавших паразитов, доступ к чистой воде, повышение санитарной грамотности населения и улучшение гигиенических условий.

Количество зарегистрированных случаев дракункулеза в 1989–2017 годах, по данным Программы ликвидации дракункулеза (Guinea Worm Eradication Program)

Резюме. В работе рассмотрены теоретические вопросы возможности элиминации и эрадикации гепатита В. Ключевая роль в контроле распространенности гепатита В принадлежит вакцинации. По мнению авторов, стратегия первичной профилактики гепатита В в Украине должна заключаться в иммунизации новорожденных от инфицированных матерей, а также подростков. Вторичная профилактика включает активное выявление больных хроническим гепатитом В, вирусоносителей и их лечение. Достижение элиминации гепатита В возможно только при условии проведения постоянного серологического мониторинга всех форм инфекционного процесса.

Введение

Инфекция, вызываемая вирусом гепатита В (ГВ) (hepatitis B virus — HBV), широко распространена в мире. Серологические маркеры перенесенной или текущей HBV-инфекции присутствуют у 2 млрд человек, у 400 млн отмечается ее хроническое течение, 1,5–2 млн ежегодно умирают от последствий инфицирования HBV, в том числе около 100 тыс. — от фульминантного ГВ, 0,5 млн — от острой формы ГВ (ОГВ), примерно 700 тыс. — от цирроза печени (ЦП) и 300 тыс. — от гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (Fattovich G. et al., 2004; Shepard C.W. et al., 2006; Marcellin P., 2009). В среднем около 88% населения Земли живут в регионах с высокой или промежуточной распространенностью HBV- инфекции и 20–60% из них подвергаются риску заражения HBV в течение жизни (Lavanchy D., 2005).

В современной мировой литературе различают такие понятия как контроль за инфекционными заболеваниями, элиминация и эрадикация. В англо-русском глоссарии основных терминов по вакцинологии и иммунизации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2009) приведены следующие определения:

• контроль [Control of infections/борьба с инфекционными болезнями] — проведение лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий с целью снижения числа случаев заболеваний или полной их ликвидации;
• элиминация [Elimination (of disease)/элиминация (болезни)] — исчезновение случаев заболевания на большой территории в результате прекращения передачи возбудителя инфекции, когда она не возобновляется при появлении завозного случая без проведения дополнительных противоэпидемических мероприятий;
• эрадикация [Eradication (of disease)/ликвидация; искоренение (болезни)] — глобальное прекращение передачи и исчезновение возбудителя болезни в результате проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В данном контексте логичным представляется принятая в настоящее время градация достигнутых успехов в борьбе с инфекционными заболеваниями по степени возрастания их эффективности: контроль → элиминация → эрадикация (которая, по сути, соответствует ликвидации). Контроль подразумевает проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, способствующих ограничению циркуляции возбудителя инфекции до минимального уровня. При контролируемых инфекциях заболеваемость, как правило, снижается до определенного уровня, который будет различным в отдельных странах, в зависимости от степени эндемичности болезни. Инфекцию можно считать контролируемой, если после внедрения определенных противоэпидемических и профилактических мероприятий не отмечается превышение обычного уровня ее распространения в пределах территории (страны, региона, мира). Естественно, сдерживание распространения инфекции (контроль) связано с постоянным воздействием на все три звена эпидемического процесса (ЭП) — источник возбудителя инфекции, механизм его передачи и восприимчивое население. При этом любая болезнь может быть контролируема, иногда даже с помощью воздействия только на одно из звеньев ЭП. Например, при кишечных инфекциях (таких как холера) самым простым и достаточно эффективным методом является карантин — мероприятие, направленное на источник возбудителя инфекции и/или разрыв механизма передачи.

Проще всего достичь элиминации инфекций, протекающих в клинически выраженных, манифестированных формах, поскольку в этих случаях можно легко осуществлять мониторинг уровня заболеваемости, которому, фактически будет соответствовать и уровень распростра­ненности инфекции. Наоборот, латентные, преимущественно бессимптомные инфекции, представляют наибольшие трудности для элиминации и эрадикации.

Эпидемиология ГВ в Украине

Источники возбудителя инфекции

Еще одним методом воздействия на источник возбудителя инфекции является проведение специфического лечения, которое, с одной стороны, позволяет супрессировать развитие ХГВ, а с другой — предупредить (или замедлить) формирование ЦП и ГЦК у лиц, хронически инфицированных вирусом (вторичная профилактика ГВ). Для этой цели применяются препараты интерферона — интерферон альфа, пегилированные интерфероны и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов — ламивудин, энтекавир, тенофовир и др. (Hoofnagle J.H. et al., 2007). Показано, что стойкий вирусологический ответ на терапию интерфероном альфа и последующий клиренс HBsAg может быть достигнут у 30–40% и 30–71% больных ХГВ соответственно при условии адекватно подобранной для лечения группы пациентов (Perrillo R., 2009).

Как отмечено выше, статистическая отчетность по ГВ в Украине основана на регистрации острых форм этой инфекции, протекающих преимущественно с выраженной клинической симптоматикой. Также говорилось о том, что показателем элиминации ГВ является отсутствие на территории страны лиц с любой формой HBV- инфекции. Соответственно, в статистических формах регистрируемой заболеваемости должны быть учтены все выявленные случаи HBV-инфекции (ОГВ, ХГВ, вирусоносительство). Таким образом, достижение элиминации ГВ в Украине в отдаленной перспективе в принципе возможно, однако убе­диться в этом можно только при проведении постоянного серологического мониторинга в рамках существующей системы эпидемио­логического надзора при условии усовершенствования его структурных элементов.

Прерывание механизма передачи возбудителя инфекции

Прерывание механизма передачи возбудителя инфекции при ГВ представляет серьезные трудности. HBV характеризуется высокой устойчивостью в объектах внешней среды, при этом заражение может происходить при попадании очень малых доз возбудителя на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки (Балаян М.С., Міхайлов М.І., 2000). Перечисленные особенности определяют пути передачи возбудителя, которые можно разделить на естественные и искусственные. К естественным относятся половой, перинатальный и горизонтальный, или так называемый гемоконтактный, гемоперкутанный (при тесных бытовых контактах). Искусственные пути передачи HBV реализуются при медицинских (артифициальный путь) и немедицинских (потребление инъекционных наркотиков, татуаж, пирсинг и др.) парентеральных вмешательствах.

На протяжении 70–90-х годов XX ст. среди путей передачи HBV в Украине доминировал артифициальный. К настоящему же времени в стране достигнуты существенные успехи в предупреждении заражений, связанных с проведением медицинских парентеральных вмешательств в условиях лечебно-профилактических учреждений. В то же время, снизившись до определенного уровня, доля артифициального пути передачи HBV в последние годы остается неизменной. Так, например, в Киеве удельный вес больных ОГВ, заразившихся при проведении медицинских вмешательств, уменьшился с 52,1% в 1989 г. до 14,3% в 2008 г. Однако на протяжении 1999–2008 гг. существенных изменений этого показателя не отмечено — в 1999 г. он составлял 15,6%, в 2008 г. — 14,3% (Марієвський В.Ф. та співавт., 2009). Таким образом, повышение эффективности мероприятий, направленных на пресечение искусственного пути передачи HBV артифициальным путем (преимущественное использование инструментария одноразового применения, внедрение новых современных технологий дезинфекции и стерилизации, повышение инфекционной безопасности компонентов и препаратов крови и др.), продолжает оставаться актуальной задачей первичной профилактики ГВ.

В настоящее время наибольшее число случаев ОГВ обусловлено заражением естественными путями. В Киеве суммарная доля полового и гемоконтактного путей передачи в общей структуре путей передачи HBV превышает 50% (Марієвський В.Ф. та співавт., 2009). Следует учитывать, что клинически выраженный ГВ составляет лишь малую долю случаев HBV-инфекции, возникшей при заражении естественными путями. Если предотвращение инфицирования половым путем возможно с помощью применения презервативов, то прерывание гемоконтактного пути передачи HBV в условиях бытового общения представляется достаточно затруднительным. Таким образом, воздействие на второе звено ЭП при ГВ является наиболее трудноосуществимой задачей.

Повышение невосприимчивости (создание иммунитета) к болезни

Считается, что ключевым моментом элиминации ГВ является вакцинация (Chen D.S., 2009). В 1992 г. вакцинация против ГВ была рекомендована ВОЗ для включения в число обязательных прививок для детей во всех странах мира (Global Advisory Group — Part I., 1992). Огромный социальный эффект вакцинации детей против ГВ объясняется тем, что у детей отмечают наибольший риск формирования хронических заболеваний печени, поскольку известно, что чем раньше произошло инфицирование, тем выше риск развития ХГВ (World Health Organization, department of vaccines and biologicals, 2001). Главная цель вакцинации новорожденных — предупреждение случаев перинатального инфицирования. Исходя из этого становится понятным, почему наибольшие успехи от вакцинации новорожденных против ГВ были достигнуты в регионах с высокой распространенностью HBV-инфекции, где одним из ведущих путей передачи является перинатальный (Kao J.H., Chen D.S., 2002; Chang M.H. et al., 2005; Gong X.H. et al., 2005). Наоборот, в США — стране с низким уровнем эндемичности ГВ — универсальная вакцинация новорожденных, проводимая с 1991 г., существенно повлияв на снижение заболеваемости среди детского населения, не сказалась существенно на заболеваемости и распространенности ХГВ среди взрослых (Wasley A. et al., 2010).

В ряде европейских стран универсальная вакцинация новорожденных была заменена вакцинацией детей первого года жизни в сочетании с вакцинацией подростков в возрасте 10–15 лет. В Венгрии, Великобритании, Голландии, Дании, Норвегии, Словении, Финляндии, Швейцарии вакцинация проводится только в группах риска, в том числе детям, рожденным HBsAg- позитивными матерями. В Венгрии и Швейцарии вакцинации также подлежат подростки (National Childhood Vaccination Schedules. A Surveillance Community Network for Vaccine Preventable Infectious Diseases, www.euvac.net). Таким образом, стратегия вакцинации против ГВ различается в зависимости от эпидемической ситуации в стране. Наибольшая эпидемиологическая эффективность вакцинации в кратчайшие сроки может быть достигнута при ее направленности на наиболее уязвимые возрастные группы населения. Вакцинация только групп риска по инфицированию оказалась малоэффективной в связи с трудной доступностью таких групп (при ГВ ими являются потребители инъекционных наркотиков, проститутки, гомосексуалисты). Кроме того, имеется ряд ограничений, связанных с этическими вопросами и разумным экономическим подходом, что особенно актуально при ограниченных финансовых возможностях системы здравоохранения.

Позволит ли проводимая в Украине вакцинация новорожденных в ближайшее время достичь элиминации инфекции? При наличии стойкого иммунного ответа на вакцинацию формирование иммунной прослойки среди уязвимых возрастных групп населения (15–39 лет) может быть достигнуто через 15–20 лет после начала массовой вакцинации новорожденных. Однако вопрос о длительности иммунологической памяти у вакцинированных против ГВ в период новорожденности остается спорным. Большинство исследователей сходятся во мнении об отсутствии необходимости введения бустер-дозы вакцины против ГВ, аргументируя это существованием длительной иммунологической памяти после проведенного полного курса вакцинации (Banatvala J.E., van Damme P., 2003; Bauer T., Jilg W., 2006). В то же время появились сообщения о выявлении анти-НВс как маркера паст-инфекции у привитых против ГВ при рождении, однако, на фоне отсутствия признаков хронической инфекции (Bialek S.R. et al., 2008). При изучении эффективности универсальной вакцинации новорожденных в Гамбии через 15 лет после ее проведения показано, что около 20% привитых детей становятся анти-НВс-позитивными, предположительно в результате заражения половым путем. В связи с этим авторы приводимой работы утверждают, что рекомендации не вводить бустер-дозу недостаточно аргументированы (van der Sande M.A. et al., 2007). По данным A.D. Jack и соавторов (1999) снижение эффективности вакцинации в подростковом возрасте совпадало с началом сексуальной активности. Показано, что неопределяемый уровень антител предшествовал сероконверсии анти-НВс и был связан со значительным возрастанием риска инфицирования. Таким образом, однозначного ответа на вопрос о целесообразности проведения бустер-вакцинации после иммунизации новорожденных до настоящего времени нет.

