Физическая реабилитация при дорсопатии

реферат ЛФК при распространенной дорсопатии позвоночника Тип работы: реферат. Добавлен: 18.09.2012. Год: 2012. Страниц: 6. Уникальность по antiplagiat.ru:

Реферат по Физической культуре студентки дневного отделения ПО,
по теме:

ЛФК при распространенной дорсопатии позвоночника.

Руководитель: Климова Л.Ю.
Сдающий: Студент ПО1.2
Ветошкина Софья

Содержание:
Пролог
1.Что такое дорсопатия?
2. Лечебная физкультура при неврологических заболеваниях.
3. Примеры упражнений лечебной гимнастики при неврологических заболеваниях, в частности остеохондрозе позвоночника с протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков.
4. Примерный комплекс лечебной гиинастики. применяемый в остром периоде (начальный этап).
5.Специальные упражнения, применяемые на втором этапе острого периода.
6. Примерный комплекс лечебной гимнастики, применимый во ВТОРОМ ( ПОДОСТРОМ ) периоде.
7. СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ рекомендуемые для включения в комплекс лечебной гимнастики применяемый в период ремиссии.
8.Методические рекомендации двигательного режима в остром периоде.
9. Методические рекомендации двигательного режима во втором (подостром) периоде.
10. Методические рекомендации третьего периода (ремиссия)
11.Ортопедическая профилактика остеохондроза позвоночника
12. Итоги
13. Источник

Пролог
Получив данное задание, я решила обратиться к своему лечащему врачу. Она и дала мне материал, по данному вопросу. Надеюсь, он будет соответствовать требованиям. Так же хотелось бы отметить. Что, к сожалению, не все из данных ЛФК я могу выполнять, т.к. в моей справке прописана только дорсопатия и не указана травма шеи, которая была получена мною ранее. Для начала я хотела бы дать медицинские сведенья о моем заболевание, из которых станет понятно, почему я беру ЛФК для остеохондроза. Так же хочу отметить, что материал по ЛФК я даю без исправлений. Поэтому некоторые из данных сведений могут не касаться лично меня.

2. Лечебная физкультура при неврологических заболеваниях.
Лечебная гимнастика (ЛФК) — это комплекс упражнений при большинстве хронических заболеваний человека, связанных с потерей мышечной силы и объёма движений суставов.
Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях должна проводится в положениях и при условиях отсутствия болевого синдрома, или, по крайней мере – на границе болевых ощущений. В противном случае развивается “феномен обкрадывания”, проявляющийся компенсаторными замещениями со стороны непораженных сегментов тела; в результате – тренировке подвергаются интактные мышечные группы, то есть “слабое” обкрадывается “сильным”, а “больное” – “здоровым”.
Лечебная физкультура должна сочетаться с уходом за больным. Перед занятиями необходимо производить проветривание палат и кабинетов лечебной физкультуры. Занятия целесообразно проводить при открытых форточках, окнах, на верандах. Больные занимаются в легких спортивных костюмах.
Если больной находится на полупостельном режиме, необходимо подготовить его к занятиям - откинуть одеяло, оправить простыню, правильно разместить или убрать лишние подушки. В конце занятия при соответствующих клинических данных больному следует придать положение, которое имеет лечебное значение (лечение положением): надеть лямки для вытяжения, прибинтовать лонгету, перевести больного в положение сидя на кресло. Необходимо вести наблюдение за состоянием и самочувствием больного, о всех наблюдениях инструкторов или медицинской сестры проводить записи, сообщать врачу.
Утренняя гигиеническая гимнастика проводится утром, после сна, до завтрака. Занятия с больными проводит методист лечебной физкультуры, либо палатная медицинская сестра.
Больные, имеющие двигательные нарушения, делают утреннюю гимнастику в палате, лица без ограничений движений - в спортивном зале или на воздухе. Помещение, в котором занимаются больные, должно хорошо проветриваться. В процессе гимнастики организм выходит из состояния заторможенности физиологических процессов во время сна, повышается общий и эмоциональный тонус, усиливается деятельность всех органов и систем. Подбор упражнений для гигиенической гимнастики и дозировка физической нагрузки определяются возрастом больного, характером основного заболевания, степенью и формой нарушенных функций. В процессе утренней гимнастики осуществляется подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к предстоящим в течение дня нагрузкам. Комплекс упражнений подбирается с тем расчетом, чтобы он был доступен всем больным данной группы. Для больных с двигательными нарушениями упражнения начинаются в исходном положении лежа, затем больные переходят в положение сидя. Продолжительность утренней гимнастики - 10 - 20 мин. В комплекс утренней гимнастики включают не более 8 - 12 упражнений с повторением каждого из них от 3 до 6 -8 раз.
Лечебная гимнастика - основная форма лечебной физкультуры. Применяют два метода лечебной гимнастики - индивидуальный и групповой. Урок лечебной гимнастики состоит из вводного, основного и заключительного разделов.
Вводный раздел предполагает подготовку больного к выполнению последующих физических упражнений. Больному разъясняется цель урока, подсчитывается пульс, проводят дыхательные, общеразвивающие и подготовительные упражнения. Продолжительность этой части урока - 5-10 мин.
Основной раздел включает физические упражнения, оказывающие специальное и общее воздействие на организм больного. Цель их - восстановление и компенсация дефектных функций, помощь больному в овладении двигательными навыками, повышение физической подготовки и адаптации к условиям жизни. Продолжительность основного раздела - 25 - 30 мин. Заключительный раздел направлен на постепенное снижение общей нагрузки, активности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, снижение эмоционального напряжения и приведение больного в исходное состояние. Длительность этого раздела -5-10 мин.
Задачи урока определяет врач. При проведении занятий нагрузку регулируют на основании так называемой физиологической кривой - кривой изменения частоты пульса в течение занятий. При правильном построении урока максимальное учащение пульса не должно превышать более, чем на 50% исходной частоты сердечных сокращений.
Особенно ответственным является создание комплекса упражнений, отвечающего задачам восстановления нарушенных функций. Это, в частности, относится к двигательным нарушениям. В соответствии с характером поражения и этапами восстановительного лечения используются пассивные и активные движения.
При пассивном воспроизведении определенного движения импульсы поступают в те клетки коры головного мозга, которые его вызывают. При отсутствии активных движений используются пассивные с одновременной посылкой волевых импульсов больным.
По мере увеличения силы мышц в паретичных конечностях появляется возможность выполнения активных движений, которые вначале выполняются с помощью персонала, затем самостоятельно. Важное значение имеет соблюдение последовательности в тренировке отдельных мышечных групп и получение изолированных активных движений.
Важным условием в методике урока лечебной физкультуры имеет дозировка физической нагрузки, которая определяется рядом показателей. К ним относятся: подбор физических упражнений, который строится на основе принципа постепенности: от простого к сложному. Продолжительность физических упражнений определяется временем, затрачиваемым больным на их выполнение. Число повторений определяется характером заболевания и особенностью упражнений. Упражнения общеукрепляющего типа целесообразно повторять 5 - 6 раз, направленные на укрепление ослабленных мышечных групп 10 - 20 раз.
Выбор исходных положений зависит также от особенностей заболевания и характера выполняемых упражнений. Различают три основных исходных положения: лежа, сидя и стоя. Исходные положения расцениваются как важный элемент в регулировании физической нагрузки.
Различают медленный, средний и быстрый темпы движений. При медленном темпе движения выполняются на 4 счета, при среднем - на два, при быстром - на один счет. Выбор темпа движений зависит от особенностей течения болезни, возраста больного и его индивидуальных особенностей. Регулировать нагрузку при физических упражнениях позволяют также степень усилия, точность выполнения движения. На величину нагрузки влияет степень сложности движений. Необходимо постепенно усложнять движения по мере овладения ими и роста функциональных возможностей организма.
Ритмичность движений способствует улучшению крово- и лимфообращения и уменьшает утомление.
Количество отвлекающих упражнений. Посредством их чередования с основными достигается повышение работоспособности мышц. Эти упражнения используют также в заключение урока.
Использование эмоционального фактора состоит в том, чтобы при занятиях физическими упражнениями вызвать у больного положительные эмоции. Это достигается включением в занятия элементов игры или соревнования, музыкального сопровождения и др.
Дозирование физической нагрузки в процессе занятий физическими упражнениями обеспечивается тщательным врачебно-педагогическим контролем и индивидуальным подходом к больному. Планирование лечебного использования физических упражнений по периодам осуществляет методист под контролем врача. Уточняются формы лечебной физкультуры, порядок их применения в режиме дня, в комплексе с другими лечебными воздействиями, составляются примерные комплексы занятий лечебной физкультурой.
Самостоятельные занятия больных представляют собой одну из форм лечебной физкультуры. Больному подбирают комплекс упражнений, которые он повторяет в течение дня несколько раз. В зависимости от особенностей заболевания на комплекс упражнений затрачивается от 2-3 до 10-15 мин. Для больных с тяжелыми двигательными нарушениями, которые нуждаются в интенсивном лечении, но в силу дефекта самостоятельно заниматься не могут, рекомендуется проведение занятий при помощи родственников, которые предварительно обучаются приемам лечебной физкультуры и тем упражнениям, которые задаются для выполнения с больным.
При проведении системы лечебной физкультуры следует иметь в виду упражнения спортивно-прикладного типа, к которым относятся основные виды естественных движений человека, - ходьба, бег, прыжки, ползание, упражнения в равновесии и т. д. Ходьба широко используется в лечебной физкультуре в качестве физического упражнения, представляющего собой естественный способ передвижения. Ходьба повышает обмен веществ, улучшает кровообращение и дыхание, оказывает положительное воздействие на весь организм. Ходьбу используют при занятиях лечебной гимнастикой, в прогулках и др. Показания к применению ходьбы как лечебного средства очень широки.
Бег по сравнению с ходьбой является более сильным средством лечебного воздействия на организм больного человека. Бег в лечебной физкультуре применяется в строго дозированной форме с ограничением его скорости. Тренировку больного в ходьбе и беге проводят по специальному графику на основе принципа постепенности и последовательности при тщательном врачебно-педагогическом контроле.
Прыжки по своему физиологическому действию являются кратковременными упражнениями значительной интенсивности. Применение прыжков целесообразно в периоде выздоровления.
Метание помогает восстанавливать координацию движений, способствует улучшению подвижности суставов, увеличению силы мышц конечностей и туловища, скорости двигательных реакций, развивает меткость. Используют метания мяча, палок, диска.
Лазанье по гимнастической стенке способствует увеличению подвижности суставов, развитию силы мышц.
Упражнения в ползании используются преимущественно для коррекции различных искривлений позвоночника.
Упражнения в равновесии применяются при заболеваниях, связанных с нарушением функции вестибулярного аппарата и мозжечка.
Спортив
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Дорсопатия шейного отдела позвоночника с болевым синдромом. 3

Методы медицинской реабилитации пациентов с дорсопатией шейного отдела позвоночника с болевым синдромом. 4

Санаторно-курортное лечение. 7

Легенда. 7

План медицинской реабилитации. 8

Приложения. 10

Список использованной литературы. 14

Дорсопатия шейного отдела позвоночника с болевым синдромом.

Дорсопатия позвоночника - это группа дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, в основе которых лежит первоначальная дегенерация пульпозного ядра межпозвоночного диска с последующим развитием реактивных изменений в телах смежных позвонков, межпозвоночных суставах и связочном аппарате

Это полиэтиологическое заболевание с различными причинами (травмы, микротравмы (вынужденное положение, однотипные движения) рассматривается также как аномалия

развития (незаращение дужек), аутоиммунный процесс, ревматоидное поражение, сосудистая патология.

Дегенерация межпозвоночного диска начинается с уменьшения гидрофильности пульпозного ядра вследствие снижения количества кислых мукополисахаридов. Это приводит к нарушению амортизации, уменьшению высоты межпозвоночного промежутка, перемещению пульпозного ядра в пределах диска. Уменьшение пространства между выше- и нижележащими позвонками оказывает компрессионное влияние на нервные корешки, что приводит к развитию болевого синдрома. Вследствие патологической подвижности и постоянной травматизации межпозвоночных сегментов возникают трофические и воспалительные изменения на уровне межпозвоночных отверстий, в спинномозговой оболочке, эпидуральной клетчатке, а также в самом корешке (синдром воспалительных явлений). Разрывы гиалиновой пластинки способствуют проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка, образуя

так называемые внутрителовые грыжи диска Под влиянием хронического раздражения возникают разрастания костной ткани позвонка (остеофиты), которые располагаются перпендикулярно оси позвоночника и состоят из компактной кости (синдром метаболических нарушений). Возникновение дистрофических изменений может произойти на различных уровнях позвоночника в зависимости от физического перенапряжения, профессиональной деятельности и т.д.

При всех локализациях процесса наиболее ярко выражен болевой синдром. Основным в синдроме боли является раздражение нервного корешка, наступающее после его

компрессии. Ирритативные процессы характеризуются нарушением кровообращения и ликвороциркуляции, отеком (вследствие венозного застоя) и фиброзом cоединительнотканных мембран в окружности корешков. Такой корешок становится сверхчувствительным к раздражению.При механическом сдавливании или нарушении иннервации могут возникнуть сосудистые нарушения

Основные синдромы болевой, воспалительный, стойкой дефигурации межпозвоночных дисков и метаболических нарушений, вегетососудистые и нейродистрофические.

Виды болевых синдромов:

Обусловлен наличием в шейном отделе межпозвонковой грыжи, которая пережимает окружающие ее ткани. При защемлении нерва (радикулопатии) боль отдает во все области его иннервации (шею, плечо, руку и т. д.).
Другой вариант — компрессия спинного мозга (миелопатия). Она сопровождается не только острым болевым синдромом, но и нарушениями чувствительности рук, ног, ухудшением функции тазовых органов.
Третьей разновидностью недуга является сдавление позвоночной артерии, которое приводит к развитию вегетососудистых расстройств (повышению артериального давления, головным болям, нарушению глотания).

Возникает в ответ на рефлекторное раздражение болевых рецепторов позвоночника, которое может быть вызвано длительным напряжением мышц, воздействием на сосуды или разрушением межпозвонкового диска. Синдром сопровождается глубоким мышечным спазмом. Боли обычно ощущаются только в области шеи и никуда не отдают. Дискомфорт усиливается при повышении нагрузки на спазмированную мышцу.

Методы медицинской реабилитации пациентов с дорсопатией шейного отдела позвоночника с болевым синдромом.

Лечение больных дорсопатией направлено на купирование боли и воспаления межпозвоночных суставов и связочного аппарата, уменьшение их отека, восстановление обмена соединительной ткани связочного аппарата, снижение мышечного напряжения (разрыва мышечного констеллята порочного болевого круга), разгрузку позвоночника.

Физические методы лечения являются методами базисной терапии, которая направлена на различные звенья патогенеза заболевания. Их применяют для купирования боли (анальгетические методы), явлений воспаления и отека суставов (противовоспалительные методы), усиления обмена соединительной ткани (фибромодулирующие методы), уменьшения напряжения скелетных мышц (методы коррекции осанки), что позволяет снизить рефлекторный мышечный спазм и внутридисковое давление, снизить ирритацию нервных корешков и реактивный отек.

Физические методы лечения

Анальгетические методы: СУФ-облучение в эритемных дозах, диадинамотерапия, амплипульстерапия, импульсная магнитотерпия.

Противовоспалительные методы: низкоинтенсивная УВЧ-терапия на область суставов, ДМВ-терапия на область надпочечников, ультрафонофорез гидрокортизона, низкочастотная магнитотерапия, красная лазеротерапия, инфракрасная лазеротерапия.

Фибромодулирующие методы: пелоидотерапия, сероводородные, радоновые ванны, йодобромные ванны.

Методы коррекции осанки: статическая релаксация позвоночника, аутореклинация позвоночника, тракционная терапия, подводное вытяжение позвоночника, массаж.

Анальгетические методы

Диадинамотерапия. Диадинамические токи подавляют импульсацию в волокнах болевой чувствительности за счет ритмического возбуждения миелинизированных нервных проводников соматосенсорной системы, принадлежащих АВ-волокнам. В результате афферентная импульсация из болевого очага в центральную нервную систему ограничивается, а ритмическое раздражение в коре головного мозга по закону отрицательной обратной индукции вызывает делокализацию болевой доминанты в коре и активирует центры парасимпатической нервной системы. При действии на паравертебральные зоны диадинамические токи активируют клетки Реншоу и восстанавливают нарушенную систему спинального торможения. Это приводит к уменьшению повышенного мышечного напряжения, связанного с болевым синдромом.

Используют диадинамические токи с частотой 50 и 100 Гц и амплитудой от 2—5 до 15—20 мА, воздействие осуществляют на шейный и грудной отделы последовательно — метод двухтактный, волновой (по 2 мин каждого тока), полярность тока каждую минуту меняют, силу тока доводят до ощущения безболезненной вибрации, прием процедур ежедневно; курс 8— 12 процедур.

Амплипулъстерапия. Низкочастотные импульсные токи воздействуют на нервные рецепторы и мышечные образования, повышают лабильность нервных волокон и центральных нейронов, что приводит к снижению боли. Синусоидальные модулированные токи вызывают ритмически упорядоченный поток афферентных сигналов в центральную нервную систему, который подавляет электрические импульсы из болевого очага на периферическом, спинальном, супраспинальном и корковом уровнях. Для амплипульстерапии используют переменные синусоидальные токи с частотой 5 кГц, модулированные по частоте в диапазоне 10—150 Гц. Глубина их амплитудной модуляции достигает 100 %. Электроды размещают паравертебрально

соответственно очагу поражения. СМТ применяют на шейную область, частота 80—100 Гц, ГМ 50—75 %, на грудную область — 30— 50 Гц и 75—100 % соответственно.

Применяют 1-й режим, III и IV РР. Частоту и глубину модуляции можно менять в зависимости от характера боли. При остром болевом синдроме частота модуляции 100—120 Гц, глубина модуляции 25—50 %, а при стихании болей частота модуляции снижается до 50—70 Гц, а глубину модуляции повышают до 75—100 %. Продолжительность воздействия каждым РР по 3—5 мин. Силу тока доводят до безболезненной вибрации. Процедуры проводят ежедневно или через

день; курс 8—10 процедур.

СУФ-облучение. Применяют эритемные дозы. УФО способствует оптимизации иммунобиологических и окислительно-восстановительных процессов в тканях в результате повышения реактивности организма, активации обмена веществ и воспалительной реакции. УФ-лучи регулируют обмен кальция и витамина D в коже, что имеет значение для больных, получающих глюкокортикоиды, восстанавливается соотношение в крови кальцитонина и паратирина, кальцитонина и кальцитриола. Методика облучений очагово-сегментарная.

При локализации болевого синдрома в шейной области используют 1-е поле — заднюю поверхность шеи и верхнюю часть спины до середины лопатки, 2-е поле — надключичная и подключичная области на стороне поражения, 3-е поле — наружная поверхность соответствующего плеча, 4-е поле — наружная поверхность предплечья и тыл кисти.

Площадь каждого поля равна 400—600 см2. После определения индивидуальной чувствительности к УФО на первый тур облучений назначают 2—3 биодозы. Каждый последующий тур интенсивность воздействия увеличивается на 50 %.

Импульсная магнитотерапия. Образуемые магнитными полями вихревые электрические токи значительной плотности возбуждают волокна периферических нервов и ритмические сокращения миофибрилл скелетной мускулатуры, активируют локальный кровоток, что приводит к уменьшению отека и удалению из очага воспаления продуктов аутолиза клеток. Улучшение микроциркуляции области воздействия стимулирует репаративную регенерацию поврежденных тканей и их метаболизм. Электроды-индукторы располагают на поверхности кожи в области пораженных мышц. Применяют лабильную методику. Продолжительность процедур, проводимых ежедневно или через день, 5—15 мин; курс 10— 12 процедур.

Противовоспалительные методы

Низкочастотная магнитотерапия. Низкочастотное магнитное поле при данном заболевании применяют с целью обезболивания и улучшения трофических процессов. Пространственно-временная неоднородность магнитного поля приводит к возникновению разнонаправленных механических моментов во время 1-й и 2-й фаз периода колебания магнитного поля, в результате чего усиливаются конвекционные процессы в клетках, движущихся биологических жидкостях и активируется их метаболизм. За счет увеличения колебательных движений форменных элементов и белков плазмы крови происходят активация локального кровотока и усиление кровоснабжения органов и тканей. Индукторы располагают на пораженную часть позвоночника с зазором 0,5 см или без него. Используют магнитное поле частотой 50 Гц. Магнитная индукция 17—35 мТл. Режим прерывистый или непрерывный, в течение 15 мин, ежедневно или через день; курс 18—20 процедур.

Красная лазеротерапия. Низкоинтенсивное красное излучение активирует биосинтетические и биоэлектрические процессы. Активация фотобиологических процессов в результате поглощения красного лазерного излучения вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, нормализует локальный кровоток и приводит к дегидратации воспалительного очага. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника производится воздействие расфокусированным лазерным излучением на 2 поля паравертебрально на уровне пораженных корешков, а затем на стороне корешкового синдрома на точки Эрба и по ходу вовлеченных в патологический процесс корешков . Выходная мощность излучения 20—25 мВт, плотность мощности 3—4 мВт/см2. Общая продолжительность процедур 12—14 мин, на каждое поле по 2 мин; курс 10—15 процедур.

Противопоказания: резко выраженный симпаталгический синдром, резко выраженные корешковые синдромы, выраженная вегетососудистая лабильность.

Фибромодулирующие методы

систему, что усиливает все виды обмена и адаптационнотрофическую функцию. Грязелечение. Назначают на область позвоночника в соответствии с уровнем поражения, в виде аппликаций, при температуре грязи иловой 38—40 °С, торфяной — 42 °С, по 15—20 мин (сульфидная грязь) или 25—30 мин (сапропелевая и торфяная грязи), через день; курс 10—15 процедур; повторный курс через 4—6 мес. Для усиления действия применяют гальванопелоидоэлектрофорез, амплипульспелоидофорез, пелоидоиндуктотермию, пелоидофонофорез. Для сочетанных процедур могут применяться фармакогрязевые аппараты: пелоидодистиллят, пелоидин,

торфот, гумизоль, ФиБС.

Парафинотерапия. Область лечебного воздействия — позвоночник. В месте аппликации уменьшается спазм скелетных мышц и компрессия ноцицептивных проводников, что приводит к уменьшению болевых ощущений, перестройке и размягчению рубцовой соединительной ткани. Парафинотерапию проводят кюветно-аппликационным способом, при температуре парафина 50—55 °С, по 30 мин, через день; курс 10—15 процедур; повторный курс через 1—2 мес.

Лечебная физкультура.

При шейном остеохондрозе к лечебной физкультуре приступают лишь после прекращения сильных болей. Лечебная гимнастика проводится в воротнике Шанца. В первые дни острого периода активные движения в шейном отделе позвоночника исключаются, затем они вводятся постепенно, исполняются в медленном темпе без усилия и напряжения. Все гимнастические упражнения чередуются с упражнениями на расслабление. Начинают с упражнений на расслабление: вначале обучают расслаблять мышцы здоровой руки, шеи, после этого — больной руки. Кроме того, используют упражнения для укрепления мышечного корсета шеи. Для этого больному, поочередно лежащему на спине, на боку и на животе, предлагают приподнять голову над подушкой на 1— 3 см и удерживать ее в таком положении несколько секунд, по мере укрепления мышц шеи это время увеличивают до 6-8 сек, с повторением через такие же промежутки отдыха. Назначаются также упражнения на сопротивление сгибанию, разгибанию и наклонам головы (сопротивление этим движениям оказывает инструктор либо сам больной, при этом усилия должны быть минимальными, но от процедуры к процедуре интенсивность их возрастает). Эти упражнения чередуют с дыхательными упражнениями. Во время выполнений упражнений не должно возникать боли, в противном случае нагрузку уменьшают. Противопоказаны рывковые движения при поворотах и наклонах головы.

Массаж.

Классический и сегментарный, в острую стадию заболевания применяется в случае умеренной боли. Используют щадящие приемы легкого поглаживания и растирания, которые по мере стихания боли заменяют более интенсивными.

Все права авторов размещенных уникальных материалов на данной странице защищены.

Цитирование и использование статьи или её частей допустимо только со ссылкой на данный источник и ее автора.

Аннотация. Выполненное в условиях Клиники вертеброневрологии научное исследование позволяет установить взаимоотношение диагностики, лечебных мероприятий, сроков нетрудоспособности, проблем симуляции и аггравации у пациентов с дорсопатиями. Решение проблем оптимизации оказания диагностических и лечебных мероприятий в вертеброневрологии позволит удовлетворить общие медико-организационные и экономические интересы, возникающие у пациентов, врачей, экспертов ФСС РФ, работодателей и ЛПУ.

Ключевые слова: организация здравоохранения, общественное здоровье, организация медицинской помощи, медико-экономическая эффективность, вертеброневрология, медицинская реабилитация, восстановительная медицина, дорсопатии.

Health organization, public health, medical care organization, medical and economic efficiency, vertebroneurology, medical rehabilitation, dorsopathies.

Expert on the organization of medical rehabilitation of patients with dorsopathy

Clinic vertebroneurology, Samara

Annotation. In a clinic vertebroneurology scientific study allows to establish the relationship of the diagnosis, treatment measures, terms of disability, issues of simulation and aggravation in patients with dorsopathy. Solving optimization providing diagnostic and therapeutic measures in vertebroneurology will meet the overall organizational health and economic interests arising from patients, physicians, experts FSS, employers and health care facilities.

Chebykin Andrey Vyacheslavovich, candidate of medical sciences, assistant professor of the chair of the public health and health care organization

Дорсопатии - группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, с преобладанием различных болевых синдромов в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии. Наиболее частой причиной дорсопатий является остеохондроз – дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника.

Среди лиц, получающих в поликлинике больничный лист, каждый четвертый получает его в связи с дорсопатией. Ориентировочно 1/3 дней нетрудоспособности по неврологическим заболеваниям приходится на поясничный остеохондроз. При этом лица, получающие больничный лист, в 10% нетрудоспособны длительнее 1 недели.

На производстве, лица с нетрудоспособностью по доросопатиям – это рабочие, выполняющие интенсивный квалифицированный физический труд. В 4-8 раз реже нетрудоспособны инженерно-технические и административные работники (Magora А., Taustein J., 1969; Rowe R., 1971; Chaffin D., 1974).

Наблюдается рост количества людей, считающих себя нетрудоспособными из-за поясничного остеохондроза и признаваемых таковыми официально. Поражают при этом не только различия числа нетрудоспособных по данному заболеванию в разные десятилетия: колебания соответствующей заболеваемости по стране в течение одного десятилетия (от 8-10 до 3-4 на 100 работающих), но и резкие колебания заболеваемости среди лиц различных профессий, в зависимости от времени года (Ходарев С.В., 2001).

Очевидно значение и экономической составляющей, связанной с вертеброгенными заболеваниями. Так, в Великобритании в 1994г. вследствие боли в спине было потеряно 52 млн. рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. В 1999г. этот показатель увеличился до 90 млн. рабочих дней, причем 75% составили пациенты в наиболее трудоспособном возрасте – от 30 до 59 лет. По данным Р.Л. Гэлли, принимая во внимание затраты 5 млрд. долл. на диагностику и лечение, а также 14 млрд. долл. на компенсацию нетрудоспособности работающим, инвалидность и судебные издержки, можно утверждать, что синдром боли в пояснице является третьим наиболее дорогостоящим заболеванием после болезней сердца и онкологии. Прогностические исследования показывают, что расходы, связанные с нетрудоспособностью вследствие болей в спине, будут возрастать и оказывать значительное влияние на национальный бюджет здравоохранения в ближайшем будущем [6,7,8,9,10,11, 12].

Возникает закономерный вопрос, какие симптомы и синдромы дорсопатий определяют заболеваемость с утратой трудоспособности? Необходимо подчеркнуть, что это не только рентгенологические и неврологические признаки сами по себе. Эти признаки могут быть грубыми у трудоспособного и отсутствующими у неработоспособного пациента. Степень выраженности болевых ощущений как показатель возможности или невозможности приспособления пациента, как критерий необходимости покоя, освобождения от труда или облегчения его условий должна учитываться в первую очередь.

На практике продолжительность временной нетрудоспособности определяется клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией повреждения, длительностью периода обострения, профессией больного, условиями труда, оперативным лечением [1,2,3,4,5]. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (в соответствии с МКБ 10) при дорсопатиях приведены в методических рекомендациях Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 21.08.2000 г. №2510/9362-34, 02-08/10-1977П.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении заболевания позвоночника:

• шейный отдел:

• остеохондроз шейного отдела позвоночника - 14-28 дней,
• шейный спондилез с радикулопатией - 15-30 дней,
• поражение межпозвоночного диска с радикулопатией - 20-40 дней,
• шейно-плечевой синдром - 18-25 дней;

• грудной отдел:

• остеохондроз грудного отдела позвоночника - 12-25 дней,
• грудной спондилез с радикулопатией - 14-25 дней;

• пояснично-крестцовый отдел:

• остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника - 21-45 дней,

- пояснично-крестцовый спондилез с радикулопатией - 30-60 дней,

• ишиас - 14-20 дней,
• люмбаго - 3-5 дней.

Данным нормативным документом определены ориентировочные сроки, поэтому в каждом конкретном случае рекомендуется индивидуальный подход. Например, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при люмбаго составляют 3-5 дней. Но клиницистами рекомендован этот срок на соблюдение постельного режима, в особенности у лиц физического труда, с последующим продлением больничного листа еще на несколько дней.

При возникновении или иррадиации болей в конечности рекомендуются более длительные сроки временной нетрудоспособности: постельный режим при поясничной патологии - 5-7 дней, а минимальная продолжительность временной нетрудоспособности - 18-20 дней.

При длительном течении заболевания рекомендуются постельный режим в условиях стационара в течение 10-12 дней и минимальные сроки временной нетрудоспособности - 28-30 дней.

Легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умственного, так и физического труда. Требуется только решить вопрос о допустимых и недопустимых нагрузках.

Если работа (это касается лиц физического труда) требует нефизиологических нагрузок на позвоночник, больной должен быть трудоустроен на работу, не требующую наклонов, скручивающих положений туловища, длительно фиксированных рабочих поз и повышенной физической нагрузки.

Для предупреждения прогрессирования заболевания, в соответствии с заключением врачебной комиссии, необходим перевод больного на работу, в которой нет противопоказанных факторов.

При необходимости продолжительность временной нетрудоспособности должна быть увеличена с учетом медицинских и социальных факторов. Лиц физического труда выписывают на работу только после исчезновения болевых симптомов с назначением ношения в рабочее время фиксирующих корсетов.

Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и допустимость или недопустимость включения пациента в трудовую деятельность. При дорсопатиях это означает определение надежности иммобилизации пораженного сегмента, формирования резервных компенсаторных механизмов близлежащих поясничных сегментов, а также нервных структур костно-мышечной системы с учетом предстоящих нагрузок, причем, как указывалось выше, это продолжительный период.

После хирургического лечения продолжительность временной нетрудоспособности больных зависит от метода хирургического лечения. К примеру, если проводилась дискэктомия, период реабилитации пациентов занимает около 6 месяцев.

При поражении межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией нетрудоспособность согласно ориентировочным срокам составляет 60-120 дней, включая оперативное лечение, с последующим направлением на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ).

Как правило, при благоприятном клиническом прогнозе врач может продлить листок нетрудоспособности для последующей выписки больного к труду либо с последующим направлением на МСЭ с целью определения более легкой группы инвалидности.

Фактически сроки нетрудоспособности зависят не только от способа хирургического лечения, но и от характера и выраженности неврологического синдрома, его обратимости, реабилитационного потенциала, трудового прогноза, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста.

Спорные вопросы экспертизы, подозрение на симуляцию и аггравацию разрешаются в процессе динамического наблюдения с помощью клинических и параклинических методов.

В условиях социально-экономического кризиса следует учитывать сложности пациента в приобритении лекарств, прохождении необходимых реабилитационных процедур, и, как следствие хронизацию болезни.

При решении вопроса о временной нетрудоспособности, тем более при установлении группы инвалидности следует в первую очередь руководствоваться анамнезом и клинической картиной болезни, а затем данными дополнительных методов иследования (томографии, рентгенографии, электромиографии, тономиометрии, термографии и т.д.).

Главным симптомом, который приводит к нетрудоспособности, является боль. Наличие болевого синдрома и его интенсивность (в том числе для исключения аггравации) можно установить вполне объективно на основании:

Объективную оценку в диагностике вертебропатологии дают авторские тесты. Нами был разработан и применен метод для контроля эффективности мышечного напряжения при вертебропатологии (рац.предложение №618/04 выдан БРИЗ Клиник САМГМУ, 2004), который проводился следующим образом. Пациента просили наклониться в сторону и оставаться в таком положении около 1 минуты, затем в другую сторону и также удерживать положение наклона до 1 минуты. В результате, если болезненность или парестезии усиливались при наклоне в сторону напряженных мышц, то гипертонус считали патогенным компрессирующим фактором. В этом случае лечение было направлено на его устранение. Если боли нарастали при наклоне в сторону, противоположную гипертонусу, то последний считался защитной реакцией мышц. Сопровождая наклон в сторону легким наклоном вперед или прогибанием назад, по увеличению болезненности можно сделать предположение о том, какие структуры позвоночного столба поражены. Если боль усиливается при наклоне вперед, то ирритация исходит, из дисков или передней продольной связки (при грыже диска, спондилезе). С прогибанием чаще связаны боли при спондилоартрозе и миозите. Использование нашей пробы позволило дифференцированно подходить к вопросу снятия мышечного напряжения, что повышало эффективность лечения и способствовало поддержанию адаптивных реакций.

Для установления рабочей синергии мышечных групп (содружественной работы), а также степени напряжения мышц проводили тономиометрию. Измерение силы мышц позволяло судить о состоянии нервной регуляции паравертебральных мышц. Повышение мышечного тонуса являлось косвенной характеристикой болевого синдрома, чем интенсивнее была боль, тем значительнее повышался миотонус.

В положении сидя пациент нагружает ягодичную (седалищную) область на стороне противоположной люмбалгии или люмбоишиалгии (соответственно разгружая аналогичную область на больной стороне) посредством упора руками в подлокотник или на сиденье, а при шейном остеохондрозе разгружает шейный отдел, поддерживая голову руками и упираясь в стол (что не является облигатным проявлением).

Для поднятия предмета с пола пациент вынужден приседать на корточки или наклонять туловище вперед, сгибая при этом больную ногу. При грудном остеохондрозе больной стремится сидеть, опираясь на спинку стула.

Также подозрение на аггравацию вызывают жалобы на резкие боли при нагрузке по оси позвоночника вне периода обострения. Боли (в том числе головная) при шейном остеохондрозе усиливаются при поворотах и наклонах головы в сторону, противоположную болевому синдрому (верхний симптом Ласега), положение головы вынужденное. Следует пользоваться пробой Бертши, заключающейся в исчезновении или уменьшении головной боли при кратковременном вертикальном вытяжении (2-3 минуты) шейного отдела позвоночника. Важное значение имеет появление болей, в том числе иррадиирущих, при надавливании или перкуссии определенных болевых точек. Также с целью экспертной оценки возможно имеющейся аггравации применяют тест (симптом) Селецкого и Венгерова.

У пациентов с выраженными проявлениями люмбоишиалгии и проявлениями мышечно-тонических реакций (выявляемых посредством симптома Ласега, который в некоторой степени они могут симулировать), отсутствие боли в икроножной мышце при разгибании большого пальца стопы в положении лежа на спине (отрицательный симптом Турина) может указывать на аггравацию (при комплексной оценке с другими экспертными тестами).

Что касается расстройств рефлекторной сферы, вегетативных нарушений, то наиболее часто снижение и асимметрия осцилляторного индекса иногда являются причиной диагностических ошибок.

Итак. Клинико - экспертная деятельность врача обязана выявить самовнушенные или нарочито выпяченные симптомы. Необходимо отметить две группы пациентов:

1) компенсированных, но аггравирующих (фиксация внимания на провоцирующих болезнь производственных факторах, а не на симптомах; больные обращаются вначале к юристу, затем к врачу);

Трудности при экспертизе связаны не только со сложностью оценки объективных признаков и выраженностью боли, но и с определением экспертной значимости боли как таковой.

Ошибки при решении этих вопросов определяются, как следует из всего изложенного, рядом факторов:

Необоснованными являются попытки судить о состоянии тяжести процесса по выраженности мышечно-тонических реакций и симптомов натяжения без учета патогенетической значимости в каждом случае при различных позах у пациента.

Ошибки появляются, когда врач при оценке синдромов дорсопатий игнорирует их многообразие, ограничиваясь представлениями об одних лишь корешковых синдромах. Переоценка роли симптомов выпадения корешка, которые могут быть клинически незначимыми остаточными явлениями, или недоучет тяжести заболевания при отсутствии корешковых явлений – важный источник ошибочных суждений о степени трудоспособности.

При сосудистых или опухолевых неврологических заболеваниях, определение диагноза и установление экспертного прогноза ориентировочны - подробные знания в современном здравоохранении устанавливаются.

1. Вялков А.И. Управление и экономика здравоохранения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

5. Щепин В.О. Госпитализированная заболеваемость и смертность взрослого населения Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины . 2014. №2.

6. Dougados M., Hermann K.-G., Landewe R. et al. Assess spondyloarthritis to international Society (ASAS) handbook: a guide The Assessment of SpondyloArthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: ii1-ii44.

7. Fardon D.F., Milette P.C. Nomenclature and classification of lumbar disk pathology: recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine 2001; 26:93-113.

8. Gordon S.J., Yang K.H., Mayer PJ. et al. Mechanism of disc rupture. A preliminary report. Spine 1991;16:450-9.

9. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S. et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988; 166:193-9.

10. Yamakawa T., Horikawa K., Kasai Y. et al. Prevalence of osteoarthritis, osteoporotic vertebral fractures, and spondylolisthesis among the elderly in a Japanese village. J Orthop Surg 2006; 14(1):9-12.

12. Chebykin A.V., Supilnikov A.A., Pavlova O.N., Quality inspection methodology in dorsopahty 's treatment, Международный журнал экспериментального образования. 2014. № 2-1. С. 51-56.

Руководитель клиники вертеброневрологии: Чебыкин Андрей Вячеславович