Эндопротезирование при травме вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины составляют от 7% до 25% от повреждений таза [1]. Частота встречаемости подобной патологии составляет 3 случая на 100 000 населения в год [2]. За последние 100 лет, в связи с ростом количества ДТП, их количество увеличилось в 20 раз. Последствия подобных травм значительно снижают качество жизни и являются причиной стойкой утраты трудоспособности. Несмотря на успехи современной травматологии, разработку новых алгоритмов и методов оперативного лечения, устройств для остеосинтеза и способов их применения, по данным современной литературы можно сделать заключение, что даже проведение стабильного остеосинтеза с анатомическим восстановлением суставной поверхности вертлужной впадины в раннем посттравматическом периоде не гарантирует удовлетворительного результата [3; 4].

Дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава, требующие хирургического лечения, развиваются у 12-88% пострадавших [1; 2; 5]. При развитии посттравматического коксартроза возможности оперативного лечения ограничены артродезированием и эндопротезированием тазобедренного сустава. Формирование анкилоза тазобедренного сустава приводит к нарушению не только позвоночно-тазовых отношений, но механических осей дистальных суставов нижних конечностей, что приводит к развитию гонартрозов и крузартрозов, значительному нарушению походки, снижению качества жизни. В связи с этим наиболее предпочтительным способом хирургического лечения является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [6; 7]. Однако, несмотря на широкое использование данной методики, результаты лечения посттравматического коксартроза хуже, чем при лечении идиопатического коксартроза [2; 8; 9]. К основным сложностям, с которыми сталкивается хирург в ситуации лечения посттравматического коксартроза, в первую очередь относятся дефекты костной ткани вертлужной впадины, не позволяющие достичь прочной первичной фиксации стандартных вертлужных компонентов. В тех случаях, когда перелом вертлужной впадины сросся, высока вероятность порочной консолидации отломков, что приводит к нарушению анатомических взаимоотношений в суставе. Предшествующие многократные и объемные операции приводят к наличию выраженного мягкотканного рубцового процесса не только в проекции доступа, но и в области параартикулярных тканей, что увеличивает время оперативного вмешательства, снижает реабилитационный потенциал, повышает риск септических осложнений. Наличие металлоконструкций также ограничивает варианты использования имплантатов, увеличивает риск развития параимплантной инфекции, при необходимости удаления металлоконструкций увеличивается тяжесть интраоперационного травматического воздействия. Вследствие выраженного изменения анатомических осложнений у пациентов с посттравматическим коксартрозом определяется сформированный порочный мышечный стереотип ходьбы, что также снижает реабилитационный потенциал. Асептический некроз головки бедренной кости, развившийся вследствие перенесенной травмы, ограничивает возможность замещения посттравматических дефектов путем аутоостеопластики [1; 10]. Выбор метода оперативного лечения зависит от величины костных дефектов, качества костной ткани, наличия интактных колонн вертлужной впадины или нарушенной целостности тазового кольца, что определяет возможность обеспечения надежной фиксации и достаточной площади контакта с жизнеспособной костью [11].

Цель исследования: оценить результаты лечения пациентов с посттравматическим коксартрозом 3 стадии в сочетании с дефектами вертлужной впадины.

Материал и методы исследования. За 2012-2018 гг. в ННИИТО был пролечен 221 пациент с коксартрозом 3 стадии и посттравматическими дефектами вертлужной впадины. Учитывая отсутствие общепринятой классификации посттравматических дефектов вертлужной впадины, оценку дефектов мы проводили по одной из самых распространенных и наиболее цитируемой в современной литературе – классификации W.G. Paprosky. Выбор данной классификации был обусловлен не только ее распространенностью, но и относительной универсальностью, которая позволяет использовать данную классификацию для оценки дефектов любой этиологии и определить тактику оперативного лечения согласно алгоритму, предложенному авторами [12]. При проведении анализа также учитывали тип перелома вертлужной впадины по классификации АО, способ предшествующего лечения (восстановление суставной поверхности вертлужной впадины, проведение стабильного остеосинтеза, сроки проведения оперативного вмешательства), срок, прошедший после травмы до проведения эндопротезирования, тип дефекта по классификации W.G. Paprosky. Критериями включения в исследование были следующие параметры: возраст старше 18 лет, наличие посттравматического коксартроза 3 стадии и дефекта вертлужной впадины IIa и обширнее по классификации W.G. Paprosky. Критерием исключения являлись пациенты младше 18 лет, а также пациенты с наличием хронического инфекционного процесса в области тазобедренного сустава. Пациенты были разделены на 2 группы: в I группу включены 189 пациентов, которым оперативное лечение по поводу перелома вертлужной впадины либо не проводилось, либо суставная поверхность не была восстановлена, либо операция была выполнена в срок более 21 дня с момента травмы. Во II группу включены 32 пациента, которым в срок до 21 дня с момента травмы был проведен стабильный остеосинтез с восстановлением суставной поверхности вертлужной впадины.

