Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций на современном этапе

Внутрибольничные инфекции (также госпитальные, нозокомиальные, ВБИ) – согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания инфекционного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения медицинского учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им профессиональной деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы указанного заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.

Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов и более после нахождения в лечебном учреждении, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций на момент поступления во время предполагаемого инкубационного периода.

Эпидемиология внутрибольничных инфекций

В США, по оценкам Центров контроля и профилактики заболеваний, около 1,7 миллионов ежегодных случаев внутрибольничных инфекций, вызванных всеми типами микроорганизмов, приводят к или сопутствуют 99.000 смертям. В Европе смертность от внутрибольничных инфекций составляет около 25.000 случаев в год, из них две трети вызваны грам-отрицательными микроорганизмами. Внутрибольничными агентами могут вызываться тяжёлые пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, крови и других органов.

Для ВБИ характерны свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от классических инфекций. К ним относятся: своеобразие механизмов и факторов передачи, особенности течения эпидемиологического и инфекционного процессов, важная роль медицинского персонала ЛПУ в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ.

Источниками ВБИ в большинстве случаев служат:

– медицинский персонал – носители латентных форм инфекции;

– больные с острыми, стёртыми или хроническими формами инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию.

Посетители стационаров очень редко бывают источниками ВБИ.

Факторами передачи чаще всего выступают пыль, вода, продукты питания, оборудование и медицинские инструменты.

Ведущими путями заражения в условиях медицинских учреждений являются контактно-бытовой, воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Также возможен парентеральный механизм передачи (что характерно для вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции и др.)

К факторам внутрибольничной среды, способствующим распространению ВБИ, относятся:

– недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом;

– наличие невыявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов;

– нарушение медперсоналом правил личной гигиены, а также асептики и антисептики при выполнении медицинских манипуляций;

– несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции, нарушение режима уборки;

– недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами;

– нарушение режимов дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т.д.;

– неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения;

– отсутствие фильтров в системах принудительной вентиляции.

Лица с повышенным риском заражения ВБИ

– пациенты без определенного места жительства;

– нелегальные мигранты, не имеющие постоянного доступа к квалифицированной медицинской помощи;

– лица с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями;

– лица с тяжелыми инфекционными и соматическими заболеваниями, госпитализированные в отделения реанимации и интенсивной терапии, в особенности находящиеся на ИВЛ;

– пациенты, длительно получающие терапию, подавляющую иммунную систему (облучение, иммунодепрессанты);

– пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства, а также хронический гемодиализ;

– родильницы и новорождённые, особенно недоношенные;

– дети с врождёнными аномалиями развития, родовыми травмами;

Всего насчитывается более 200 инфекционных агентов, которые могут являться причиной ВБИ. До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки. Однако после начала клинического применения антибиотиков возбудителями основных ВБИ стали ранее непатогенные (или условно-патогенные) микроорганизмы: S. aureus, S. epidermidis, S. sap­rophiticus, E. coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Acinetobacter, Citobacter, Serratia marcescens.

Так же установлено, что внутрибольничное инфицирование может быть связано с распространением ротавирусной, цитомегаловирусной инфекции, кампилобактера, вирусов гепатита В, С и D, а также ВИЧ-инфекции.

К наиболее важным внутрибольничным патогенам палатных отделений инфекционных стационаров в настоящее время относятся аденовирусы, ротавирусы, полирезистентные штаммы S. typhimurium. В реанимационных отделениях важную роль играют метициллин-резистентные штаммы S. aureus, БЛРС-продуцирующие штаммы P. aeruginosa, полирезистентные штаммы Klebsiella spp. В хирургических отделениях ВБИ в основном ассоциированы с госпитальными штаммами S. aureus, P. aeruginosa и Acinetobacter spp.

В процессе циркуляции микроорганимов в отделении происходит их естественный отбор с образованием госпитальных штаммов, устойчивых ко всем основным этиотропным препаратам, обычно применяемым в данном отделении. Естественно, набор общепринятых этиотропных (антибактериальных, противовирусных, противогрибковых) препаратов разнится от страны к стране и даже от стационара к стационару, что приводит к формированию госпитальных штаммов микроорганизмов с разными профилями лекарственной устойчивости. Фактором, опосредующим эволюционное давление, в данном случае является собственно этиотропная терапия, особенно проводимая без должных показаний, сокращенными (либо наоборот, чрезмерно длинными) курсами и в недостаточных (ниже рекомендованных среднетерапевтических) дозах. К появлению лекарственной устойчивости приводят либо случайные мутации в соответствующих генах микроорганизмов, либо трансконъюгативная передача плазмид резистентности от других штаммов госпитальных возбудителей.

Основные приспособительные черты госпитальных штаммов – это устойчивость к одному или нескольким антибиотикам (противовирусным, противогрибковым препаратам), повышенная устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды, снижение либо утрата чувствительности к антисептикам. Госпитальные штаммы очень разнообразны, в каждой больнице или даже отделении возможно появление своего характерного штамма со свойственным только ему набором биологических свойств.

В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют на:

[youtube.player]

ЛЕКЦИЯ №6

План лекции:

1. Основные понятия госпитальной эпидемиологии. Определение понятия "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Термины-синонимы.

2. Современная эпидемиологическая ситуация. Факторы, определяющие социальное значение ВБИ. Причины роста.

3. Классификация госпитальных инфекций (традиционные и гнойно-сеп­тические (ГСИ)). Международная классификация. Классификация по типу стационара, в котором присоединилась госпитальная инфекция. Понятие об экзогенных ВБИ.

4. Различия эпидемического процесса традиционных и гнойно-септичес­ких ВБИ. Специфичность условий развития эпидемического процесса в гос­питальной среде. Проявления эпидемического процесса ГСИ. Причины и условия, определяющие проявления эпидемического процесса.

5. Понятие о спорадической, групповой и вспышечной заболеваемости.

6. Эпидемичес­кий процесс при различных традиционных ВБИ: источники, факторы и пу­ти заражения при острых кишечных, воздушно-капельных инфекциях, вирусных гепатитах и ВИЧ-инфекции.

7. Этиологическая структура ВБИ. Современные тенденции ее изменений. Особенности этиологической структуры ВБИ в различных стационарах. Эпидемиологическая характеристика наиболее значимых групп микро­организмов (грамположительные, грамотрицательные и неферментирующие бактерии, вирусы, грибы). Определения понятия "госпитальный штамм".

(Слайд 1- заставка)

Внутрибольничные инфекции (ВБИ, синонимы: госпитальные, нозокомиальные, больничные инфекции) — согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре [1] .

Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода. [2] На английском языке такие инфекции называются nosocomial infections, от др.-греч. νοσοκομείον — госпиталь (от νόσος — болезнь, κομέω — забочусь).

Госпитальные инфекции следует отличать от часто смешиваемых с ними смежных понятий ятрогенных и оппортунистических инфекций: - ятрогенные инфекции — инфекции, вызванные диагностическими или терапевтическими процедурами;

- оппортунистические инфекции — инфекции, развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты [2] .

(Слайд 2)

Внутрибольничные инфекции представляют одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но, несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остаётся одной из наиболее острых и приобретает всё большую медицинскую и социальную значимость.

(Слайд 3)

Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развиваются у 5-20% госпитализированных больных. В экономически развитых странах ВБИ возникают у 5-10% пациентов. В России только по официальным данным ежегодно регистрируются 40-50 тысяч случаев ВБИ, реальная же цифра достигает 2-2,5 млн., т.е. около 1,5% населения страны.

Сегодня, через 11 лет (1999 г.) после выхода в свет Концепции профилактики ВБИ, можно сказать, что проводимая большая организационная, научно-исследовательская и методическая работа в области изучения эпидемиологии ВБИ формирует документальную базу по организации системы надзора и профилактики ВБИ.

(Слайд 4)

Комитет экспертов ВОЗ (1979 г.) определил внутрибольничную инфекцию, как любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу и после его выписки из стационара или инфекционное заболевание медицинского работника вследствие его работы в данной больнице. Обычно инфекция считается внутрибольничной, если её симптомы появляются спустя 48 часов после поступления в стационар, хотя некоторые внутрибольничные инфекции могут развиться и после выписки из стационара.

К основным причинам роста ВБИ можно отнести, как это не парадоксально, возросшие возможности медицины – спасают и выхаживают тех, кто ранее был обречен – недоношенных детей, детей с дефектами физического развития, больных разного возраста с нарушением деятельности жизненно важных органов, создание крупных больничных комплексов и др.

Выборочные же исследования, проведенные ЦНИИЭ по методике ВОЗ, показали, что частота ВБИ среди госпитализированных пациентов составляет не менее 7%. По расчетным данным предполагаемое число ВБИ должно быть не менее 2,5 млн. случаев ежегодно.

(Слайд 5)

ВОЗ выделяет три группы ВБИ:

* Заболевания, связанные с заражением пациента в стационаре;

* Заболевания, обусловленные инфицированием больных в амбулаторно-поликлинической сети и на дому;

*ВБИ медицинского персонала.

(Слайд 6)

Для возникновения ВБИ необходимо наличие трех звеньев любого эпидпроцесса, а именно

(Слайд 7)

Наиболее распространенные внутрибольничные инфекции по РФ:

1. Инфекции мочевыделительной системы
2. Гнойно-септические инфекции
3. Инфекции дыхательных путей
4. Бактериемии
5. Кожные инфекции

Традиционно сложившаяся система профилактики и борьбы с инфекциями (воздействие на все три звена эпидемического процесса) применима и к ВБИ, но нуждается в коррекции с учётом особенностей этиологии и эпидемиологических проявлений заболеваний в условиях конкретного типа ЛПУ.

(Слайд 8)

Независимо от профиля лечебного стационара следует выполнять три важнейших требования:

• свести к минимуму возможность заноса инфекции извне;

• исключить возможность внутрибольничного заражения;

• исключить вынос инфекции за пределы ЛПУ.

Существенное значение в распространении ВБИ играет искусственный, или артифициальный, путь передачи. Значение его растёт. По сути, мы имеем дело с настоящей агрессией диагностических и лечебных медицинских технологий. К тому же, по данным ВОЗ, около 30% инвазивных вмешательств выполняют необоснованно. Парентеральная передача возбудителей возможна при использовании загрязнённых шприцев и игл, а также при введении инфицированных препаратов крови. Важную роль играют невыполнение персоналом правил асептики и антисептики, нарушения режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария и приборов. Особую опасность таит переливание крови и её препаратов. В настоящее время кровь доноров проверяют лишь на сифилис, ВИЧ-инфекцию, ВГВ и ВГС, тогда как круг инфекций, способных передаваться через кровь, значительно более широк - BГD, ВГС, TTV-инфекция, ЦМВ-инфекция, листериоз, токсоплазмоз и др. Описаны случаи заражения синегнойной и стафилококковой инфекциями в результате переливания крови, инфицированной после её получения от доноров.

Установлено, что многие хронические инфекции, возникновение которых связано с использованием медицинского имплантируемого материала - катетеров, протезов, искусственных клапанов сердца - обусловлены способностью микроорганизмов расти в виде биоплёнок на/внутри этих устройств. Образование биоплёнок является одной из основных причин выживания бактерий в окружающей среде, поскольку в составе биоплёнок они защищены от антибактериальных препаратов, включая антибиотики, бактериофаги или фагоциты. Поэтому антибиотики и механизмы естественной защиты макроорганизма бессильны перед такими возбудителями. Биоплёнки могут быть образованы бактериями одного или нескольких видов и состоять из активно функционирующих и покоящихся клеток.

Угрозу заражения кровяными инфекциями (ВГВ, ВГС, TTV-инфекцией, ВИЧ-инфекцией, сифилисом, ЦМВ-инфекцией и др.) таит использование инструментария, не подвергавшегося надёжной стерилизации. Даже при наличии централизованных стерилизационных отделений возможны нарушения режима работы на отдельных этапах.

(Слайд 9)

Различают следующие группы ВБИ по нозологии:

ГСИ новорожденных, родильниц, послеоперационные, постинъекционные, ОКИ, воздушно-капельные, особо опасные (КГЛ, ТОРС и др.) и редкие инфекции (легионеллез).

Факторы риска развития внутрибольничной инфекции

Особенности больного - пожилой возраст, нарушения питания, алкоголизм, курение, хронические заболевания лёгких, сахарный диабет, почечная недостаточность, кома.

Неадекватные меры контроля инфекции в лечебно-профилактическом учреждении - нарушение противоэпидемического режима, загрязнение оборудования, использование многоразового инструментария, плохое мытьё рук и пр.

(Слайд 10)

Причинами возникновения ВБИ в ЛПУ являются:

- слабая материально-техническая база ЛПУ;

- недостаток стерилизационного оборудования, медицинского инструментария;

- дефицит белья и моющих, дезинфицирующих средств;

- нарушение санитарно-противоэпидемического режима;

- несвоевременная изоляция больных инфекционными заболеваниями, подлечивание их в стационарах;

- нарушение цикличности заполнения палат;

- отсутствие или перебои в обеспечении горячей и холодной водой.

- неукомплектованность ЛПУ персоналом;

- различные инвазивные (в том числе хирургические) вмешательства, травмы, ожоги, искусственное питание, предыдущие курсы антибиотикотерапии (особенно широкого спектра действия), стероидная терапия в высоких дозах, седация, иммуносупрессия, длительная госпитализация.

Этиология внутрибольничной инфекции

Внутрибольничная инфекция может быть вызвана любыми микроорганизмами (часто выявляют полимикробную флору). Структура патогенных возбудителей значительно отличается в различных лечебно-профилактических учреждениях и зависит от профиля больных, локализации инфекции, антимикробной терапии.

Профилактика внутрибольничных инфекций у медицинского персонала.

(Слайд 11)

Заражению медицинских работников способствуют:

• наличие большого числа источников инфекции (больных и носителей среди пациентов);

• усугубление эпидемиологической обстановки среди населения в стране: рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сифилисом, туберкулезом, вирусными гепатитами В, С и др.;

• инвазивные вмешательства (диагностических и лечебных процедур), во время которых могут инфицироваться не только пациенты, но и медицинский персонал;

• ускорение темпов эволюции микроорганизмов - возбудителей ВБИ: появление инвазивных штаммов стрептококков, энтерококков, полирезистентных штаммов ряда других условно-патогенных бактерий.

Как уже было сказано выше, заражение медицинского персонала происходит в результате реализации, как естественных механизмов передачи, так и артифициального, искусственного, созданного медициной механизма передачи. Артифициальный механизм передачи ассоциируется с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами. Особенно велик риск заражения через кровь.

(Слайд 12)

При контакте с кровью может быть передано более 30 инфекций.

Гепатиты В и С - наиболее часто встречающиеся у медицинского персонала профессиональные заболевания. Особенно высокие показатели заболеваемости ГВ наблюдаются в профессиональных группах, имеющих дело с кровью пациентов. Например, у хирургов показатели заболеваемости ГВ составляют 455 на 100 000, у персонала реанимационных отделений — 294, лабораторий — 161 (в целом по лечебно-профилактическим учреждениям 28—35).

Потенциальная опасность заражений ГВ и гепатитом D, утяжеляющим течение ГВ, существует у всех медицинских работников.

Что касается ВИЧ-инфекции, то в мире известно более 100 профессиональных заражений медицинского персонала; чаще всего они связаны со случайным уколом рук иглой или другим колющим инструментарием. Вероятность заражения при единичном уколе составляет 0,2 - 0,3%.

Из экзотических инфекций, передающихся через кровь, надо особо выделить геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола. В случае заноса этих инфекций надо помнить о высокой эпидемической опасности больных. От больных геморрагической лихорадкой Конго-Крым наблюдались заражения при приеме и осмотре больных гинекологами, отоларингологами, терапевтами до того, как был установлен диагноз. Сохраняется опасность заражения персонала туберкулезом.

У медицинского персонала, особенно у лиц молодого возраста, в детских стационарах отмечаются случаи заражения краснухой, ветряной оспой.

В отделениях гнойной хирургии 63% медицинского персонала в течение года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций, у 30% из них эти заболевания развиваются многократно.

Все более значимой становится проблема микозов, пневмоцистоза, сальмонеллеза и других инфекций.

Следует подчеркнуть, что среди профессиональных заболеваний медицинских работников, регистрируемых на государственном уровне, около 66-70% составляют инфекции, среди них лидируют туберкулез и ГВ.

[youtube.player]

Внутрибольничной инфекцией (ВБИ, нозокомиальной инфекцией) называют любое инфекционное заболевание, заражение которым произошло в лечебно-профилактическом учреждении. С середины 20-го века ВБИ представляют собой серьезнейшую проблему здравоохранения различных стран мира. Возбудители их имеют ряд особенностей, благодаря которым они успешно живут и размножаются в больничной среде. По официальным данным ежегодно в РФ до 8% пациентов заражаются нозокомиальными инфекциями, что составляет 2-2,5 миллиона человек в год. Однако, статистический метод учета несовершенен и ряд исследователей считает, что реальная заболеваемость в десятки раз превышает заявленную.

Понятие нозокомиальная инфекция объединяет под собой большое количество различных заболеваний, что приводит к трудностям в ее классификации. Общепринятыми подходами к делению ВБИ являются этиологический (по возбудителю) и по локализации процесса:

Этиологические группы	Локализация инфекционного процесса
Сальмонеллез; Стафилококковая инфекция; Корь; Вирусный гепатит; Синегнойная инфекция; Анаэробная инфекция и другие.	Инфекция дыхательных путей; Кишечная инфекция; Раневая инфекция; Инфекция кожи и подкожно-жировой клетчатки; Бактериальный эндокардит и другие.

Возбудители

Причинами внутрибольничной инфекции становятся бактерии, вирусы и грибки. Лишь незначительная часть из них относится к патогенным микроорганизмам, гораздо большее значение имеют условно-патогенные микроорганизмы. Они обитают на коже и слизистых человека в норме, а болезнетворность приобретают только при снижении иммунной защиты. Иммунитет слабо реагирует на присутствие условно-патогенной флоры в организме, так как ее антигены привычны ему и не вызывают мощной выработки антител. Нередко возбудители формируют различные ассоциации из нескольких видов бактерий, вирусов, грибков.

Список возбудителей ВБИ беспрестанно растет, на сегодняшний день наибольшую значимость имеют следующие виды:

Условно-патогенная микрофлора:	Патогенная микрофлора:
Стафилококки (золотистый, эпидермальный);	Вирусы гепатитов В,С;
Стрептококки (группы А, В, С);	Вирус гриппа;
Энтеробактерии;	Вирус кори;
Кишечная палочка;	Вирус краснухи;
Клебсиелла;	Ротавирус;
Протей;	Вирус ветряной оспы (для людей, не переболевших ветрянкой в детстве и детей);
Синегнойная палочка (псевдомонада);	Сальмонеллы;
Ацинетобактеры;	Шигеллы;
Пневмоциста;	Клостридии;
Токсоплазма;	Микобактерии туберкулеза;
Криптококк;	Дифтерийная палочка.
Кандида.

Перечисленные микроорганизмы обладают одним из механизмов широкого распространения и высокой заразности. Как правило, они имеют несколько путей передачи, некоторые способны жить и размножаться вне живого организма. Мельчайшие частицы вирусов легко разносятся по лечебному учреждению через вентиляционные системы и в короткие сроки заражают большое количество людей. Скученность, близкий контакт, ослабленные больные – все эти факторы способствуют возникновению вспышки и поддерживают ее длительное время.

Бактерии и грибки менее заразны, но они чрезвычайно устойчивы во внешней среде: не поддаются действию дезинфицирующих средств, ультрафиолетового облучения. Некоторые из них формируют споры, которые не погибают даже при длительном кипячении, замачивании в дезинфектантах, замораживании. Свободноживущие бактерии успешно размножаются во влажных средах (на раковинах, в увлажнителях, емкостях с дезсредствами), чем долго поддерживают активность очага внутрибольничной инфекции.

Эпидемиологический процесс

Источники инфекции – это больные люди и бессимптомные носители возбудителя. Чаще всего они встречаются среди пациентов, несколько реже – среди персонала и крайне редко источником становятся посетители стационара. Роль последних невелика в связи с ограничением посещений стационара, организации мест для встречи в фойе, а не в больничных палатах. Передача возбудителей происходит различными путями:

а) Естественные пути распространения:

• Горизонтальные:
  1. фекально-оральный;
  2. контактный;
  3. воздушно-капельный;
  4. воздушно-пылевой;
  5. пищевой.
• Вертикальный – через плаценту от матери к плоду.

б) Искусственные (артифициальные) пути распространения:

• Ассоциированный с парентеральными вмешательствами (инъекциями, переливанием крови, пересадкой органов и тканей).
• Ассоциированный с лечебными и диагностическими инвазионными процедурами (искусственная вентиляция легких, эндоскопическое обследование полостей организма, лапароскопическое вмешательство).

По частоте возникновения вспышек внутрибольничной инфекции лидируют:

1. Родильные дома;
2. Хирургические стационары;
3. Отделения реанимации и интенсивной терапии;
4. Терапевтические стационары;
5. Детские отделения.

Структура заболеваемости зависит от профиля стационара. Так, в хирургии на первое место выходят гнойно-септические инфекции, в терапии – инфекции дыхательных путей, в урологических стационарах – инфекции мочевыделительной системы (в связи с применением катетеров).

Инфекционный процесс развивается при наличии у пациента отягощающих его состояние болезней. Выделяют группы больных, восприимчивых к возбудителям ВБИ:

• Новорожденные;
• Пожилые люди;
• Истощенные;
• Больные с хронической патологией (сахарный диабет, сердечная недостаточность, злокачественные опухоли);
• Длительно получающие антибиотики и антацидные средства (снижающие кислотность желудочного сока);
• ВИЧ-инфицированные;
• Люди, прошедшие курс химио-/лучевой терапии;
• Пациенты после инвазивных манипуляций;
• Больные с ожогами;
• Алкоголики.

Заболеваемость ВБИ вспышечная или спорадическая, то есть, возникает один или несколько случаев болезни одновременно. Заболевших связывает нахождение в одном помещении, применение общего инструментария, совместное употребление больничной пищи, использование общей санитарной комнаты. Сезонность у вспышек отсутствует, они регистрируются в любое время года.

Профилактика ВБИ

Профилактика ВБИ – это наиболее эффективный способ решения проблемы. Для лечения нозокомиальной инфекции необходимы самые современные антибиотики, к которым микроорганизмы не успели выработать резистентность. Таким образом, антибактериальная терапия превращается в бесконечную гонку, в которой возможности человечества весьма ограничены.

Положение дел понимали врачи прошлого века, в связи с чем в 1978 году минздрав СССР выпустил приказ 720, который полностью регламентирует профилактику ВБИ и действует на территории РФ по сей день.

К мерам профилактики относятся:

С развитием фармацевтической и химической промышленности проблема внутрибольничных инфекций приобрела невероятный размах. Неадекватное назначение антибиотиков, применение все более мощных дезинфектантов в избыточных/недостаточных концентрациях приводят к появлению сверхустойчивых штаммов микроорганизмов. Известны случаи, когда из-за агрессивного и резистентного штамма стафилококка целые больничные корпусы предавались огню – более щадящих способов справиться с бактерией не было. Проблема внутрибольничной инфекции – это своеобразное напоминание человечеству о могуществе микроорганизмов, их умении приспосабливаться и выживать.

[youtube.player]

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

• инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
• инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
• инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
• инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
• глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
• инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
• инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
• инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
• инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

В структуре внутрибольничных инфекций на долю гнойно-септических заболеваний приходится 75-80%, кишечных инфекций - 8-12%, гемоконтактных инфекций - 6-7%. На прочие инфекционные заболевания (ротавирусные инфекции, дифтерию, туберкулез, микозы и др.) приходится около 5-6%.

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

[youtube.player]