Этиотропная терапия при менингококковой инфекции

Нами было проанализировано 15 историй болезней выживших детей (8 девочек и 7 мальчиков в возрасте от 1 месяца до 8 лет) с осложненным течением генерализованной менингококковой инфекции, проходивших лечение в 2006–2009 гг. Продолжительность пребывания в стационаре колебалась от 12 до 35 дней. У всех детей констатировано тяжелое течение заболевания, осложненное инфекционно-токсическим шоком. Стартовым антибиотиком во всех случаях был цефтриаксон. Сохранение признаков системного воспалительного ответа (лихорадка, воспалительные изменения в общем анализе крови, повышенный уровень С-реактивного белка и (или) сниженный уровень сывороточного железа) или их возобновление после временного улучшения служило основанием для того, чтобы заподозрить суперинфекцию и заменить антибактериальную терапию. Оказалось, что у детей с генерализованной менингококковой инфекцией, осложненной инфекционно-токсическим шоком, при подозрении на суперинфекцию целесообразно в качестве стартовой эмпирический терапии использовать карбапенемы (одни или в сочетании с метронидазолом и (или) амикацином). В качестве резервных препаратов для коррекции антибактериальной терапии следует иметь ввиду ванкомицин (или линезолид) в сочетании с аминогликозидами (или, по жизненным показаниям, фторхинолонами) и метронидазолом. При продолжительности антибактериальной терапии более 10–14 дней целесообразно в комплексное лечение включать противогрибковые препараты (флюконазол).

Ключевые слова: менингококковая инфекция, септический шок, дети, антибактериальная терапия.

Генерализованная менингококковая инфекция – одна из наиболее актуальных нейроинфекций в Республике Беларусь. Заболеваемость генерализованной менингококковой инфекцией в последние годы у нас составляет около 1,5–2,5 случая на 100 000 населения. Среди детей до 14 лет этот показатель в несколько раз выше: примерно 7,5–12,5 на 100 000 детей соответствующего возраста. Особенно высокий уровень заболеваемости наблюдается у детей до 2 лет (около 32–56 на 100 000 детей этого возраста). Это самый большой показатель среди всех бактериальных нейроинфекций. Этот уровень сравним с аналогичным показателем в других странах.

При генерализованной менингококковой инфекции сохраняется довольно высокий и стабильный уровень летальности, который у детей в Беларуси составляет 8–13%. Этот показатель примерно совпадает с величиной летальности в Испании (5,7–6,4%), в Австралии до введения вакцинации (6%), Англии (7–10%), США (11,3%) и Голландии (до 15%). Летальность от генерализованной менингококковой инфекции связана, практически, только с молниеносной формой менингококцемии, осложняющейся тяжелым инфекционно-токсическим шоком, ДВС-синдромом и, как следствие, синдромом полиорганной недостаточности.

Основу лечения генерализованной менингококковой инфекции составляет этиотропная терапия. Обычно с этой целью используются высокие дозы антибиотиков (пенициллины или цефалоспорины 3-го поколения) в течение 5–8 суток. Этого курса достаточно для элиминации менингококка из организма больного ребенка. Как оказалось, санация цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) от менингококка при менингококковом менингите происходит в течение первых 18–48 часов. С учетом того что содержание β-лактамов в ЦСЖ примерно в 5–30 раз ниже, чем в крови, очевидно, что элиминация менингококка из крови должна происходить даже раньше. Косвенно это подтверждается тем, что ДНК менингококка (при исследовании с помощью полимеразной цепной реакции) исчезает из крови через 24 часа от начала эффективной этиотропной терапии, а из ликвора – через 72 часа.

Дети с генерализованной менингококковой инфекцией, осложненной инфекционно-токсическим шоком, имеют высокий риск развития суперинфекции. Это связано, по крайней мере, с несколькими возможными механизмами. Во-первых, эти пациенты в течение какого-то времени находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). И если ИВЛ затягивается более 3 суток, риск госпитальной инфекции увеличивается до 50%. Во-вторых, возможна транслокация микробов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Теоретически такую возможность легко себе представить, учитывая развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров в условиях гипоперфузии органов спланхнического бассейна на фоне шока. Недавно это было доказано и лабораторно. А это означает, что при сохранении признаков системного воспалительного ответа (ССВО) у больных с генерализованной менингококковой инфекцией более 5 суток (время элиминации менингококка) врач с большой вероятностью имеет дело с суперинфекцией. И, наконец, в-третьих, при некрозе мягких тканей нарушается целостность кожного барьера, что может послужить входными воротами для инфекции, в первую очередь, грамположительной кокковой (вторая волна системного воспалительного ответа может быть также связана с развитием асептического воспаления вследствие некроза мягких тканей).

