Фибромиалгиями и болью нейропатической боли
Описаны этиология и патогенез, а также механизмы формирования хронической боли при фибромиалгии, диагностические критерии и клинические характеристики заболевания и способы его терапии, включая немедикаментозное и медикаментозное лечение.
Are described etiology and pathogenesis, and also the mechanisms of the forming of chronic pain with fibromyalgia, diagnostic criteria and clinical characteristics of disease and the methods of its therapy, including non medicament and drug treatment.
Однако сегодня убедительно показано, что ЦС, а также нарушение нисходящего (норадренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при фибромиалгии не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием большого количества стрессовых (физических и психических) событий (табл. 1).
Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли, могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии. Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонинергическая и норадренергическая активность. Также было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана и снижение основного метаболита серотонина в ликворе — 5-гидроксииндола ацетат. В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые одновременно повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол), обладают эффективностью в лечении фибромиалгии. Нейробиологические доказательства того, что фибромиалгия является состоянием с повышенной болевой чувствительностью (ЦС) и нарушениями процессов восприятия, подтверждаются результатами аппаратных методов диагностики: однофотонной эмиссионной компьютерной томографией и функциональной магнитно-резонансной томографией [1, 2].
В 1990 году Американской коллегией ревматологов были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии (критерии ACR) (табл. 2) [3]. Хотя эти критерии не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований, тем не менее, они обеспечивают более 85-процентную точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.
У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям ACR определено 9 пар болезненных точек при фибромиалгии (рис.).
Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см — давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя. При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей.
Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии ACR фибромиалгии предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее, обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли. Пальпация мягких тканей и суставов позволяет выявить зоны повышенной чувствительности. Это обследование позволяет исключить синовит или миозит и является очень важным в диагностике фибромиалгии.
Как видно из критериев ACR, фибромиалгия — это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного симптомов. Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику.
Недавно был предложен опросник FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) для проведения скрининга на выявление фибромиалгии (табл. 3). Преимуществами опросника являются его краткость и простота заполнения. Следует подчеркнуть его высокую чувствительность (90,5%) и специфичность (85,7%). Важно отметить, что опросник предназначен для скрининга и только по нему диагноз ставить нельзя. Пациенты, набравшие 5 и более баллов по опроснику FiRST, должны быть тщательно обследованы для постановки достоверного диагноза фибромиалгии.
Немедикаментозное лечение
Специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают два метода — когнитивная поведенческая терапия и физкультура (табл. 4) [4]. На фоне проведения обоих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении одного года и более.
Медикаментозное лечение
Антидепрессанты
Среди лекарственных препаратов одними из первых для лечения болевого синдрома при фибромиалгии были использованы трициклические антидепрессанты (ТЦА). Было показано, что амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией [5]. При этом антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин) показали низкую эффективность в ходе рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований при фибромиалгии [5].
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) оказались более эффективными, чем СИОЗС. Эти препараты, также как и ТЦА, ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, однако, в отличие от ТЦА, практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии [6].
В исследованиях с использованием дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) [7] и 30-процентное снижение боли у 54% принимавших препарат по сравнению с 33% из группы плацебо [8, 9]. Дулоксетин утвержден американским Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства, нейропатической боли при сахарном диабете и фибромиалгии.
Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, утвержден FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-недельного рандомизированного клинического исследования (РКИ) 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран один или два раза в день (в дозах до 200 мг/сутки), либо плацебо [10]. Всего у 37% пациентов с фибромиалгией удалось достичь 50-процентного снижения боли на фоне двукратного приема, у 22% — на фоне однократного приема и у 14% — в группе плацебо. В ходе 27-недельного исследования милнаципрана у 888 пациентов с фибромиалгией в 56% случаев интенсивность боли уменьшилась не менее чем на 30%, тогда как в группе плацебо таких случаев было 40% [11]. Побочные эффекты обычно были легкими и чаще всего наблюдались тошнота и головная боль.
Несмотря на то, что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных [7–11].
Недавний метаанализ результатов 18 РКИ подтвердил то, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни [5].
Антиконвульсанты
Прегабалин, лиганд альфа-2-дельта-кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.
Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным препаратом в России, официально зарегистрированным для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается с альфа-2-дельта-участком потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие уменьшение притока кальция внутрь нейронов снижается высвобождение субстанции P, глутамата и норадреналина, обеспечивая анальгезирующее и анксиолитическое действие прегабалина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы.
В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией прегабалин показал значительное снижение балла боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие [12]. Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/сутки) в течение 8 недель. У всех пациентов, принимавших препарат, наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. В последующем 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответивших на лечение (респондеры) [13]. Проводилась монотерапия прегабалином 300, 450 или 600 мг/сутки (два раза в сутки). В результате показано, что ответная реакция на лечение прегабалином является протяженной во времени. Время до снижения терапевтического ответа у лиц, получавших плацебо, было значительно короче, чем у принимавших прегабалин. Прегабалин при длительной терапии приводил к более позднему ухудшению таких параметров, как нарушение сна, усталость и общее самочувствие пациента. В двух других крупных РКИ, где лечение продолжалось 13–14 недель, показано, что монотерапия прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450, и 600 мг/сутки [14, 15]. Эффективность прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа результатов шести РКИ, в которых приняло участие более 2000 пациентов с фибромиалгией [16, 17]. Показано, что прегабалин вызывал снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.
Габапентин, чьи фармакологические свойства сходны с прегабалином, применяли в ходе 12-недельного РКИ с участием 150 пациентов с фибромиалгией [18]. В группе габапентина отмечалось достоверное снижение среднего балла интенсивности боли, чем в группе плацебо. Кроме того, габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии FIQ, шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния PGIC (Patient Global Impression of Change) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения.
Трамадол — это анальгетик центрального действия, который связывается с мю-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация парацетамола (Ацетаминофен) с трамадолом в отношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-недельного мультицентрового РКИ трамадол/парацетамол в дозах 37,5 мг/325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо [21]. Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерьезные нежелательные явления) представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение (вертиго), тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.
Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3,0 мг перед сном), не показали преимущество перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии [22, 23]. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног, который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.
Системное применение лидокаина применялось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5–7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией [24]. В ходе недавнего РКИ с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект [25]. Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.
Таким образом, на сегодняшний день существуют четыре основных направления в лечении фибромиалгии (табл. 5): 1) уменьшение периферической боли, в частности, боли в мышцах; 2) профилактика центральной сенситизации; 3) нормализация нарушений сна; 4) лечение сопутствующей патологии, в частности депрессии. Первый подход в большей степени направлен на купирование острой боли при фибромиалгии и включает в себя применение физиотерапии, миорелаксантов, мышечные инъекции и анальгетики. Центральная сенситизация успешно купируется когнитивной поведенческой терапией, коррекцией сна, антидепрессантами и антиконвульсантами. Нарушения сна корректируются снижением стрессового воздействия, аэробными физическими нагрузками и агонистами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Медикаментозная и поведенческая терапия вторичного болевого аффекта (тревожность, депрессия, страх) являются одними из самых перспективных лечебных стратегий при фибромиалгии. Хотя любые комбинации этих подходов могут быть весьма полезными для пациентов с фибромиалгией, только сравнительные исследования могут дать достоверные данные об эффективности того или иного метода лечения. Всеми специалистами подчеркивается необходимость комплексного мультимодального подхода в терапии фибромиалгии, включающего как фармакологические, так и нелекарственные методы.
Литература
А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме. Анализ данных Кокрановских систематических обзоров
11 ноября 2013 г. в Кокрановской базе данных опубликовали результаты анализа систематического обзора, проведенного Кокрановской группой по боли и паллиативной помощи (Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group), в котором изучали влияние антиконвульсантов на нейропатическую боль и фибромиалгию. Актуальности данной работе придает тот факт, что при высокой распространенности эти состояния трудно поддаются лечению. На данный момент широко обсуждаются мультидисциплинарные подходы с применением фармакологических, физических и когнитивных интервенций. В большинстве случаев традиционные анальгетики неэффективны. В некоторых случаях определенные клинические преимущества может иметь топическое применение лидокаина или капсаицина. Также все чаще применяют нестандартные анальгетики — антидепрессанты или антиконвульсанты.
Диабетическая нейропатия
Ламотригин и топирамат не продемонстрировали достоверных клинических преимуществ ни по одному из изучаемых исходов. Габапентин, лакосамид и прегабалин обладали клиническими преимуществами как минимум в одной из изучаемых дозировок.
Достоверное повышение шанса редукции интенсивности боли на ≥50% отмечено при применении габапентина в дозе 600–3600 мг/сут (относительный риск (ОР) 1,8; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,4–2,2), лакосамида — в дозе 400 мг/сут (ОР 1,4; 95% ДИ 1,01–1,9) и прегабалина — в дозе 300 мг/сут (ОР 1,3; 85% ДИ 1,3–1,6) и 600 мг/сут (ОР 1,5; 95% ДИ 1,3–1,8), снижения интенсивности боли на ≥30% — при применении прегабалина в дозе 600 мг/сут (ОР 1,3; 95% ДИ 1,1–1,5).
Постгерпетическая невралгия
Шанс редукции боли на ≥50% был достоверно выше при применении габапентина в дозе 1800–3600 мг/сут (ОР 1,7; 95% ДИ 1,3–2,2) и прегабалина — в дозе 300 мг/сут (ОР 2,7; 95% ДИ 1,9–4,0) и 600 мг/сут (ОР 2,8; 95% ДИ 2,0–3,9), на ≥30% — при применении прегабалина в тех же дозировках.
Центральная нейропатическая боль
Значимая межгрупповая разница по этой патологии наблюдалась лишь у прегабалина в дозе 600 мг/сут. Шанс снижения интенсивности боли на ≥50 и ≥30% для этого препарата в сравнении с плацебо был выше в 3,6 (95% ДИ 1,5–8,4) и 3,1 (95% ДИ 1,6–6,1) раза.
Фибромиалгия
Достоверно снижал интенсивность боли на ≥50 и ≥30% также лишь пребагалин, однако при данной патологии были эффективны различные дозировки, включая 300 мг/сут (ОР 1,4 и 1,5 соответственно), 450 мг/сут (ОР 1,5 и 1,7 соответственно) и 600 мг/сут (1,4 и 1,6 соответственно).
| Препарат | Генез болевого синдрома | Доза, мг/сут | Эффективность, ОР (95% ДИ) |
|---|---|---|---|
| Габапентин | Диабетическая нейропатия | 600–3600 | 1,8 (1,4–2,2) |
| Постгерпетическая невралгия | 1800–3600 | 1,7 (1,3–2,2) | |
| Лакосамид | Диабетическая нейропатия | 400 | 1,4 (1,01–1,9) |
| 600 | 1,1 (0,8–1,6) недостоверно | ||
| Ламотригин | Диабетическая нейропатия | 200–400 | 1,1 (0,8–1,4) недостоверно |
| Прегабалин | Диабетическая нейропатия | 300 | 1,3 (1,1–1,6) |
| 600 | 1,5 (1,3–1,8) | ||
| Постгерпетическая невралгия | 300 | 2,7 (1,9–4,0) | |
| 600 | 2,8 (2,0–3,9) | ||
| Центральная нейропатическая боль | 600 | 3,6 (1,5–8,4) | |
| Фибромиалгия | 300 | 1,4 (1,2–1,6) | |
| 450 | 1,5 (1,3–1,8) | ||
| 600 | 1,4 (1,2–1,6) |
Нежелательные эффекты
Как отмечают авторы, в целом антиконвульсанты переносились пациентами удовлетворительно. Нежелательные явления зарегистрированы у 80% пациентов, принимавших антиконвульсанты, и у 70% — при приеме плацебо.
Небольшое, но достоверное повышение риска нежелательных явлений отмечено для габапентина (≥1200 мг/сут), прегабалина (300 и 600 мг/сут) и топирамата (25–400 мг/сут). Лишь у карбамазепина риск нежелательных явлений был намного выше, чем у плацебо (ОР 2,4; 95% ДИ 1,9–3,1).
Что касается тяжелых нежелательных явлений, достоверное увеличение их количества отмечено только для окскарбазепина в дозе 600–1800 мг/сут (ОР 3,7; 95% ДИ 1,5–9,2).
Выводы
По мнению авторов, габапентин и прегабалин обладают хорошим качеством доказательств эффективности в отношении редукции боли при диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии. Кроме того, прегабалин демонстрирует эффективность также при центральной нейропатической боли и фибромиалгии. Количество пациентов, которых необходимо пролечить этими препаратами для достижения одного дополнительного случая редукции боли на ≥50% в сравнении с плацебо (number needed to treat), находилось в пределах 4–10. Как отмечают исследователи, несмотря на то что снижения интенсивности боли на ≥50% при указанном лечении можно достичь у небольшого числа пациентов, такая редукция боли связана со значительным улучшением качества жизни.
Табеева Г.Р., ММА имени И.М. Сеченова
Одной из наиболее дискуссионных проблем клинической медицины является хронический диффузный миалгический синдром, в частности, при фибромиалгии (ФМ). ФМ – самая распространенная форма хронических миалгий. Несмотря на существующие принципиальные разногласия по поводу ее нозологической самостоятельности, клиническая реальность ее, как одного из наиболее часто встречающегося симптомокомплекса, несомненна. Этих больных достаточно много в практике врачей общего профиля, терапевтов, хирургов и других. Но в большей степени они представлены на приеме у неврологов и ревматологов. Между тем длительная клиническая практика и многочисленные исследования доказывают отсутствие признаков ревматического процесса или каких-либо воспалительных изменений у этих больных. Последнее обстоятельство послужило основанием для формулировки определения ФМ, как неревматической, несуставной диффузной хронической мышечной боли. И все же, несмотря на широкий спектр клинических, электрофизиологических, биохимических исследований в этой области, пока не определены характерные клинико-патофизиологические паттерны. Все это затрудняет клиническую диагностику заболевания и подбор адекватной терапии.
Представленность ФМ в популяции – около 4%, при этом в общеклинической практике она составляет 6–10%, в ревматологической – свыше 15%. Значительно чаще ФМ страдают женщины (соотношение 7–10:1). Она одинаково часто распространена среди всех этнических групп и культур. Может наблюдаться в любом возрасте, однако преобладающим является период от 25 до 45 лет, т.е. наиболее трудоспособный возраст. При этом хорошо известным является факт высокой дезадаптации этих больных: примерно 70% из них теряют трудоспособность, а более чем у 90% больных существенно снижается качество жизни.
Интересными являются наблюдения о повышении с возрастом представленности ФМ в популяции. Так, частота ФМ в возрасте 60–79 лет составляет около 7%, при этом заболевание характеризуется более выраженным болевым синдромом. В данной группе отмечается целый симптомокомплекс соматических и психических нарушений. Интенсивность болевого синдрома с возрастом прямо пропорционально увеличивается как у мужчин, так и у женщин.
Критерии диагностики ФМ установлены в 1990 году Американским колледжем ревматологов на основании данных обследования 558 больных (чувствительность их 88,4%, специфичность – 81,8%).
Критерии включают два пункта:
- Наличие диффузной боли, распространяющейся на обе половины тела, верхние и нижние конечности, длящейся не менее 3 месяцев;
- Наличие не менее 11 из 18 специфических болезненных точек, определяемых как Tender Points (ТР).
Следует отметить особую значимость последнего пункта, т.к. именно ТР являются единственным специфическим феноменом ФМ, их количество прямо коррелирует с тяжестью заболевания.
Боль является основным проявлением ФМ. Ее можно определить, как генерализованную и хроническую (более 3 месяцев). В 60% случаев боль характеризуется постоянством. Интересны данные о том, что наиболее вовлекаемыми участками болевых ощущений являются область шеи, плече-лопаточная область, поясничный отдел позвоночника и зона тазобедренных суставов. Боль при ФМ носит ноющий, глубинный, изнуряющий, монотонный характер и обостряется в состоянии усталости, эмоционального напряжения, избыточной физической деятельности, а также неподвижности, охлаждения, длительного позного перенапряжения. Облегчаются боли под влиянием тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, отдыхе. Несмотря на то, что интенсивность боли изменяется в течение суток, она сопровождает человека постоянно. Как правило, эти пациенты отмечают высокую метеочувствительность боли. Боль является причиной дезадаптации – это основной повод обращений к врачу.
Одной из наиболее интересных особенностей болевого синдрома у больных ФМ является выраженная диссоциация между интенсивностью боли и объективными характеристиками состояния больного. При общей низкой интенсивности собственно болевых ощущений (определяемой субъективно самими пациентами) уровень переживаний этой боли достаточно высок. При этом пациенты ограничивают себя в выполнении не только профессиональной, но и какой-либо деятельности вообще.
Как уже упоминалось, специфической характеристикой болевого синдрома при ФМ является наличие болевых точек (ТР). Одной из наиболее характерных их особенностей является воспроизводимость боли, когда при пальпации соответствующих зон можно получить ту боль, которая возникает у пациентов спонтанно. Следует обратить внимание на тот факт, что для ФМ является правилом наличие высокого уровня соответствия количества ТР и тяжести основных проявлений ФМ (выраженности боли, нарушений сна, скованность и др.).
Пациенты не всегда ощущают дискомфорт в зонах болезненных точек. Этот феномен может обнаружиться только при объективном исследовании. Количество ТР выше у женщин. При этом в целом исследование болевых порогов показывает низкий их уровень не только в зонах ТР, но и вне этих зон.
Терапия больных ФМ представляет трудную задачу. И основная сложность в построении общей стратегии терапии связана с купированием болевого синдрома. Здесь следует учитывать хронический характер боли и необходимость длительного применения фармакологического препарата, а также связанные с этим фактом негативные явления в виде осложнений и развития зависимости. С этих позиций выбор обезболивающего препарата, рекомендуемого для частого использования, должен быть оправданным. В этом смысле практический опыт очертил круг универсальных препаратов, эффективных в отношении болевых синдромов и рекомендуемых для самостоятельного применения. При этом современные критерии выбора конкретного препарата основываются прежде всего на соблюдении принципа безопасности при доказанной его клинической эффективности.
В последние годы появилось несколько фармакологических препаратов, обладающих способностью преимущественно ингибировать ЦОГ-2 и демонстрирующих высокую противовоспалительную и минимальную ульцерогенную активность. Особенно хорошей переносимостью отличается ибупрофен, что позволяет считать его эталоном безопасности. Специальные клинические исследования показывают его эффективность при курсовом лечении больных ФМ (800 мг в день), которая составляет около 70%. В свою очередь, среди производных пропионовой кислоты по анальгетической активности лидирующее положение занимает кетопрофен (Кетонал). Высокий анальгетический эффект связан с его возможным влиянием на центральные механизмы модуляции боли. Препарат обладает способностью быстро проникать через гемато-энцефалический барьер благодаря высокой жирорастворимости, селективно блокировать NMDA-рецепторы, контролировать выработку субстанции Р. Особенно выраженной анальгетической активностью кетопрофен обладает при парентеральном применении. Однако учитывая, что в целом пациенты ФМ предпочитают использование анальгетических средств в виде кремов и мазей, кетопрофен может быть использован и как наружное средство.
Необходимо отметить, что снижение интенсивности боли в целом при применении НПВП существенно облегчает общее самочувствие пациентов ФМ. Несмотря на обратимость противоболевого действия и отсутствие прямого влияния на психологические особенности больных, такая терапия существенно улучшает качество их жизни.
Другим важным аспектом в лечении больных ФМ является психотропная терапия. В лечении больных ФМ использование антидепрессантов разных классов является приоритетным направлением. Учитывая патофизиологические механизмы развития хронической боли при этом заболевании наиболее оправданным является применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Клинический опыт применения в течение 6–8 недель показывает не только типоаналептический эффект данной группы, но и снижение уровня болевого синдрома, улучшение характеристик сна, а также многие клинические эффекты в отношении коморбидных нарушений у больных ФМ. Конкретные механизмы действия антидепрессантов при хронической боли до конца не ясны. Наряду с опосредованным влиянием на механизмы формирования боли предполагается и собственно антиноцицептивный эффект антидепрессантов.
К симптоматическим средствам терапии при ФМ следует относить применение миорелаксантов. Длительное их использование позволяет купировать такой феномен, как утренняя скованность, резко дезадаптирующий больных.
Для купирования стойкого болевого синдрома в последнее время все более активно стали использоваться препараты токсина ботулизма. Они являются пресинаптическими блокаторами транспорта ацетилхолина в холинергических синапсах. При внутримышечном введении развиваются два эффекта: прямое ингибирование a-мотонейронов на уровне нервно–мышечного синапса и ингибирование g-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Клинически это проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них. Процесс реиннервации наступает через 5–6 месяцев, что и составляет примерные сроки клинических эффектов.
При наличии выраженных расстройств сна, которые относятся к частым симптомам ФМ, рекомендовано назначение снотворных препаратов. Наиболее изученными у больных ФМ являются клинические эффекты применения зопиклона и мелатонина. В отношении последнего наряду с положительными клиническими эффектами показано его нормализующее влияние на структуру сна при полисомнографическом исследовании.
В последние годы в лечении больных появился еще один эффективный метод нелекарственной терапии. Фототерапия (ФТ) – воздействие ярким белым светом с помощью специально разработанных ламп, является мощным воздействием на хронобиологические процессы, уровень настроения, поведение, психические и эндокринные функции. Наиболее хорошо изучены возможности ФТ при сезонных аффективных расстройствах, а также доказаны ее клинические эффекты у больных с несезонными депрессиями, нарушениями сна, психо-вегетативными синдромами и др. У больных ФМ применение ФТ снижает выраженность депрессии, болевых проявлений, снижает количество активных болевых точек, улучшает не только субъективные характеристики сна, но и влияет на его объективные параметры. Еще одним важным преимуществом ФТ является практическое отсутствие противопоказаний, побочных эффектов, а также методологическая простота. Очень важно, что ФТ хорошо сочетается с лекарственными препаратами, одновременно снижая риск развития осложнений даже при их длительном применении.
- Иваничев Г. А., Старосельцева Н. Г. Миофасциальный генерализованный болевой (фибромиалгический) синдром. Казань, 2002, 162с.
- Табеева Г. Р., Левин Я. И., Короткова С. Б., Ханунов И. Г. Лечение фибромиалгии Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова – 1998; 98, № 4, с.40–3.
- Табеева Г. Р., Короткова С. Б. Фибромиалгия (обзор) Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова, 2000, т.100, № 4, с.69–77.
- Чичасова Н. В. Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика, лечение Тер. архив. 1994; 66, 11, с. 89–92.
- Moldofsky H. D. A chronobiologic theory of fybromyalgia J. Musculosceletal Pain., 1993. 1, 3–49.
- Russel I. J. Neurochemical pathogenesis of fybromyalgia syndrome. J of Musculosceletal Pain. 1996; 1: 61–62.
- Wolf F., Smythe H. A., Yunus M. B. The American College of Reumathology 1990 criteria for the classification of fybromialgia: report of the multicenter committee. Artritis Rteumatol., 1990; 33: 160–72.
Источник: Русский Медицинский Журнал
Читайте также: