Гемоконтактные инфекции гепатиты учебный модуль

Вирусные гемоконтактные гепатиты - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами, которые сопровождаются симптомами интоксикации, нарушением функций печени, и в ряде случаев, желтухой. К вирусным гемоконтактным гепатитам относятся гепатиты В, С, D и G .

Заболеваемость вирусными гепатитами остается одной из актуальнейших проблем здравоохранения всех стан мира. Вирусные гепатиты представляют собой серьезную проблему и для населения России.

Наиболее опасными являются гепатиты B и C . Во-первых, эти заболевания высокозаразны - гепатит B в 100 раз заразнее, чем ВИЧ. Во-вторых, при отсутствии адекватного лечения гепатиты B и C могут переходить в хроническую форму, которые могут привести к развитию тяжелейших осложнений - циррозу и раку печени. В-третьих, диагностика и лечение гепатитов и их осложнений требуют всестороннего обследования, высокой дисциплинированности пациента, а также регулярного наблюдения у врача. В четвертых, на оказание квалифицированной медицинской помощи 1 больному гепатитом ежегодно расходуется до 450-500 тыс. руб.

Источником инфекции являются больные острой или хронической формой вирусного гепатита, а также вирусоносители. Основными факторами передачи возбудителя являются: кровь, биологические секреты, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко, слюна, желчь.

Передача гемоконтактных гепатитов осуществляется контактным путем - при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, во время половых контактов, контактов в быту посредством предметов гигиены (бритвенных, маникюрных, педикюрных принадлежностей, зубных щеток, полотенец, ножниц), путем инфицирования детей от матерей-носителей гепатитов и больных вирусным гепатитом. Возможно инфицирование гемоконтактными гепатитами через медицинский, лабораторный инструментарий, при выполнении немедицинских процедур (бритье, маникюре, педикюре, пирсинге, нанесении татуировок, косметических процедурах, проколах мочек ушей и пр.). Значительное место в передаче возбудителя занимает внутривенное введение психоактивных и наркотических препаратов.

В других ситуациях, например, при объятиях и рукопожатиях, в общественном транспорте или бассейне, когда не происходит обмена жидкостями организма, заразиться гемоконтактными гепатитами невозможно.

В 2010 году в Российской Федерации заболеваемость острым гепатитом В снизилась по сравнению с 2009г. на 17,3%.

В течение последних 5-7 лет гепатит В стал чаще регистрироваться среди лиц 15-19 и 20-29 лет, что обусловлено распространением среди данных возрастных групп наркотиков с инъекционным путем введения, а также активной половой жизнью. В связи с совершенствованием контроля за препаратами крови в лечебно-профилактических учреждениях, а также при проведении процедур, удельный вес лиц, инфицированных вирусными гепатитами при оказании медицинской помощи снизился.

За 2010 год на территории Курской области было зарегистрировано 29 случаев острого гепатита В и 20 случаев острого гепатита С, отмечен рост регистрации заболеваемости острым гепатитом В на 7 случаев и снижение заболеваемости острым гепатитом С на 5 случаев по сравнению с 2009г. В эпидемиологический процесс было интенсивно вовлечено молодое трудоспособное население: из всех заболевших - 85% составляют лица в возрасте от 18 до 40 лет. В 16% случаев от общего числа острых вирусных гепатитов в 2010 году установлены факты внутривенного употребления наркотических веществ, и в 38% случаев - половой и контактно-бытовой пути передачи инфекции.

В 2006-2010г.г. в Российской Федерации было сделано многое по борьбе с гепатитом B .

С 2006 года в рамках реализации Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения проводится дополнительная иммунизация населения против вирусного гепатита В. За этот период значительно увеличился охват прививками против вирусного гепатита В детей и взрослых, что и позволило снизить заболеваемость этой инфекцией.

Профилактические мероприятия условно подразделяются на специфические и неспецифические.

Основная стратегия специфической профилактики – плановое проведение профилактических прививок против вирусного гепатита В детскому населению, подросткам и взрослым. Вакцинация против вирусного гепатита В включена в Национальный календарь профилактических прививок и проводится по следующей схеме: 1 доза – новорожденному ребенку в первые 24 часа жизни, 2 доза – ребенку в возрасте 1 месяца, 3 доза – ребенку в возрасте 6 месяцев. Детям, родившимся от матерей, переболевших вирусным гепатитом, или являющимися носителями вируса гепатита В, вакцинация проводится по схеме: 1 доза – новорожденному ребенку в первые 24 часа жизни, 2 доза – ребенку в возрасте 1 месяц, 3 доза – ребенку в возрасте 2 месяца, 4 доза – ребенку в возрасте 12 месяцев.

Лицам в возрасте с 18 до 55 лет, ранее не привитым, вакцинация проводится по схеме: 1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1-ой прививки, 3 доза - через 6 месяцев он начала проведения иммунизации. Для проведения прививок используется рекомбинантная генно-инженерная вакцина.

К мерам неспецифической профилактики вирусных гемоконтактных гепатитов относятся: использование механических средств защиты (презервативы) для профилактики полового пути передачи инфекции; для профилактики контактно-бытового пути передачи вирусов гепатитов в домашних условиях, необходимо использовать индивидуальные предметы гигиены (прежде всего маникюрные ножницы, бритвенные приборы, полотенца, зубные щетки и т.д.); в учреждениях - применение только стерильных инструментов и принадлежностей для маникюра, педикюра, татуажа и пирсинга, использование одноразового мединструментария, неукоснительное соблюдение правил дезинфекции и стерилизации мед. инструментов и оборудования в лечебно-профилактических организациях.

Предотвращение распространения этих инфекций основано на выполнении соответствующих мероприятий ИК, направленных на исключение контактов с кровью как пациентов, так и медицинского персонала. Основное внимание уделяется таким мерам предосторожности, как мытье рук, предотвращение контактов с кровью и контаминированными кровью выделениями пациента, а также обращению с кровью от любых пациентов как с потенциально инфицированным материалом. Рекомендуется проводить образовательные программы, посвященные инфекциям, передающимся через кровь, не только для инфицированных лиц, но и для всего медицинского персонала.

Гепатит В. Одним из наиболее важных мероприятий, направленных на предотвращение распространение гепатита В среди медицинского персонала, является вакцинация. В каждом стационаре должна разрабатываться стратегия вакцинации против гепатита В. Медицинские работники с активной формой геатита В, также как и носители ВГВ, относятся к группе риска передачи инфекции. По результатам расследования 38 вспышек гепатита В, зарегистрированных в течение последних лет и связанных с передачей инфекции от медицинского персонала к пациентам, установлено, что риск передачи гепатита В выше, по сравнению с гепатитом С или ВИЧ.

Считается, что риск случайного повреждения кожи иглой во время этих операций значительно выше, по сравнению с другими хирургическими вмешательствами. До широкого внедрения мероприятий ИК, стоматологические манипуляции также ассоциировались с высоким риском инфицирования гепатитом В. По результатам исследований, наличие НВеAg в крови у медицинского работника, связанного с распространением инфекции, практически во всех случаях сопровождалось передачей вируса гепатита В. Медицинский работник, у которого в крови обнаруживается HВsAg, имеющий проявления дерматита, локализующегося на открытых участках тела, которые могут контактировать с пациентом, также является источником инфекции.

Согласно рекомендациям SHEA, все HвeAg-положительные медицинские работники должны быть отстранены от выполнения гинекологических, кардиохирургических операций и стоматологических манипуляций. Считается, что несмотря на адекватное выполнение мероприятий ИК, риск инфицирования пациентов во время этих вмешательств остается очень высоким. Медицинский персонал, инфицированный ВГВ, при выполнении процедур с высокой вероятностью контакта пациентов с их кровью или другими биологическими жидкостями, должен использовать двойные перчатки.

При контакте пациента с кровью или биологическими жидкостями самого медицинского работника, последний должен быть обследован на наличие инфекций, передающихся через кровь.

ВИЧ и вирус гепатита С.

Риск передачи ВИЧ от медицинского персонала к пациентам в 100 раз ниже, чем риск передачи ВГВ. Более высокий, по сравнению с ВИЧ, риск передачи инфекции характерен для ВГС.

Медицинские работники с подтвержденной ВИЧ-инфекцией или гепатитом С должны строго соблюдать универсальные меры предосторожности для того, чтобы свести к минимуму риск передачи инфекции пациентам.

Профессиональные риски при ВИЧ, ВГВ, ВГС.

Качество программы инфекционного контроля (ИК) в стационаре или другом медицинском учреждении является отражением в целом качества оказания медицинской помощи в данном учреждении. Качественные программы ИК позволяют снизить частоту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), длительность пребывания в стационаре и экономические расходы, связанные с госпитализацией.

Исторически, варианты ИК в той или иной форме существовали с того времени, когда хирурги (например, Листер) осознали роль бактерий в развитии послеоперационных раневых инфекций. В начале 70-х гг. XX века в Великобритании впервые была введена должность медицинской сестры по ИК. Это событие стало началом новой эпохи - эпохи признания ИК как самостоятельной специальности.

ВИЧ. Риски заражения ВИЧ на рабочем месте в лечебных учреждениях включают травмы кожных покровов, контакт со слизистыми оболочками или контакт неповрежденной кожи с потенциально инфицированными биологическими жидкостями. По данным ВОЗ на 2000 год среди медперсонала почти 4.4% случаев инфицирования ВИЧ и 39% случаев заболевания ВГВ и ВГС были связаны с производственными травмами. Имеющиеся данные свидетельствуют, что средний риск при накожном контакте с ВИЧ составляет 0,3% (95% ДИ: 0,2-0,5%), при попадании на слизистые – 0,09% (95% ДИ: 0,006-0,5%). Риск контакта с неповрежденной кожей не оценивался, но считается меньшим, чем при контакте со слизистыми оболочками.

В США исследование, проведенное среди 1373 медработников, подвергшихся риску заражения с нарушением целостности кожи (ранение иглой или режущим инструментом), показало уровень риска в 0,29%.

ВГВ.ВГВ передается через контакт с контаминированной кровью или биологическими жидкостями, через кожу или слизистые оболочки. Инфекция может передаваться и в случае незаметного риска – при попадании возбудителя в царапины на коже, раны или на слизистые оболочки. ВГВ имеет самую высокую концентрацию в сыворотке крови, меньшую – в сперме и слюне. Вирус устойчив, живет в окружающей среде более 7 суток. Среди уязвимой группы медработников риск инфекции ВГВ после травмы от укола иглой колеблется в диапазоне 23-62%. Мерой эффективной профилактики является вакцинация против гепатита В медработников и других лиц из уязвимых групп населения.

ВГС.ВГС в основном передается через контакты с инфицированной кровью, однако не так эффективна как при ВГВ. ВГС нестоек и живет в окружающей среде 16-23 часа. Заражение редко происходит при контактах со слизистыми оболочками и неповрежденным кожным покровом. В среднем показатель сероконверсии составляет 1,8% (диапазон 0-7%). В настоящее время не существует вакцины (как при ВГВ) или эффективной ПКП (как при ВИЧ) при ВГС.

Факторы, от которых зависит степень риска:

▪ тип и размер иглы (хирургическая, инъекционная)

▪ объем занесенной крови в рану

▪ оснащение рабочего места и наличие индивидуальных средств защиты (ИСЗ)

▪ правильность использования ИСЗ медперсоналом

▪ состояние пациента по ВИЧ-инфекции (стадия заболевания, вирусная нагрузка в крови, получает ли лечение)

▪ адекватность (правильность) действий медработника при возникновении аварийной ситуации

▪ проведение постконтактной профилактики (ПКП при ВИЧ)

При глубоких травмах, попадании большего объема крови в рану, полые иглы с большим просветом степень риска увеличивается. Однако, при использовании перчаток, при прохождении иглы через перчатку, объем попадающей в рану крови и риск инфицирования снижается.

Пути снижения риска передачи ВИЧ. Общие положения по мерам предосторожности медицинского персонала

1При работе с любыми пациентами, медицинские работники должны соблюдать стандартные меры предосторожности, независимо от того, известен статус пациента или нет.

2 Необходимо знать, что кровь и другие биологические жидкости, содержащие примесь крови, рассматриваются как потенциально инфицированные патогенными агентами и представляютриск инфицирования.

3 Большинство потенциальных источников ВИЧ, ВГВ, ВГС и других возбудителей гемоконтактных инфекций, могут находиться в асимптоматической стадии, т.е. стадии носительства

4 Следует помнить, что обследование на ВИЧ-инфекцию необходимо проводить после проведения консультирования и получения информированного согласия пациента.

5 В случае необходимости, медицинские учреждения, где оказывается хирургическая, травматологическая и ургентная помощь, должны иметь в наличии экспресс-тесты на ВИЧ и комплект АРВ препаратов, которые необходимы при возникновении аварийной ситуации для экстренной диагностики и АРВ профилактики.

Таким образом, знание медицинскими работниками стандартных мер предосторожности и их соблюдение, является единственным критерием, обеспечивающим исключение или максимальное снижение риска профессионального инфицирования ВИЧ.

Гигиена рук медицинского персонала. Общие рекомендации для всех медработников.

В рамках инфекционного контроля, гигиена рук медицинского персонала является одним из важных и ключевых моментов по защите пациента, медицинского работника и внешней среды от распространения потенциально патогенных микроорганизмов и тем самым приводящим к сокращению инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Гигиена рук – это любой вид санитарной обработки рук и относится либо к процедуре мытья рук, мытью рук с антисептиком, обработке рук с антисептиком, или хирургической обработке рук с антисептиком.

Гигиену рук следует проводить ДО:

▪ начала подготовки к инъекции (манипуляции)

▪ прямого контакта с пациентом для выполнения медицинских процедур

Гигиену рук следует проводить ПОСЛЕ:

▪ выполнения инъекции (процедуры)

▪ всех прямых контактов с пациентами

1 – перед контактом с пациентом

2 – перед чистой/асептической процедурой

3 – после ситуации, связанной с риском контакта с биологическими жидкостями

4 – после контакта с пациентом

5 – после контакта с объектами внешней среды в окружении пациента.