Целью нашего исследования было с учетом показателей системного воспалительного ответа оценить у детей с осложненными формами генерализованной менингококковой инфекции эффективность эмпирической антибактериальной терапии, назначавшейся вместо стартовой при подозрении на присоединение суперинфекции.

Нами было проанализировано 15 историй болезней выживших детей (8 девочек и 7 мальчиков в возрасте от 1 месяца до 8 лет) с осложненным течением генерализованной менингококковой инфекции, находившихся на стационарном лечении в Детской инфекционной клинической больнице г. Минска в 2003–2009 гг. Продолжительность пребывания в стационаре колебалась от 12 до 35 дней. 8 детей перенесли менингококцемию с гнойным менингитом, 6 пациентов – менингококцемию и 1 больной – менингококцемию с менингоэнцефалитом. У всех детей констатировано тяжелое течение заболевания, осложненное инфекционно-токсическим шоком. Последний был выражен в разной степени и сопровождался развитием ДВС-синдрома и острым респираторным дистресс-синдромом у всех детей, токсико-гипоксическим поражением печени и миокарда – у 67%, некроз мягких тканей встречался у 20% больных. Необтурационная динамическая кишечная непроходимость (парез кишечника) встречалась у всех детей, однако более суток она сохранялась у 67% пациентов. Острая почечная недостаточность имела место у 75% больных (при этом органопротезирующие мероприятия потребовались 20% выживших детей).

Стартовым антибиотиком во всех случаях был цефтриаксон (роцефин, цефтриаксон, медаксон), длительность назначения которого в среднем составила 5,2 ± 2,8 дня. Сохранение признаков системного воспалительного ответа (лихорадка, воспалительные изменения в общем анализе крови, повышенный уровень С-реактивного белка и (или) сниженный уровень сывороточного железа) или их возобновление после временного улучшения служило основанием для того, чтобы заподозрить суперинфекцию и заменить антибактериальную терапию. У 8 детей удалось добиться положительного результата при первой смене этиотропного лечения, у 5 – при второй, у 1 – при третьей и у 1 – при четвертой. Очевидно, два последних случая были связаны с наличием у этих детей полирезистентной флоры, выделение которой с определением ее чувствительности к антибиотикам позволило целенаправленно изменить этиотропное лечение. У 1 пациента была выявлена Acinetobacter baumanii в сочетании с Klebsiella spp. и Enterococcus spp. (эффект получен от меронема с зивоксом). Еще у 1 больного была обнаружена Enterobacter spp. (этот ребенок завершил лечение на амикацине). Наиболее эффективными антибиотиками, которые использовались у наших пациентов, оказались карбапенемы. Их применение позволило получить положительный результат у 8 детей. При этом в половине случаев использовалась монотерапия, а в остальных – комбинация с другими препаратами: с метронидазолом – у 2 больных, и по одному случаю – сочетание с зивоксом и с флюконазолом.

В трех случаях эффекта удалось добиться при использовании ванкомицина (в сочетании с метронидазолом и левофлоксацином – у одного ребенка, без левофлоксацина – у второго и в комбинации со стизоном (цефоперазон/сульбактам) и флуконазолом – у третьего). У двух пациентов эффективным оказалось добавление к стартовой терапии роцефином препаратов с преимущественным действием на грамотрицательную и анаэробную флору: у одного больного – амикацин с метронидазолом, у другого – ципрофлоксацин (по жизненным показаниям) тоже с метронидазолом. В двух случаях лечение завершали аминогликозидами (нетромицином или амикацином). Таким образом, аминогликозиды и фторхинолоны (имеющие сходный спектр действия) оказались включенными в эффективные комбинации антибиотиков у 5 пациентов.

Подводя итог, следует сказать, что у детей с генерализованной менингококковой инфекцией, осложненной инфекционно-токсическим шоком, при подозрении на суперинфекцию целесообразно в качестве стартовой эмпирический терапии использовать карбапенемы (одни или в сочетании с метронидазолом и (или) амикацином). В качестве резервных препаратов для коррекции антибактериальной терапии следует иметь в виду ванкомицин (или линезолид) в сочетании с аминогликозидами (или, по жизненным показаниям, фторхинолонами) и метронидазолом. При продолжительности антибактериальной терапии более 10–14 дней целесообразно в комплексное лечение включать противогрибковые препараты (флюконазол).

Безусловно, лучше предупредить развитие суперинфекции, чем потом ее лечить. Поэтому у таких больных необходимо максимально уменьшать риск присоединения вторичной инфекции. С этой целью пациентов необходимо по возможности раньше снимать с ИВЛ. Нужен тщательный уход за кожей в местах некрозов, чтобы перекрыть данный путь проникновения инфекции. Конечно же, хотелось бы предупредить и транслокацию возбудителей из ЖКТ с помощью селективной деконтаминации кишечника. Однако мнения специалистов по использованию такого пути уменьшения риска суперинфекции неоднозначны. Системное назначение антибиотиков с этой целью обычно не применяют. Идеальным было бы использование невсасывающихся в ЖКТ антимикробных средств с соответствующим спектром действия, но при парезе кишечника рассчитывать на их эффект не приходится. Эти препараты (а возможно, в ряде случаев и системные антибиотики) имеет смысл использовать у детей с динамической кишечной непроходимостью, вероятно, сразу после восстановления перистальтики. Во всяком случае, этот вопрос требует обсуждения.

- При проведении этиотропной терапии ГМИ рекомендовано использовать только парентеральный путь введения препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+)

Комментарии: при ГМИ, протекающий без СШ допустимо внутримышечное введение препаратов; при развитии СШ - только внутривенное (внутрикостное) введение, т.к. в условиях тканевой гипоперфузии внутримышечное введение препаратов не позволяет достичь системных эффектов проводимой терапии. [1, 2, 7, 9, 13, 14]

- Рекомендовано использовать максимальные (для возраста) дозы антибиотиков с учетом из проницаемости через гематоэнцефалический барьер.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+)

Комментарии: системное назначение высоких доз антибиотиков необходимо для обеспечения их терапевтических концентраций в интратекальном пространстве [2, 7, 9, 13, 14].

- Введение антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе рекомендовано только в случаях, веских подозрений на менингококковую инфекцию (наличие соответствующей клиники в сочетании с геморрагической сыпью), при обеспечении сосудистого доступа.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: АБП должны вводиться только при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии, учитывая высокий риск развития гемодинамических нарушений (вплоть до СШ) в ответ на резкое повышение уровня эндотоксина при распаде менингококков под воздействием бактерицидных антибиотиков [2, 8, 9, 13, 14, 25].

При отсутствии геморрагической сыпи, в случаях, предполагаемого БГМ, введение антибактериальных препаратов рекомендуется только при невозможности быстрой (до 90 мин) госпитализации пациента. При возможности быстрой транспортировки пациента в стационар, до начала эмпирической терапии, целесообразно провести забор материала для бактериологического исследования (кровь, ЦСЖ, мазки со слизистых носоглотки). [2, 8, 9, 13, 14]

- В качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ рабочая группа рекомендует использование антибиотиков группы -лактамов:

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: менингококк сохраняет высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, однако существуют данные о наличии штаммов, с промежуточной устойчивостью к пенициллинам. На практике, в настоящее время пенициллин редко используется в качестве препарата эмпирической терапии ГМИ, учитывая, что схожая клиника может наблюдаться и при тяжелых бактериальных инфекций иной этиологии (гемофильной, пневмококковой и пр.). [2, 8, 9, 13, 14]

- В качестве этиотропных препаратов для лечения ГМИ рекомендовано применение цефалосполинов III поколения:

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: в настоящее время цефалоспорины III поколения являются препаратами первого выбора и стартовой эмпирической терапии для ГМИ и бактериальных гнойных менингитов у взрослых и детей старше 1 мес. [2, 8, 9, 13, 14]

- В качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ рекомендовано использование меропенема**

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+)

Комментарий: меропенем не является препаратом первой линии при ГМИ, назначается в случаях развития вторичных бактериальных осложнений у пациентов ОРИТ (с учетом чувствительности, выделенных возбудителей; препарат выбора для эмпирического назначения при выраженной нейтропении). Следует учитывать, что меропенем снижает концентрацию вальпроатов в крови, что может приводить к рецидиву судорог у пациентов, получающих базовую терапию препаратами вальпроевой кислоты. [2, 8, 14].

- В качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ рабочая группа рекомендует использование хлорамфеникола**.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1+)

Комментарий: препарат назначается только в случаях документированных тяжелых аллергических реакций на -лактамы. Противопоказан у детей раннего возраста, при лейкопении. У недоношенных и детей первого месяца жизни может развиваться кардиоваскулярный синдром "серый синдром" (кардиоваскулярный синдром: голубовато-серый цвет кожи, пониженная температура тела, неритмичное дыхание, отсутствие реакций, сердечно-сосудистая недостаточность (летальность достигает 40%). Обладает выраженной гематотоксичностью. [2, 8, 9, 13, 14]

Принципы этиотропной терапии при менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание, имеющее различные клинические проявления от здорового носительства менингококка и назофарингита до развития генерализованных форм, сопровождающихся геморрагической сыпью, гнойным менингитом (менингоэнцефалитом).