С учетом вышеизложенного, а также особенностей развития ЭП ГВ в Украине, обязательная вакцинация всех подростков позволит в более короткие сроки существенно снизить распространенность HBV-инфекции в нашей стране. Иммунизация детей в возрасте 10–11 лет не только создаст прочную защиту у лиц с наибольшим риском инфицирования, но и будет способствовать перинатальной передаче HBV, поскольку уменьшит количество источников возбудителя инфекции среди населения репродуктивного возраста. В проведенном в Украине исследовании по оценке эффективности вакцинации против ГВ подростков 11–15 лет и длительности поствакцинального иммунитета показано, что устойчивая иммунная память сохранялась, как минимум, в течение 5 лет наблюдения (van Damme P. et al., 2010).

В таком случае массовую вакцинацию новорожденных можно заменить выборочной иммунизацией детей, рожденных матерями, инфицированными HBV. Предлагаем повысить информативность обследования беременных — внедрить в качестве обязательного теста, кроме выявления HBsAg, определение анти-НВс, что позволит выявлять всех женщин, которые были инфицированы HBV, а показанием к вакцинации новорожденного в 1-й день жизни считать выявление у беременной указанного маркера. Это позволит защитить от возможного инфицирования всех детей, которые имеют потенциальный риск заражения в раннем возрасте. Проведение вакцинации, адекватной эпидемиологической ситуации, является одним из наиболее эффективных методов влияния на ЭП при HBV- инфекции.

Выводы

В Украине существуют реальные перс­пективы контроля и последующей элиминации ГВ. Ведущим средством первичной профилактики ГВ на современном этапе следует признать вакцинацию новорожденных группы риска по инфицированию и детей в возрасте 10–11 лет. Проведение активных мероприятий по выявлению и санации источников инфекции — основное направление вторичной профилактики ГВ на современном этапе развития ЭП этой инфекции. Вакцинация лиц, контактирующих с источниками инфекции, также является важным шагом на пути борьбы с ГВ. Говорить о том, что ГВ является контролируемой инфекцией можно только в случае снижения показателей распространенности HBV- инфекции в Украине. Эти показатели определяются и оцениваются по результатам проведения на постоянной основе мониторинга скрыто развивающегося ЭП, регистрации не только больных ОГВ, а также лиц с хронической инфекцией и выявленных вирусоносителей. Возможность элиминации ГВ в Украине может воплотиться в реальность только при финансовом обеспечении главных стратегических направлений борьбы с ГВ. Вакцинация, обследование и лечение должны быть пропагандируемы и доступны для всех.

Литература

В.Р. Шагінян, Т.А. Сергеєва

Резюме. У роботі розглянуто теоретичні питання можливості елімінації та ерадикації гепатиту В. Ключова роль у контролі поширеності ГВ належить вакцинації. На думку авторів, стратегія первинної профілактики гепатиту В в Україні має полягати в імунізації новонароджених від інфікованих матерів, а також підлітків. Вторинна профілактика включає проведення активного виявлення хворих на хронічний гепатит В, вірусоносіїв та їх лікування. Досягнення елімінації гепатиту В можливе лише за умов проведення постійного серологічного моніторингу за всіма формами інфекційного процесу.

Ключові слова: гепатит В, епідемічний процес, контроль, ерадикація, елімінація.

V.R. Shaginian, T.A. Sergeyeva

Summary. Article represents theoretical aspects of the possibility of elimination and eradication of hepatitis B. Vaccination play the key role for the control over the prevalence of hepatitis B. In author’s opinion, strategy of primary prevention of hepatitis B in Ukraine is immunization of newborn at risk of HBV-infection and teenagers. Secondary prevention includes active preventive testing and treating the chronic patients and carriages of hepatitis B virus. Achievement of elimination of hepatitis B is possible on condition of the permanent serological monitoring on all the forms of infectious process.

Key words: hepatitis B, epidemic process, control, eradication, elimination.