Ниже перечислены мероприятия, известные как стандартные меры предосторожности, которые являются модифицированным вариантом универсальных мер предосторожности и правил изоляции:

Последнее изменение этой страницы: 2016-07-14; Нарушение авторского права страницы

Вирусный гепатит В(ГВ) – вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, паренхиматозным поражением печени и разнообразными клиническими проявлениями от вирусоносительства до клинически явных форм с развитием острой печеночной недостаточности.

Этиология. Вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству гепаднавирусов, содержит двухнитчатую ДНК, имеет сферическую форму и многопротеидную оболочку.

Вирус высоко устойчив к воздействию физических и химических факторов. При комнатной температуре на предметах внешней среды он сохраняется в течение 3-х месяцев, в холодильнике – 6 месяцев, в высушенной или замороженной плазме – годами. Кипячение инактивирует вирус более чем за 30 минут. В 1-2% растворе хлорамина он погибает через 3 часа, в 1,5% растворе формалина – только через 7 суток. При автоклавировании при 120°С активность его подавляется через 45 минут, при воздействии сухого пара при 160°С – через 1 час.

В структуре ВГВ выделяют ряд антигенов:

1. Поверхностный (австралийский) антиген – HBsAg, который находится в оболочке вируса и обнаруживается в крови, клетках печени, спинномозговой жидкости, грудном молоке, сперме, влагалищном секрете. Он выявляется в крови с конца инкубационного периода, на протяжении всего периода болезни и даже пожизненно при хроническом течении ГВ или формировании вирусоносительства. Антитела к HBsAg (анти-HBs) выявляется в крови в отдалённом периоде болезни после исчезновения HBs Ag, их наличие указывает на выздоровление и формирование постинфекционного иммунитета.

2. Ядерный, или сердцевинный (коровский), антиген - HBсAg находится в ядрах инфицированных гепатоцитов и обнаруживается только в биоптатах печени. Антитела к сердцевинному антигену класса М (анти-HBсIgM) выявляются начиная с преджелтушного периода, весь период разгара и сохраняются в крови продолжительное время.

3. Антиген инфекциозности – HBеAg также входит в состав ядра вируса, указывает на активность вируса, его высокую вирулентность. Он появляется в крови почти одновременно с HBsAg и его длительная циркуляция в крови указывает на хроническое течение ГВ. Появление в крови анти-HBе свидетельствует о резком снижении активности инфекционного процесса.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Наиболее опасны больные с бессимптомными формами, особенно хронические вирусоносители. При манифестных формах больной заразен с середины инкубационного периода и весь период клинических проявлений до полной санации организма от возбудителя в период реконвалесценции.

Механизм заражения чаще всего при ГВ – гемоконтактный (парентеральный).

Различают искусственный (артифициальный) и естественный путь передачи. Искусственный путь подразделяется на гемотрансфузионный (переливание крови и её компонентов) и инструментальный, или инъекционный (в ходе лечебно-диагностических манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи и слизистых оболочек, проводимых недостаточно обеззараженным инструментарием, обсеменённым вирусом).

К естественным путям передачи относится половой и вертикальный (от матери к ребёнку, чаще во время родов и реже – внутриутробно).

Возможна передача инфекции в быту, при пользовании общими бритвенными и маникюрными принадлежностями, зубными щётками, мочалками и т.п. без надлежащей обработки. В последние годы значительно увеличилась частота заражения ВГВ при внутривенном введении наркотиков.

Восприимчивость к ВГВ высокая. Наиболее часто болеют дети до 1года и лица старше 40 лет. К группе высокого риска заражения относятся реципиенты донорской крови, пациенты центров гемодиализа, медицинские работники (хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи, лаборанты, процедурные сёстры и др.). По данным экспертов ВОЗ, к видам медицинской деятельности, связанной с высоким риском инфицирования ВГВ, относятся: взятие крови, выполнение инъекций, обработка ран, стоматологические вмешательства, родовспомогательная деятельность, проведение инвазионных диагностических и лечебных процедур, лабораторные исследования.

Сезонность заболеваемости при ГВ не выражена. Постинфекционный иммунитет прочный, пожизненный.

Вирусный гепатит В является одной из самых распространённых заболеваний в мире. По данным ВОЗ число инфицированных ВГВ составляет около 2 млрд. человек, из которых около 2млн. ежегодно умирает.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки и с током крови заносится в печень, где происходит его репликация. При ГВ, также как и при ГА, выражены три клинико-биохимические синдрома поражения печени – цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический. Однако, если при ГА преобладает мезенхимально- воспалительный синдром, то при ГВ- цитолитический и холестатический. Помимо этого ВГВ, в отличие от ВГА, не вызывает прямое токсическое действие на гепатоциты. Цитолиз гепатоцитов при ГВ опосредован иммунопатологическими реакциями через клеточное звено иммунитета, в связи с чем отмечается более выраженный некроз гепатоцитов. Повреждение печени при ГВ обусловлено силой и характером иммунного ответа на антигены вируса. При полноценном иммунном ответе развивается острое течение ГВ с освобождением организма от возбудителя и формированием прочного иммунитета. Неполноценный иммунный ответ обуславливает длительное нахождение вируса в организме с развитием вирусоносительства и хронического течения ГВ.

Клиника. Инкубационный период длится от 50 до 180 дней (в среднем 60-120 дней).

ГВ имеет широкий спектр клинических проявлений. Выделяют острое (1-3 мес.), затяжное (3-6 мес.) и хроническое (свыше 6 месяцев) течение.

Преджелтушный период длится от 1 до 3-5 недель и протекает по типу диспепсического, астеновегетативного, смешанного (как при ГА) и артралгического синдромов.

В редких случаях (около 5-7 %) преджелтушный период может клинически не проявляться и первым симптомом болезни является желтуха.

При артралгическом синдроме возникают боли в разных, преимущественно крупных суставах (без признаков артрита), усиливающиеся в ночное и утреннее время. Возможна сыпь на коже, чаще всего уртикарного характера.

Желтушный период более продолжительный, чем при ГА, и составляет в среднем 2-6 недель. Важно отметить, что в период развития желтухи симптомы интоксикации прогрессируют, в отличие от ГА, а боли в суставах полностью исчезают.

Период рековалесценции продолжается от 2 до 12 месяцев.

Оценка тяжести при ГВ проводится аналогично как при ГА.

Тяжелые формы ГВ составляют 30-40% и характеризуются значительно выраженными симптомами интоксикации (общая слабость, астения, головная боль, тошнота, рвота, анорексия). Может быть выражен геморрагический синдром (геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния, особенно в местах инъекций, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 недель и более.

Холестатическая форма встречаются у 5-15% больных, преимущественно у лиц пожилого возраста. Характерно развитие стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически на фоне интенсивной и продолжительной желтухи появляется кожный зуд при умеренно выраженной интоксикации. Печень значительно увеличена, стул ахоличен, иногда обнаруживается увеличенный желчный пузырь.

При затяжном течении (15-20%) продолжительность клинических проявлений увеличивается до 3-6 месяцев, могут развиваться рецидивы и обострения.

Осложнения. Тяжелые формы ГВ могут осложняться развитием острой печеночной недостаточности (ОПН) в 0,8-1% случаев.

Острая печеночная недостаточность. Она возникает вследствие массивного некроза печени и накопления в крови токсических веществ, обуславливающих развитие психоневрологической симптоматики.

При этом, как правило, наблюдается нарастание желтухи и диспепсических симптомов (анорексия, частая неукротимая рвота, мучительная икота, печеночный запах изо рта). Происходит уменьшение размеров печени, нередко с болевым синдромом в правом подреберье.

Со стороны сердечно- сосудистой системы появляются болевые ощущения в области сердца, брадикардия сменяется тахикардией, падение сердечно- сосудистой деятельности по типу коллапса.

В периферической крови вместо лейкопении с лимфоцитозом появляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В сыворотке крови увеличивается уровень билирубина за счет связанной и свободной фракции при снижении активности трансфераз (билирубин- ферментная диссоциация).

В зависимости от степени нарушения деятельности нервной системы выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии: прекома I, прекома II, кома I и кома II.

Стадии прекомы I свойственны нарушение ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью, тревожный сон, нередко с кошмарными сновидениями), эмоциональная лабильность, головокружение, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев.

В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение, которое сменяется сонливостью, адинамией, усиление тремора кистей рук.

Кома I (неглубокая кома) характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов (Бабинского, Гордона, Оппенгейма), возникновением непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Кома II (глубокая кома) отличается от предыдущей отсутствием рефлексов, полной потерей реакции на любые раздражители. Характерно появление дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса.

Исход. При остром ГВ у 80-90% больных наблюдается выздоровление, которое у многих пациентов сопровождается остаточными явлениями в виде астенодиспепсического синдрома, дискинезии или воспаления желчевыводящих путей, фиброза печени. Летальность при ГВ составляет около 1% случаев вследствие ОПН.

Хронический гепатит (ХГВ) формируется в 10-15% случаев. Вариантом хронической инфекции может быть носительство HBsAg. При остром ГВ продолжительность антигенемии не превышает 3-6 месяцев. Длительное обнаружение в крови HBsAg более 6 месяцев при отсутствии клинических и биохимических признаков поражения печени расценивается как хроническое носительство HBsAg.

Течение ХВГ чаще всего волнообразное, обострения чередуются с ремиссиями.

Лабораторные данные при ХГВ указывают на функциональную недостаточность печени – умеренное повышение активности АлАТ, снижение протромбинового индекса, уменьшение уровня альбуминов и повышение гамма-глобулинов сыворотки крови, отмечается незначительное увеличение СОЭ. В диагностике ХГВ имеет значение УЗИ органов брюшной полости, морфологические данные, полученные при пункционной биопсии печени с целью оценки активности ХГВ.

Цирроз печени длительное время может быть клинически компенсированным и выявляется лишь при морфологическом исследовании печени.

Цирроз характеризуется распространенным фиброзом с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры. По мере прогрессирования патологического процесса нарастает выраженность астенического, диспепсического, геморрагического синдромов, общей интоксикации, желтухи. К общим проявлениям относится нарастающее похудение, гормональные расстройства, длительный субфебрилитет. Возникает и увеличивается асцитический синдром (пастозность и отёчность голеней и стоп, асцит), портальная гипертензия (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка), значительное увеличение селезёнки (гиперспленизм). В крови обнаруживаются маркеры ВГВ.

Неблагоприятный исход при циррозе может быть обусловлен развитием ОПН, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, присоединением бактериальной инфекции.

|	следующая лекция ==>
|

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Дроздова О. М., Рычагов И. П., Балыбина О. А.

центре /А.М. Селедцов, Н.П. Кокорина, А.А. Лопатин, Т.В. Казанцева //Наркол. - 2002. - № 7. - С. 31-34.

4. Кошкина, Е.А. Разработка моделей оценки, прогноза ситуации, связанной с потреблением наркотиков, и стратегий профилактических действий /Е.А. Кошкина: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1998. - 360 с.

5. Гончарова, Г.Н. Вовлеченность студентов в употребление алкоголя и первичная профилактика алкоголизма в медицинских институтах /Г.Н. Гончарова, В.В. Макаров, Е.А. Крыжановский //Социально-гигиенические аспекты алкоголизма: Респ. сб. науч. тр. - М., 1990. - С. 43-47.

6. Бехтель, Э.Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем /Э.Ю. Бехтель. - М., 1986. - 272 с.

Дроздова О.М., Рычагов И.П., Балыбина О.А.

Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница,

ГЕМОКОНТАКТНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В МЕДИЦИНСКИХ СТАЦИОНАРАХ. ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Гемоконтактные вирусные гепатиты остаются одной из важнейших проблем здравоохранения, обуславливают высокие показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. Вирусный гепатит В (ВГВ) и вирусный гепатит С (ВГС) поражают разные группы населения, но особенно актуальна их роль в ЛПУ, где вирусы распространяются среди пациентов и медицинского персонала.

Цель исследования — изучение эпидемиологических закономерностей распространения гемокон-тактных вирусных гепатитов В и С у персонала и пациентов в стационарах разного профиля для определения стратегии профилактики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалами для исследования послужили результаты пятилетнего (2000-2004 гг.) эпидемиологического наблюдения за эпидемическим процессом ВГВ и ВГС в крупном многопрофильном стационаре — областной клинической больнице г. Кемерово. Интенсивность эпидемического процесса изучали по результатам обследования 10264 пациентов стационара и 735 медицинских работников на маркеры гепатитов В и С — HвsAg и анти-ВГС. Для выявления перенесенных безжелтушных форм ВГВ обследовано 367 человек из числа персонала хирургических отделений на наличие анти-HВs и анти-НВеог. У 316 человек, ранее вакцинированных против ВГВ, состояние поствакцинального иммунитета оценивали по результатам исследования сывороток крови на анти-HВs.

В последние десятилетия существенные изменения претерпели представления об эпидемиологических закономерностях распространения гемоконтак-тных вирусных гепатитов у пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений. Вирусный гепатит В в течение длительного времени относился к инфекциям, которые в основном распространялись при парентеральных манипуляциях и гемот-рансфузиях в условиях лечебно-профилактических учреждений. Исследователи 70-80-х годов полагали, что доля заболевших вирусным гепатитом В, в

результате инфицирования в ЛПУ, колебалась от 70 % до 85 % [1, 2]. Вместе с тем, накапливались данные, которые не совпадали с принятой точкой зрения о закономерностях распространения ВГВ. В определенной степени этому способствовала появившаяся в 1994 году возможность лабораторной диагностики вирусного гепатита С, который до этого времени регистрировался как гепатит В без лабораторного подтверждения.

Изменения проявлений эпидемического процесса ВГВ в стране и регистрация случаев ВГС с середины 90-х годов позволили иначе оценить эпидемиологические закономерности вирусного гепатита В. Оказалось, что ведущими путями передачи ВГВ являются половой и парентеральный при немедицинском использовании наркотиков. Определенную роль имеет инфицирование контактных в условиях бытового общения с источником инфекции. В структуре путей передачи инфекции удельный вес медицинских парентеральных пособий снизился до 7-2 %. Изменение роли медицинских пособий в определенной степени обусловлено: совершенствованием дезинфекционно-стерилизационного режима в ЛПУ; широким применением инструментария однократного использования; совершенствованием барьерных методов защиты медицинского персонала; совершенствованием системы обучения медицинского персонала; внедрением системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями; уменьшением количества гемотрансфузий и введением чувствительных методов исследования донорской крови на маркеры гемоконтактных вирусных гепатитов.

Признавая влияние перечисленных факторов на интенсивность проявлений эпидемического процесса, объяснить практически 10-35-кратное уменьшение доли заболеваний ВГВ, связанных с парентеральными пособиями в ЛПУ, не представляется возможным. В определенной мере, это обусловлено недостоверной эпидемиологической диагностикой в очагах гемоконтактного вирусного гепатита, которая соответствовала официально признанной позиции о ведущей роли медицинских манипуляций в распространении вируса гепатита В, а другим воз-

48 № 4 2005 ^Упеащина

можным путям передачи инфекции не придавали сколько-нибудь существенного значения. Можно предположить, что и ранее парентеральные пособия в ЛПУ не имели решающего значения в распространении вируса гепатита В среди населения. Бесспорными следует признать случаи инфицирования пациентов при гемотрансфузиях. Однако с середины 90-х годов риск посттрансфузионного гепатита существенно стал ниже, в связи с использованием для тестирования доноров чувствительного метода ИФА и, что очень важно, введением тестирования доноров на антитела к вирусу гепатита С. Повсеместно вводится карантинизация крови, значительно снижающая возможности заражения реципиентов.

Вместе с тем, определенный риск инфицирования пациентов сохраняется и зависит от характера и интенсивности парентеральной нагрузки. Характерной особенностью гемоконтактных гепатитов является в 10-200 раз большее количество стертых, скрытых форм, по сравнению с манифестными, которые и являются основными источниками инфекции [1, 3]. Следовательно, интенсивность скрыто протекающего эпидемического процесса гемоконтак-тных гепатитов существенно выше его манифестных проявлений. Среднемноголетнее (2000-2004 гг.) количество инфицированных вирусом гепатита В, выявленных на основе обнаружения HВsAg у населения г. Кемерово, составляет 1,8 ± 0,02 %, 4,3 ± 0,03 % имеют антитела к вирусу гепатита С. Таким образом, в ЛПУ практически всегда присутствуют пациенты, инфицированные вирусами гемоконтактных гепатитов.

В областной клинической больнице ежегодно 1012 тыс. пациентов подвергаются лабораторному исследованию на ВГВ и ВГС. Только в 2004 году у них выявлено 1323 положительных результата на маркеры ВГВ или ВГС или практически был инфицирован каждый 10-й из 100 обследованных пациентов. Доля больных с выявленными HВsAg и анти-ВГС оказалась в 2 раза выше, по сравнению с аналогичными показателями у населения города (р > 0,05), и составила 2,8 ± 0,1 % и 9,5 ± 0,3 %, соответственно. Различия в показателях инфицирован-ности пациентов стационара и населения города обусловлены большим количеством обследованных по клиническим и эпидемическим показаниям (больные хронического гемодиализа, гематологического, гастроэнтерологического и др. отделений, больные наркоманией и т.д.).

Высокая концентрация в стационаре пациентов со стертыми, скрытыми формами гемоконтактных вирусных гепатитов обуславливает высокий риск инфицирования персонала. Кроме того, заражению персонала способствует низкая эффективность барьерных методов и недостаточная антиинфекционная защита медицинских технологий, применяемых в процессе лечения больного. Эти факторы риска имеют максимальное значение в отделениях хирургического профиля. Доля инфицированных вирусами гемо-контактных гепатитов во всех хирургических отде-

лениях не превышает общий удельный вес по стационару (2,9 ± 0,1 %). Вместе с тем, в некоторых отделениях зарегистрировано максимальное количество больных с маркерами ВГВ и ВГС. Так, в отделении хронического гемодиализа у 7,6 ± 1,4 % больных выявлен HВsAg и у 53,7 ± 2,7 — анти-ВГС, в отделении трансплантации и пересадки почки эти показатели составили, соответственно, 8,9 ± 1,5 % и 9,5 ± 1,6 %, в отделении челюстно-лицевой хирургии - 3,3 ± 0,7 % и 15,7 ± 1,4 % и т.д.

Установлена прямая коррелятивная зависимость между уровнем инфицированности пациентов и персонала. Чаще HВsAg выявляли у персонала отделений хронического гемодиализа (7,4 %), челюстно-лицевой хирургии (10 %), отделения трансплантации и пересадки почки (5,9 %). В этих же отделениях наиболее часто у персонала обнаруживали ан-ти-HВs и анти-НВеог.

Для объективной оценки эффективности вакцинации через 5 лет было проведено исследование сывороток крови 317 человек, привитых против ВГВ в 1999-2000 гг. (табл.).

Содержание анти-HBs в сыворотке крови персонала через 5 лет после вакцинации

Титры анти-НВБ Количество положительных исследований

Более 200 МЕ/л 87 27,4

100-200 МЕ/л 25 7,9

50-100 МЕ/л 32 10,1

10-50 МЕ/л 62 19,6

Менее 10 МЕ/л 111 35,0

Установлено, что у 65 % вакцинированных через 5 лет сохранялся высокий титр антител и только у 35,1 % он оказался ниже защитного уровня (10 МЕ/л и менее). Высокие титры анти-HBs (100 МЕ/л и более) обнаружены у 35,3 % обследованных. В соответствии с полученными результатами, через 5 лет ревакцинации подлежала только треть вакцинированных ранее медицинских работников.

В отличие от ВГВ, при ВГС отсутствуют средства специфической профилактики, и тенденции распространения его у персонала носят неблагоприятный характер. Обязательное обследование персонала отделений риска введено в 2001 году. За 4 прошедших года количество медицинских работников с анти-ВГС выросло в 3,8 раза — с 2,1 ± 0,5 % до 7,9 ± 1 % (р > 0,05), в то время как среди совокупного населения города показатели инфицированнос-ти изменились только в 1,4 раза (с 3,3 ± 0,02 % в 2001 г. до 4,5 ± 0,03 % в 2004 г.). Это свидетельствует о высоком риске распространения вируса гепатита С у персонала хирургических отделений и требует разработки совершенствования системы профилактики и, прежде всего, совершенствования ба-

рьерных методов и антиинфекционной защиты медицинских технологий.

Таким образом, установлено, что медицинский персонал хирургических отделений является группой высокого риска инфицирования вирусами гемо-контактных гепатитов В и С. Основное количество гепатитов протекает в виде стертых, скрытых форм. Эффективным средством предупреждения гепатита В является вакцинация. Необходимое условие снижения риска инфицирования ВГС и ВГВ — совершенствование барьерных методов и антиинфекционной защиты медицинских технологий.

1. Балаян, М.С. Энциклопедический словарь - вирусные гепатиты /Балаян М.С., Михайлов М.И. - М., 1999. - 304 с.

2. Блюгер, А.Ф. Вирусные гепатиты /Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. -Рига, 1988. - 414 с.

3. Щахгильдян, И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) /Щахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. - М., 2003. - 384 с.

Егорова Л.А., Чупрова Т.А.

Кафедра сестринского дела, Кемеровская государственная медицинская академия,

АНАЛИЗ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ СЛУЖБ КАЧЕСТВОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УСЛУГ

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации проводится реорганизация стационарной медицинской помощи, перераспределение количества коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса. В результате реорганизации госпитальной службы и расширения ам-булаторно-поликлинического сектора, около 80 % медицинской помощи будет оказываться сестринским персоналом, являющимся основным кадровым потенциалом в проведении восстановительного лечения, оказании помощи пациентам с длительными хроническими заболеваниями, включая паллиативное лечение и медико-социальную помощь.

Имеющиеся данные свидетельствуют, что активное участие специалистов со средним специальным медицинским образованием (медицинские сестры. фельдшера, акушерки и др.) в программах первичной медико-санитарной помощи без снижения ее качества может привести к 20 % экономии ресурсов здравоохранения.

Высокое качество сестринской помощи определяется высоким уровнем профессиональной подготовки. В нашей стране действуют Государственные образовательные стандарты среднего профессионального образования, определяющие требования к минимуму знаний, умений и навыков выпускников сред-

них профессиональных учреждений медицинского профиля. При их анализе обращает на себя внимание достаточно широкий спектр как общих, так и специальных знаний. Выпускники во время итоговой государственной аттестации сдают экзамены практически по всем разделам своей будущей профессиональной деятельности, включая не только знание традиционных разделов, но и всех современных тенденций и технологий, существующих в здравоохранении.

В условиях рыночной экономики основополагающим в подготовке конкурентоспособных специалистов становится качество. Оно определяет дальнейшую судьбу не только выпускаемых специалистов, но и самих образовательных учреждений.