Возбудитель менингококковой инфекции – Neisseria meningitidis, грамотрицательные диплококки, располагающиеся в мазках ликвора и крови попарно внутриклеточно, реже внеклеточно. По антигенным свойствам менингококки разделяются на 12 серогрупп, наиболее эпидемиологически значимыми из которых являются A, B, C, X, Y, Z, 135W.

Менингококк не устойчив во внешней среде, в течение нескольких минут погибает при температуре выше 50 0 С и нескольких часов – при температуре ниже 10 0 С, а также под действием прямых солнечных лучей. Высокая чувствительность к дезинфектантам и ультрафиолетовому облучению не требует проведения специфических дезинфекционных мероприятий.

Подъемы заболеваемости менингококковой инфекцией регистрируются каждые 8-30 лет. Эпидемии менингококковой инфекции обусловлены А и С серогруппами менингококка, эндемические подъемы – В, Y, 135W серогруппами.

Сезонность зимне-весенняя, во время эпидемических подъемов заболевание регистрируется в течение всего года.

Менингококковая инфекция – строгий антропоноз. Источником инфекции является больной человек (в 1-30% случаев) или чаще бактерионоситель (70-80% случаев), что обусловлено широким распространением носительства, достигающим 4-10% населения.

Болеют преимущественно дети до 5 лет и взрослые из организованных коллективов (военнослужащие, студенты и т.д.)

Механизм передачи инфекции воздушно-капельный. Учитывая неустойчивость менингококка, передаче инфекции способствуют определенные условия внешней среды (тесный постоянный контакт в замкнутом помещении, высокая температура и влажность воздуха, повышенная концентрация углекислого газа и сероводорода), а также факторы, снижающие иммунный ответ макроорганизма (психические и физические перегрузки, переохлаждение, воздействие ионизирующей радиации, ОРВИ).

Патогенез менингококковой инфекции включает три основных этапа, имеющие соответствующие клинические проявления:

1. Колонизация слизистой носоглотки – здоровое носительство
2. Внедрение менингококка и воспалительный процесс в месте входных ворот – назофарингит
3. Внедрение возбудителя в сосудистое русло (менингококкемия) с повреждением сосудов – геморрагическая сыпь, ДВС – синдром, ИТШ
4. Проникновение менингококка в ЦНС – воспаление мозговых оболочек – отек головного мозга

В основе патогенеза генерализованной формы менингококковой инфекции лежит циркуляция менингококка и его эндотоксинов в сосудистом русле, что приводит к повреждению эндотелия сосудов, нарушению гемодинамики, развитию инфекционно-токсического шока. Расстройства гемодинамики, в первую очередь, касаются микроциркуляции. К нарушению микроциркуляции приводит вызванный действием эндотоксина выброс биологически активных веществ, запускающих каскад воспалительных реакций. Активизируется система фактора Хагемана – калликреин-кининовая, свертывающая, фибринолитическая, что приводит к генерализованному внутрисосудистому свертыванию (гиперкоагуляции). В мелких сосудах образуются множественные бактериальные тромбы, клинически проявляющиеся геморрагическим синдромом, появлением типичной геморрагической сыпи. Дальнейшее развитие ДВС – синдрома, сопровождается утилизацией факторов свертывающей системы (гипокоагуляция), что приводит к обширным кровоизлияниям в кожу и внутренние органы. При гиперсенсибилизации и изменении реактивности макроорганизма геморрагический синдром с кровоизлияниями в надпочечники, почки, миокард, кожу может развиваться катастрофически быстро, нарушая функции жизненно-важных органов, что приводит к смерти больного в течение нескольких часов.

При проникновении менингококка через гематоэнцефалический барьер и дальнейшем размножении возбудителя в субарахноидальном пространстве развивается воспалительный процесс в мягких мозговых оболочках, сопровождающийся клиникой гнойного менингита, отека-набухания головного мозга. В ряде случаев возможно распространение воспалительного ответа на эпендиму желудочков, ткань мозга.

При возникновении вторичных гнойных очагов при менингококкемии развиваются редкие формы заболевания: эндокардит, артрит, иридоциклит, пневмония.

Клиника. Инкубационный период может длиться от 2 до 10 дней (чаще 4-6 дней). Выделяют локализованные формы, когда возбудитель находится в месте входных ворот (менингококконосительство и острый назофарингит); генерализованные формы при проникновении менингококка в сосудистое русло и распространении инфекции по всему организму (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит), включая редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония).

Менингококкемия характеризуется внезапным началом и бурным развитием заболевания. Основными симптомами являются выраженные явления интоксикации и экзантема. Температура в начале заболевания может повышаться до 40 0 С с последующим ее снижением до субфебрильных цифр. При этом уровень повышения температуры не отражает тяжесть течения заболевания.

Поражения ЦНС при менингококкемии отсутствуют, но возможны артриты, пневмонии, миокардиты, эндокардиты. В общем анализе крови определяется резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

При поражении ткани мозга или прогрессировании заболевания с развитием отека-набухания головного мозга появляется очаговая симптоматика.

В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена. Спинно-мозговая жидкость молочно-белого цвета. В анализе спинномозговой жидкости определяется нейтрофильный цитоз, клеточно-белковая диссоциация, снижение сахара и хлоридов.

Наиболее часто генерализованная форма менингококковой инфекции протекает в виде смешанной с сочетанием гнойного менингита и менингококкемии, которая регистрируется у половины больных. Течение смешанных форм генерализованной менингококковой инфекции, как правило, более благоприятное чем изолированных форм, таких как менингит или менингококкемия.

Диагностика менингококковой инфекции основана на наличии характерных клинических проявлений, изменений в результатах общеклинических методов исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ в общем анализе крови и нейтрофильный цитоз, клеточно-белковая диссоциация, снижение сахара и хлоридов в анализе спинномозговой жидкости. Обязательными для подтверждения диагноза являются бактериологические методы исследований: бактериоскопия спинномозговой жидкости (СМЖ), бактериологические посевы крови, СМЖ, отделяемого носоглотки, соскоба кожных высыпаний. Дополнительно проводятся серологические исследования: РПГА, ИФА.

Прогноз заболевания зависит от сроков начала лечения и особенностей течения инфекции. Летальность остается достаточно высокой и достигает 10%, а при молниеносных формах – 30-70%. В ряде случаев после перенесенной менингококковой инфекции могут развиваться осложнения: глухота вследствие поражения слухового нерва и внутреннего уха; слепота вследствие поражения зрительного нерва или сосудистой оболочки глаза; водянка головного мозга (потеря сознания, резкая одышка, тахикардия, судороги, повышение артериального давления, сужение зрачков и вялая реакция на свет, угасание менингеальных синдромов).

Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции проводится в стационаре, при тяжелом течении заболевания – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основным звеном обязательной комплексной терапии является этиотропная антибактериальная терапия. Учитывая фармакокинетические параметры (высокая степень проникновение в ЦНС), низкую токсичность и отсутствие резистентности N.meningitidis препаратом выбора при лечении менингококковой инфекции является пенициллин, который назначается в суточной дозе от 200 тыс/кг при чистой менингококкемии до 500 тыс/кг при менингите и позднем поступлении больного. С учетом фармакодинамических параметров препарата суточная доза разделяется на 6 введений. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам препаратом выбора является хлорамфеникол, который назначается в суточной дозе у детей 80-100 мг/кг, у взрослых 4 г, разделенной на 4 введения. В случаях, вызывающих диагностические трудности, что касается, прежде всего, менингеальных или смешанных форм менингококковой инфекции, когда проводят дифференциальную диагностику между менингококковой инфекцией и заболеваниями, вызванными S.pneumoniae и H.influenzae, целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения. В этой ситуации препаратами выбора является цефтриаксон, который назначается взрослым в дозе 4 г/сут, детям – 75-100 мг/кг в 2 введения, или цефотаксим в суточной дозе для взрослых 12 г, для детей 200 мг/кг, суточная доза разделяется на 4 введения. Учитывая тяжесть состояния больного, нарушения микроциркуляции антибактериальные препараты при генерализованных формах менингококковой инфекции должны вводится внутривенно. Принимая во внимание то, что прогноз при менингококковой инфекции зависит от наиболее раннего назначения адекватного лечения, антибиотики назначаются как можно раньше, как правило, на догоспитальном этапе. Кроме того, антибактериальная терапия назначается также при любом подозрении на менингококковую инфекцию. До настоящего времени остается не решенным вопрос о влиянии бактерицидного действия бета-лактамных препаратов, которое может способствовать выбросу эндотоксина менингококка в кровь и прогрессированию ИТШ, на прогноз заболевания.

В связи с этим перед введением антибиотика больному показано введение глюкокортикостероидов, которые вводятся в суточной дозе по преднизолону 2-4 мг/кг, при тяжелых формах заболевания доза может быть увеличена до 10-30 мг/кг. Одновременно проводится патогенетическая терапия, которая при тяжелых формах является определяющей. Патогенетическая терапия направлена на борьбу с явлениями ИТШ, отека-набухания мозга, ДВС-синдрома. В качестве симптоматической терапии назначаются жаропонижающие и противосудорожные препараты.

Менингококковая инфекция вызывается менингококками, и может принимать разнообразные формы – от бессимптомного носительства до крайне тяжелого менингококкового сепсиса (менингококцемии). Чаще заболевают дети.

Причины и факторы риска

Возбудителем менингококковой инфекции является грамотрицательный микроорганизм Neisseria meningitidis, относящийся к диплококкам, т. е. бактериям округлой бобовидной формы, которые образуют пару. Менингококк не имеет жгутиков и не может передвигаться, но имеет капсулу, которая обеспечивает ему защиту от фагоцитоза при попадании в организм. Спор не образует. Данный вид инфекции является антропонозной, что означает передачу только от человека к человеку. Менингококк очень нестоек во внешней среде, срок его жизни вне организма человека составляет около получаса. Передается воздушно-капельным путем, источником заражения служит больной человек или бессимптомный носитель. Известно 12 серотипов возбудителя, часть из которых (A, B, C, W, X и Y) могут вызывать эпидемические вспышки.

Восприимчивость к менингококкам довольно высокая и инфекция широко распространена, однако при инфицировании заболевают не все, а только люди с ослабленным иммунитетом – по этой причине заболеванию в большей степени подвержены дети, в силу недостаточной зрелости иммунной системы.

У большинства заболевших менингококковая инфекция вызывает острый назофарингит, который по своему течению мало чем отличается от обычного ОРЗ. При вдыхании воздушной взвеси, содержащей Neisseria meningitidis, возбудитель попадает в нос и/или рот, распространяется по носоглотке и вызывает воспаление, которое хотя и носит острый характер, как правило, разрешается в течение нескольких дней. Однако у некоторых людей инфекция проникает в другие органы и системы, поражая их, а в тяжелых случаях принимает тяжелую генерализованную форму. Менингококки способны преодолевать гематоэнцефалический барьер, попадая в головной мозг и поражая мозговые оболочки (менингит), а иногда и собственно мозговую ткань (менингоэнцефалит).

Основным фактором риска, таким образом, является снижение защитных сил организма. Имеет значение также осложненная эпидемическая обстановка и скученность, особенно в детских учреждениях.

Отмечается некоторая сезонность заболеваемости – риск заболеть повышается в весенние месяцы, хотя не является нулевым на протяжении всего года.

После перенесенного заболевания формируется довольно стойкий иммунитет, однако он имеет группоспецифический характер, что означает устойчивость лишь к одному серотипу возбудителя. Повторные случаи заболевания встречаются крайне редко, тем не менее, они не исключены при инфицировании менингококком другого серотипа.

Формы заболевания

Болезнь может протекать в скрытой форме – бактерионосительства. Бактерионосительство возникает тогда, когда иммунная система недостаточно сильна, чтобы не допустить инфицирования, но достаточно сильна для того, чтобы не дать развиться заболеванию.

Наиболее распространенной формой менингококковой инфекции, с которой сталкиваются большинство инфицированных, является острый назофарингит. Однако если возбудителю удается преодолеть местный барьер, он попадает в кровь и разносится по всему организму, приобретая генерализованный характер. В этом случае говорят о менингококцемии, которая может привести к менингиту, менингоэнцефалиту или развитию сочетанных форм (любые комбинации одной или нескольких генерализованных форм). Генерализованные формы менингоинфекции составляют 0,5% от всех случаев инфицированния Neisseria meningitidis

Менингококки, с током крови распространяясь по организму, способны поразить не только носоглотку или мозговые ткани, но и отдаленные органы и ткани – сердце (миокардит), суставы (артрит), радужную оболочку глаз (иридоциклит) и т. д., однако происходит это редко.

Самой тяжелой формой является молниеносная менингококцемия, или синдром Уотерхауза – Фридериксена, которая представляет собой инфекционно-токсический шок, вызванный менингококковым сепсисом.

Менингококковая инфекция, этиология, патогенез, классификация, основные клинические проявления, осложнения.

– группа инфекционных заболеваний характеризующихся лихорадкой, интоксикацией, и преимущественно поражением кожного покрова и оболочек головного мозга.

Этиология. Возбудитель – Neisseriae meningitidis (менингококк) относится к роду нейсерия – диплококки бобовидной формы, Г+, есть капсула, имеют двойственную природу: относятся к гноеродным м/о, вызывая гнойные воспаления, с другой стороны выделяют эндотоксин, вызывая симптом интоксикации. По АГ – структуре выделяют серогруппы A, B, C, Z, X, Y.

Эпидемиология. Источник инфекции – больные генерализованный формой менинг. инфекцией, больные менинг. назофарингитом, носители менингококка.

Путь передачи - возд. - кап. Заражение происходит чаще при длит. контакте, ввиду низкой устойчивости возбудителя во внешней среде. Максимум заболеваемости в межэпидемическом периоде в странах с умеренным климатом приходится на февраль март, во вр. эпид. подъемов - март – май. Перенесенные заболевания оставляют стойкий иммунитет.

Патогенез. Место первичной локализации возбудителя – слиз. обол. носоглотки. Дальнейшая эволюция возбудителя может протекать по след. направлениям:

v бессимптомное размножение возбудителя в слиз. об. носоглотки – здоровое носительство.

v Назофарингит с катаральными явлениями в носоглотке и незначительной интоксикацией.

v Проникновение возбудителя через локальные защитные барьеры, что приводит к развитию бактериемии и интоксикации. Бактериемия, как правило, сопровождается формированием очагов гнойного воспаления с развитием иритов, иридоциклитов, менингита.

Подвергаясь фагоцитозу со стороны нейтрофилов, менингококки транспортируются внутрь клетки через клеточные мембраны, где размножаются, а затем проникают в субарахноидальное пространства. При этом воспалительный процесс периваскулярно может распространяться на вещество мозга, сосудистое сплетение желудочков, влагалища черепных нервов, проходящие через костные каналы основания мозга и на поверхность внутреннего уха, + воспалительный процесс захватывает оболочки спинного мозга. Токсическое поражение стенки сосудов мц русла обуславливает повышенную проницаемость гемато – энцефалического барьера и вызывает гипоксию мозга, сопровождается повышением гидрофильности нейроцитов и глиальных клеток, при этом нарушается функционирование ионного насоса и поступления воды и натрия в клетки, это приводит к развитию оттека и набуханию головного мозга, все это приводит к опущению мозжечка и защемлению ствола мозга в большом затылочном отверстии, следовательно нарушаются многие жизненно важные функции организма. Степень выраженности оттека головного мозга определяет тяжесть течения и исход заболевания. Может развиться клиника миокардита, полиартрита, перикардита, а при генерализованный форме инфекции развивается ГЗТ, с накоплением в крови ЦИКов и иммуноглобулинов Е.

1. Локализованная форма (менингиальный назофарингит).

2. Генерализованная форма (менингококцемия, менингит, смешанная форма).
3. Редкие формы (хр. менингококцемия, менингиальная пневмония, артрит, иридоциклит).

Инкуб. период 1-10 суток, сред. 2-4 дня.

Очень похож на ОРВИ: заложенности носа, боль в горле, кашель, головная боль лихорадка, в более тяжелых случаях озноб, боли в мышцах, головокружение, рвота. Объективно: гиперемия глотки, у некоторых больных картина острого фолликулярного фарингита. Может протикеать как самостоятельное заболевание, или может предшествовать генирализованная форма болезни.

Начинается остро с появления озноба, болей в мышцах и суставах, головной боли, боли в животе, жидкого стула, реже рвоты. Быстро поднимается температура до 39-40 0 С и выше, затем через 4-36 часов после начала заболевания появляется сыпь, сначала петехиальная, затем геморрагическая, с преимущественной локализацией на дистальных отделах конечностей, на боковых поверхностях бедер, ягодицах, туловище. В тяжелых случаях сыпь может распространяться на переднюю поверхность туловища. Размеры: от мелкоточечных до крупных элементов возвышающихся над поверхностью кожи, которые представляют собой участки геморрагического воспаления кожи. Через один - два дня крупные элементы преобритают богрово – синюшную окраску и подвергаются некрозу, затем покрываются коркой, под которой может накапливаться гнойный экссудат. Мелкие элементы сыпи пигментируются и через 2-4 дня исчезают. Проявлениями геморрагического синдрома являются геморрагии на конъюнктивах, кровоизлияния склеры слизистой оболочки ротоглотки. Серьезные осложнения – носовые, Ж-К, почечные. Маточные кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы. После отторжения корочек открывается язва, затем она рубцуется и образуется рубец. Нередко поражаются суставы: в первые дни мелкие (суставы кистей), на второй неделе крупные. ССС – тахикардия, артериальная гипотензия, приглушенность сердечных тонов. Нередко токсическое поражение почек, протеинурия, цилиндрурия, иногда преходящее повышение креатинина и мочевой кислоты в крови. Нередко токсическое поражение спинного мозга – характерны явления нейротоксикоза в виде заторможенности, головной боли, реже менингиальных симптомов. В крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз ( до 20-40) повышение СОЭ (до 30-40).

Развивается у 30-40% больных менингиальной инфекцией. Начало – повышается температура 38-39 0 С, появляются симптомы интоксикации, через несколько часов или к концу первых суток появляется распирающие головные боли, тошнота, рвота. Характерны наличие менингиальных симптомов. У детей до 1 года может быть увеличение объема мозга в результате оттека мозга, что может привести к напряжению и выбуханию большого родничка. Характерно наличие обще мозговых симптомов: заторможенность, одинамия, иногда психомоторное возбуждение, делириозный синдром, возможно развитие инфильтративных невритов.

Спинномозговая пункция – спинномозговая жидкость вытекает под повышеным давлением 400-800 мм рт ст, мутная, белого или желтоватого цвета, высокий нейтрофильный плеоцитоз (1000 и выше) через сутки повышается количество белка до 3-17 г/л. В первые сутки : не больше 0,3 – 1 г/л. Уровень глюкозы в ликворе прогрессивно снижается. В тяжелых случаях генерализованные судороги, парезы конечностей. Сознание спутанное вплоть до комы. Сопровождается оттеком мозга, клиника которого выражается в значительной степени спутанного сознания, психомоторного возбуждения с быстрым развитием комы, генерализованные судороги, может быть аритмия дыхания. Лицо гиперемировано, усиливается потоотделение развивается акроцианоз. Смерть наступает от остановки дыхания.

Смешанная форма болезни.

45-70% больных. Сочетание интоксикации с поражением кожных покровов и оболочек мозга. Изредка молниеносная форма болезни, при которой температура тела достигает 39,5-40 0 С и в результате появляются резкие боли в мышцах и суставах, интенсивная головная боль. Через 4-12 часов на коже – крупная с большим количеством некрозов сыпь, синюшные пятна, обусловленные микроциркуляторными расстройствами. Быстро развивается инфекционно-токсический шок и ДВС-синдром. Смерть обычно наступает от сердечной недостаточности, в более поздние стадии – от органных, полиорганных или от почечных осложнений.

Встречается редко. Проявляется лихорадкой неправильного типа, геморрагической сыпью, полиартритом, иногда миокардитом.

Основывается на клинической картине, картине периферической крови, ликворологических данных, бактериологических исследованиях крови, серологических исследованиях (РТГА), а также на обнаружении АГ в крови, ликворе – с помощью ИФА и латекс-агглютинации.

1). Этиотропное: бензилпенициллин 20 тыс.-400 тыс на кг в сутки в/м 4 раза в день, или в/в при увеличении дозы на 1/3 (интервал 2-3 часа.).

Наиболее ранние критерии эффективности АБ терапии является повышение уровня глюкозы в ликворе.

Также могут использоваться ампициллин, ампиокс 200-400 мг/кг, цефалоспорины III, IV поколения в максимальных дозах, сульфаниламиды (бисептол, бактрим, сульфатол), тетрациклины.

При генерализованной форме, особенно осложненной инфекционно-токсическим шоком, применяют левомицетин до 6 г взрослым и 80-100 мг/кг детям в/в.

Критерием прекращения АБ терапии при менингите является санация цереброспинальной жидкости, основным показателем которой является снижение цитоза до 100 и меньше в 1 мкл, при лимфоцитарном составе 70% и более. При менингоэнцефалите после санации ликвора этиотропную терапию необходимо продолжать в течение 2-4 суток.

2). Патогенетическая терапия:

- инфузии полиионных растворов (гемодез, реополиглюкин, глюкоза 10% - для снижения отека мозга в небольших количествах)

- для снижения отека мозга – салуретики в течении 5-6 дней (фуросемид, диакарб, урегит)

- по показаниям: анальгетики, седативные, снотворные

- при развитии отека мозга – форсированный диурез, стероидные гормоны, ИВЛ, оксигенотерапия.

Основные профилактические мероприятия:

1. изоляция больных
2. мероприятия по разобщению в коллективах
3. своевременное выявление, изоляция и санация носителей вирулентных штаммов менингококков.
4. вакцинация против менингококков серогруппы А
5. допуск переболевших лиц и носителей в коллективы осуществляется после 3-хкратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из носоглотки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: