Энзимотерапия хирургической инфекции применяемые ферменты
Энзимные препараты - лекарственные средства, основными компонентами которых являются ферменты. По основной направленности действия и клиническому применению ферментативные препараты можно разделить на следующие группы:
) препараты, применяемые при гнойно-некротических процессах (протеолитические ферменты);
) обладающие фибринолитическими свойствами;
) улучшающие процессы пищеварения.
К ферментативным препаратам, используемым при гнойно-некротических процессах относятся: трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы, коллагеназы, элластолитин, папаин и др.
Большинство ферментов получают, кроме террилитина и папаина, из поджелудочной железы убойного скота.
Применение специфических сывороток и анатоксинов в хирургической практике связано в первую очередь с необходимостью воздействия на иммунную систему организма человека с целью повышения сопротивляемости инфекционной агрессии.
Сыворотки иммунные - препараты крови животных или человека, содержащие антитела; используются для диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний.
К диагностическим сывороткам относят - иммунодиагностикум для выявления первичного рака печени; стандартные сыворотки для определения резус-фактора; сухая гемолитическая сыворотка для диагностики сифилиса и др.
Сыворотки лечебно-профилактической направленности:
гамма-глобулин антиробический гетерогенный - для профилактики бешенства;
иммуноглобулин антистафилококковый - для лечения и профилактики стафилококковой инфекции;
иммуноглобулин противостолбнячный - для пассивной профилактики столбняка у непривитых лиц;
сыворотка противогангренозная поливалентная жидкая - для лечения и профилактики анаэробной инфекции;
сыворотка противостолбнячная - для лечения и профилактики столбняка.
- бактериальные токсины, потерявшие в результате и иммуногенные свойства. Применяются для создания активного иммунитета. Широкое применение получил столбнячный анатоксин (с 1959) применяется концентрированный адсорбированный анаэробный полианатоксин включающий столбнячный анатоксин, несколько типов гангренозного и ботулического анатоксина (всего 7 антигенов). Иммунизацию детей против дифтерии, столбняка, коклюша проводят ассоциированной вакциной включающей сорбированный дифтерийный, столбнячный анатоксин и корпускулярную коклюшную вакцину. Предложенный ранее столбнячный анатоксин в настоящее время используется редко из-за высокой вирулентности штаммов стафилококков и малой эффективности данного препарата.
Следует отметить, в то же время, эффективность антистафилококковой плазмы у ослабленных и особенно септических больных.
В последнее десятилетие часто сообщается об эффективности и в этой связи целесообразности применения иммуномодуляторов - препаратов активизирующих иммунную систему больного и тем самым повышающих сопротивляемость организма и апосредованное усиление действия антибактериальных средств. Представителями данной группы являются: имуран (обладающий цитостатическим действием), батриден (декарис, пирогенал, продигиозан, тактивин, тималин). Основное привлекающее действие для хирурга названных препаратов выражается в усилении фагоцитоза (увеличение так называемых Т-киллеров), а также стимуляции процессов регенерации и кроветворения.
Антисептические свойства сорбентов. Издавна известно применение некоторых сорбентов (уголь, порох, сахар) для лечения ран, в последующем эту роль выполняли ватно-марлевые повязки, сорбционные свойства которых сегодня известны, они ограничены. Это и послужило развитию и внедрению аппликационных или вульнеро (раневой) сорбции. В качестве аппликационной сорбции используется марля, вата, уголь активированный (в виде гранул или волокнистых материалов), альгипор, гелевин, гелецел, дебризан, дежизан, гентацикол, лизасорб, цигерол, целосорб и др. Включенные в состав повязок или непосредственно внесенные в рану сорбенты оказывают лечебный эффект во всех фазах раневого процесса: осуществляют ее дегидратацию, удаляют продукты распада, стимулируют грануляции, обладают антимикробным действием, а также способны удалять из раны ядовитые вещества.
[youtube.player]Определение концентрации органических веществ с помощью ферментов.
Определение активности ферментов и их констант (Km, t, pH).
Это направление используют для диагностики наследственных патологий и выявления механизмов патогенеза ряда заболеваний.
Использование ферментов в качестве реактивов позволяет определять концентрацию органических веществ с высокой точностью, так как ферменты обладают высокой чувствительностью и избирательностью к своим субстратам.
Энзимотерапия – применение ферментов животного, бактериального или растительного происхождения и регуляторов активности ферментов с лечебной целью.
Внедрению ферментных препаратов в современную клиническую практику способствовало развитие технологий получения обогащенных ферментами препаратов и очищенных ферментов.
В энзимотерапии существует насколько направлений:
1. Лекарственные препараты на основе ферментов. В качестве лекарственных препаратов наиболее широко используются гидролитические ферменты.
1). Протеолитические ферменты применяются при нарушении пищеварения. Например:
а). Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин. Это препараты абомин и ацидинпепсин, их в основном используют для коррекции секреторной дисфункции желудка.
б). Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой, трипсином и химотрипсином. Это препараты панкреатин, мезим-форте, панцитрат, креон, их используются для коррекции нарушений процесса пищеварения, а также для регуляции функций поджелудочной железы.
в). Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой. Это препараты дигестал, фестал, панзинорм-форте, энзистал. Их назначают при недостаточной внешнесекреторной функции поджелудочной железы в сочетании с патологией печени, желчевыводящей системы, при нарушении жевательной функции, малоподвижном образе жизни, кратковременных погрешностях в еде.
г). Растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и др. ферментами. Препараты пепфиз и ораза. Папаин и протеазы гидролизируют белки, грибковая амилаза - углеводы, липаза - жиры.
д). Дисахаридазы. Например, тилактаза - пищеварительный фермент представляющий собой лактазу, которая находится в щеточной кайме слизистой оболочки тощей кишки и проксимального отдела подвздошной кишки. Расщепляет лактозу на простые сахара.
2). Протеолитические препараты применяют местно, в виде аппликаций или орошений, при первичной обработке ран и ожогов. Гидролизуя белки некротизированных тканей, ферменты способствуют очищению раны, уменьшению воспаления и ускорению заживления.
Например, коллагеназа вызывает деструкцию коллагена при этом жизнеспособные мышцы, грануляционная ткань и эпителий остаются интактными. При гнойных ранах коллагеназа способствует быстрому очищению от нежизнеспособных тканей и экссудата, более раннему появлению грануляционной ткани и эпителизации, предупреждает развитие грубых (типа келоидных) рубцов, способствует сохранению функции суставов.
3). Гиалуронидазы – (лидаза, ронидаза) – ферменты, специфическим субстратом которых является гиалуронованная кислота, основа межклеточного матрикса соединительной ткани. Показателями к их применению являются рубцы после ожогов и операций, гематомы, контрактуры суставов и т.д. Лечебный эффект проявляется размягчением рубцов, рассасыванием гематом, появлением подвижности в суставах.
4). Протеолитические ферменты стрептокиназу, урокиназу применяют для предотвращения и лечения тромбозов, эмболии, инфаркта миокарда, закупорки сосудов сетчатки глаза. Стрептокиназа и урокиназа способствует превращению плазминогена в плазмин, который лизирует тромб.
5). Нуклеазы (ДНК-аза, РНК-аза) используют при лечении некоторых вирусных заболеваний (герпес, аденовирусный конъюктивит, вирусный менингит, ОРВИ и др.). Фермент разрушает ДНК вируса, не повреждая вместе с тем ДНК клеток макроорганизма. α-ДНКаза в препарате пульмозим используется как муколитик, она расщепляет внеклеточную ДНК, содержащуюся в большом количестве в вязком бронхиальном секрете.
Системная энзимотерапия –использование полиферментных препаратов широкого спектра действия. Полиферментные препараты представляют собой эффективное противовоспалительное, противоотечное, фибринолитическое, иммуномодулирующее и вторично анальгетическое средство широкого спектра показаний. Препараты вобэнзим, вобэмугос, флогэнзим применяются в области травматологии, хирургии, спортивной медицины, ревматологии, ангиологии и гинекологии.
Препарат вобэнзим кроме панкреатина содержит папаин (из растения Carica Papaya), бромелаин (из ананаса обыкновенного) и рутозид (группа витамина Р). Наряду с выраженными ферментативными свойствами обладает противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим и вторичноанальгезирующим действием. Используется при панкреатите, язвенном колите, болезни Крона, травмах, аутоиммунных онкологических, урологических, гинекологических заболеваниях.
Флогэнзим представляет собой комбинацию ферментов (бромелаин и трипсин) и рутина. Бромелаин и трипсин способствуют быстрому расщеплению клеточных фрагментов и метаболических продуктов воспалительного процесса, рутин восстанавливает проницаемость стенок сосудов, что приводит к уменьшению отеков и гематом. Флогэнзим оказывает противовоспалительное, фибринолитическое, антиагрегантное и противоотечное действие.
Применение ферментов в терапии ограничивается их лабильностью, нежелательными антигенными свойствами, трудностями адресной доставки к пораженным органам и тканям. Этих недостатков лишены иммобилизированныеферменты – энзимные препараты, соединенные с полимерной матрицей, либо включенные в липосомы или тени эритроцитов. Например, прозефим (комплекс бактериальных протеаз, иммобилизированных на аминоцеллюлозе), применяемый при гнойно-некротических процессах, обладает пролонгированным лечебным эффектом. Он способен гидролизовать денатурированный белок непрерывно свыше 10 суток, сохраняя по истечении этого срока до 90% исходной активности.
II). Лекарственные препараты на основе коферментов и витаминов.Коферментные препараты: кокарбоксилаза, рибофлавина мононуклеотид, флавинат, пиридоксальфосфат, кобамамид используют для усиления активности ряда ферментов.
III). Лекарственные препараты на основе ингибиторов и активаторов ферментов.
· Препараты пантрипин, ингитрил, контрика ингибируютпротеолитических ферменты поджелудочной железы, которые активируются в протоках при воспалении, и применяются для лечения острых панкреатитов.
· Антихолинэстеразные препараты, ингибиторы моноаминоксидазы применяются как психотропные средства.
· ингибиторы карбоангидразы используются в качестве диуретиков.
· Аллопуринол используют при гиперурикемии для ингибирования фермента ксантиноксидазы.
· Действие тетурама при лечении алкоголизма связано с угнетением им фермента ацетальдегидоксидазы.
[youtube.player]| Листать назад | Оглавление | Листать вперед |
Системная энзимотерапия – современный метод лечения, основанный на комплексном воздействии целенаправленно составленных смесей протеолитических ферментов (энзимов) на весь организм в целом.
Препараты системной энзимотерапии более 30 лет используются в клинической практике многих стран в различных областях терапии, хирургии, гинекологии и педиатрии для лечения воспалительных и аутоиммунных заболеваний. В России первый такой препарат зарегистрирован в 1994 году. В настоящее время немецкая фирма “Mucos Pharma” представляет на российском рынке три препарата для системной энзимотерапии – Вобэнзим ® , Флогэнзим ® и Вобэ-мугос ® Е .
В этих комплексных препаратах все компоненты подобраны так, чтобы их действие взаимно дополнялось и усиливалось для получения требуемого эффекта. В состав входят протеиназы (протеолитические ферменты) растительного и животного происхождения. В препаратах Вобэнзим и Флогэнзим энзимы сочетаются с рутином, который дополняет их терапевтический эффект. Рутин стабилизирует стенку сосудов и обладает противовоспалительным действием. Кроме этого, рутин “отлавливает” вредные для организма свободные радикалы.
Все препараты выпускаются в форме таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, предохраняющей ферменты от воздействия желудочного сока, поэтому растворение таблеток и всасывание ферментов происходит в тонкой кишке без потери активности препарата. Препараты способны накапливаться в очагах воспалений и травм благодаря повышенной проницаемости мелких сосудов в таких местах. Под влиянием различных физических и химических факторов в этих местах происходит расщепление части комплексов, и высвободившиеся ферменты могут проявить свою активность.
Препараты для системной энзимотерапии обладают очень важным иммунорегулирующим свойством. Известно, что ферменты влияют на различные компоненты иммунной системы на клеточном и молекулярном уровне. Протеиназы способны модулировать функции некоторых клеток, относящихся к иммунной системе (моноцитов, макрофагов, гранулоцитов, Т-лимфоцитов). Эти ферменты способны, например, повышать фагоцитарную и цитотоксическую активность макрофагов, индуцировать производство некоторых цитокинов, и, в то же время, при повышенном их уровне энзимы могут участвовать в устранении цитокинов. Последнее немаловажно, поскольку таким образом ограничиваются нежелательные последствия сверхпродукции некоторых цитокинов. Протеиназы также способны к выведению патогенных иммунных комплексов, которые в повышенных концентрациях блокируют функции фагоцитов. Энзимы расщепляют циркулирующие, “слипшиеся” и осевшие в тканях иммунные комплексы, а также тормозят их продукцию. Обобщая, можно сказать, что влияние системной энзимотерапии на иммунную систему нельзя охарактеризовать ни как иммуноподавляющее, ни как иммуностимулирующее. Наиболее подходящим термином для этого влияния является “иммунонормализующее действие”. Кроме того, подобные комплексы обладают фибринолитической, тромболитической активностью, оказывают противоотечное и анальгетическое действие, противовоспалительный эффект, в том числе за счет потенцирования действия антибиотиков.
Основные показания для препаратов фирмы “Mucos Pharma”:
Вобэ-мугос ® Е – опоясывающий лишай, простой герпес и их рецидивирующие формы. Поддерживающая терапия при лучевой и химиотерапии.
Вобэнзим ® – атопический дерматит, ревматоидный артрит, внесуставной ревматизм, болезнь Бехтерева, рассеянный склероз, острые поверхностные тромбофлебиты, посттромботический синдром, васкулит, облитерирующий тромбангиит, острые и хронические воспаления верхних и нижних дыхательных путей, болезнь Крона, панкреатит, язвенный колит, острые и хронические воспаления мочеполовой системы, мастопатия, диабетическая ангиопатия, диабетическая ретинопатия, скрытый диабет, аутоиммунный тиреоидит, травматические повреждения костей, суставов, мягких тканей, посттравматические отеки, онкологические заболевания, пластическая и реконструктивная хирургия, ишемическая болезнь сердца.
Профилактика нарушений иммунной системы, тромбозов, рецидивирующих флебитов, лимфатических отеков, атеросклероза, ишемической болезни сердца и постстрессорных нарушений, инсульта, инфаркта, развития вирусных инфекций и их осложнений, в т.ч. при хирургических вмешательствах, при проведении химио- или лучевой терапии, побочных эффектов при проведении заместительной гормональной терапии и гормональной контрацепции, спаечной и тромбоэмболических болезней (после хирургических вмешательств).
Флогэнзим ® – острые воспалительные состояния, посттравматические и лимфатические отеки; ранения, травмы, послеоперационные состояния, ожоги, воспаления вен, артерий, лимфатических сосудов; острые воспаления в области полости рта, дыхательных путей, мочеполовой системы в комбинации с антибиотикотерапией и др. лечебными методами; ревматические заболевания, дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, ревматизм мягких тканей – мышечный ревматизм, “теннисный локоть”, острые воспаления сухожилий; постинфарктное состояние (для улучшения реологических свойств крови), ишемическая болезнь сердца; острый гепатит, обострение хронического гепатита; рассеянный склероз.
[youtube.player]Современная стратегия и тактика терапии инфекционных болезней в большинстве случаев предусматривают комплексное лечение больных с использованием разнообразных этиотропных средств, иммуноориентированной и иных видов патогенетической терапии и симптоматиче
Современная стратегия и тактика терапии инфекционных болезней в большинстве случаев предусматривают комплексное лечение больных с использованием разнообразных этиотропных средств, иммуноориентированной и иных видов патогенетической терапии и симптоматической терапии.
Этими соображениями в свое время была вызвана необходимость поиска, изучения и внедрения в повседневную практику вспомогательных средств обеспечения и усиления основного лечения, так называемой сервис- и бустер-терапии.
В последние годы в этом качестве с большим успехом стала широко использоваться системная энзимотерапия (СЭТ). Разнообразие полезных свойств полиферментных препаратов вобэнзима, флогэнзима и вобэ-мугоса — противовоспалительный, противоотечный, анальгезирующий, фибринолитический, иммуномодулирующий, реологический эффекты — позволяет использовать их в комплексном лечении очень широкого круга заболеваний.
Разработанный М. Вольфом и К. Рансбергером более 40 лет назад первый препарат для системной энзимотерапии — вобэнзим — содержит протеолитические ферменты, которые способны эффективно воздействовать на самые разные физиологические и патофизиологические процессы в организме.
В большинстве случаев при лечении инфекционных больных используется этиотропная терапия антибактериальными, противовирусными, антимикотическими, антипротозойными и прочими средствами. Можно добиться усиления их воздействия на инфекционный агент (бустер-терапия), создания лучших условий для их работы и/или специального обеспечения, в том числе уменьшения выраженности, вплоть до полного устранения побочного действия лекарств (сервис-терапия), путем использования полиферментных препаратов.
Главные механизмы интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов (А. П. Ремезов, Г. Ю. Кнорринг) перечислены ниже.
- Улучшение условий доставки этиотропных препаратов вследствие обеспечения всасывания, улучшения микроциркуляции крови, в том числе в очаге воспаления, конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови — a-2-макроглобулином и прочими, усиления некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т. е. усиления эффекта санации; эффект очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя, увеличение проницаемости мембран.
- Улучшение доступности рецепторного аппарата клетки-носителя и возбудителя (особенно важно для некоторых противовирусных средств).
- Снижение кислотности среды в очаге воспаления, особенно — в полостях, улучшающие условия для работы антибиотиков.
- Снижение выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов.
- Уменьшение токсичности, гепатопротекция, уменьшение выраженности вторичного (ятрогенного) МДК.
- Уменьшение частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи, кожного зуда, фотодерматита и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии.
В первую очередь, полиферментные средства существенно повышают концентрацию антибактериальных препаратов в крови (см. рисунок 1).
Еще одним важным обоснованием применения СЭТ в терапии инфекционных болезней является прямое участие полиферментных препаратов в разносторонней функции желудочно-кишечного тракта. Во-первых, полиферментные системы как пищеварительный агент (прежде всего — папаин, бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы условий для роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности. Во-вторых, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением иммунитета. В-третьих, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии.
К настоящему времени накоплено достаточно много сведений, касающихся влияния энзимов на иммунную систему, что позволяет комплементарно использовать их в схемах иммуноориентированной терапии.
Наконец, еще одно из довольно давно описанных свойств системных полиэнзимных препаратов — перекисное окисление липидов и протеинов — лежит в основе многочисленных метаболических эффектов, которые уже начали использовать в лечении вирусных гепатитов, гиперлипидемии, а также при детоксикации.
В конце 70-х — начале 80-х гг. XX века в клинических исследованиях неоднократно использовалась способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови, облегчать их проникновение в ткани и тем самым повышать эффективность лечения.
В 80-х и 90-х гг. было проведено большое количество клинических исследований, в которых чаще всего сравнивалась эффективность препаратов вобэ-мугос и ацикловир при опоясывающем герпесе (Scheef, Konig, Ahumada, Kleine, Klaschka, Mendoza, Billingham). Большинство исследований продемонстрировало равную эффективность этих препаратов, однако после применения препарата вобэ-мугос как побочные нежелательные эффекты, так и последующие невралгии появлялись реже, чем в случае с ацикловиром. Успехи энзимотерапии при опоясывающем герпесе (herpes zoster) дали импульс к применению ее в лечении инфекций, вызванных вирусом herpes simplex 1 и 2 типа.
Благоприятные воздействия препаратов СЭТ вместе с их минимальными побочными действиями подвигли Stauder и Kabil (1997) к тому, чтобы использовать флогэнзим в комплексной терапии хронического вирусного гепатита С с высокоактивной вирусной репликацией. Эффективность такого лечения существенно превышала действенность терапии только интерфероном или только рибаверином. При этом элиминация вируса по результатам ПЦР достигла 50%. Hartman и Mikazans (1996) использовали комплексную терапию гонореи антибиотиками с вобэнзимом. Сравнение лабораторных и клинических результатов исследования однозначно говорят в пользу группы, получавшей комплексную терапию антибиотиками и вобэнзимом: произошла существенная нормализация количества Т-лимфоцитов и их подгрупп, пришел к норме индекс CD4+/CD8+, и приблизилась к норме концентрация ИК. Вобэнзим повышает терапевтическую эффективность традиционного лечения тяжелых форм гонореи.
Успех работы проф. Т. Г. Сухих соавтор. (1997), посвященной использованию вобэнзима в терапии некоторых инфекций, передающихся половым путем (ИППП), побудил Mikazans и Hartman (1996) взяться за проверку эффективности препарата в лечении синдрома Рейтера, при этом результаты исследования оказались положительными.
Недавно было предложено использовать вобэнзим для того, чтобы облегчить выявление некоторых ИППП. Его разжижающее действие на секреты дополнительных половых желез улучшает отток секретов и ускоряет появление возбудителей ИППП на слизистых (А. Д. Юцковский, 2002).
В ряде работ последних лет также показана возможность потенцирования вобэнзимом эффективности применения СЭТ в терапии некоторых инфекций: А. А. Хрянин (1999–2001) — урогенитальные инфекции; А. М. Лила соавт. (2000) — реактивные артриты; С. Н. Калинина, О. Л. Тиктинский соавт. (2002) — урогенитальные инфекции; В. Н. Ткачук соавт. (2000) — пиелонефриты; Н. В. Стрижова соавт. (2000-2001) — хронические сальпингоофориты; А. К. Мирзабалаева (2002) — актиномикоз гениталий; Ю. А. Спесивцев соавт. (2001) — гнойно-септические заболевания и многих других авторов.
Нами в цикле работ 1996–2003 гг. также была выявлена высокая эффективность СЭТ в комплексной терапии целого ряда инфекционных заболеваний: хламидийной, герпесвирусной, иерсиниозной инфекций.
Для исследования были выбраны 200 больных с ХИ, 200 больных с ПГГ, а также по 45 пациентов с острым иерсиниозным мезаденитом и острым иерсиниозным артритом в возрасте от 18 до 45 лет. В двух группах в каждую из которых входили по 150 пациентов с ХИ и ПГГ, а также в двух группах, включавших по 30 пациентов с иерсиниозным мезаденитом и артритом, в составе комплексной терапии назначался вобэнзим в дозе 10 таблеток три раза в день за 40 мин до еды с достаточным количеством воды. В двух других группах, включавших по 50 больных с ХИ или ПГГ каждая, а также в группах, в которые входили по 15 пациентов с иерсиниозным мезадентом и артритом, проводилось аналогичное комплексное лечение, но без использования вобэнзима. Эти группы рассматривались как контрольные. В общей сложности у больных определялись 68 специальных показателей иммунитета. Было достоверно установлено, что использование вобэнзима дает выраженный многосторонний эффект: повышение качества жизни, увеличение эрадикации бактериальных возбудителей и сокращение сроков выделения ВПГ, снижение риска развития специфических урогенитальных и экстрагенитальных, а также неспецифических осложнений (простатита, вульвовагинита, хронических артропатий (хронических артритов), дисбактериоза, хронического мезаденита), а в случае их возникновения — существенно ускоряет выздоровление.
Таким образом, назначение СЭТ в комплексном лечении инфекционных больных обосновано следующими свойствами полиэнзимных препаратов:
- эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов основных фармакологических групп — пенициллинов (в том числе полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др. При этом влияние протеолитических энзимов, входящих в состав препаратов системной энзимотерапии, на концентрации, и в конечном итоге — на клиническую эффективность различных антибактериальных препаратов, следует признать неспецифическим. Т. е. речь идет об опосредованном влиянии на процессы всасывания и, возможно, транспорта антибиотиков, улучшении состояния микроциркуляторного русла в очаге воспаления;
- иммуномодулирующее действие препаратов системной энзимотерапии, в первую очередь, за счет увеличения количества и активации Т-лимфоцитов и NK-клеток, стимуляции процессов микробицидности, восстановления интерферон-продуцирующей функции лейкоцитов;
- уменьшение степени выраженности побочных эффектов от антибактериальной терапии, в том числе и дисбиотических изменений при комбинировании этих лекарственных средств с препаратами системной энзимотерапии.
Приведенные данные позволяют считать обоснованным включение препаратов системной энзимотерапии в комплексы лечения инфекционных больных, при этом для уточнения тонких механизмов потенцирования эффективности основной терапии, безусловно, требуются дальнейшие исследования.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
А. П. Ремезов, кандидат медицинских наук
Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
Энзимотерапия (энзим[ы] + therapeia лечение) — применение ферментов животного, бактериального или растительного происхождения с лечебной целью.
Средства, содержащие ферменты (см.), издавна использовали в народной медицине. Известно, что для лечения повреждений кожи донские казаки присыпали раны порошком растертого желудка курицы, а жители Антильских островов с той же целью, а также для сведения веснушек применяли папаин (энзим растительного происхождения). Внедрению ферментных препаратов в современную клиническую практику способствовало развитие технологии получения обогащенных ферментами препаратов и очищенных ферментов, в частности предложенный И. П. Павловым способ получения натурального желудочного сока (см.).
Из средств, используемых в энзимотерапии, наиболее часто применяют протеолитические ферменты (см. Пептид-гидролазы), получаемые из поджелудочной железы и слизистой оболочки желудка млекопитающих. Их используют с целью заместительной терапии при недостаточности внешнесекреторной функции пищеварительных желез. Так, при гипосекреторных гастритах, ахилии назначают внутрь натуральный желудочный сок, препараты пепсина (см.), абомин (см.), при расстройствах пищеварения, связанных с хроническим панкреатитом (см.), гепатитом (см.), энтероколитом (см. Энтерит), после операций на органах брюшной полости — панкреатин (см.), фестал, панзинорм, дигестал и др.
Энзимотерапия широко применяется в лечении воспалительно-некротических процессов. Чаще всего используют трипсин (см.), химотрипсин (см.), химопсин (см.), террилитин, гигролитин. Эти препараты катализируют расщепление денатурированного белка некротических участков без заметного воздействия на окружающие ткани, снижают резистентность микроорганизмов к антибиотикам, способствуют инактивации пенициллиназы (см.), вырабатываемой некоторыми видами бактерий, создают условия для самоочищения очага воспаления и ускорения репаративных процессов. Для достижения неполитического эффекта при лечении гнойных ран мягких тканей (см. Раны, ранения), ожогов (см.), пролежней (см.), трофических язв (см.) протеолитические энзимы применяют местно; больным эмпиемой плевры (см. Плеврит) или абсцессом легкого (см. Легкие) трипсин или химотрипсин вводят внутриплеврально или в полость абсцесса. При тяжелом течении экссудативного плеврита своевременно начатая терапия протеолитическими ферментами предотвращает образование спаек и массивных фиброзных сращений. Больным с хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей с целью разжижения и облегчения отхождения вязкой мокроты эти препараты назначают иногда как вспомогательные средства в форме аэрозолей или вводят интрабронхиально (во время бронхоскопии) либо в трахею (через эндотрахеальный зонд). Внутримышечное введение трипсина и химотрипсина применяют в хирургической клинике, напр, при остеомиелите (см.) и тромбофлебитах (см.), в оториноларингологии — при хроническом гайморите (см.), отите (см.), перитонзиллярном абсцессе (см. Ангина), в стоматологии — при пародонтозе (см.), афтозном стоматите (см.), десквамативном глоссите (см.) и др.
К пептидгидролазам с узкой субстратной специфичностью относятся препараты калликреина — андекалин (см. Поджелудочная железа, препараты), дилминал, гидролизующие только кининоген с образованием брадикинина и других вазоактивных полипептидов и обладающие при внутримышечном введении спазмолитическим и гипотензивным эффектом. Их применяют для лечения синдрома Рейно (см. Рейно болезнь) и облитерирующего эндартериита (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей). Преимущественное воздействие на коллагеновые волокна оказывает коллагеназа (см.), применяемая местно при трофических язвах, ожогах и отморожениях (см.). Она стимулирует регенерацию тканей за счет ускоренного отторжения струпов и очищения раны с более быстрым развитием грануляций, уменьшением раневой поверхности и появлением краевой эпителизации.
Особое место в клинической практике занимают фермент фибринолизин (см.) и активаторы плазминогена (урокиназа, стрептокиназа и стрептодеказа, то есть стрептокиназа, иммобилизованная на водорастворимой полисахаридной матрице) — энзимные препараты, используемые для патогенетического лечения тромбозов (см. Тромбоз) и тромбоэмболий (см.).
Гидролитическое расщепление меж-нуклеотидных связей катализируют нуклеазы (см.) — рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза. Противовоспалительный эффект этих препаратов обусловлен уменьшением вязкости гноя или слизи, улучшением дренажа воспалительного очага и более легким и быстрым удалением из него патологического секрета. Показания к применению и способы введения нуклеаз и протеолитических энзимов при различных гнойных процессах идентичны. Сочетание трипсина или химотрипсина с рибонуклеазой не меняет активность последней, но ускоряет разрешение патологического процесса. Поскольку рибонуклеаза тормозит развитие вирусов, содержащих РНК (в частности, вируса клещевого энцефалита), а дезоксирибонуклеаза — вирусов, содержащих ДНК (например, аденовирусов, вируса гриппа и т. д.), эти препараты назначают также при соответствующих заболеваниях.
К энзимным лекарственным средствам, катализирующим гидролитическое расщепление сложных полисахаридов, принадлежат препараты гиалуронидазы — лидаза, ронидаза (см. Гиалуронидаза, препараты) и лизоцим (см.). Раствор лидазы применяют для размягчения рубцов, более быстрого рассасывания гематом, повышения подвижности суставов при их контрактуре. Введение лидазы подкожно или методом электрофореза в сочетании с противовоспалительными средствами целесообразно назначать ряду больных при травматических невритах (см.) и склеродермии (см.). В некоторых случаях лидазу используют для ускорения резорбции лекарственных веществ, введенных подкожно или внутримышечно. Ронидазу назначают только наружно с целью устранения послеожоговых или послеоперационных рубцов, при длительно не заживающих ранах, обширных гематомах мягких тканей, контрактуре и тугоподвижности суставов, в начальных стадиях контрактуры Дюпюитрена (см. Дюпюитрена контрактура). Лизоцим, обладающий выраженным бактериолитическим действием, применяют местно или вводят внутримышечно при различных воспалительных процессах, вызванных прежде всего грамположительными микроорганизмами. Для рассасывания экссудатов и соединительной ткани в ортопедической и офтальмологической практике используют лекозим, содержащий протеолитический фермент папаин. С целью улучшения окислительных и энергетических процессов в тканях при ряде заболеваний применяют препараты, содержащие цитохром С.
Сфера применения энзимотерапии расширяется за счет изготовления специальных энзимных препаратов. Предпринимаются попытки использования иммобилизованных ферментов при трансплантации органов и при такой наследственной патологии, как болезнь Гоше (см. Гоше болезнь) и болезнь Помпе (см. Гликогенози). В онкологической практике применяют аспарагиназу — энзим, катализирующий расщепление экзогенного аспарагина, необходимого для развития опухолевых клеток (см. L-Аспарагиназа). При тяжелых аллергических реакциях, вызванных препаратами группы пенициллина, внутримышечно вводят энзим бактериальной природы — пенициллиназу.
К современной энзимотерапии примыкает применение с лечебной целью ингибиторов ферментов и коферментов. Из препаратов, обладающих анти-ферментной активностью, основное клин, значение имеют: ингибиторы протеолиза — контрикал, или трасилол (см.), гордокс, пантрипин (см.), аминокапроновая кислота (см.), амбен; антихолинэстеразные средства — физостигмин (см.), прозерин (см.) и др.; ингибиторы моноаминоксидазы — ниаламид (см.) и др.; ингибиторы карбоангидразы — диакарб (см.), ингибиторы ксантиноксидазы — аллопуринол, антикоагулянты (см.).
Применение ферментов для лечения заболеваний органа зрения. Первые сообщения о применении ферментов в офтальмологии (при лечении воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы трипсином) появились в 40-х годах. В 1958 году был применен химотрипсин для зонулолизиса (расплавление волокон цинновой связки) при экстракции катаракты (см. Катаракта). В дальнейшем число применяемых в офтальмологии протеолитических ферментов возросло, и в настоящее время помимо протеиназ, расщепляющих белок, используют препараты гиалуронидазы, начинают применять иммобилизованные ферменты, а также активаторы и ингибиторы ферментов.
Показаниями к энзимотерапии в офтальмологии являются поражения глаза и окружающих его тканей, сопровождающиеся рубцеванием (рубцовые изменения век, стеноз слезоотводящих путей и др.); воспалительные заболевания глазного яблока — кератит (см.), увеит (см.), осложненные образованием спаек, и особенно иридоциклит (см.) с организацией задних синехий, образованием мембранных структур в стекловидном теле (см.); тапеторетинальная дистрофия (см.); кровоизлияния в среды и оболочки глазного яблока — гифема (см.), гемофтальм (см.), ретинальные геморрагии и др. При оперативных вмешательствах ферменты используют для лизиса цинновой связки и предупреждения разрастания эпителия передней капсулы хрусталика при экстракции катаракты, для улучшения проходимости дренажной системы глаза при первичной глаукоме (см.).
Выбор ферментного препарата для лечения заболеваний глаз определяется специфичностью их действия, этапом развития патологического процесса и фармакокинетикой ферментных препаратов.
Из основных способов введения ферментных препаратов, помимо внутримышечного и внутривенного, в офтальмологии используют инстилляции растворов в конъюнктивальный мешок, субконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции, интраокулярные инъекции (в переднюю камеру глаза, в стекловидное тело), а также ферментную физиотерапию в виде электрофореза, фонофореза и магнитофореза.
Осложнения энзимотерапии могут быть обусловлены повышенной индивидуальной чувствительностью к ферментному препарату и неблагоприятным его действием при некоторых сочетаниях патологических процессов (например, кровоизлияние в стекловидное тело и повышение внутриглазного давления, рецидивирующий гемофтальм на фоне диабетической ретинопатии и др.). При инстилляции ферментов в конъюнктивальный мешок возможна аллергическая реакция, проявляющаяся зудом, покраснением и отеком конъюнктивы. При введении ферментных препаратов в стекловидное тело, как правило, отмечается реакция цилиарного тела в виде легкой перикорнеальной инъекции глазного яблока, отложения пылевидных преципитатов на задней поверхности роговицы, появление феномена Тиндаля (см. Биомикроскопия глаза). Эти побочные действия устраняют назначением антигистаминных средств — димедрола (см.), супрастина (см. Хлоропирамин), инстилляцией мидриатиков, например скополамина (см.) и кортикостероидов — гидрокортизона (см.), дексаметазона (см.) и др.
Библиогр.: Вольф М. и Рансбергер К. Лечение ферментами, пер. с англ., М., 1976, библиогр.; Клиническая фармакология, под ред. В. В. Закусова, с. 421, М., 1978; Мардашев С. Р. Ферменты как лекарственные препараты, Журн. Всесоюз. хим. об-ва им. Д. И. Менделеева, т. 18, № 2, с. 137, 1973; Старков Г. Л. и Савиных В. И. Ферментотерапия в офтальмологии, Кемерово, 1977; Чазов Е. И., Гундорова Р. А. и Ромащенко А. Д. Иммобилизованная стрептокиназа (стрептодеказа) в лечении внутриглазных кровоизлияний, Вестн. офтальм., № 4, с. 61, 1982; Enzyme therapy in genetic diseases, ed. by R. J. Desnick, Baltimore, 1980; Urokinase: basic and clinical aspects, ed. by P. M. Mannucci a. A. D’ Angelo, L. a. o., 1982.
В. Д. Тополянский; Г. М. Ларюхина (офт.).
Читайте также: