Где в россии делают операции по пересадке костного мозга

— Инна Викторовна, в российской базе данных 70 тысяч доноров. В международном регистре IBMTR -20 миллионов, но люди все равно не могут найти неродственного донора для трансплантации костного мозга. С чем связаны основные трудности?

— При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток донор и реципиент должны подойти друг другу по генетической системе гистосовместимости тканей (HLA), которая в организме человека отвечает за иммунные реакции. Проще всего найти такого донора в семье, среди братьев и сестер. Если у пациента нет потенциального донора в семье, поиск идет в международной базе данных, которая содержит информацию обо всех потенциальных донорах в мире. По теории вероятности для любого из нас где-то существует человек, который обладает схожим генетическим кодом, но, к сожалению, бывает, что найди совместимого донора для наших пациентов не удается. Это связано с большим разнообразием национальностей и этнических групп, проживающих в России, что привело к формированию специфического полиморфизма генов, характерного только для жителей Российской Федерации.

— Если подходящий для россиянина донор есть в международной базе данных и живет он, например, в Германии, означает ли это, что наш пациент едет в Германию или немецкий донор — в Россию?

— Нет, ни пациент, ни донор не едут в другую страну. Костный мозг из той страны, где был найден донор, доставляют в Россию. И трансплантацию делают в России.

— Сколько всего трансплантаций костного мозга делают в России?

— В России выполняется 50-60 аллогенных (неродственных – С.М.) трансплантаций костного мозга (ТКМ) у взрослых пациентов на 10 млн населения в год. В Европе и США этот показатель равен 400-700 ТКМ в год. Мы еще очень отстаем от всего мира.

— Почему число трансплантаций костного мозга в России пока не может увеличиться до нужного количества?

— В России пока недостаточно коек для трансплантации костного мозга. ТКМ – это высокотехнологичный, высокозатратный метод лечения. Дорогостоящие лекарства, оснащение, реагенты и расходные материалы для лабораторных служб. Отделения трансплантации костного мозга – это отделения интенсивной терапии, которые требуют подготовленного, высококлассного персонала.

Поэтому создать койки для трансплантации костного мозга — это непросто и недешево.

В России 10 лет назад появился НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой, который является в России лидером в области ТКМ у пациентов со злокачественными заболеваниями крови, кроветворной системы, онкологическими и наследственными заболеваниями. В год в клинике выполняется до 350 различных видов ТКМ и у детей, и у взрослых. Потом открылись клиники и отделения ТКМ в Москве, Петербурге, других городах. Но пока их все равно недостаточно.

— Почему организовать неродственную трансплантацию сложнее родственной?

— Неродственный донор может жить в любой точки планеты, а брат или сестра как правило ближе к пациенту. Поэтому организовать обследование, забор костного мозга проще.

И в случае если потребуется дополнительный объем клеток для повторной трансплантации (такое бывает), родственный донор всегда рядом.

— Не могу не спросить про деньги. Трансплантация костного мозга — процедура дорогая. В России это может стоить 2-3 миллиона рублей, в западных странах 250 тысяч долларов или евро. С чем связана такая высокая стоимость этой процедуры?

В России, гражданам России ТКМ выполняется за счет бюджетного финансирования – квоты. Стоимость ее составляет 2-3 млн рублей (в зависимости от вида трансплантации). Сложно предсказать в каждом конкретном случае возможные осложнения ТКМ, которые также требуют серьезного, дорогостоящего лечения.

— А где дешевле делать трансплантацию костного мозга. В России или на Запале?

— ТКМ выполняется при различных заболеваниях. Существуют разные виды трансплантации. Поэтому ответить в общем на этот вопрос сложно.

— Давайте уточним еще один момент, связанный с выбором страны и клиники для трансплантации костного мозга. Правильно ли я понимаю, что не существует никаких закрытых баз данных костного мозга, и все известные доноры попадают в единый международный реестр? Иногда можно услышать, что есть некая клиника со своей базой данных, которой могут воспользоваться только ее пациенты

— Вся информация о потенциальных донорах костного мозга находится в единой базе данных, поэтому неважно, в какой стране ведется поиск донора для конкретного пациента, если донор есть, он будет найден.

— То есть житель Петербурга или другого российского города, где делают трансплантацию, может получить костный мозг любого подходящего донора, который есть в международной базе, где бы человек не жил?

— Да, это так

— Почему же люди иногда предпочитают делать пересадку костного мозга не в России, а за рубежом?

— Ответить на этот вопрос сложно. Таких пациентов немного. Иногда это выбор семьи. Иногда это особенность течения заболевания.

НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой обладает уникальным клиническим опытом. За 10 лет работы выполнено более 2 000 трансплантаций.

В клинике выполняются все виды ТКМ, включая самые сложные от частично совместимых доноров. Врачи проходят обучение, стажировки в клиниках Европы, США. Ведется большая научная работа. Поэтому опыт НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой и других российских клиник сегодня вполне сопоставим с зарубежным.

Трансплантация костного мозга в России является высокотехнологичной процедурой, которая ежегодно спасает десятки тысяч жизней. Она проводится с применением новейших методик, современных лекарственных препаратов, с соблюдением норм стерильности, - словом, в полном соответствии с высокими медицинскими стандартами, принятыми в этой стране. Сюда приезжают пациенты из разных стран, которым срочно требуется пересадка костного мозга в России, отзывы говорят о том, что подавляющее большинство замечают положительную динамику после проведения заболевания. Здесь выполняют трансплантацию как детям, так и взрослым, и нередко именно обращение в клинику России позволяет сохранить пациенту жизнь. По словам пациентов и их родственников, которым проводилась пересадка костного мозга в России, стоимость вполне соответствует высокому качеству медицинских услуг.

В клиниках России созданы все условия и для самой трансплантации, и для восстановительного периода после нее. В детских отделениях работают аниматоры, задача которых – сделать пребывание в клинике не скучным, отвлечь малышей от медицинских манипуляций, переключить их внимание на позитив. Также проводится психологическая работа, как с детьми, так и с их родителями.

Обратите внимание на другие 3 клиники России, которые работают и помогают пациентам по направлению Трансплантология

Показания

В организме здорового человека поддерживается естественный баланс количества разных клеток крови: тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. Эти кровяные клетки вырабатывает костный мозг – особое вещество, находящееся внутри костей человеческого скелета. Однако вследствие некоторых болезней этот баланс нарушается, костный мозг не вырабатывает нужное количество кровяных клеток, и тогда кровь, этот важнейший орган, перестает адекватно выполнять свои функции. В этой ситуации врачи выбирают проведение процедуры пересадки костного мозга для того, чтобы наладить кроветворение. Нередко она является единственной возможностью вернуть человеку здоровье и жизнь.

Пересадка костного мозга проводится при:

• Лейкозах, хронических и острых
• Лимфомах, ходжкинских и неходжкинских
• Нейробластомах
• Саркоме Юинга
• Детском злокачественном остеопорозе
• Миеломе
• Глиомах различных видов
• Аутоиммунных заболеваниях, таких, как ВИЧ, системная красная волчанка, системный склероз
• Нарушениях функции кроветворения в результате применения высокодозной химиотерапии при различных видах рака

Хотя трансплантация костного мозга сейчас проводится в самых разных странах, уровень проведения процедуры и показатели успешности сильно разнятся. Так, в странах с развитой медициной, таких, какой является и Россия, эффективность процедуры заметно выше. Не зря сюда приезжают пациенты из самых разных стран, те, которые не уверены, что на своей родине получат такое же по качеству лечение.

Виды пересадки

Перед тем, как провести процедуру, делается тщательное обследование: проводятся исследования крови, делается биопсия костного мозга пациента, определяется его общее состояние. На этом этапе могут быть выявлены противопоказания: нарушения работы иммунной системы, беременность, сифилис, различные формы гепатита.

Затем проводится трансплантация. В России используется междисциплинарный подход: в работе с пациентом участвуют не только гематологи и онкологи, но и физиотерапевты, эрготерапевты, диетологи и так далее.

В зависимости от клинической картины заболевания, может быть использован разный вид трансплантации.

1. Аутологичная пересадка. Пациенту пересаживают его собственный костный мозг. Это способ имеет преимущество: нет опасности того, что произойдет отторжение донорского костного мозга иммунной системой больного. Также ее предпочитают по той причине, что поиск донора – довольно трудная задача, ведь даже близкие родственники не всегда для этого подходят. Аутологичная трансплантация возможна, если у человека стадия ремиссии.
2. Аллогенная трансплантация (донорская). Часто донорами могут выступать родственники пациента (родители, братья, сестры, дети). Перед тем, как взять костный мозг у донора, происходит тщательная проверка на совместимость тканей. Аллогенная трансплантация показана пациентам в стадии обострения заболевания, а также детям до двух лет, поскольку их собственный костный мозг брать для процедуры нельзя.

1. Забор материала. Процедура не является операцией, хотя проходит под анестезией для того, чтобы донор или пациент не чувствовал дискомфорта. В случае аутологичной трансплантации процедура проходит перед тем, как пациент получит курс высокодозной терапии. Забор происходит через несколько небольших проколов, без разрезов тканей: в бедренную или подвздошную кость (в них более всего костного мозга) вводят специальную иглу. В нее набирают нужное количество материала (внешне он похож на густую кровь). Может быть произведен забор разного количества крови, от 900 до 2000 мл; нужное количество определяется степенью концентрации костного мозга и заранее определенными потребностями реципиента. Забор костного мозга происходит под общей анестезией, после него не остается шрамов или рубцов. Затем костный мозг в лабораторных условиях очищают от токсинов и раковых клеток. При использовании донорского материала костный мозг обрабатывают специальным образом, извлекая из него Т-лимфациты. Это снижает риск конфликта иммунной системы пациента с пересаженным костным мозгом. В клиниках России используют лекарственные препараты и методики новейшего поколения, которые обеспечивают большую результативность. До момента проведения трансплантации материал хранится в замороженном состоянии, при температуре порядка 80 - 190 0 С.
2. Основная часть. Пересадка осуществляется после курса химиотерапии или облучения, в ходе которых уничтожается максимально возможное количество раковых клеток. Это процедура, не требующая оперативного вмешательства, ее проводят прямо в палате, где находится больной. Пациенту вводят костный мозг внутривенно, примерно так, как, когда ставят капельницу. В момент пересадки состояние реципиента постоянно контролируется.
3. Период приживления. Это самый ответственный период. Пациент обязан оставаться в стерильной палате, с особой системой очистки воздуха. Дело в том, что, пока костный мозг не приживется, иммунитет больного крайне ослаблен, в разы повышен риск развития кровотечений или инфицирования. Даже самая обыкновенная простуда в этот момент может спровоцировать ухудшение состояния и замедление процесса приживления. Особенно часть развивается мукозит, воспаление слизистых. При необходимости, больному назначают курс приема антибактериальных лекарств. Обязательно несколько раз в день проводится оценка состояния больного, у него измеряют температуру, сердечный ритм, артериальное давление. Также регулярно берется кровь на анализ. Когда показатели крови приходят в норму (это случается спустя 2-3 недели), пациента можно выписывать из стационара. На протяжении всего периода восстановления родители маленького пациента могут его навещать или жить с ним в палате, но с соблюдением строжайших норм стерильности.

Сколько стоит пересадка костного мозга в России

Если учесть тот высокий уровень, с которым проводится пересадка костного мозга в России, цена на эту процедуру соответствует ее качеству. Стоимость зависит от возраста, состояния здоровья пациента, от того, чей материал используется для пересадки, собственный или же донорский. Все эти факторы определяют конечную сумму и могут быть разными и разных пациентов.

Задайте вопрос специалисту docland. Консультация даст четкое понимание всех нюансов, включая ценовой вопрос.

К трансплантации костного мозга прибегают при тяжелых заболеваниях, чаще всего онкологических и заболеваниях крови.

Костный мозг больного не может больше производить здоровые клетки крови для борьбы с болезнью. В таких случаях показана замена погибших клеток костного мозга здоровыми стволовыми клетками.

Максимально сложной и длительной считается не сама операция по пересадке костного мозга, а подготовительный и постоперационный этапы. Лучше всего такой вид лечения проводится за границей.

Трансплантация бывает аутологичная и аллогенная.

• Аутологичная трансплантация костного мозга. Стволовые клетки берутся у самого больного в период улучшения, обязательно до лучевой и химиотерапии.
• Аллогенная трансплантация костного мозга. Происходит забор клеток от донора, который должен хотя бы частично совпадать с больным генетически. Обычно такими донорами становятся близкие родственники.

Эффективный и безопасный метод лечения онкологии — Гамма-нож. Что это такое? Читай в нашей статье.

Возможна ли недорогая реабилитация? Посмотри о санатории Тойла в Эстонии тут.

Ведущие клиники за рубежом

Южная Корея, Сеул

Как происходит трансплантация костного мозга

Сам процесс трансплантации больше похож на обычное переливание крови, он проводится в палате пациента и длится всего около двух часов. Рассмотрим этапы пересадки костного мозга и как это происходит:

• Перед пересадкой несколько дней проводят курсы облучения и химиотерапии, чтобы разрушить оставшиеся больные клетки костного мозга.
• Затем стволовые клетки вводят больному через специальный катетер прямо в кровоток. Очень важно, чтобы на момент процедуры пациент не был заражен инфекционными заболеваниями.
• Во время всего процесса врач наблюдает за стабильностью жизненных функций пациента.

Процедура трансплантации довольно безопасна, а потому нередко производится успешная пересадка костного мозга даже у детей. Детские заболевания, ранее считавшиеся неизлечимыми, теперь поддаются терапии.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Профессор Офер Меримский

Профессор Ульф Ландмессер

Профессор Сунг Хун Нох

Доктор Элис Донг

Последствия пересадки костного мозга

Во избежание нежелательных последствий трансплантации костного мозга пациенту в послеоперационный период назначают иммуноподавляющие и антибактериальные препараты. При рецидиве после пересадки костного мозга или когда необходима повторная процедура, то обязательно проводят очистку костного мозга.

Насколько эффективна пересадка, и возможен ли рецидив?

По результатам исследований европейских ученых риск рецидива значительно ниже при аллогенном способе трансплантации.

Однако аутологичный метод позволяет свести к минимуму риск отторжения костного мозга, ведь он берется не от донора, а от самого пациента.

О том, что такое пересадка костного мозга на видео рассказывает врач-иммунолог профессор Резник, специалист по педиатрии и клинической иммунологии:

Стоимость пересадки костного мозга в России

В России трансплантация костного мозга производится во многих центрах и клиниках.

• Стоимость пересадки костного мозга в Москве начинается от 1 млн. рублей.
• Цена пересадки костного мозга в Санкт-Петербурге начинается от 2 млн. рублей.

В эти суммы входят:

• поиски доноров,
• предоставление медикаментов
• предоставление необходимого оборудования.

Смотрите видео о лечении

Пересадка за границей

За рубежом пересадка костного мозга — довольно дорогостоящая процедура. Посмотрим, сколько стоит пересадка костного мозга в странах ближнего и дальнего зарубежья:

• Украина. Стоимость трансплантации костного мозга в Украине может составить до 4 млн. рублей.
• Белоруссия. В Минске пересадка костного мозга дешевле, и составляет около 2 млн. рублей.
• Израиль. Средняя стоимость трансплантации костного мозга в Израиле — около 30.000 Евро.
• Германия. Отзывы о трансплантации костного мозга в Германии самые положительные. Немецкие трансплантационные центры славятся на весь мир своим качеством и безопасностью, но стоимость процедуры довольно высока. Цена трансплантации костного мозга в клиниках Германии около 90.000 Евро.

Для своевременной профилактики и лечения заболеваний необходимо регулярно проходить полное обследование организма. Где это лучше сделать и сколько стоит обследование читай по ссылке.

Как проводят лечение ДЦП у детей в Китае читай здесь. Нетрадиционные методы дают поразительные результаты.

Есть и другие страны, которые удачно занимаются трансплантацией:

• Турция,
• Швейцария,
• Италия,
• Австрия и многие другие.

Лучше заранее уточнить сколько стоит трансплантация костного мозга, а также все детали операции. Выяснение всех подробностей поможет вам избежать многих неприятностей!

Дополнительную информацию смотрите в разделе Онкология.

Как уже отмечалось, в России несколько клиник имеют успешный опыт по трансплантации костного мозга (ТКМ).

Несмотря на то, что Россия несколько позже – по некоторым оценкам на 25 лет, чем другие развитые в отношении медицины страны — начала делать операции ТКМ в клинических целях, рост количества операций, их успешность и выживаемость больных постоянно растет. Наиболее сложный вид пересадки костного мозга – неродственная аллогенная трансплантация – получил развитие в России около 10 лет назад. Что касается научных разработок в этом направлении, то в России всегда были интересные и важные для общего успеха трансплантации достижения. Первую пересадку костного мозга от донора в России провел в 1991году врач Александр Евгеньевич Баранов в Институте биофизики. Примерно в эти же годы и в других странах только отрабатывалась технология ТКМ.

Однако, для такой огромной страны как Россия, возможностей существующих российских клиник для лечения всех нуждающихся крайне недостаточно.

Причем потребность в этих операциях не просто постоянная, она растет с развитием медицинской науки, появляется всё больше показаний к пересадке костного мозга. Оказалось, что с помощью пересадки можно лечить не только опухолевые заболевания, но и, например, генетические синдромы, болезни обмена, врожденный иммунодефицит и многие другие заболевания.

Если в семье находится родственный донор, то лечение проходит успешно (родственная трансплантация). Но это бывает по разным оценкам от 15–20% до примерно половины случаев. А вот возможность спасения остальных больных зависит прежде всего от того, удается ли подобрать совместимого с ним чужого человека — неродственная трансплантация.
Официальной статистики по вопросу количества нуждающихся в операциях ТКМ в России нет, различные данные называются ведущими специалистами в статьях и докладах.

— На сколько удовлетворяется потребность в пересадках костного мозга в России?

А.А. Масчан сказал:

– Я думаю, где-то на 35% потребности.

– А остальные 65% пациентов?

– Умирают. За границу отправляется очень мало пациентов…

Есть международный показатель трансплантационной активности страны: число ТКМ на 10 млн населения. На постсоветском пространстве лидер Белоруссия – около 150. Хотя даже этот показатель вдвое меньше, чем в ведущих европейских странах. Показатель России – 45. Дефицита не смогло уменьшить даже открытие в Москве онкологического Центра имени Дмитрия Рогачева (публикация октября 2014 г.)

Основные причины этой ситуации таковы:

Первая — это острый дефицит трансплантационных клиник, занимающихся аллогенными трансплантациями. При Национальном гематологическом обществе был создан Российский межрегиональный регистр ТКМ, в котором по данным на 01.01. 2010г. есть 14 клиник, в которых могут быть проведены операции ТКМ.

Однако, не все эти больницы выполняют операции регулярно. Причем, происходит целенаправленный процесс концентрации ресурсов для ТКМ в крупных клиниках и их становится не больше, а меньше (хотя возможности их постепенно наращиваются). Реально оперирующими являются клиники:

• Центр трансплантации костного мозга Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой в Санкт-Петербурге. (Клиника трансплантации костного мозга СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова).

• Отделение трансплантации костного мозга в составе Санкт-Петербургского городскогоцентра онкогематологии на базе ГКБ (Клиническая больница) № 31
• Российская детская клиническая больница (РДКБ), Москва – здесь в 1997 году сделали первую в России неродственную пересадку костного мозга двухлетнему малышу, выполняются все виды трансплантаций, в том числе от неполностью HLA-идентичных (гаплоидентичных) и неродственных доноров, ежегодно в Отделении трансплантации костного мозга на 12 коек выполняется около 80 трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток костного мозга, пуповинной и периферической крови.
• Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачёва, Москва. Функционирует с 2012г , здесь сейчас выполняется около 300 пересадок в год, в 2013г пересадок от неродственного донора было выполнено 70, в отделении ТКМ 10 коек и еще 30 амбулаторных больных.

Мы работаем больше, чем на 100% нашей мощности, каждый день, и все равно вынуждены отказывать очень многим. Я понимаю родителей, которые стремятся попасть к нам, у нас действительно отличные условия. В центре, если брать коечный стационар вместе со стационаром одного дня, постоянно минимум 400 больных детей. Мы берем прежде всего самых тяжелых, у кого заведомо худший прогноз, если они будут лечиться в своем регионе. И, во-вторых, берем детей из тех регионов, где службы гематологии и онкологии нет вообще или она развита плохо. То есть мы выбираем тех пациентов, которым вряд ли кто-то поможет, кроме нас, такая вот обратная селекция. Мы — для тех, кто больше всех в этом нуждается.

Из интервью А.А. Масчана в апреле 2014г: Много ли случаев, что когда вы понимаете, что можете взять этого ребенка через три месяца, но через три месяца уже будет поздно?

– Конечно, сколько угодно. Но официально мы можем написать только, что трансплантация может быть выполнена через 3-4 месяца. Лист ожидания в феврале у нас расписан до мая. Тогда родители зачастую стремятся уехать в зарубежную клинику – и правильно делают…Мы даем заключение, что при невозможности выполнения лечения в течение такого-то срока показано лечение за границей. Таких больных только в нашей маленькой области трансплантации костного мозга, как минимум, 600 человек в год. Шестьсот человек, которые гарантированно умрут, не получив трансплантации в России.

• Институт детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра имени Блохина, Москва – здесь в 1991 г. было открыто первое в России детское отделение трансплантации костного мозга, выполняется до 60 операций ТКМ в год.
• Гематологический научный центр (ГНЦ) Минздрава РФ, Москва — у центра большой опыт и аллогенных, и аутологичных трансплантаций. Первая классическая пересадка костного мозга была выполнена еще в 1979 году, но здесь клиника при научном центре – о массовости говорить не приходится.
• Екатеринбург: Областная клиническая больница в ОКБ1- За последние 15 лет проведено более 370 пересадок костного мозга всех видов в Областном гематологическом центре, обслуживающем взрослое население и подростков Свердловской области (в том числе аллогенных 10-12%) и Областная детская клиническая больница ОДКБ1 — здесь с начала освоения этих операций в Центре онкологии и гематологии (6 трансплантационных коек) проведено около 70 трансплантаций костного мозга и периферических стволовых клеток (данные 2013 года). Освоены самые сложные виды пересадки, такие как аллогенная неродственная, аллогенная гаплоидентичная и аллогенная неродственная трансплантация пуповинной крови. По данным врачей-специалистов в Свердловской области необходимо ежегодно выполнять до 100 трансплантаций костного мозга.
• Еще несколько клиник выполняют в небольшом количестве ауто ТКМ.

Недостаточное число клиник в России — не единственная проблема, препятствие для того, чтобы ситуация улучшилась, особенно в отношении аллотрансплантации.

Вторая проблема – огромный дефицит неродственных доноров. И даже если российским пациентам удается выехать на лечение в заграничные клиники, им и там не всегда удается сделать пересадку костного мозга — не удается подобрать совместимого донора в западных регистрах, а в России полноценного регистра доноров костного мозга нет.

За последние годы существенно улучшилась ситуация с сертифицированными специальными лабораториями для типирования пациентов и потенциальных доноров на специальные показатели для пересадки – антигены гистосовмесиимости. Но и сегодня количество этих лабораторий, их оснащение, кадровый потенциал и финансирование недостаточны для обеспечения необходимого объема работ.

Следующая немаловажная проблема – пробелы в законодательстве, не позволяющие даже при максимально удачном стечении обстоятельств эффективно организовать финансирование таких дорогостоящих операций как пересадка костного мозга

Наконец, проблема организации финансирования – как в случае выполнения операций по пересадке костного мозга в России, так и в случае направления российских пациентов на операции в зарубежные клиники.

Что же можно сделать тем больным, а скорее их близким, родственникам, которые попадают в те 600 человек в год, которым не смогут помочь с трансплантацией костного мозга в России (а также пациентам из Украины, Армении, Азербайджана и многих других бывших советских республик, где медицина не в состоянии выполнить пересадку костного мозга всем больным, кому это требуется)?
Во многих странах с развитой медициной есть возможность принять на лечение некоторых из этих больных, причем иногда современные технологии позволяют найти какой-то способ лечения, не требующий ТКМ. Конечно, лечение за пределами своей страны, платное, а в случае пересадки костного мозга, дорогостоящее. Но иногда спасти жизни можно (особенно если обратиться тогда, когда болезнь еще не запущена).