Половой состав групп был неоднороден, в обеих группах преобладало количество мужчин – соотношение женщины/мужчины: 1 к 5.

В I группе было 46 женщин и 143 мужчины, средний возраст составил 49+1 год (min 24, max 78, медиана 51), во II группе 4 женщины и 28 мужчин, средний возраст составил 50+2 года (min 28, max 79, медиана 53).

При анализе типа и характера переломов вертлужной впадины было выявлено, что в группе I чаще всего были диагностированы переломы типа A, а в группе II – чаще всего встречались переломы типа B по классификации AO (табл. 1).

Распределение пациентов в группах по типу перелома по шкале AO ASIF

Вертлужная впадина, капсула, связочный аппарат, головка бедренной кости составляют тазобедренный сустав. Помимо различных болезней, при которых происходит дегенеративно-дистрофическое поражение тканей, сустав может пострадать и при переломе. Риск возникновения перелома возрастает, если имеются следующие факторы:

• нарушения обменных процессов в тканях костей;
• опухоли;
• инфекции.

При несвоевременном и неграмотном лечении сросшийся даже с незначительным смещением отломков перелом в конечном итоге способен привести к инвалидизации человека, поскольку тазобедренный сустав несет большую нагрузку и отвечает за ее равномерное перераспределение на ноги. В некоторых случаях перелом срастается плохо и медленно, у пожилых людей сращение уже может и не произойти. В таком случае подвижность существенно ограничивается, часто приводит в летальному исходу из-за того, что человек оказывается прикованным к постели. Ситуацию может исправить только замена сустава на искусственный.

Вертлужная впадина: виды переломов и способы лечения

Порядка 20% случаев механического нарушения целостности тазовых костей касаются вертлужной впадины. Травмирование может произойти прямо (например, при боковом столкновении в автоаварии) и косвенно (например, при падении). В анатомическом строении вертлужной впадины выделяют переднюю, а также заднюю колонны. Первую образуют передняя часть подвздошной кости в совокупности с лонной, вторую – задняя часть подвздошной кости и седалищная кость. Задняя колонна более прочная, однако при авариях ломается чаще именно она.

Переломы могут быть:

1. Простые. К ним относятся переломы заднего и переднего края, задней колонны, поперечные переломы.
2. Сложные. При данном типе происходит одновременный перелом задней стенки и колонны, перелом задней стенки вкупе в поперечным, перелом передней колонны совместно с поперечным переломом задней или повреждение одновременно обеих колонн. Сложные переломы обычно многооскольчатые.

Точно определить тип перелома можно только при помощи обзорной рентгенографии области таза. Часто при поступлении пациента с переломами рентгеновский снимок делается не слишком высокого качества, не всегда можно рассмотреть мелкие детали. Поэтому для наиболее четкой картины рекомендуется КТ (поперечная или трехмерная).

После точной диагностики при помощи КТ выявляется степень смещения тазовых костей. Если смещение минимально, то применяется тракция (вытяжение) и заживление в течение реабилитационного периода. Если же смещение существенное, а также присутствует вывих, то после вправления используется скелетное вытяжение. После вытяжения делается анализ состояния сустава: при удачном совпадении осколков производится тракция и реабилитация, при оставшемся смещении решается вопрос об оперативном вмешательстве. Если перелом в данный момент времени неоперабельный, то через 4-6 месяцев проводится эндопротезирование. В случае возможности проведения операции применяются следующие методы: артротомия, репозиция, стабильная фиксация.

Неоперабельным считается многооскольчатый перелом. При этом может возникнуть некроз головки, а также деформирующий артроз сустава. Остеосинтез не рекомендован, оптимальным вариантом является замена сустава. Свободные костные частицы необходимо удалить, поскольку они вызывают боль и деформируют суставные ткани.

Консервативное лечение возможно в следующих случаях

• если смещения не произошло;
• сломано не более 25% заднего края вертлужной впадины;
• низкий поперечный перелом;
• низкий перелом передней колонны;
• перелом двух колонн при сохранности объединяющего их свода впадины.

Если по истечении заданного периода времени сращения не происходит, то перелом считается несрастающимся. В таких случаях выходом является полная или частичная замена сустава на имплантат. При необходимости применяется дополнительный костный материал.

Три изображения сустава с разных сторон поместил в foto.radikal.ru.

процесс сразу. Можно было сразу, пусть через месяц после травмы, настоять (предлагал, но не настоял) сделать томограмму и замену сустава.

Возможно, уже сетования запоздалые, но не при всяком переломе вертлужной впадины целесообразно первичное протезирование. Можно сделать остеосинтез так, что это потом долго не нужно. Почему и в чем Вам не повезло - без снимков можно только гадать.

Близко Н Новгород с его институтом травматологии и 500 протезированиями в год. Там надо платить за протез.

Там есть и бесплатная федеральная программа, так что берите направление у местного горздрава, и вперед.

3. Нет ли сведений о протезе с конструкцией, более приспособленной для травмы с почти полным отрывом всех краёв вертлужной впадины. Где и

Есть разные варианты противопротрузионных колец. Они доступны.

Там есть и федеральная программа

Александр, видели прописку автора?
Это к слову о федеральных центрах?

В Чебоксарах выдаються федеральные квоты, в том числе и на эндопротезирование. По квоте возможно бесплатное лечение в федеральных центрах как в Москве, так и в любом другом.

Да, посмотрел место жительства автора. Действительно, "все это было бы смешно, когда бы не было так грустно". В Чебоксарах третий год, кажется, и запускают по нацпроекту ортопедический наномодульный суперцентр на 10000 эндопротезирований в год. То есть человек буквально у воды - а напиться не может.

Адреса снимков указываю ниже. К сожалению не могу(не получается) их вставить в качестве ссылок. Проверил работу скопировав их в строку Адрес - открылись.

Начните с рентгенограмм - фас и проекции Judet (крестцово-вертлужная и запирательная).

К сожалению у меня имеется только один послеоперационный снимок:"оба сустава спереди", но я не имею

срезы мало информатиивные, на обзорном снимке видно довольно много. В общем, больших проблем при обычном протезировании быть не должно, удаленной головки для пластики дефекта заднего края должно хватить.

Проблему со стопой надо решеать до эндопротезирования

Какой вариант решения этой проблемы Вы можете предложить?
Общеизвестно, что перонеальная порция седалищного нерва а) чаще страдает в результате травмы области тазобедренного сустава вследствие своего более латерального внутриствольного положения по сравнению с большеберцовым нервом; б) имеет крайне сомнительный прогноз восстановления, даже по истечении длительного периода времени и при применении разного рода вмешательств (невролиза, а тем более пластики). Однако спонтанное восстановление возможно, о чём уже упоминал.
Таким образом, если предлагаемое Вами решение проблемы - вмешательство в области нерва - прогноз на восстановление останется сомнительным, целесообразности в этом нет; если имеете ввиду коррекцию на стопе - посчитайте, на какой ещё период времени Вы выключите из функции конечность (иммобилизация с последующей реабилитацией) с прибавлением / усилением неизбежных осложнений, (гипотрофия мыщц, регионарный остеопороз и др.), на фоне которых проводить эндопротезирование - .

Поэтому целесообразно (наш опыт также это показывает) сначала восстановить функцию тазобедренного сустава, а затем заниматься стопой.

Какой вариант решения этой проблемы Вы можете предложить?

Я думаю как минимум необходимо сделать лавсанодез г/стопного сустава, а лучше это дело дополнить сухожильно-мышечной пластикой
Период иимобилизации 3-6 недель

1. Заочно говорить о "минимум" артродезе сразу голеностопного сустава слишком категорично. Это нужно определять при тщательном обследовании. Почему не подтаранный артродез? Трёхсуставной?
2. "3-6" недель - этот срок и, мягко говоря, немаленький разброс Вы чем определяете? Если выполнять сухожильно-мышечную пластику (транспозицию m. tibialis anterior или m. gastrocnemius) - то все 8. После этого функциональное восстановление не меньше месяца.

Я говорю о лавсанодезе.
Пытаюсь просто соорентировать больного на то, что эндопротезирование на решит всю проблему травмы

[QUOTE=Dmitry_M;463172]Я думаю как минимум необходимо сделать лавсанодез г/стопного сустава, а лучше это дело дополнить сухожильно-мышечной пластикой
Период иимобилизации 3-6 недель[/QUOTE

Иммобилизация при сухожильно-мышечной транспозиции 8 недель, не меньше.

Лавсанодез дает выжидателдьную тактику, т.к. способствует воостановлению нерва.

Не очень понятно, точнее вообще не понятно совмещение двух операций.
:bn: Смысл:bn:Логика не понятна:bn.

Я говорю о лавсанодезе.

Пардон, а чем отличается артродез от лавсанодеза, за исключением использования при последнем синтетического материала?
Вообщем-то и нет задачи решить эндопротезированием все проблемы, речь лишь идёт об обосновательности хронологии действий.

Пардон, а чем отличается артродез от лавсанодеза, за исключением использования при последнем синтетического материала?

Делая лавсанодез мы надеемся на воостановление. Если появляется разгибание, то через маленький разрез мы ленту пересекаем.

Ну а если мы сделаем артродез, а нерв начнет восстанавливаться, то. увы.

Эндопротезирование тазобедренного сустава: дефекты вертлужной впадины

Дефекты вертлужной впадины при дисплазии, остеолизисе ревматоидного происхождения, а также в результате нестабильности ацетабулярной части эндопротеза являются сложной проблемой при первичном или ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Наиболее часто встречается недоразвитие или дефицит заднего и верхненаружного краев вертлужной впадины диспластического генеза или ее центра при протрузии вертлужного компонента имплантата.

Эти дефекты значительно затрудняют имплантацию вертлужного компонента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, создавая условия для развития нестабильности, и являются одной из основных причин таких осложнений, как асептическое расшатывание, миграция или разрушение элементов эндопротеза, переломы костей таза и бедренной кости.

В момент фиксации чашки, с соблюдением физиологических углов (угол наклона по отношению к сагиттальной плоскости таза около 45°) от У4 до У6 части поверхности конструкции не имеет контакта с костной поверхностью вертлужной впадины.

Подобное снижение площади контакта между металлом и подвздошной костью при наличии сдвигающих сил, увеличивающихся с расширением двигательного режима, приводит к осложнениям. Протрузия вертлужной впадины при дисплазии, ревматоидном артрите или остеолизисе вокруг чашки и головки эндопротеза восстанавливается при помощи антипротрузионных колец с пересадкой костной стружки или мелких трансплантатов в зону дефекта.

При ревизионном эндопротезировании с применением цемента в 30% случаев наблюдается нестабильность вертлужного компонента. Применение костной пластики для восстановления нормального центра вращения сустава и биомеханики конечности позволяет улучшить качество ревизионных операций.

Цель работы сотрудников Астраханской ГМА - улучшить результаты эндопротезирования и реэндопротезирования тазобедренного сустава при пороках и изъянах ацетабулярной впадины путем применения костной аллопластики.

Пластика заднего и верхненаружного краев вертлужной впадины

Все больные оперированы в травматолого-ортопедическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы. Костная пластика заднего и верхненаружного краев вертлужной впадины была выполнена при первичном вмешательстве 13 больным с недостаточностью края и 3 больным с циркулярным дефектом дна при ревизионном эндопротезировании.

В качестве пластического материала использовали губчатую и компактно-губчатую кость ранее резецированных головок бедер, приготовленную по оригинальному способу, разработан¬ному на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии. Головки бедренных костей фрагментировались, освобождались от костного мозга, стерилизовались в растворе надмуравьиной кислоты и хранились при температуре -4. -10°С в течение 1-4 мес.

Для более надежной консолидации пластического материала и вертлужной впадины кортикальную пластинку обрабатывали низкоскоростными фрезами. Для фиксации костных аллотрансплантатов использовали кортикальные винты диаметром 2,7 мм или реконструктивную пластину с аналогичными винтами.

В отдельных случаях центрального дефицита впадины проводилась импакция монолитного компактно-спонгиозного трансплантата под антипротрузионное кольцо Muller или Burch-Schneider. Во всех случаях фиксацию чашки выполняли после костной пластики вертлужной впадины.

Период наблюдения за больными составил от 6 мес. до 3 лет. Авторами не отмечено осложнений, связанных с заменой тазобедренного сустава эндопротезом в сочетании с костной аллопластикой вертлужной впадины.

Контрольные рентгенограммы, выполненные через 12 недель после оперативного вмешательства, не могут дать ответ на вопрос о пере¬стройке пластического материала в зоне крыши.

Соответствие в звене между костным аллотрансплантатом и костью реципиента не может быть адекватно определено рентгенографическим методом из-за сложных анатомических взаимоотношений в этой области и наслоения на нее костного цемента, антипротрузионного кольца или чашки эндопротеза, винтов или реконструктивной пластины вследствие их большей плотности.

Исследование исхода аллопластики центра впадины позволяло установить консолидацию трансплантата с тазовой костью. Спустя 24 недели данная зона перекрывалась собственной костью реципиента в проекции бывшего Y-образного хряща.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения 16 пациентов с дефектами вертлужной впадины прослежены после эндопротезирования и реэндопротезирования тазобедренного сустава с применением костных аллотрансплантатов, стерилизованных в растворе надмуравьиной кислоты. К 3 мес. отмечалась консолидация аллотрансплантатов с костью реципиента. Осложнений отмечено не было.

Причины болей и основные исследования

Положительные результаты достигнуты во всех случаях. Оценка производилась по следующим параметрам: болевой синдром, сохранность трансплантата, стабильность эндопротеза и ряд других факторов. Болевой синдром отсутствовал у 14 больных. У одного пациента отмечались периодические боли в паховой области и по передней поверхности бедра при длительных нагрузках.

В другом случае возникали локальные боли в области большого вертела из-за натяжения ягодичных мышц и широкой фасции бедра после одномоментной компенсации укорочения (тенопатия). Проводимая в послеоперационном периоде комплексная реабилитационная терапия (физиотерапия, ЛФК, медикаментозное лечение) устраняла болевой синдром.

Костная аллопластика при первичном и ревизионном эндопротезирований тазобедренного сустава позволила восстановить костную массу вертлужной впадины.

Использование собственной головки бедренной кости в качестве костного трансплантата не всегда возможно по ряду причин: склеротические изменения затрудняют забор из нее костно¬го блока для пластики вертлужной впадины, наличие участков склероза или кистевидной перестройки ведет к замедлению реваскуляризации и неадекватной перестройке костного трансплантата.

Заблаговременное приготовление костного трансплантата не требует дополнительного вмешательства для взятия аутоматериала из крыла подвздошной кости, сокращает время хирургического пособия и уменьшает операционную травму.

Отмывание губчатых трансплантатов от костного мозга с последующей стерилизацией в надмуравьиной кислоте способствует снижению антигенных свойств подготовленных аллотрансплантатов. На взгляд авторов, данные трансплантаты являются наиболее приемлемыми для пластики вертлужной впадины. Губчатая кость легко поддается обработке, что позволяет моделировать трансплантат в соответствии с поверхностью вертлужной впадины.

Выводы

Проанализированный собственный клинический опыт позволил уточнить показания к использованию губчатых и компактно-губчатых костных аллотрансплантатов, стерилизованных в растворе надмуравьиной кислоты, при первичной и ревизионной артропластике тазобедренного сустава. Таковыми являются: дефекты вертлужной впадины диспластического генеза, остеолизис вертлужной впадины и нестабильность ацетабулярной части эндопротеза.

Противопоказаниями к применению данной методики мы считаем аллергические заболевания в стадии обострения, высокую активность ревматоидного процесса, инфекционное заболевание, декомпенсацию функций жизненно важных органов и систем пациента.

Костная аллопластика при первичном и ревизионном эндопротезирований тазобедренного сустава предупреждает ранние (вывих чашки эндопротеза) и поздние (асептическая нестабильность вертлужного компонента эндопротеза) осложнения. Данная методика позволяет восстановить костную массу дна вертлужной впадины и предотвратить медиальную миграцию вертлужного компонента.

Остеоинтеграция губчатых аллотрансплантатов при наблюдении в течение 3 лет после операции может говорить о том, что выбранная нами методика достойна широкого применения в практике лечения больных с патологией тазобедренного сочленения.

исунок 1. Рентгенологические примеры несостоятельности вертлужного кубка эндопротеза:

a. расшатывание и подвывих вертлужного кубка,

б. полный вывих и протрузия вертлужного кубка.

Рисунок 3. Рентгенологические примеры вывиха и расшатывания имланта:

a. вывих ацетабулярного кубка,

б. причина вывиха – вертикаллизация (до 80о) ацетабулярного компонента,

в. расшатывание ацетабулярного кубка.

При реконструкции костного дефекта вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава, на наш взгляд, использование аутологичной или аллогенной кости нецелесообразно. В процессе перестройки трансплантата происходит его резорбция и частичная или полная секвестрация, что приводит к расшатыванию вертлужного компонента эндопротеза. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является использование металлических конструкций и армированного металлом костного цемента. Ниже приведен (рис. 4) клинический пример реконструкции вертлужной впадины с помощью реконструктивной пластины.

Рисунок 4. Клинический пример реконструкции вертлужной впадины при несосоятельности крыши и заднего края, после несросшегося перелома и порочного остеосинтеза:

а. рассасывание заднего края (контуром обозначен костный дефект крыши и и заднего края),

б. реконструированная крыша и задний край, имплантированый кубок (интраоперационно),

в. рентгенограмма до операции – порочный остеосинтез, задне-верхний подвывих в Т.Б.С.,

г. послеоперационная рентгенограмма – видна имплантированная реконструктивная пластина, аутотрансплантат укрепленный винтами.

На наш взгляд, решение о реконструкции вертлужной впадины должно приниматься на операционном столе, т. к. пунктом отсчета должна являться позиция кубка эндопротеза в вертлужной впадине. Только после пробного расположения кубка во впадине решается вопрос о несостоятельности крыши или всего верхне-заднего комплекса (рис.5).

Рисунок 5. Схема принятия решения о реконструкции вертлужной впадины:

б. определение дефекта конфигурации вертлужной впадины (верхне-

в. реконструкция дефекта вертлужной впадины,

г. окончательная имплантация вертлужного кубка.

Мы отошли от стандартных техник с использованием аутотрансплантатов из-за высокой вероятности резорбции трансплантата и в дальнейшем возможности расшатывания эндопротеза. Нами в НЦТО для небольших дефектов заднего края вертлужной впадины разработан способ реконструкции вертлужной впадины заполнением костным цементом, армированным винтами. Способ реконструкции вертлужной впадины заполнением костным цементом, армированным винтами запатентован в Республике Армения (патент на изобретение No 1759). Ниже приведен (рис. 6 и 7) клинический пример заполнения дефекта заднего края вертлужной впадины цементным массивом, укрепленным металлическими винтами.

Рисунок 7. Схема реконструкции цементным массивом, укрепленным металлическими винтами:

а. виден дефект заднего края вертлужной впадины - помечено серым (желтаястрелка),

б. примерка ацетабулярного кубка, для планирования реконструкции,

в. имплантация армировочных винтов в подвздошную кость (синие стрелки),

г. примерка ацетабулярного кубка с имплантированными винтами, д. окончательная обработка костного ложа, нанаесение анкорных отверстий (желтые стрелки), т.е. заливка цемента и имплантация ацетабулярного кубка, виден массив цемента.

Рисунок 9. Оригинальнальная пластина для реконструкций костных дефектов вертлужной впадины:

а. большая пластина,

б. малая пластина

Листовая форма пластины позволяет моделировать ее в гемисферический купол во время операции, для придания формы вертлужного кубка, лишняя часть пластинки может откусываться. Имеется возможность моделирования пластинки в любую сложную форму и поверхность - практически без ограничения (рис. 10). Имеется два размера пластинок – большая и малая: малая имеет диапазон полусфер от 45мм до 51мм, а большая - от 52мм до 64мм (рис. 9). Оригинальная пластина для реконструкции вертлужной впадины запатентована в Республике Армения (патент на изобретение No 1758).

Рисунок 10. Оригинальнальная пластина в согнутом состоянии

Рисунок 11. Схема имплантации оригинальнальной пластины и техника реконструкции дефектов вертлужной впадины:

а. виден дефект заднего края вертлужной впадины - помечено серым (желтая стрелка),

в. примерка ацетабулярного кубка в искусственной впадине,

г. заливка цемента и имплантация кубка, виден массив цемента (голубой).

Рисунок 12. Пример использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом:

а. снимки больной после коррегирующей остеотомии, головка левой бедренной кости в положении подвывиха - более 1/3 вне суставной впадины (синяя стрелка),

б. интраоперационный снимок: реконструкция вертлужной впадины аутотрансплантатом и реконструктивной пластиной, фиксированными винтами,

в. интраоперационный снимок: имплантирован цементный кубок,

г. послеоперационный снимок: тотальное эндопротезирование левого Т.Б.С.

Рисунок 13. Пример использования реконструктивной пластины без аутотрансплантата:

а. предоперационная рентгенограмма: остаточные явления перенесенной болезни Пертеса, левосторонний деформирующий коксартроз,

б. ослеоперационная рентгенограмма: тотальное эндопротезирование левого ТБС с рекон-струкцией вертлужной впадины малой пластинкой ЦТОР,

в. тот же снимок, увеличенный: малая реконструктивная пластина, фиксированная винтами (синие стрелки), виден массив цемента заполняющий дефект задне-верхнего края (желтые стрелки).

Имеющийся клинический материал представлен результатами 149 реконструкций несос-тоятельной вертлужной впадины за период с 2006 по 2010 г.г. У указанного контингента больных в 88 случаях была произведена реконструкция вертлужной впадины оригинальной пластиной ЦТОР. Среди произведенных операций: в 12 случаях осуществлялась реконструкция аутотрансплантатом из резецированной головки для пластического восстановления крыши; в 6 случаях производилось укрепление дна вертлужной впадины антипротрузионной сеткой без использования аутотрансплантата, а в 4 – с использованием последнего; в 7 случаях было использовано укрепляющее кольцо вертлужной впадины без аутотрансплантата, а в 8 – с использованием; в 24 случаях использовалась техника реконструкции массивом цемента, укрепленного винтами, так же разработанная в ЦТОР. Из 88 случаев реконструкции вертлужной впадины оригинальной пластиной ЦТОР в 10 случаях использовался аутотрансплантат из резецированной головки бедренной кости, а в остальных случаях он не использовался и был заменен цементным массивом. Далее в виде таблицы (таб. 1) более развернуто представлены различные способы реконструкций несостоятельности костного ложа вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Как видно из приведенной выше таблицы, большая часть осложнений и, соответственно, выполненных по их поводу ревизий, связана с использованием аутотрансплантатов. В категориях без использования аутотрансплантатов нами наблюдались лишь 2 осложнения (одно подверглось ревизии с отличным результатом, а второе не нуждалось в таковой вследствие скудной клинической картины). В случаях использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом результативность была 90%, в случаях же без аутотрансплантата (цементным массивом) результативность - 100%.

Заключение и выводы.

При реконструкции костного дефекта вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава использование аутологичной или аллогенной кости нецелесообразно. В процессе перестройки трансплантата происходит его резорбция и частичная или полная секвестрация, что приводит к расшатыванию вертлужного компонента эндопротеза. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является использование металлических конструкций и армированного металлом костного цемента. Для этой цели эффективной является, разработанная нами специальная реконструктивная пластина для дефектов вертлужной впадины. Эффективность данного метода при правильной технике исполнения может приближаться к 90-100%.

Таблица 1 Различные способы реконструкций костного ложа вертлужной впадины при

эндопротезировании ТБС, произведенные в НЦТО за период 2006-2010 г.г.