Фолиевая кислота при васкулите

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Берман Юлия Олеговна, Давыдкин Игорь Леонидович, Кривова Светлана Петровна

Исследовано влияние мутаций генов, кодирующих ферменты фолатного цикла, на метаболизм гомоцистеина при геморрагическом васкулите (ГВ). Показано, что наиболее выраженное повышение уровня гомоцистеина в крови наблюдается у больных, имеющих генетические аномалии двух ферментов одновременно метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFRё C677T) и метионинредуктазсинтазы (MTRR Ile22Met). Гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза у таких больных корригируются не только стандартной терапией, но и назначением фолиевой кислоты , за счет которой устраняется гипергомоцистеинемия. Максимальное снижение содержания гомоцистеина в крови относительно исходного уровня при приеме фолиевой кислоты было у больных, имеющих изолированную мутацию MTHFR C677T. Фолиевая кислота не только способствует уменьшению лабораторных изменений у данной категории пациентов с ГВ, но и положительно влияет на течение самого заболевания. Таким образом, в программу обследования больных ГВ целесообразно включить определение уровня гомоцистеина в крови и наличия мутаций MTHFR C677T и MTRR Ile22Met. При выявлении указанных мутаций необходимо назначение фолиевой кислоты .

EFFECT OF ACIDIC FOLICI TREATMENT ON PATIENTS WITH HENOCH-SCHOLEIN PURPURA WITH HEREDITARY DISRUPTION METABOLISM OF HOMOCYSTEINE

The effect of mutations in genes encoding enzymes of the folate cycle, on homocysteine metabolism in hemorrhagic vasculitis (HV) was investigated. It is shown that the most pronounced increase in homocysteine levels in the blood was in patients with genetic abnormalities of the two enzymes at the same time methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR C677T) and methionine synthase reductase (MTRR Ile22Met). Hypercoagulable changes in the hemostatic system in these patients corrected by not only the standard therapy, but also the appointment of folic acid , which is eliminated due to hyperhomocysteinemia. Maximum reduction of homocysteine in the blood relative to baseline when taking folic acid were in patients who have isolated a mutation MTHFR C677T. Folic acid not only helps to reduce laboratory changes in these patients with HV, but also has a positive effect on the course of the disease. Thus, in the examination of patients with HV program appropriate to include the definition of the level of homocysteine in the blood and the presence of mutations in MTHFR C677T and MTRR Ile22Met. In identifying these mutations should be the appointment of folic acid .

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ВАСКУЛИТОМ С НАСЛЕДСТВЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МЕТАБОЛИЗМА ГОМОЦИСТЕИНА

Самарский государственный медицинский университет

Поступила в редакцию 09.12.2014

Исследовано влияние мутаций генов, кодирующих ферменты фолатного цикла, на метаболизм гомо-цистеина при геморрагическом васкулите (ГВ). Показано, что наиболее выраженное повышение уровня гомоцистеина в крови наблюдается у больных, имеющих генетические аномалии двух ферментов одновременно - метилентетрагидрофолатредуктазы (МГН'Яё С677Т) и метионинредуктазсинтазы (МТЯЯ Пе22Ме^). Гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза у таких больных корригируются не только стандартной терапией, но и назначением фолиевой кислоты, за счет которой устраняется ги-пергомоцистеинемия. Максимальное снижение содержания гомоцистеина в крови относительно исходного уровня при приеме фолиевой кислоты было у больных, имеющих изолированную мутацию МГН'Я С677Т. Фолиевая кислота не только способствует уменьшению лабораторных изменений у данной категории пациентов с ГВ, но и положительно влияет на течение самого заболевания. Таким образом, в программу обследования больных ГВ целесообразно включить определение уровня гомо-цистеина в крови и наличия мутаций MTHFR С677Т и MTRR Пе22Ме1 При выявлении указанных мутаций необходимо назначение фолиевой кислоты.

Ключевые слова: геморрагический васкулит, метилентетрагидрофолатредуктаза, метионинредук-тазсинтаза, гомоцистеин, система гемостаза, фолиевая кислота

Геморрагический васкулит (ГВ) - широко распространенное иммунопатологическое заболевание, в основе которого лежит множественное тромбирование сосудов микроциркулятор-ного русла вследствие воспалительного процесса в стенках этих сосудов из-за повреждения их иммунными комплексами с развитием вторичных геморрагий [1, 5]. Вследствие наличия воспалительных изменений сосудистой стенки и окружающих тканей и развития геморрагий становится неизбежным вовлечение в процесс системы гемостаза. Гемостаз является сложной системой, функционирование которой находится под влиянием, как генетических факторов, так и факторов внешней среды. В частности, повышение уровня гомоцистеина в крови закономерно приводит к развитию гиперкоагуяционнных сдвигов в функционировании данной системы за счет увеличения активности прокоагулянтного звена и угнетения ряда антикоагулянтных механизмов [3].

Берман Юлия Олеговна, врач гематолог. E-mail: [email protected]

Давыдкин Игорь Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом трансфузиологии. E-mail: [email protected]

Кривова Светлана Петровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии. E-mail: [email protected]

Гомоцистеин представляет собой небелковую аминокислоту, содержащую сульфгидриль-ную группу. Он является продуктом метаболизма метионина, в большом количестве содержащегося в животных белках. Обмен гомоцистеина контролируется рядом ферментов фолатного цикла, среди которых заслуживают внимания клиницистов метилентетрагидрфолатредуктаза (МГЮК) и метионинредуктазсинтаза (MГRR). Трансформация гомоцистеина в процессе метаболизма требует участия фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 в качестве коферментов или субстратов ферментов. Изменение уровня гомоцистеина в крови может быть следствием различных врожденных и приобретенных факторов. Важной причиной гипергомоцистеинемии является дефицит фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, избыток метионина в пище, а также ряд заболеваний (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, псориаз, патология почек), курение, злоупотребление кофеином и алкоголем, малоподвижный образ жизни. Вместе с тем к повышению содержания в крови гомоцистеина могут привести и полиморфизмы генов, кодирующих MГHFR (полиморфизм С677Т) и MГRR (полиморфизм Пе22Ме1).

Цель исследования: оценить течение и состояние системы гемостаза у больных ГВ с генетически обусловленной гипергомоцистеи-немией на фоне приёма фолиевой кислоты.

Материал и методы. Под нашим наблюдением в клинике гематологии Самарского государственного медицинского университета находились 148 больных ГВ, у которых выявлены полиморфизмы генов МТНЖ С677Т и MTRR Ile22Met. Среди них было 88 женщин (59%) и 60 мужчин (41%) в возрасте от 22 до 76 лет, длительность течения заболевания составила от 1 недели до 17 лет. Все пациенты поступали под наблюдение в период обострения основного заболевания. Критерием исключения из исследования было поражение внутренних органов (кроме почек), беременность, период ремиссии ГВ. Гомозиготная мутация MTHFR C677T встречалась в 24% (п=36), гетерозиготная - в 49% (п=72). Гомозиготная мутация MTRR Ile22Met - у 16% (п=24), а гетерозиготная - у 59% (п=88) больных. Генетические аномалии обоих ферментов одновременно выявлены у 57% пациентов (п=84). У всех включенных в исследование выполнялся общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, негемоглобинное железо и гомоцистеин), маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, НСV). Исследовалась

гемостазиограмма с помощью методик, используемых в клиниках СамГМУ (тромбиновое время, АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриноген, VIII и IX факторы, фактор Виллебранда, РФМК, Д-димер, антитромбина Ш, агрегация тромбоцитов). Исследование генных полиморфизмов системы гемостаза выполнялось на базе ПЦР-лаборатории Самарской МСЧ № 2.

Все больные были разделены на 2 группы: пациенты первой группы (n=75), наряду со стандартным лечением ГВ (гепарин нефракциониро-ванный или низкомолекулярный, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные средства и ангиопротекторы, по показаниям - глюкокор-тикостероиды, цитостатики, плазмаферез) получали фолиевую кислоту внутрь в дозе от 3 до 5 мг в сутки, второй группы (n=73) - только стандартную терапию ГВ. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 19,3 дня. Распространение генетических аномалий ферментов фолатного цикла в обеих группах было сопоставимым (табл. 1). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью программы Statistica 6.0.

Таблица 1. Распространение генетических аномалий ферментов фолатного цикла у обследованных больных

Генетический полиморфизм 1 группа (n=75) 2 группа (контрольная, n=73)

MTHFR С677Т гомозигота 23,4% 26,7%

MTHFR С677Т гетерозигота 50,1% 48,9%

MTRR Ile22Met гомозигота 13,2% 17,1%

MTRR Ile22Met гетерозигота 60,0% 58,2%

Результаты и обсуждение. При поступлении у 82,3% больных в крови выявлен повышенный уровень гомоцистеина. Механизмы ги-пергомоцистеинемии были различны. Так, полиморфизм гена MTHFR С677Т приводит к замене 22-й аминокислоты (аланина) в полипептидной цепочке фермента на валин. Этот фермент участвует в превращении 5,10-метилен-тетрагидрофолата в 5-метилтетрагидрофолат. Мутация гена MTHFR С677Т наследуется ауто-сомно-рецессивно. Она вызывает термолабильность фермента и снижение его функциональной активности на 35% от среднего уровня, что приводит к умеренной гипергомоцистеинемии [15, 19]. Мутация гена MTRR Ие22Ме; заключается в замене аденина в 66-м положении цепочки ДНК гена на гуанин. Это вызывает замену 22-й аминокислоты в самом ферменте (изолейцина) на ме-тионин, в результате чего активность фермента

снижается [12]. MTRR также участвует в реакциях фолатного цикла, обеспечивающего обмен гомоцистеина и метионина. Она осуществляет восстановительное метилирование метионин-синтазы, которая отвечает за превращение гомо-цистеина в метионин. Описываемая мутация MTRR встречается в гомо- и гетерозиготном варианте почти у 40% населения, однако в реализации ее эффекта играют роль другие врожденные и приобретенные нарушения, поэтому ги-пергомоцистеинемия наблюдается далеко не у всех носителей полиморфизма [26]. Наиболее выраженное повышение содержания гомоци-стеина (до 51 мкмоль/л) в нашем исследовании наблюдалось у пациентов, одновременно имеющих генетические аномалии обоих ферментов: как MTHFR C677T, так и МГт Пе22Ме1

При лабораторной оценке системы гемостаза мы обнаружили изменения, отражающие

увеличение коагуляционного потенциала крови. У больных, включенных в исследование, исходно регистрировался повышенный уровень VIII и IX факторов свертывания, фактора Виллебранда,

фибриногена, РФМК (табл. 2). Другие показатели системы гемостаза достоверно не отличались от нормы.

Таблица 2. Содержание гомоцистеина в крови и некоторые показатели системы гемостаза у обследованных больных

Показатель 1 группа(n=75) 2 группа (контрольная, n=73)

до лечения после лечения до лечения после лечения

гомоцистеин, мкмоль/л 20,3±1,5 9,0±0,4* 21,4±2,2 20,4±1,8

VIII фактор, % 204,8±9,2 132,9±3,8* 203,8±7,1 156,7±5,1

IX фактор, % 165,9±2,4 149,0±0,3* 178,3±1,7 160,2±0,9

фактор Виллебранда, % 191,4±5,5 122,3±2,5* 180,1±3,0 155,0±3,0*

фибриноген, г/л 6,8±0,8 3,8±1,0* 7,1±0,9 4,6±0,2*

РФМК, мг/дл 15,6±2,9 8,8±0,9* 14,0±1,8 13,4±1,5*

Примечание: * - различия по сравнению с показателями до лечения достоверны (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

14. Graeber, J.E. Effect of homocysteine and homocystine on platelet and vascular arachidonic acid metabolism / J.E. Graeber, J.H. Slott, R.E. Ulane et al // Pediatr. Res. 1982. Vol. 16, № 6. P. 490-493.

15. Gudnason, V. C677T (thermolabile alanine/valine) polymorphism inmethylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): its frequency and impact on plasma homocysteine concentration in different European populations. EARS group / V. Gudnason, D. Stansbie, J. Scott et al. // Atherosclerosis. 1998. Vol. 136, № 2. P. 347-354.

16. Gugliucci A. Antithrombin activity is inhibited by acrolein and homocysteinethiolactone: Protection by cysteine // Life Sci. 2008. Vol. 82, № 7-8. P. 413-418.

17. Hall, J. Folic acid for the prevention of congenital anomalies / J. Hall, F. Solehdin // Eue. J. Pediatr. 1998. Vol. 157, № 6. P. 445-450.

18. Harpel, P.C. Homocysteine and hemostasis: pathogenic mechanisms predisposing to thrombosis / P.C. Harpel, X. Zhang, W. Borth // J. Nutr. 1996. Vol. 126 (4 Suppl). P. 1285S-9S.

19. Jacques, P.F. et al. Relation between folate status, a common mutation inmethylenetetrahydrofolate reductase, and plasma homocysteine concentrations / P.F. Jacques, A.G. Bostom, R.R. Williams et al. // Circulation. 1996. Vol. 93, № 1. P. 7-9.

20. Khajuria, A. Induction of monocyte tissue factor expression by homocysteine: a possible mechanism for thrombosis / A. Khajuria, D.S. Houston // Blood. Vol. 96. № 3. P. 966-972.

21. Liu, F. et al. Homocysteine-induced enhanced expression of tissue factor in human vascular smooth muscle cells / F. Liu, R. Huang, J. Yao et al. // J. Huazhong Univ. Sci. Technolog. Med. Sci. 2008. Vol. 28, № 5. P. 520-524.

22. Lobo, A. Reduction of homocysteine levels in coronary artery disease by low-dose folic acid combined with vitamins B6 and B12 / A. Lobo, A. Naso, K. Arheart et al. // Am. J. Cardiol. 1999. Vol. 83, № 6. P. 821-825.

23. Malinowska, J. Changes of blood platelet adhesion to collagen and fibrinogen induced by homocysteine and its thiolactone / J. Malinowska, M. Tomczynska, B. Olas. - Clin. Biochem. 2012. Vol. 45, № 15. P. 12251228.

24. Marcucci, R. Tissue factor and homocysteine levels in ischemic heart disease are associated with angiographically documented clinical recurrences after coronary angioplasty / R. Marcucci, D. Prisco, T. Brunelli et al. // Thromb. Haemost. 2000. Vol. 83, № 6. P. 826-832.

25. Monnerat, C. Homocysteine et maladie thrombo-embolique veineuse / C. Monnerat, D. Hayoz // Schweiz. Med. Wochenschr. 1997. Vol. 127, № 36. P. 1489-1496.

EFFECT OF ACIDIC FOLICI TREATMENT ON PATIENTS WITH HENOCH-SCHOLEIN PURPURA WITH HEREDITARY DISRUPTION METABOLISM OF HOMOCYSTEINE

The effect of mutations in genes encoding enzymes of the folate cycle, on homocysteine metabolism in hemorrhagic vasculitis (HV) was investigated. It is shown that the most pronounced increase in homocysteine levels in the blood was in patients with genetic abnormalities of the two enzymes at the same time -methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR C677T) and methionine synthase reductase (MTRR Ile22Met). Hypercoagulable changes in the hemostatic system in these patients corrected by not only the standard therapy, but also the appointment of folic acid, which is eliminated due to hyperhomocysteinemia. Maximum reduction of homocysteine in the blood relative to baseline when taking folic acid were in patients who have isolated a mutation MTHFR C677T. Folic acid not only helps to reduce laboratory changes in these patients with HV, but also has a positive effect on the course of the disease. Thus, in the examination of patients with HV program appropriate to include the definition of the level of homocysteine in the blood and the presence of mutations in MTHFR C677T and MTRR Ile22Met. In identifying these mutations should be the appointment of folic acid.

Key words: hemorrhagic vasculitis, methylenetetrahydrofolate reductase, methionine synthase reductase, homocysteine, hemostasis system, folic acid

26. Nagele, P. Genetic and environmental determinants of plasma total homocysteine levels: impact of population-wide folate fortification / P. Nagele, K. Meissner, A. Francis et al. // Pharmacogenet. Genomics. 2011. Vol. 21, № 7. P. 426-431.

Идентификация и репликация для вечного и безопасного хранения
информации в открытом доступе

Ассоциация интернет издателей проводит хакатон по использованию свободных данных и свободного контента

Для пользователей и организаций

Научная литература, учебные работы и произведения в свободном доступе

Открытые данные, открытое ПО, 3D-модели и других объекты в свободном доступе

Художественная литература, музыка, кино, изображения и публикации в СМИ в свободном доступе

Почти 90 тысяч сайтов, содержащих противоправную информацию, в том числе террористического и экстремистского характера, было заблокировано в Южном .

Интернет-корпорация собирается подчеркнуть оригинальные репортажи, которые будут поднимать вверх в результатах поиска.

Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) выдала специальное оборудование для б.

Компания Google оплатила штраф в размере 700 тыс. рублей за неудаление из поисковых запросов ссылок на запрещенную информацию.

Что вы знаете об авторском праве и открытом доступе?

Ответьте на 12 вопросов и выясните, что вы знаете об авторском праве

Настоящее методическое пособие адресовано сотрудникам библиотек, музеев, архивов и галерей. Пособие содержит базовые сведения о всемирной энциклопедии Википедия и других проектах Викимедиа. В издании обобщён российский и мировой опыт взаимодействия движения Викимедиа с учреждениями культуры. Прив.

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки.

В исследовании приведен обзор практики публикации выпускных квалификационных работ студентов и организации университетских репозиториев российскими вузами. В результате исследования было выявлены лучшие практики университетов, которые подробно описаны в соответствующем разделе книги, включая особ.

Производство и распространение электронных книг в России: структура, проблемы, перспективы

Анализ преимуществ и пути перехода к новой модели обмена знаниями

Требования к участникам системы и описание вариантов подключения к ней

Доклад группы экспертов

Узнайте больше о портале Ноосфера, его целях и принципах работы.

Дополнительная информация для банков знаний и других организаций о партнёрстве и участии в проекте.

База данных с информацией о датах жизни авторов, их реабилитации и другой полезной информации о персонах.

Сервис для расчёта срока охраны авторских прав произведений науки и литературы.

Диета при васкулите в первую очередь направлена на исключение продуктов, содержащих все вероятные аллергены. Полезно принимать витамины С, Р, К, витамины группы В.

Для лечения васкулитов рекомендуются растения, каковые владеют противовоспалительными, рассасывающими, антиаллергическими и анальгезирующими особенностями. Рекомендуются травяные сборы, каковые содержат витамин К.

Рекомендуемые растения — крапива, подорожник, пастушья сумка, зверобой, горец, тысячелистник, цветы тёмной бузины, гречиха, медуница, бадан толстолистный, спорыш. А нужные ягоды – шиповник, тёмная смородина. Очень нужен для процесса кроветворения зеленый чай.

Он кроме этого усиливает стены сосудов, усиливает восстановительные процессы, содействует понижению уровня холестерина в крови.

Витамин В1 – тонизатор головного мозга

Витамин В1 (тиамин) в качестве кофермента (составной части ферментов – веществ, ускоряющих химические реакции) поддерживает обычное состояние нервной совокупности, мышц и сердца. Происходит это методом активизации углеводного обмена, в следствии чего клетками лучше усваивается глюкоза — источник энергии, нужной для улучшения остальных видов обмена. Под влиянием витамина В1 улучшается умственная деятельность, память, появляется ясность мыслей.

Витамин В1 содержится в цельнозерновых продуктах, буром рисе, горохе, фасоли, ветчине, апельсинах, печеном картофеле, пивных дрожжах, изюме. Дневная потребность в этом витамине равна 1,5–2 мг, при высоких физических и жадно-психологических нагрузках, опьянении , неумеренном курении, потреблении крепкого чая и сладостей она возрастает.

Витамин В2 – антиоксидант

Витамин В2 (рибофлафин) – антиоксидант, участвует во многих видах обмена веществ, в особенности в обмене белка, содействует усвоению жира, поддерживает и восстанавливает функцию нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой совокупностей, участвует в кроветворении (повышает содержание в крови гемоглобина и эритроцитов), поддерживает обычное состояние слизистых оболочек, глаз и кожи.

Недочёт витамина В2 приводит к нарушению обмена веществ в клетках головного мозга, малокровие, у детей и подростков может замедляться рост, появляются трещины в уголках рта, воспаляются слизистые оболочки глаз.
Дневная потребность в этом витамине – 2 мг. Он содержится молочных продуктах, бананах, яйцах, говяжьей печени, зародышах пшеницы. Витаминм В2 прекрасно переносит большие температуры.

Витамин В3 – восстановитель и энергетик гормонального фона

Недочёт витамина В3 ведет к формированию пеллагры, депрессии и плохого настроения. Дневная потребность в этом витамине для мужчин – 16–28 мг, для дам – 16 мг, при беременности – 18 мг. Витамин В3 содержится в органах животных (печени, почках, мышцах), рыбе, молочных и молоке продуктах, гречневой крупе, овощах, фруктах.

Витамин В5 – самый популярный в природе витамин

Витамин В5 (пантотеновая кислота) входит в состав кофермента А, что занимает важное место в процессах обмена веществ, в особенности в углеводном и жировом обмене. Витамин В5 содержится много в коре надпочечников и стимулирует образование кортикостероидных гормонов.

Потребность человека в пантотеновой кислоте – 10–12 мг в день, она содержится в печени, почках, яйцах, икре рыб, горохе, дрожжах и во многих вторых продуктах. Помимо этого, данный витамин вырабатывается в кишечнике человека кишечной палочкой. Много витамина В5 требуется при полиневритах, невралгиях, нарушениях чувствительности, аллергических болезнях.

Витамин В6 – самый серьёзный биоэнергетик

Дневная потребность в витамине В6 – 2 мг, он содержится в говядине, а также в говяжьей печени, курице, тунце, лососе, подсолнечном масле, картофеле, чечевице.

Витамин В9 – защитник от врожденных недостатков развития

Витамин В9 (фолиевая кислота) играется громадную роль в наследственности, поскольку принимает активное участие в образовании нуклеиновых кислот ДНК и РНК. Особенно потребность в нем возрастает при беременности — это предохраняет плод от недостатков развития. Он кроме этого принимает активное участие в кроветворении и есть антианемическим причиной.

Дневная потребность в фолиевой кислоте – 0,2 мг, при беременности – до 0,6 мг и больше. Содержится во всех видах капусты, зелени, чечевице, цитрусовых, печени.

Витамин В12 – жизнеобеспечение крови

Дневная потребность в витамине В12 – 2 мкг, для беременных дам – 3 мкг. Содержится лишь в говяжьей пище – печени и животной говядине, молоке, морской рыбе, яйцах.

При гидронефрозе продемонстрировано витамины группы и обильное питье В. При гидронефрозе принципиально важно выполнять баланс витаминов и микроэлементов….

Для профилактики болезней крови, среди них и тромбоитоза, принципиально важно полноценное сбалансированное питание. Разглядим витамины и микроэелементы,…

При кори и других инфекционных болезнях витамины (особенно витамин А и витамин С) и травяные лекарства способны существенно уменьшить течение заболевания…

Недостаток питательных веществ и витаминов в рационе питания при уретрите возможно восполнить за счет ежедневного применения поливитаминов, содержащих…

При нейродермите особенно нужны витамины группы В, и А и Е. Витамин А Витамин А включает большое число жирорастворимых соединений, наиболее значимыми…

Для профилактики развития и нормального зрения разных слёзных каналов и заболеваний глаз, среди них и дакриоцистита, нужно рациональное и…

В США с начала 90-х годов начинают назначать фолиевую кислоту всем больным, получающим метотрексат. В то же время в рекомендациях Британского общества ревматологов, опубликованных в 2000 г., содержалась лишь информация о том, что регулярный прием фолиевой кислоты уменьшает токсичность метотрексата, однако не предусматривалось ее обязательное назначение.

Первые клинические исследования влияния фолатов на частоту возникновения побочных реакций на фоне приема метотрексата были проведены в начале 90-х годов прошлого века. В одном из них приняли участие 32 больных ревматоидным артритом. Ежедневное применение фолиевой кислоты значительно уменьшило частоту нежелательных побочных явлений, не влияя при этом на эффективность метотрексата. Изначально низкий уровень фолатов в плазме крови и эритроцитах оказался прогностическим показателем возникновения нежелательных реакций в период приема метотрексата. Авторы сделали вывод, что ежедневный прием 1 мг фолиевой кислоты при использовании низких доз метотрексата полезен, поскольку, снижая частоту побочных явлений, он не влияет на эффективность препарата в течение первых 6 мес лечения. В другом исследовании оценивалось влияние двух разных еженедельных доз фолиевой кислоты (5 и 27,5 мг) на частоту нежелательных реакций и эффективность низких доз метотрексата у 79 больных ревматоидным артритом. Оказалось, что фолиевая кислота, независимо от применяемой дозы, не влияла на эффективность метотрексата, но значительно снижала частоту побочных реакций. При этом фолиевая кислота назначалась независимо от дня приема метотрексата. Имеются данные, что даже в дозе 50 мг/нед фолиевая кислота не влияла на лечебный эффект метотрексата.

В дальнейшем было установлено, что применение фолиевой кислоты снижает частоту отмен метотрексата из-за нежелательных явлений у больных ревматоидным артритом, главным образом, в результате уменьшения числа случаев повышения активности ферментов печени. Доказано, что прием фолиевой кислоты, независимо от ее дозы (низкой или высокой), на 79% уменьшало частоту возникновения побочных явлений о стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому рекомендовалось пероральное назначение фолиевой кислоты в дозе 5 мг один раз в неделю всем больным, получающим метотрексат, хотя преимущество применения препарата один раз в неделю или ежедневно не доказано. Большинство исследователей старались не назначать фолаты в один день с приемом метотрексата. Некоторые авторы предлагают унифицировать назначение фолиевой кислоты: 5 мг один раз в неделю, на следующий день после приема метотрексата, а при возникновении побочных реакций увеличить разовую дозу до 10 мг/нед.

Когда же возникли сомнения в отношении влияния фолиевой кислоты на эффективность метотрексата? В двух больших исследованиях, одно из которых было проведено в Северной Америке, а другое – в европейских странах, были получены интересные данные по влиянию фолиевой кислоты на эффект метотрексата. В европейском исследовании лишь 11% больных получали фолаты в период лечения метотрексатом. Ее назначали, главным образом, после возникновения побочных явлений, в то время как 98% больных в американском исследовании получали фолаты с самого начала. Улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) отмечалось соответственно у 65 и 52% пациентов. Кроме того, в американском исследовании у 24% пациентов метотрексат был отменен из-за недостаточной эффективности, по сравнению с 3% – в европейском. Эти данные позволили сделать предположение о том, что фолаты уменьшают не только число нежелательных реакций, связанных с применением метотрексата, но и лечебный эффект последнего. При тщательном анализе проведенных исследований возникло сомнение в правильности такого предположения, которео впоследствии было отражено в инструкциях и рекомендациях. Основанием для сомнения послужили следующие соображения:

Влияние фолиевой кислоты на эффективность метотрексата изначально не планировалось изучать в этих исследованиях, различающихся по методологии, проведенных на разных континентах (Европа, Африка, Северная Америка), с участием больных, имеющих разные демографические и клинические характеристики.
Средняя продолжительность болезни в американском исследовании составила 6,5 года, в европейском – 3,8 года.
Больные в европейском исследовании получали бОльшее количество НПВП.
К концу второго года улучшение отмечалось соответственно у 72 и 67%, хотя пропорция больных,
которым была назначена фолиевая кислота, не изменилась.

Еще в одном исследовании установлено, что ежедневный прием 5 мг фолиевой кислоты в течение годичного периода лечения метотрексатом предупреждает возникновение язв ротовой полости, тошноты, рвоты, цитопений, очень мало влияя на лечебный эффект метотрексата.

У больных ревматоидным артритом, длительно получающих метотрексат, была обнаружена взаимосвязь между желудочно-кишечными нежелательными реакциями и повышением уровня гомоцистеина. Клинически значимое повышение уровня ферментов печени у больных, получающих метотрексат, также связывают с гипергомоцистеинемией. В дальнейшем была показана роль гипергомоцистеинемии в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Работы последних лет подтвердили, что повышение уровня гомоцистеина является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому высокий уровень гомоцистеина, обнаруживаемый у большинства больных ревматоидным артритом, по крайней мере частично может быть связан с ростом сердечно-сосудистой смертности при этом заболевании. В большинстве работ, посвященных изучению влияния лечения метотрексата на уровень гомоцистеина, установлено, что он существенно повышается в период применения препарата, однако в целом этот эффект был обратим при назначении фолиевой кислоты.

Таким образом, согласно современным представлениям, для профилактики фолатной недостаточности фолиевую кислоту следует назначать через сутки после приема метотрексата в течение всего периода лечения, перорально один раз в неделю в дозе не менее 5 мг.

Читайте также: