Эпидемиологический надзор при лихорадке западного нила

Постановление от 14.04.2011 № 31

(зарегистрировано в Минюсте России 18.05.2011 № 20788)

Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г. Онищенко, проанализировав заболеваемость лихорадкой Западного Нила (ЛЗН) на территории Российской Федерации отмечаю, что в течение последнего десятилетия ЛЗН является одной из актуальных природно-очаговых инфекций для ряда территорий Российской Федерации, в первую очередь относящихся к Южному федеральному округу.

Эпидемиологическая значимость ЛЗН определяется тяжестью клинического течения заболеваний с поражением нервной ткани и летальными исходами заболеваний от 2% до 14%, наличием большого удельного веса латентных форм инфекции с вирусемией, отсутствием средств специфического лечения и профилактики, возможностью передачи вируса при переливании донорской крови и пересадке органов, расширением нозоареала инфекции, формированием очагов в различных климатических зонах в связи с большим числом видов животных, являющихся резервуаром инфекции и разнообразием переносчиков вируса, ростом числа антропургических очагов в пригородах и на территории городов.

На евроазиатском континенте ареал распространения вируса охватывает европейскую часть России, часть Западной Сибири и Юго-Восточной Азии. В последние 20 лет заболеваемость ЛЗН отмечена в большинстве стран СНГ. Впервые в 2010 году случаи ЛЗН были подтверждены в Греции и Турции.

За период 1997-2010 гг. в Российской Федерации заболевания населения ЛЗН регистрировались в Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Ульяновской, Воронежской, Челябинской областях, Краснодарском крае и Республике Калмыкия.Общее число пострадавших в 2010 году составило 527 человек.

Причинами эпидемического подъема заболеваемости ЛЗН 2010 года явились: цикличность активности возбудителя (9-11 лет), аномальная жара в Европейско-Азиатском регионе, которая привела к смещению численности популяций переносчиков (стали преобладать более теплолюбивые виды комаров (Culex), относящиеся к основным переносчикам инфекции) и увеличению числа перелетных птиц, спасающихся от пожаров средней полосы.

При анализе круглогодичной заболеваемости ЛЗН определяется выраженная сезонность с максимумом заболевания людей в августе-сентябре. Преимущественно, поражается городское население, наиболее активно в эпидемический процесс вовлекаются лица пожилого возраста. В 2010 году в 95,9% заболевание ЛЗН было связано с укусами комаров, причем 23% из них – в городской черте.

Одной из особенностей ЛЗН 2010 года явилось изменение клинического течения болезни в сторону более легких форм (72% составили среднетяжелые клинические формы), выраженное проявление болезни отмечено в 1,0% случаев заражения.

Эпидемиологическая ситуация последних лет в Российской Федерации обусловлена изменением генетических свойств доминирующей вирусной популяции 1 генотипа при находках в европейской части России II и IV генотипов ВЗН.

Серологический мониторинг в отношении ЛЗН, проведенный референс-центром по мониторингу за вирусом ЛЗН в 2008-2010 гг. показал наличие антител к вирусу ЛЗН у населения 21 субъекта Российской Федерации из 25-ти обследованных (Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Саратовской, Воронежской, Калининградской, Новосибирской, Иркутской. Томской, Сахалинской областей, Краснодарском, Ставропольском, Приморском, Красноярском, Хабаровском, Алтайском краях, республик Адыгея, Татарстан, Калмыкия, Хакассия, Бурятия, Саха), что свидетельствует об отсутствии диагностики ЛЗН.

Однако, используемые в настоящее время в нашей стране тест-наборы ИФА для выявления антител к вирусу ЛЗН, не зарегистрированы в установленном порядке.

Изучение иммунитета населения к ЛЗН и циркуляция вируса в объектах внешней среды на территории большинства субъектов Российской Федерации управления Роспотребнадзора не планируют. В 2010 году результаты исследований по изучению иммунитета к ЛЗН у населения представлены в референс - центр лишь 15 субъектами Российской Федерации (в 2009 году – 9), результаты мониторирования возбудителя ЛЗН в объектах внешней среды поступили из 17-ти субъектов Российской Федерации (в 2009 году из 10).

При отсутствии средств специфической профилактики, одним из основных направлений борьбы с ЛЗН является деятельность, связанная с уничтожением переносчиков инфекции и их прокормителей. Вместе с тем, в субъектах Российской Федерации эта работа проводится недостаточно. Так, в Астраханской области, являющейся эндемичной территорий, в период 2009-2010 гг. дезинсекционная обработка водоемов, зачистка акватории от твердых бытовых отходов в плановом порядке не проводилась. В Волгоградской области в 2010 году было обработано только 60% подлежащих водоемов, что связано с уменьшением финансирования. В Ростовской области в период 2006-2010 гг. отмечено уменьшение площадей ларвицидных обработок водоемов в 1,9 раза, зачистки растительности мест выплода комаров – в 3,5 раза, площадей дезинсекции помещений – в 7 раз. При этом, обращает на себя внимание издание правовых актов в некоторых регионах (г. Астрахань, г. Волгоград) только на территории крупных городов без учета муниципальных образований. Это значит, что большинство эндемичных территорий, которые находятся в сельской местности, остается без дезинсекции и дератизации. Несмотря на наличие во всех субъектах Российской Федерации программ или планов по профилактике ЛЗН, практическое решение проблем остается на низком уровне.

1. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации:

[youtube.player]

Роспотребнадзор (стенд)

О лихорадке Западного Нила.

Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) – это острое природно-очаговое вирусное заболевание. Резервуаром сохранения вируса в природе являются грызуны и птицы, а переносчиком комары и клещи. Летальность при заболевании ЛЗН от 2 до 14%.

Примерно у 20 % инфицированных людей возможно развитие вирусной лихорадки, которая протекает с гриппоподобными симптомами: повышение температуры тела (от умеренных до высоких цифр), головная боль (чаще фронтальная), миалгии, артралгии, слабость, тошнота и респираторная симптоматика. ЛЗН протекает у человека в виде острого лихорадочного заболевания с симптомами общей интоксикации; в тяжелых случаях с поражением центральной нервной системы – серозным воспалением мозговых оболочек, реже – менингоэнцефалитом и острым вялым параличом, которые часто наблюдаются в комбинации. Инкубационный период (промежуток времени от момента попадания возбудителя в организм до клинического проявления) от 2 до 8 - 14 дней, в среднем 3 - 6 суток.

На территории Российской Федерации ЛЗН имеет летне-осеннюю сезонность. Пик заболеваемости совпадает с максимальной численностью и инфицированностью комаров – основных переносчиков вируса Западного Нила. К категориям повышенного риска заражения относятся рыбаки, охотники, лица, занятые сельскохозяйственной деятельностью, в том числе на дачных и приусадебных участках, а также те, кто проживает или посещает территории с высокой численностью комаров. Заражение людей в антропургических очагах связано с популяциями комаров, обитающих в городской черте и массово выплаживающихся в подвалах жилых домов.

Вирус хорошо сохраняется в замороженном и высушенном состоянии. При кипячении инактивируется моментально, при температуре 60 о С разрушается в течение30 мин, при 37 о С - через 20 часов, при 45 о С - через 2 часа. Вирус чувствителен к ультрафиолетовым лучам.

Основными хозяевами вируса в природе являются птицы и, в меньшей степени, млекопитающие. Среди птиц основную роль в поддержании природных циклов циркуляции вируса Западного Нила играют представители водного (бакланы лысухи, чомги, фламинго), околоводного (цапли, кулики, чайки и крачки) и наземного (врановые и голуби) экологических комплексов. Индикаторными видами птиц для изучения циркуляции вируса в природных биотопах являются бакланы, а в антропогенных – врановые.

Среди млекопитающих в циркуляцию вируса могут включаться лошади, верблюды, грызуны, крупный рогатый скот и др. Выраженные клинические формы болезни с лихорадкой и возможным развитием менингоэнцефалита встречаются у лошадей.

Наряду с основным – трансмиссивным механизмом передачи вируса Западного Нила, имеются данные о передачи вируса с материнским молоком, при трансплантации органов, с донорской кровью, а также при внутриутробном и лабораторном заражении.

По информации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в 2012 году в 21 субъекте Российской Федерации зарегистрировано 453 случая заболевания лихорадкой Западного Нила. Наличие вируса лихорадки Западного Нила в источниках и переносчиках, а также наличие иммунитета у населения к вирусу Западного Нила установлены на территории 53 субъектов Российской Федерации.

По анализу сложившейся эпидемической ситуации на текущий момент на европейской части территории России сформировались природные очаги ЛЗН в Астраханской и Волгоградской областях, Краснодарском крае и, наиболее вероятно, путем выноса возбудителя из этих очагов за счет кочующих видов пернатых, в Воронежской, Ростовской, Липецкой, Саратовской областях, Республике Татарстан, Ставропольском крае.

По мнению специалистов ГНЦ вирусологии и биотeхнoлoгии "Вeктop", можно предположить формирование местного очага лихорадки Западного Нила в Новосибирской области, а также лесостепной и степной зонах юга Западной Сибири. Аналогично, формирование местных очагов ЛЗН можно прогнозировать и для районов Забайкальского, Приморского и Красноярского краев, Иркутской, Кемеровской, Омской, Новосибирской, Томской областей, Республики Хакасия и Еврейской автономной области, где маркеры вируса Западного Нила были выявлены в различных видах переносчиков и у выборочно обследованных групп населения.

Миграционные пути многих видов пернатых, обитающих на территории Западной Сибири, а зимующих в странах Азии, Америки, Австралии и Океании, определяют реальную возможность заноса вируса Западного Нила с мест зимовок и формирование природных очагов лихорадки Западного Нила на значительной территории Сибири и Приморья.

Вакцины для проведения специфической профилактики ЛЗН нет. Основным направлением борьбы с переносчиками вирусов ЛЗН является уничтожение переносчиков инфекции (комаров и клещей), а при необходимости уничтожение их прокормителей (птиц в населенных пунктах и грызунов). Предохраняют от кровососущих насекомых репелленты и одежда, максимально защищающая открытые участки тела человека.

[youtube.player]

Что такое лихорадка Западного Нила? Каковы проблемы ее диагностики и дифференциальной диагностики?

Вирус лихорадки Западного Нила (ЛЗН) впервые выделен в 1937 году в Уганде при массовом обследовании на носительство вируса желтой лихорадки у больной с лихорадочным заболеванием, сопровождавшимся сонливостью. Через три месяца в крови у нее были обнаружены антитела против выделенного вируса.

Вирус ЛЗН (ВЛЗН) относится к роду Flavivirus семейства Flaviviridae (ранее входившему в семейство Togaviridae), содержит однонитевую несегментированную РНК, его репликация происходит в цитоплазме пораженных клеток. ВЛЗН принадлежит к антигенному комплексу японского энцефалита, включающего также возбудителей энцефалита Сент-Луис, желтой лихорадки, денге и др. (более 15 нозоформ).

Заболевания, вызываемые вирусами этого комплекса, характеризуются лихорадкой, геморрагическим синдромом, поражением ЦНС, гепатитом, которые встречаются в различных сочетаниях 4

Вследствие несовершенства механизма передачи наследственной информации ВЛЗН, как и многие другие однонитевые РНК-вирусы, обладает значительной изменчивостью генетической структуры и широким антигенным спектром. Это, по-нашему мнению, может приводить к изменению потенциала вирулентности и характера клинических проявлений болезни. Филогенетические исследования штаммов ВЛЗН, изолированных в 1937-2000 годах в различных регионах мира, показали их широкую вариабельность [16, 17].

Резервуаром вируса являются птицы водно-околоводного комплексов, чем и объясняется широкое распространение вируса в природе. Основными переносчиками ВЛЗН являются орнитофильные комары рода Culex, а также Aedes и др. Вирус адаптируется к местным видам аргасовых и иксодовых клещей, участвующих в сохранении вирусной популяции в межэпизоотический период. В циркуляцию вируса могут включаться дикие и домашние животные, например лошади, у которых болезнь протекает тяжело, с картиной энцефаломиелита [9].

Восприимчивость человека к ВЛЗН высока, хотя, по-видимому, преобладает бессимптомное инфицирование или легкие лихорадочные формы болезни. Так, в Бухаресте в 1996 году число бессимптомных или слабо выраженных случаев было в 140-320 раз больше, чем клинически выраженных [14]. В пользу этого говорит и высокая частота обнаружения антител у населения в высокоэндемичных районах. Однако данных о протективных свойствах антител нет. В этой связи интерес представляет возрастная структура больных. В высокоэндемичных регионах среди больных преобладают дети младшего возраста, в слабоэндемичных регионах болеют, причем тяжело, лица старших возрастных групп. Так, во время наблюдавшейся нами вспышки в Волгограде среди лиц с подтвержденным диагнозом пациенты старше 50 лет составили 51%, дети —16%, 78% умерших были старше 60 лет. Аналогичная ситуация наблюдалась и в Бухаресте в 1996 году, когда заболеваемость среди лиц до 50 лет составила 6 на 100 тыс. населения, а старше 70 лет — 40 на 100 тыс., летальность, соответственно, 0 и 15% [12, 14]. Аналогичный феномен наблюдается и при японском энцефалите и энцефалите Сент-Луис.

Возможно, что в данном случае мы сталкиваемся с феноменом антителозависимого иммунологического усиления, описанным при денге. При первичном заражении вирусом денге развивается доброкачественное заболевание. При повторном заражении другим серотипом вируса возникает тяжелейший синдром шока денге. Суть феномена состоит в фиксации комплекса вирус — антитело на поверхности мембраны клеток, что способствует увеличению числа инфицированных клеток, в частности моноцитов и макрофагов, и развитию генерализованных реакций. При ЛЗН в слабоэндемичных районах возможно повторное инфицирование лиц старших возрастов другим сероваром вируса или модифицированным вирусом. Однако эта гипотеза требует подтверждения.

Другие аспекты патогенеза ЛЗН также изучены мало. Анализ наших собственных наблюдений, патоморфологических и вирусологических данных позволяет предположить, что ВЛЗН распространяется гематогенно, в том числе внутри инфицированных лейкоцитов [1], поражая эндотелий сосудов, ганглиозные клетки коры головного мозга, кардиомиоциты. Ответная реакция проявляется формированием периваскулярных лимфоидных инфильтратов. Поражение нейроцитов сопровождается их дистрофией и некрозом. Повреждение сосудов способствует развитию отека-набухания мозга, возникновению локальных и генерализованных проявлений тромбогеморрагического синдрома.

Инкубационный период обычно составляет 3-8 дней (от 2 дней до 3 недель). Болезнь начинается остро, с озноба и повышения температуры до 38-40 °С. Даже в легких случаях, при которых лихорадочный период составляет 2-3 дня, наблюдается интоксикация, проявляющаяся головной болью, болью в глазных яблоках, миалгией, артралгией и выраженной слабостью, которая сохраняется и после нормализации температуры. Продолжительность лихорадочного периода составляет от 2-3 до 10-12 суток, в среднем 5-7 дней. По данным литературы, наиболее частыми клиническими симптомами болезни являются склерит, конъюнктивит, сыпь, фарингит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром. Часто наблюдаются диспептические расстройства. Поражения нервной системы в виде менингита и энцефалита наблюдались в единичных случаях. Чаще отмечался доброкачественно протекавший серозный менингит, в редких случаях — тяжелый энцефалит. Картина крови мало характерна, чаще имелась тенденция к лейкопении и лимфоцитозу [2-8, 13].

Наблюдавшаяся в 1999 году в Волгограде вспышка ЛЗН существенно отличалась, так же как и другие регистрировавшиеся в последнее время вспышки, от описанных в предшествующие годы. Она по своим масштабам уступала лишь вспышке заболеваний в ЮАР в 1974 году.

Вспышка возникла в июле — сентябре в Волгограде, городе Волжском и близлежащих областях, когда в стационары поступило 739 больных с однотипной картиной (лихорадка, головная боль, боли в мышцах, суставах, резкая слабость, симптомы поражения ЦНС). Следует подчеркнуть, что в 1997 и 1998 годах в Волгограде в летние месяцы наблюдался беспрецедентный для России рост заболеваемости нейроинфекциями. Так, в 1997 году за июль — август заболело серозными и гнойными менингитами и менингоэнцефалитами 135 человек, преимущественно дети от 3 до 9 лет. Течение нейроинфекций было доброкачественным. В 1988 году только за месяц, с 10 августа по 9 сентября, заболело 149 человек, причем преобладали взрослые, в том числе 42% старше 50 лет, 9 больных (6%) умерли. Таким образом, есть основания полагать, что случаи заболевания ЛЗН имели место уже в 1997 году.

Хотя в целом по характеру интоксикационного синдрома течение болезни соответствовало имеющимся в литературе описаниями ЛЗН, имелись и существенные различия: продолжительность лихорадочного периода в среднем составляла более 8 суток, в отдельных случаях до 4 недель. Явления склерита и конъюнктивита отмечены только у 13% больных, сыпь — в единичных случаях, катаральные явления, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром не наблюдались. Жидкий стул отмечен у 5% больных.

У всех пациентов доминировали симптомы поражения ЦНС: интенсивная головная боль диффузного характера, сопровождающаяся тошнотой, а у половины больных рвотой центрального характера. Нередко отмечалось головокружение, заторможенность, адинамия, корешковые боли, гиперстезия кожи; у 25% больных — повышение AД, более чем у половины (50%) — менингеальный синдром.

При исследовании цереброспинальной жидкости у 347 больных патологических изменений не выявлено, менингеальный и общемозговой синдромы были кратковременными, температура тела нормализовалась в течение 2-8 суток, то есть наблюдалась лихорадочная (гриппоподобная) форма болезни.

У 308 больных в течение 2-3 суток симптомы поражения ЦНС нарастали. Помимо менингеального синдрома выявлялась общемозговая симптоматика, мышечный тремор, анизорефлексия, нистагм, пирамидные знаки. ЦСЖ при люмбальной пункции вытекала под повышенным давлением, была прозрачной или опалесцирующей. При микроскопии выявлялся плеоцитоз в пределах от 15 до 2000 в 1 мкл, в среднем 200-300 клеток в 1 мкл. Плеоцитоз был лимфоцитарным, с примесью нейтрофилов. В первые трое суток у части больных плеоцитоз был смешанным или нейтрофильным (до 80% нейтрофилов). Количество белка повышалось в пределах 0,45-1,65 г/л. Содержание глюкозы находилось у верхних границ нормы. Течение болезни было относительно тяжелым, но доброкачественным. Температура нормализовалась в пределах 7-12 суток, ЦСЖ — в течение 2-3 недель, однако длительно сохранялась мышечная слабость, утомляемость. Эта форма болезни трактовалась нами как менингеальная.

У 84 больных была менингоэнцефалитическая форма болезни, которая характеризовалась тяжелым, злокачественным течением. Интоксикация и гипертермия были выражены с первых дней. Симптомы поражения ЦНС нарастали. С третьего-четвертого дня болезни на фоне менингеального синдрома начинала превалировать энцефалитическая симптоматика: спутанность сознания, возбуждение, стопор, а в отдельных случаях кома; часто отмечались судороги, мышечный тремор, парезы нижних конечностей, реже — черепных нервов, нистагм, нарушение стволовых функций. 40 больных умерли при явлениях отека мозга и расстройства дыхания. По сравнению с предыдущей группой наблюдалась меньшая выраженность менингеального синдрома, плеоцитоз ЦСЖ находился в пределах 10-300 клеток в 1 мкл, содержание белка повышалось до 0,6-3,0 г/л.

Летальность составила 5,4% общего числа больных, а в группе больных менингоэнцефалитом — 48%. При лихорадочной и менигеальной формах болезни летальных исходов не было.

Эти данные позволяют заключить, что современную ЛЗН следует отнести к группе тяжелых (опасных) вирусных болезней.

Диагноз ЛЗН может быть подтвержден выделением культуры вируса из крови в культуре клеток МК-2 или путем внутримозгового заражения мышей. Возбудитель может быть обнаружен прямым методом флюоресцирующих антител. Эффективны и широко применяются серологические реакции (РТГА, РСК, РН), в последние годы используется метод ИФА. О наличии ВЛЗН свидетельствует нарастание титра антител в четыре раза (на два разведения) при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 7-10 дней, или обнаружение антител класса IgM, поскольку в эндемичных районах антитела класса IgG могут обнаруживаться у значительной части населения. К недостаткам серологических реакций можно отнести значительный процент отрицательных результатов и затруднения при дифференцировке с другими флавирусными инфекциями комплекса японского энцефалита, так как возбудители имеют общие антигены и возможны перекрестные положительные реакции.

Наиболее эффективным и практически доступным методом ранней диагностики (с первого дня болезни) является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и цереброспинальной жидкости, а также в трупном материале [12, 14-17]. Амплификация при помощи ПЦР генома ВЛЗН из культуры вируса или непосредственно из клинических образцов тканей больного может быть дополнена его детальным филогенетическим анализом.

Так, проведенное нами изучение генетической структуры ВЛЗН, выделенного в Волгограде, показало наличие в его геноме отличий от классического вируса и близость к вирусу, выделенному в Нью-Йорке [12, 16, 17]. Возможно, что особенности клинической картины болезни, наблюдавшиеся нами во время вспышки в Волгограде, связаны с изменением антигенных свойств вируса и резким возрастанием потенциала его вирулентности.

Изменения вирулентности вируса и, соответственно, распространение болезни в человеческой популяции известны и в отношении других флавирусов. Так, в 1945-1949 годы на территории Омской области и в прилегающих регионах отмечалась интенсивная вспышка флавирусной Омской геморрагической лихорадки. Заболеваемость достигла 4 тыс. на 100 тыс. населения, затем она снизилась до единичных случаев, хотя циркуляция вируса в этом регионе продолжается [1].

Дифференциальный диагноз при ЛЗН проводится в зависимости от клинической формы с широким кругом заболеваний. Важно учитывать эпидемиологические особенности ЛЗН: сезонность, ограниченную периодом активности комара — переносчика инфекции в данной местности, единичные случаи болезни в очаге, отсутствие контагиозности, связь заболевания с употреблением каких-либо пищевых продуктов или пользованием определенным источником водоснабжения. Гриппоподобную форму болезни приходится дифференцировать с лептоспирозом, гриппом, при наличии катаральных явлений — с другими ОРВИ; при диспептических расстройствах — с энтеровирусной инфекцией; в случаях, протекающих с лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом, — с аденовирусной инфекцией и инфекционным мононуклеозом.

Менингеальную форму болезни необходимо дифференцировать прежде всего с энтеровирусными менингитами, лимфоцитарным хориоменингитом и другими серозными вирусными менингитами.

Тяжелые случаи менингоэнцефалитов дифференцируются с герпетическим энцефалитом, туберкулезным менингитом. Преобладание в первые дни болезни в ЦСЖ нейтрофилов, тяжелая картина болезни, по нашим наблюдениям, нередко приводят к ошибочной диагностике бактериальных гнойных менингитов. Следует иметь в виду, что при гнойных менингитах и менингоэнцефалитах менингеальный синдром развивается на 1-2-й дни болезни, общемозговой синдром и очаговая симптоматика — на 2-4-й дни болезни, плеоцитоз ЦСЖ превышает 1000 в 1 мкл, преобладают сегментоядерные нейтрофилы, содержание глюкозы снижено, в крови — воспалительная реакция. При вирусных менингитах и менингоэнцефалитах ЦСЖ прозрачная, плеоцитоз в ранние сроки, когда возможно преобладание нейтрофилов, не превышает 200 клеток, обычно обнаруживаются молодые формы нейтрофилов, содержание глюкозы у верхних границ нормы или повышено. В крови тенденция к лейкопении и лимфоцитозу.

Этиотропная терапия и иммунотерапия при ЛЗН не разработаны. Госпитализация проводится по клиническим показаниям (гипертермия, выраженный нейротоксикоз, менингеальный синдром, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика). В остальных случаях больные лечатся на дому симптоматическими средствами. В связи с сосудистыми расстройствами следует избегать назначения ацетилсалициловой кислоты.

При менингеальной форме болезни больные нуждаются в умеренной дегидратационной терапии с использованием солюретиков, дезинтоксикации путем инфузии полиионных растворов, поляризующей смеси, применении анальгетиков.

Наиболее сложную задачу представляет лечение больных тяжелой менингоэнцефалитической формой болезни. Важное значение наряду с дегидратацией имеет поддержание нормоволемии, так как избыточная дегидратация приводит к снижению ОЦК, уменьшению мозгового кровотока, усилению гипоксии мозга, являющейся ключевым механизмом развития его отека-набухания. Именно об этом, по нашим наблюдениям, чаще всего забывают практические врачи. С самого начала лечения необходимо проведение оксигенотерапии путем ингаляции кислородно-воздушной смеси. При нарастании признаков отека мозга (развитие комы, судорожного синдрома, появление тахипноэ с резким снижением pCO2 и развитием гипоксемии) необходимо переводить больных на ИВЛ, не дожидаясь возникновения глубоких степеней дыхательных расстройств. С целью снижения проницаемости гематоэнцефалического барьера необходимо назначение дексаметазона в дозе 0,25±0,5 мг/кг в сутки. Показано также применение антиоксидантов, антигипоксантов, ноотропов, противосудорожных средств, коррекция нарушений КЩС и электролитного баланса.

Профилактика ЛЗН направлена на борьбу с комарами, в частности обработку мест их выплода (водоемы, подвалы жилых домов), использование средств защиты от комаров (затягивание окон сеткой, обработка жилых помещений и кожи репелентами). Эффективность этих мер была доказана во время вспышки ЛЗН в Нью-Йорке в 1999 году.

По данным Д. К. Львова, на территории бывшего СССР вирус циркулирует от Белоруссии до Приморского края, в частности в Закавказье, бассейне Каспийского моря, Средней Азии. Регистрировались и единичные заболевания среди людей [1, 9].

С 1996 года ситуация изменилась. В этом году в Бухаресте и прилегающих районах, то есть за пределами тропического и субтропического пояса, возникла крупная вспышка ЛЗН. Заболело не менее 400 человек, летальность составила около 4-6%, было инфицировано около 4% населения города [13, 14]. Летом 1999 года в Нью-Йорке произошла вспышка ЛЗН. Только менингоэнцефалитом заболело 58 человек, 7 из них умерли [15, 16]. Первоначально диагноз трактовался как энцефалит Сент-Луис, поскольку ранее на Американском континенте ЛЗН не регистрировалась. В этом же году в Волгоградской, Астраханской и Краснодарской областях также возникли крупные вспышки ЛЗН [9-12, 17]. Все эти вспышки, в отличие от описанных ранее, характеризовались высокой частотой поражения ЦНС и высокой летальностью. До настоящего времени в районах, вовлеченных в эти вспышки, наблюдаются случаи заболевания людей и инфицирования птиц ЛЗН (Румыния, 1997-1998 [18]), а также выявляются перезимовывающие комары-вирусоносители (Нью-Йорк, 2000, D. Morse, personal communication), то есть циркуляция вируса продолжается.

Таким образом, за последние годы резко расширился ареал ЛЗН, которая приобрела черты тяжелой нейроинфекции. Учитывая широкую циркуляцию вируса на территории России и стран ближнего зарубежья, следует признать, что для российского здравоохранения ЛЗН представляет новую актуальную проблему.

[youtube.player]

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14 апреля 2011 г. N 31 г. Москва "О совершенствовании эпидемиологического надзора и профилактике лихорадки Западного Нила"

Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г. Онищенко, проанализировав заболеваемость лихорадкой Западного Нила (ЛЗН) на территории Российской Федерации, отмечаю, что в течение последнего десятилетия ЛЗН является одной из актуальных природно-очаговых инфекций для ряда территорий Российской Федерации, в первую очередь относящихся к Южному федеральному округу.

За период 1997 - 2010 гг. в Российской Федерации заболевания населения ЛЗН регистрировались в Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Ульяновской, Воронежской, Челябинской областях, Краснодарском крае и Республике Калмыкия. Общее число пострадавших в 2010 году составило 527 человек.

При анализе круглогодичной заболеваемости ЛЗН определяется выраженная сезонность с максимумом заболевания людей в августе - сентябре. Преимущественно поражается городское население, наиболее активно в эпидемический процесс вовлекаются лица пожилого возраста. В 2010 году в 95,9% заболевание ЛЗН было связано с укусами комаров, причем 23% из них - в городской черте.

Серологический мониторинг в отношении ЛЗН, проведенный референс-центром по мониторингу за вирусом ЛЗН в 2008-2010 гг., показал наличие антител к вирусу ЛЗН у населения 21 субъекта Российской Федерации из 25 обследованных (Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Саратовской, Воронежской, Калининградской, Новосибирской, Иркутской, Томской, Сахалинской областей, Краснодарском, Ставропольском, Приморском, Красноярском, Хабаровском, Алтайском краях, республик Адыгея, Татарстан, Калмыкия, Хакасия, Бурятия, Саха), что свидетельствует об отсутствии диагностики ЛЗН.

Однако используемые в настоящее время в нашей стране тест-наборы ИФА для выявления антител к вирусу ЛЗН, не зарегистрированы в установленном порядке.

Изучение иммунитета населения к ЛЗН и циркуляция вируса в объектах внешней среды на территории большинства субъектов Российской Федерации управления Роспотребнадзора не планируют. В 2010 году результаты исследований по изучению иммунитета к ЛЗН у населения представлены в референс-центр лишь 15 субъектами Российской Федерации (в 2009 году - 9), результаты мониторирования возбудителя ЛЗН в объектах внешней среды поступили из 17 субъектов Российской Федерации (в 2009 году из 10).

При отсутствии средств специфической профилактики одним из основных направлений борьбы с ЛЗН является деятельность, связанная с уничтожением переносчиков инфекции и их прокормителей. Вместе с тем в субъектах Российской Федерации эта работа проводится недостаточно. Так, в Астраханской области, являющейся эндемичной территорией, в период 2009 - 2010 гг. дезинсекционная обработка водоемов, зачистка акватории от твердых бытовых отходов в плановом порядке не проводилась. В Волгоградской области в 2010 году было обработано только 60% подлежащих водоемов, что связано с уменьшением финансирования. В Ростовской области в период 2006-2010 гг. отмечено уменьшение площадей ларвицидных обработок водоемов в 1,9 раза, зачистки растительности мест выплода комаров - в 3,5 раза, площадей дезинсекции помещений - в 7 раз. При этом обращает на себя внимание издание правовых актов в некоторых регионах (г. Астрахань, г. Волгоград) только на территории крупных городов без учета муниципальных образований. Это значит, что большинство эндемичных территорий, которые находятся в сельской местности, остается без дезинсекции и дератизации. Несмотря на наличие во всех субъектах Российской Федерации программ или планов по профилактике ЛЗН, практическое решение проблем остается на низком уровне.

В целях предотвращения возникновения и распространения на территории Российской Федерации лихорадки Западного Нила, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации, руководствуясь Федеральным законом от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1 (ч. 1), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52 (ч. 1), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. 1), ст. 21, ст. 29; N 27, ст., 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. 1), ст. 3418, N 44, ст. 4984, N 52 (ч. 1), ст. 6223; 2009, N 1, ст. 17), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (в редакции федеральных законов от 28.04.2008 N 60-ФЗ, от 17.07.2009 N 164-ФЗ, от 23.11.2009 N 261-ФЗ, от 27.12.2009 N 365-ФЗ, от 22.04.2010 N 65-ФЗ, 26.04.2010 N 66-ФЗ, от 27.07.2010 N 191-ФЗ, от 30.07.2010 N 242-ФЗ), в соответствии с пп. 5.4, 5.5, 5.6, 5.8 постановления Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 322 "Об утверждения положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2899; 2006, N 22, ст. 2337; N 52 (3 ч.), ст. 5587; 2008, N 40, ст. 4548; N 46, ст. 5337; 2009, N 30, ст. 3823; N 33, ст. 4081; 2010, N 9, ст. 960), Международными медико-санитарными правилами (2005г.), санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации" (зарегистрированы в Минюсте России 26.05.2008 г., N 11760), постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 N 11 "О внеочередных донесениях о чрезвычайных ситуациях в общественном здравоохранении санитарно-эпидемиологического характера" (зарегистрировано в Минюсте России 10.04.2010 N 13745), постановляю:

1. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации:

1.1. Рассмотреть на заседаниях санитарно-противоэпидемических комиссий вопрос об эффективности проводимых мероприятий по профилактике инфекций, передающихся комарами и клещами (в том числе лихорадке Западного Нила) в субъектах Российской Федерации и внести корректировки в комплексные планы по санитарной охране территорий с учетом особенностей регионов.

1.2. Предусмотреть выделение необходимых финансовых средств на проведение ларвицидных обработок водоемов, зачистки растительности мест выплода комаров, дезинсекции и дератизации помещений.

1.3. Оказывать поддержку органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации в организации активной разъяснительной работы среди населения в средствах массовых коммуникаций о мерах профилактики инфекций, передающихся кровососущими насекомыми.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Принять меры по организации в лечебно-профилактических учреждениях диагностических исследований больных на наличие антител к возбудителю инфекции (вирусу лихорадки Западного Нила).

2.2. Обеспечить готовность лечебно-профилактических учреждений к приему больных лихорадкой Западного Нила.

2.3. Взять на контроль обеспечение лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами, необходимыми для лечения больных лихорадкой Западного Нила.

2.4. Совместно со специалистами Роспотребнадзора провести семинары для специалистов лечебно-профилактических учреждений по вопросам клиники, диагностики, профилактики и лечения лихорадки Западного Нила.

3. Руководителям управлений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации:

3.1. Инициировать заслушивания на заседаниях санитарно-противоэпидемических комиссий субъектов Российской Федерации вопросов по благоустройству коммунального хозяйства, содержанию водоемов, территорий городов и готовности проведения мероприятий по профилактике лихорадки Западного Нила с учетом особенностей территорий.

3.2. Обеспечить контроль за организацией и проведением дезинсекционных (ларвицидных) обработок и дератизации, зачистке водоемов, содержанию подвальных помещений и территорий жилых поселков, в том числе при подготовке летних оздоровительных учреждений к приему отдыхающих.

3.3. Обеспечить проведение планового мониторинга за природными очагами лихорадки Западного Нила с целью определения эпидемиологической опасности территорий, включая сбор насекомых-переносчиков инфекции с последующей их видовой индентификацией и определением вирусоформности, а также животных, являющихся резервуаром вируса лихорадки Западного Нила в природе.

3.4. Организовать мониторинговые исследования лихорадящих больных с неизвестным диагнозом, с явлениями менингита на наличие антител (антигена) к вирусу лихорадки Западного Нила в эпидемический сезон.

3.5. Совместно с органами управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации организовать обучение специалистов лечебно-профилактических учреждений по вопросам диагностики, лечения и профилактики лихорадки Западного Нила.

3.6. Обеспечить взаимодействие с референс-центром по мониторингу за возбудителем лихорадкой Западного Нила в постоянном режиме.

3.7. Перед началом теплого периода года активизировать разъяснительную работу с населением по профилактике инфекций, передающихся комарами.

3.8. Обеспечить взаимодействие с ветеринарной службой по вопросам мониторинга за вирусами лихорадки Западного Нила.

4. Главным врачам ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора и ФГУЗ "Противочумная станция" в субъектах Российской Федерации:

4.1. Принять меры по обучению специалистов энтомологических, зоологических групп по отбору и исследованию материала из окружающей среды на вирус лихорадки Западного Нила, специалистов вирусологических лабораторий по работе с материалом, подозрительным на заражение лихорадкой Западного Нила.

4.2. Обеспечить готовность лабораторий к проведению исследований по индикации возбудителя лихорадки Западного Нила.

5. Научно-исследовательским институтам Роспотребнадзора, занимающимися вопросами профилактики природно-очаговых болезней вирусной этиологии, принять дополнительные меры по разработке диагностических средств на лихорадку Западного Нила.

6. Противочумным учреждениям Роспотребнадзора оказывать практическую и методическую помощь в организации эпидемиологического надзора и диагностики лихорадки Западного Нила органам и учреждениям Роспотребнадзора.

7. Федеральному государственному учреждению здравоохранения "Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт" Роспотребнадзора:

7.1. Обеспечить готовность к проведению углубленных молекулярно-генетических и вирусологических исследований на базе референс-центра по мониторингу за возбудителем лихорадки Западного Нила.

7.2. Обеспечить оказание практической и методической помощи специалистам субъектов Российской Федерации по вопросам эпидемиологического надзора, лабораторной диагностики и профилактики лихорадки Западного Нила.

8. Контроль за выполнением постановления оставляю за собой.

[youtube.player]

Читайте также: