Геморрагические лихорадки эндемичные на юге африки

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ (греч, haimorrhagia кровотечение) — группа вирусных инфекционных болезней, объединяемых признаками развития геморрагического синдрома на фоне острого лихорадочного состояния. Для этих заболеваний в лихорадочном периоде характерны более или менее частые нарушения проницаемости стенок капилляров (универсальный капилляротоксикоз), значительные изменения в крови, в нервной системе и во внутренних органах (напр., в почках — при геморрагическом нефрозонефрите или в печени — при желтой лихорадке и церкопитековой геморрагической лихорадке).

М. П. Чумаковым предложена классификация Г. л. по преобладающему механизму передачи возбудителей. Кроме того, Г. л. классифицируют по таксономическому положению их возбудителей, принятому в современной систематике вирусов (табл. 1).

В группу Г. л. входят И вирусных болезней человека и 2 геморрагические болезни животных. Клиникоэпидемиологическая характеристика Г. л. человека и характеристика возбудителей их приведены в табл. 2 и 3.

Из клещевых Г. л. человека особое внимание привлекает крымская геморрагическая лихорадка (см.), широко распространенная в СССР й в ряде стран Европы, Азии и Африки. Из других клещевых Г. л.— омская геморрагическая лихорадка (см.) и в Индии Кьясанурского леса болезнь (см.), распространенные в сравнительно узких эндемических зонах; они имеют определенное сходство по клин, картине, но отличаются друг от друга по этиологии и эпидемиологии.

К комариным Г. л. относятся желтая лихорадка (см.), до сих пор являющаяся серьезной проблемой в здравоохранении, Г. л. денге (см.) и чикунгунья (см. Чикунгунья лихорадка), возникающие в результате иммунопатол. процесса, связанного с повторным заражением вирусами обычно другого серотипа спустя несколько месяцев или лет после перенесенной доброкачественной денгеподобной лихорадки. Несмотря на различия возбудителей этих двух Г. л., они имеют значительное клин, и эпидемиол. сходство. В литературе они описывались под разными названиями [напр., филиппинская геморрагическая лихорадка, по Хаммону (W. Hammon, 1954); юго-восточная азиатская комариная геморрагическая лихорадка в Индии, Индокитае и Сингапуре].

Вышеуказанные Г. л. бесспорно этиологически связаны с арбовирусами, т. е. возбудителями, передаваемыми человеку через укусы кровососущих членистоногих паразитов — клещей или комаров (см. Арбовирусы). Существует, однако, еще 5 самостоятельных форм Г. л., которые не передаются человеку через укусы членистоногих, а заражение происходит при контакте людей с животными — источниками инфекции. К ним относятся геморрагический нефрозонефрит (см.), аргентинская и боливийская геморрагические лихорадки (см. Южноамериканские геморрагические лихорадки), Ласса геморрагическая лихорадка (см. Ласса лихорадка) и церкопитековая геморрагическая лихорадка (Марбургвирусная болезнь), связанная с заражением от мартышек (см. Церкопитековая геморрагическая лихорадка). Эти Г. л. не принадлежат к арбовирусным болезням человека, хотя считается, что при некоторых из них отдельные виды кровососущих членистоногих эктопаразитов имеют эпизоотол. значение в поддержании очагов инфекции среди животных.

Возбудители Г. л. весьма разнообразны и, по неполным данным, входят не менее чем в 5 родов и 3 семейства вирусов. К семейству Тога-вирусов относятся вирусы двух родов: флавивирусы — возбудители омской Г. л., Кьясанурского леса болезни, желтой лихорадки, лихорадки денге и альфавирус — чикунгунья. К семейству Буньявирусов относится вирус крымской геморрагической лихорадки. Возбудители трех форм Г. л.: аргентинской, боливийской и лихорадки Ласса (африканской) входят в состав рода ареновирусы (см.). Вирус Марбург-церкопитековой Г. л. отнесен к рабдовирусам (см.). Вирус эпизоотической Г. л. оленей входит в род Orbivirus и семейство Reoviridae. Таксономическое положение вирусов геморрагического нефрозонефрита и Г. л. макак еще не определено.

Таблица 1. ТАКСОНОМИЧЕСКАЯ И АНТИГЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ЛИХОРАДОК (по М. П. Чумакову, 1974)

Нозологические формы (приведены в соответствии с эпидемиологической классификацией М. П. Чумакова).

Рассмотрим геморрагические лихорадки, заражение которыми осуществляется путем передачи возбудителя инфекции от животных или зараженного человека через фактор передачи или при прямом контакте.

Лихорадка с почечным синдромом

Зона распространения: Россия (дальневосточные и северо-западные регионы), Украина, Белоруссия, Закавказье, Европа (Польша, Болгария, Венгрия, Бельгия, страны Скандинавии), Восточная Азия (Китай, Корея, Япония) и др.

Затем к симптомам общей астенизации добавляются признаки геморрагического синдрома. У заболевших появляются боли в пояснице, мочеиспускание учащается, а показатели анализа мочи (общего) изменяются.

По мере прогрессирования лихорадки усугубляется почечная симптоматика, а геморрагический синдром сопровождается гематомами, сыпью на коже, макрогематурией, кровоточивостью десен.

В большинстве случаев, заболевание имеет неблагоприятный прогноз. Часто явления интоксикации и диспепсии сохраняются, а почечная симптоматика нарастает. Человек умирает от острой почечной дисфункции.

Лихорадка Эбола

Зона распространения: Африка (страны Западной и Центральной Африки)

Есть предположение, что передача вируса Эбола происходит при контакте человека с жидкостями организма инфицированного животного. На данный момент вакцины от этой лихорадки не существует.

Редкое, но очень опасное инфекционное заболевание – лихорадка Эбола – имеет короткий инкубационный период и тяжелое течение. У заболевших наблюдается миалгия, неукротимая рвота, головная боль, конъюнктивит, папулезная сыпь на коже. У женщин отекают половые губы, а мужчин мошонка. Больные часто плачут, погружаются в депрессию, замыкаются в себе. Со временем развиваются тромбоцитопения, ДВС-синдром, внутренние кровотечения. Также лихорадке Эбола свойственны сильнейшая интоксикация и диспепсия. Если своевременно не начать лечение, начинается обезвоживание. Больной умирает от шока и кровопотери.

Аргентинская, бразильская, венесуальская лихорадки

Зона распространения: Южная Америка (Аргентина, Бразилия, Венесуэла)

Данные формы патологии имеют клиническую картину напоминающую таковую при гепатите. Токсическому поражению печени сопутствуют миалгии, кровотечения и другие признаки интоксикации. В период восстановления, который затягивается до полугода, у больных наблюдается облысение и потеря слуха. При тяжелом течении болезни наступает смерть по причине острой печеночной недостаточности.

Отсутствие адекватного и своевременного лечения геморрагических лихорадок этого типа вызывает развитие осложнений, таких как:

• печеночно-почечная недостаточность;
• шок;
• энцефалит, менингит;
• сепсис, перитонит, бактериальная пневмония;
• миокардит;
• кома.

Если медицинская помощь не будет оказана вовремя, эти осложнения имеют высокую вероятность закончиться летальным исходом.

К сожаленью, последствия тяжелых случаев протекания болезни, также необратимы, и смерть больного наступает от нарушения функционирования жизненно важных органов.

Лихорадка Ласса

Зона распространения: Африка (Мали, Сенегал, Мозамбик, Либерия, Нигерия, Гвинея, Сьерра-Леоне и др.)

Лихорадка Ласса – острое инфекционное заболевание, которому свойственны тяжелое течение и высокий уровень смертности. Больные имеют симптомы миокардита воспаления ЦНС, легких, почек. Возбудитель болезни очень устойчив к окружающей среде и опасен для человека. Он способен долгое время пребывать в органах крыс и мартышек.

Заражение больного происходит через употребление инфицированной воды и пищи. Опасно вдыхать пыль с вирусом и иметь контакт с обсемененными предметами. Между людьми распространение инфекции происходит половым и контактно-бытовым путем.

У больных наблюдается критическая температура, озноб, недомогание, артралгия и миалгия, диспепсические проявления, сухой кашель. В тяжелом случае появляются гипотония, внутренние кровотечения, отечность лица. В глотке пострадавшего протекают некротические изменения, поражаются небные дужки и миндалины. Со временем пораженные очаги сливаются, и вся область покрывается пленкой, похожей на подобную при дифтерии.

Если лихорадку Ласса не лечить, у больного начинается тремор, развиваются конвульсии, теряется ориентация в пространстве, наступают шок и кома.

Лихорадка Марбург

Зона распространения: Африка (Центральноафриканская республика, Либерия, Кения, Габон, Заир, Судан, Гвинея, Южно-Африканская республика).

Клинические симптомы неспецифичны и аналогичны проявлениям другим лихорадкам. На языке инфицированного появляются пузыри, вскрывающиеся и превращающиеся в эрозии. На коже зудит геморрагическая сыпь. Нервные клетки поражаются вирусными токсинами, что проявляется нарушением чувствительности, менингеальными симптомами, судорожным синдромом. В тяжелых случаях могут развиваться шоковое состояние и обезвоживание, что приводит к летальному исходу.

Боливийская геморрагическая лихорадка

Зона распространения: Южная Америка (Боливия в бассейне Амазонки –провинции Якумаа, Итенес, Бени)

Боливийская геморрагическая лихорадка – это вирусное инфекционное заболевание, распространенное в Южной Америке на территории Боливии и протекающее с геморрагическими явлениями, лихорадкой, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем. Возбудитель этого заболевания – РНК-содержащий вирус Machupo. По своей антигенной структуре этот вирус близок к вирусу JUNV, который вызывает аргентинскую геморрагическую лихорадку.

Пострадавшие всех возрастных групп наблюдаются в течении года. Чаще всего болеют мужчины.

Резервуары и источники инфекции – хомякообразные грызуны.

Следующие пути передачи вируса являются основными:

• через пищу и воду, зараженную мочой и фекалиями грызунов (алиментарный);
• воздушно-пылевой (аспирационный);
• путем повреждения слизистой оболочки или кожи посредством укуса клеща (контактный);
• возможна передача вируса от больного человека здоровому.

Инкубационный период заболевания длится 7-14 суток. Температура тела постепенно поднимается до 39-40°С. Для начального периоды характерны недомогание, головные боли, боли в конечностях и пояснице, гиперемия слизистой полости рта и конъюнктивы. В период разгара интоксикация усиливается, появляются диарея и рвота. Лихорадка может длиться на протяжении 9-16 суток.

Почти у каждого третьего заболевшего наблюдаются следующие геморрагические проявления: петехиальная сыпь на слизистой оболочке полости рта и на коже в верхней части туловища, кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного тракта.

В случае тяжелого течения болезни снижается пульсовое давление. Неблагоприятные признаки – увеличение гематокрита и сгущение крови.

Отмечается мелкоразмашистый тремор рук и языка. В тяжелых случаях нарастает неврологическая симптоматика и появляются атаксия, судороги, бред.

У детей раннего возраста наблюдается развитие коматозных состояний.

В отличие от аргентинской лихорадки, при боливийской чаще развивается пневмония. А нарушения работы почек менее выражены и встречаются реже.

Больной выздоравливает медленно. Для длительного выздоровления свойственны нарушение координации движений и значительная астения.

В основании диагностики – эпидемиологический анамнез (контакт с больным, пребывание на территории Южной Америки), характерная клиническая картина и данные лабораторного исследования:

• вирусологическое исследование (выделяется вирус при внутримозговом инфицировании новорожденных хомяков или белых мышей);
• серологическая диагностика (с помощью РИФ или РСК в парных сыворотках выявляются специфические антитела, исследуемые в первые дни заболевания и на 40-60-е сутки).

Лечение боливийской лихорадки симптоматическое, аналогичное лечению Крымской геморрагической лихорадки.

В качестве профилактических мер рекомендовано проведение дератизационных мероприятий, уничтожение грызунов, защита производственных и жилых помещений от их вторжения.

Также для профилактики боливийской лихорадки можно использовать вакцину, разработанную против аргентинской геморрагической лихорадки, поскольку их вирусы, Мачупо и Хунин схожи.

Определение. Геморрагическая лихорадка Марбург (болезнь, вызванная вирусом Марбург, лихорадка Марбург, лихорадка геморрагическая церкопитековая, болезнь зеленых мартышек) - острая вирусная инфекция с различными механизмами передачи, нетрансмиссивным механизмом заражения, с природной очаговостью; особо опасная инфекция из группы КВГЛ, проявляется интоксикацией и выраженными явлениями универсального капилляротоксикоза, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью.

Геморрагическая лихорадка Марбург (ГЛ Марбург) входит в перечень инфекционных болезней, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории РФ. На ГЛ Марбург распространяются ММСП.

Этиология. Возбудитель - РНК-геномный вирус Marburgvirus рода Filovirus семейства Filoviridae. На сегодняшний день известно 4 серологических варианта вируса Марбург. Генетически он близок к вирусу Эбола. Вирус размножается в комарах Aedes aegypti, не патогенен для мышей, но у обезьян вызывает заболевание, по клинической картине напоминающее ГЛ Марбург у человека. Как и вирус Эбола, он термостабилен, чувствителен к этиловому спирту, хлороформу, обладает средней устойчивостью к факторам внешней среды. Вирус пассируют in vitro в перевиваемых культурах клеток почки зеленой мартышки (vero) и in vivo на морских свинках.

Резервуар и источники инфекции. Резервуар и источник инфекции до конца не установлены. Наиболее вероятной считают циркуляцию вируса среди зеленых мартышек. Несмотря на то что лихорадка Марбург была впервые передана человеку от африканских зеленых мартышек (Cercopithecus aethiops), выделить вирус Марбург от обезьян, живущих в природе, не удалось. Естественная циркуляция вируса среди разнообразных обезьян, других животных и людей еще недостаточно изучена. Антитела к вирусу обнаружены у мартышек, бабуинов, человекообразных обезьян. В эксперименте восприимчивы к вирусу Марбург также обезьяны Масаса mulatta (Масаса rhesus), Saimiri sciureus, морские свинки. Высказано предположение, что вирусы Эбола и Марбург являются вирусами растений. В качестве природного резервуара вируса Марбург, аналогично вирусу Эбола, рассматриваются различные виды летучих мышей (фруктоядных и насекомоядных). Описаны случаи заражения людей при посещении пещер на эндемичных территориях, заселенных данными видами летучих мышей. Ряд авторов установил репродукцию вируса Марбург в комарах Aedes aegypti, вирус сохраняется в комарах Anopheles maculipennis в течение 8 дней, а в клещах Ixodes ricinus - до 15 дней, значимость переносчиков в циркуляции вируса также требует дальнейшего изучения.

Таким образом, природный резервуар вируса Марбург точно не установлен.

Источники инфекции:зеленые мартышки (Cercopithecus aethiops), бабуины, человекообразные обезьяны, летучие мыши и человек.

Больной человек - источник инфекции, представляет опасность для окружающих лиц с периода инкубации, когда вирус уже находится в крови, контагиозность сохраняется в течение всех периодов болезни. Описаны случаи заражения от реконвалесцентов на 80-й день от начала болезни.

Механизм заражения и передачи инфекции.ГЛ Марбург имеет множество механизмов и путей передачи инфекции. Вирус содержится во всех выделениях организма (кровь, слезная жидкость, сперма, носоглоточная слизь, рвотные массы, фекалии), входными воротами являются поврежденная кожа, слизистые оболочки ротовой полости и глаз.

От животных к человеку инфекция передается контактным и аэрозольным механизмами. От человека к человеку - посредством контактного, аэрозольного и артифициального механизмов.

Трансмиссивный механизм передачи вируса, учитывая его способность размножаться и сохраняться в комарах и клещах, пока не отвергается и требует изучения.

Пути и факторы передачи инфекции.Основное значение при передаче вируса имеет контакт человека с инфицированным материалом - кровью и выделениями больного животного и человека (моча, слюна, слизь носоглотки, сперма), с предметами, контаминированными кровью и выделениями, и с тканями и органами умершего человека и животного.

Контактный механизм передачи инфекции от животного к человеку реализуется:

• прямым контактным путем при уходе за больным животным, заборе материала для исследования, лечении, работе с инфицированным клиническим материалом;

• непрямым контактным путем через предметы, контаминированные кровью и другими выделениями.

Реализуется также воздушно-капельный путь передачи инфекции.

От человека к человеку описаны следующие пути передачи инфекции.

Контактный механизм передачи инфекции от человека к человеку также реализуется прямым и непрямым контактными путями:

• прямой контактный путь передачи от человека к человеку сопряжен с контактом с кровью, выделениями больного при уходе за ним, работе с клиническим материалом от больного. Возможен также половой путь передачи, но он не имеет большого эпидемиологического значения;

• непрямой контактный путь передачи реализуется при контакте с предметами обихода, контаминированными кровью и выделениями больного.

Аэрозольный механизм передачи инфекции реализуется воздушно-капельным путем.

Артифициальный механизм передачи характеризуется различными вариантами парентерального пути - гемотрансфузионным, инъекционным, ассоциированным с инвазивными процедурами, операциями и др. Высокий риск инфицирования имеет медицинский персонал, оказывающий медицинскую помощь больному.

Инкубационный периодв среднем 4-9 дней, максимальный - 21 сут. В это время больной не заразен.

Клиническая картина.Заболевание отличается острым началом, проявляется лихорадкой, головной болью, выраженными генерализованными миалгиями, прострацией. С первых дней болезни возникают рвота и жидкий стул водянистого характера. При осмотре больных часто отмечают явления фарингита, конъюнктивита, воспалительных поражений половых органов.

Начальный период. Продолжается около недели, на 4-5-й день болезни, как правило, появляется макулопапулезная сыпь. Проявления геморрагического диатеза чаще появляются на 2-й неделе, в разгар заболевания, но возможны и в более ранние сроки. Возникают кровотечения из десен, тонкой кишки, мочевыводящих путей, влагалища. В рвотных массах могут появляться примеси крови. Параллельно развиваются признаки полиорганных поражений печени, почек, миокарда и других органов. При гепатите клинически выраженная желтуха не отмечена. Высокая лихорадка снижается после 8-10-го дня болезни, но может дать второй пик к концу 2-й недели от начала заболевания. Диарея длительная, может сохраняться и после нормализации температуры тела, приводя к резкому обезвоживанию. В случаях выздоровления период реконвалесценции затягивается на 1 мес. и более. У некоторых больных после болезни развивается облысение. Возможны рецидивы заболевания, связанные с длительной персистенцией вируса (до 3-4 мес.).

Диагностика.В качестве специфических методов исследования применяют прямую электронную микроскопию крови больных и биоптатов органов или РНИФ. Осуществляют серологические исследования - РНИФ, ИФА, постановка РСК, радиоиммунологический анализ, иммуноблоттинг. В качестве экспресс-метода применяют ПЦР для выявления РНК вируса. Возможно также выделение вируса из крови, носоглоточной слизи, мочи больного путем заражения культур клеток (vero), применение биологических методов.

Все виды диагностических работ с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями КВГЛ (включая и ГЛ Марбург), проводятся только в специализированных лабораториях учреждений, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение на право работы с вирусами I группы патогенности, персоналом (врачами, биологами, лаборантами), окончившим курсы специализации по особо опасным инфекциям и допущенным к работе с таким материалом приказом руководителя учреждения.

При постановке диагноза важно учитывать эпидемиологические данные: пребывание в странах Западной и Центральной Африки и на юге континента; уход за больным (или контакт) геморрагической лихорадкой или заболеванием с неясной этиологией, в том числе протекавшим с геморрагическим синдромом, и прибывшим из эндемичных районов; участие в ритуале похорон умершего от геморрагической лихорадки; лабораторная работа с возбудителем ГЛ или инфицированным клиническим материалом; контакт с африканскими мартышками или их органами, биологическим материалом.

Дифференциальная диагностикаклинически затруднена ввиду отсутствия специфических признаков заболевания. Большое значение придают данным эпидемиологического анамнеза о пребывании больного в регионах эндемичного распространения болезни.

Диагностика болезней, вызываемых вирусами Эбола и Марбург, лихорадки Ласса по клиническим признакам в первые дни крайне затруднительна. Любой случай лихорадки с полиморфной тяжелой клинической картиной в пределах 3 нед. после убытия из эндемичной местности, общения с больными особо опасной вирусной инфекцией или контакта с заразным материалом должен расцениваться как заболевание, подозрительное на особо опасную вирусную инфекцию.

При болезнях Эбола, Марбург отмечается острое начало заболевания. В отличие от болезней, вызванных вирусами Эбола и Марбург, характерный симптом при лихорадке Ласса - фарингит. В остальном клиническая картина этих трех заболеваний сходна.

Болезни, вызываемые вирусами Эбола и Марбург, лихорадку Ласса дифференцируют с малярией (исследование крови на плазмодии малярии, пробное лечение антималярийными препаратами - хлорохин внутримышечно); с брюшным тифом (выделение гемокультуры, пробное лечение левомицетином, эритромицином, тетрациклином); со стрептококковыми и другими септицемиями (посев крови); при наличии геморрагии - с желтой лихорадкой, лихорадками денге, конго-крымской геморрагической лихорадкой.

Лечение.Средства этиотропной терапии отсутствуют. Проводят патогенетическую и симптоматическую терапию, направленную на борьбу с обезвоживанием, инфекционно-токсическим шоком, геморрагическим синдромом. Вводят плазму реконвалесцентов.

Прогнозсерьезный. Летальность 25-50%, но может достигать 88%. Смерть наступает на 8-17-е сутки болезни. Период реконвалесценции затяжной.

Осложнения.Возможно развитие ранних энцефалитов, а также миелитов, орхитов, психических нарушений, снижения интеллекта. В тяжелых случаях причинами летального исхода могут послужить инфекционно-токсический шок, гиповолемический шок, отек легких и мозга.

Восприимчивость и иммунитет.Восприимчивость к инфекции высокая, постинфекционный иммунитет длительный.

Факторы риска.Наибольшему риску заражения подвергаются медицинские работники, осуществляющие помощь больному лихорадкой Марбург, лабораторные работники, имеющие контакт с клиническим инфицированным материалом, исследователи и другие лица, занимающиеся отловом и обследованием обезьян, уходом за больными животными на территориях, эндемичных по ГЛ Эбола, или при контакте с инфицированными животными, привезенными с эндемичных территорий.

Нарушения санитарно-противоэпидемического режима в медицинском учреждении, некачественная дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария и оборудования, несоблюдение правил асептики и антисептики определяют передачу вируса в больничных условиях артифициальным и контактным механизмами.

Современный уровень международных транспортных коммуникаций, скорости перемещений, особенно воздушным транспортом, создают серьезную опасность заноса инфекции лицами в начальной стадии болезни и при перевозке зараженных животных из эндемичных районов Африки в любую точку мира.

Проявления эпидемического процесса.Для лихорадки Марбург характерна эндемичность. По данным серологических исследований, вирус Марбург имеет такой же ареал распространения, что и вирус Эбола: Центральная, Западная и Восточная Экваториальная Африка, а также юг континента (Центрально-Африканская Республика, Габон, Кения, Судан, Демократическая Республика Конго, Либерия, Гвинея, Зимбабве, ЮАР). С 1967 по 1997 г. зарегистрировано 39 случаев лихорадки Марбург с летальностью 20-50%. Эпидемиологические проявления этих лихорадок также имеют много сходного.

С конца 1990-х годов отмечалась активизация природных очагов ГЛ Марбург и расширение нозоареала аналогично эпидемиологическим проявлениям ГЛ Эбола.

Так, первая крупная эпидемическая вспышка ГЛ Марбург в естественных условиях была зарегистрирована в Демократической Республике Конго и длилась с конца 1998 г. по 2000 г. В ходе этой вспышки было выявлено 154 больных, 128 из которых умерли (83% летальности). Большинство случаев заболевания произошло среди молодых мужчин, работающих на золотых приисках в Дурбе в северо-восточной части страны, которая оказалась эпицентром вспышки. Впоследствии случаи заболевания были выявлены в соседней деревне Уатса. Некоторые случаи заболевания произошли среди членов семьи, ухаживавшими за больными людьми, но вторичная передача инфекции случалась редко. Последующее вирусологическое расследование показало, что более чем в семи отдельных случаях в человеческие популяции проникло несколько разных штаммов вируса из какого-то еще неизвестного природного источника.

С октября 2004 г. по август 2005 г. крупная эпидемическая вспышка ГЛ Марбург впервые отмечалась в Анголе (это самая крупная вспышка ГЛ Марбург в истории), когда заболело 374 человека, 323 из которых умерли (летальность 88%).

В 2007 г. (июль-август) в Уганде, в шахте, расположенной на западе страны, зарегистрирована вспышка ГЛ Марбург среди работников рудников, в ходе которой заболело 4 человека, 1 из которых умер.

В июле 2008 г. инфекция развилась у голландской туристки через 4 дня после ее возвращения в Нидерланды из трехнедельного отпуска, проведенного в Уганде. На сегодняшний день источник ее инфекции не подтвержден, хотя известно, что женщина посещала пещеры в западной части Уганды, где были летучие мыши.

Таким образом, ГЛ Марбург имеет выраженную эндемичность, но может быть занесена в любую точку мира, эпидемический процесс проявляется преимущественно в виде вспышечной заболеваемости, отмечается рост его интенсивности и распространенности.

Вирусные геморрагические лихорадки — мало­дифференцированная группа острых вирусных инфекций, при которых геморрагический синдром служит самым ярким проявлением. И возбуди­тели, и клинические симптомы геморрагических лихорадок отличаются, однако, по-видимому, они обладают общей патогенетической чертой — ДВС-синдромом.

Этиология

Шесть вирусных геморрагических лихорадок вызываются арбовирусами. Четыре возбудителя принадлежат к тогавирусам из семейства флавивирусов, включая возбудителя болезни кьясанурского леса, омской лихорадки, лихорадки денге и желтой лихорадки. Три возбудителя — члены семейства буньявирусов: вирус лихорадки Крым-Конго, вирус Хантаан и вирус лихорадки до­лины Рифт. Четыре вируса входят в семейство аре- навирусов — это вирусы Хунин, Мачупо, Гуанарито и Ласса. Два возбудителя (вирусы лихорадок Эбола и Марбург) относятся к семейству филовирусов. Филовирусы — это нитевидные РНК-содержащие вирусы, обладающие суперкапсидом; некоторые вирионы ветвящиеся, что отличает их от всех про­чих вирусов.

Эпидемиология

За небольшим исключением, вирусы, вызывающие геморрагические лихорадки, передаются человеку от животных. Географическая распространенность заболевания определяется конкретной экосисте­мой, необходимой для выживания вируса. Хотя обычно считается, что все геморрагические лихо­радки передаются членистоногими, при семи из данных заболеваний заражение может произойти вследствие загрязнения окружающей среды жи­вотными, клетками животных или зараженными людьми. Многие из упомянутых возбудителей вызывают внутрилабораторные и больничные вспышки инфекций. Лихорадка Лас­са, аргентинская, боливийская геморрагические лихорадки, по сообщениям, протекают у детей лег­че, чем у взрослых.

Болезнь Кьясанурского леса. Заболевают пре­имущественно взрослые в индийском штате Майсур. Основными переносчиками служат два вида иксодовых клещей — Haemaphysalis turturis и Наеmaphysalis spimgera. Накопление вируса возможно происходит у обезьян и лесных грызунов. Часто встречаются случаи лабораторного заражения.

Омская геморрагическая лихорадка. За­болевание распространено от юга центральной России до севера Румынии. Переносчиками могут быть Dermacentor pictus и Dermacentor marginatus, однако также твердо доказана возможность пря­мого заражения от кротов и ондатр. Заболевания людей регистрируются весной, летом, осенью, что отражает активность переносчиков. Омская геморрагическая лихорадка чаще всего поражает лиц, чья работа связана с деятельностью на откры­том воздухе. Часты случаи внутрилабораторного заражения.

Лихорадка долины Рифт. Возбудитель ли­хорадки долины Рифт также вызывает эпизоотии среди овец, крупного рогатого скота, буйволов, некоторых видов антилоп и грызунов в Африке. До­машним животным вирус передается комарами Culex theileri и некоторыми видами Aedes. Комары могут служить резервуарами вследствие транс­овариальной передачи возбудителя. Эпизоотия в 1977-1978 гг. в Египте сопровождалась тысяча­ми случаев заболевания людей, в основном среди ветеринаров, фермеров и работников ферм. Часты случаи вну­трилабораторного заражения.

Аргентинская геморрагическая лихорадка. До внедрения вакцины ежегодно с апреля по июль возникало от сотен до тысяч случаев заболевания. Очаг заболевания находится в области, где выра­щивают кукурузу, и простирается от северо-запа­да Буэнос-Айреса до восточного края провинции Кордова. Вирус Хунин выделен от грызунов Mus musculus, Akodon arenicola и Calomys laucha laucha. Аргентинская геморрагическая лихорадка поражает рабочих-мигрантов, которые собирают кукурУ3У и селятся в домах, где обитают грызуны.

Боливийская геморрагическая лихорадка. Эндемичный район состоит из малонаселенной боливийской провинции Бени в Боливии, находящейся в бассейне реки Амазонки. Спорадические случаи возникают в семьях фермеров, которые вы­ращивают кукурузу, рис, юкку и бобы. Вспышка среди жителей города Сан-Хоакин вероятно была вызвана нарушением экосистемы домашних гры­зунов, поскольку источником заражения послужил грызун, который обычно обитает в полях.

Венесуэльская геморрагическая лихорадка. В 1989 г. вспышка геморрагического заболевания поразила сельскохозяйственную коммуну в Гуанарито (Венесуэла). В1990-1991 гг. было зарегистрировано 104 случая, 24 из которых закончились летально. Вероятно, ре­зервуарами вируса служат хлопковый хомяк.

Лихорадка Ласса. Вирус Ласса обладает не­обычайно высокой способностью передаваться от человека к человеку и вызывает множество мел­ких эпидемий в Нигерии, Сьерра-Леоне, Либе­рии. Также заражаются медицинские работники в Африке и США. Больные с острой лихорадкой Ласса попадали на международные авиарейсы, что обусловило необходимость тщательного надзора за пассажирами и командой. В природе вирус, вероят­но, существует за счет африканского грызуна, живущего вблизи жилищ. Передача возбудителя от грызуна к грызуну и заражение че­ловека, по-видимому, осуществляются механизма­ми, доказанными для других аренавирусов.

Лихорадка Марбург. До недавнего времени общемировой опыт был ограничен 26 первичными и 5 вторичными случаями заболевания в Герма­нии 1967 г., небольшими вспышка­ми в Зимбабве в 1975 г., Южной Африке в 1983 г., а также крупной вспыш­кой в Республике Конго в 1999 г. Заражение проис­ходило при контакте с тканями африканской зеленой мартышки, инфицированной кровью или человеческой спермой. Резервуар и пути передачи вируса в природе неизвестны.

Геморрагическая лихорадка Эбола. Вирус был выделен в 1976 г. во время масштабной эпидемии, охватившей мелкие поселения на юге Судана; впоследствии отмечались более мелкие вспышки. Изначально вспышки были больничными. Наиболее высокая заболеваемость отмечалась в возрасте до года, а также от 15 до лет. Вирус Эбола напоминает вирус Марбург.

Особо высокая активность вируса Эбола отмеча­лась во время известной вспышки 1995 г. в Киквите (Заир), за которой последовали разбросанные вспышки в Уганде. Вирус был выделен от шимпанзе, однако позвоночные — резервуары вируса и пути передачи его к человеку остаются неизвестными. Вирус Рестон, родственный вирусу Эбола, был выделен от филиппинских обезьян. Вирус Рестон вызывал бессимптомную инфекцию у рабочих, об­служивавших колонии обезьян в США.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Область, где распространена эта геморрагическая лихорадка (так­же известная как эпидемическая геморрагическая лихорадка и корейская геморрагическая лихорад­ка), включает Японию, Корею, дальневосточную Сибирь, север и центральную часть Китая, евро­пейскую и азиатскую части России, Скандинавию, Чехословакию, Румынию, Болгарию, Югославию и Грецию. Хотя заболеваемость, тяжесть гемор­рагических проявлений и смертность в Европе ниже, чем в Северо-Западной Азии, поражение почек не отличается. Заболевание в Скандинавии, эпидемическая нефропатия, вызывается другим, хотя и антигенно родственным вирусом — виру­сом Пуумала, резервуаром которого служит ры­жая полевка). Заболевание встречается преимущественно весной и летом. Вос­приимчивость не зависит от возраста, более частое поражение молодых мужчин связано с профессией. Эндемическая и эпидемическая заболеваемость со­провождается массовой гибелью грызунов и при­знаками их заражения. Предполагается, что механизм передачи вируса от грызуна грызуну и от грызуна человеку респира­торный.

Клинические проявления

Геморрагическая лихорадка Крым-Конго. На­чало заболевания острое, с подъема температуры тела, резкой головной боли, миалгии, боли в живо­те, отсутствия аппетита, тошноты и рвоты. Через 1—2 дня температура снижается, пока не появится покраснение лица или туловища и ги­перемия конъюнктив. Затем температура вновь по­вышается на 2-6 дней, возникает геморрагическая энантема на нёбе и мелкая петехиальная сыпь на грудной клетке и животе. Реже возникают крупные очаги множественных кровоизлияний, кровотечения из десен, кишечника, матки, легочные кровотечения. Гематурия и протеинурия отмечаются относительно редко. Геморрагическая стадия обычно сопровождается тахикардией, при­глушением сердечных тонов, в некоторых случаях артериальной гипотонией. Печень, как правило, увеличивается, однако желтухи не бывает. При затяжном течении метут появиться симптомы по­ражения ЦНС в виде делирия, сонливости и про­грессирующего нарушения сознания. На ранних стадиях выявляется лейкопения с от­носительным лимфоцитозом, нарастающая тромбоцитопения и постепенно усугубляющаяся анемия. У выздоравливающих могут проявиться снижение слуха и расстройства памяти. Летальность 2—50%.

Болезнь Кьясанурского леса, омская гемор­рагическая лихорадка. Инкубационный период 3-8 дней. Оба заболевания начинаются остро: внезапно повышается температура, воз­никает головная боль. Болезнь кьясанурского леса характеризуется выраженной миалгией, резкой слабостью и поражением бронхиол; геморрагиче­ские проявления нередко отсутствуют, однако в от­дельных случаях возникает массивное желудочно- кишечное кровотечение. Омская геморрагическая лихорадка проявляется умеренным носовым кро­вотечением, рвотой и геморрагической сыпью, однако без массивных кровотечений; часто развивается бронхопневмония. Оба заболевания сопровождаются глубокой лейкопенией и тромбоцитопенией, расширением сосудов с повыше­нием их проницаемости, желудочно-кишечными кровотечениями, а также субсерозными и интер­стициальными петехиальными кровоизлияниями. Болезнь Кьясанурского леса может осложняться острым некрозом канальцев почек и очаговым по­ражением печени. Во многих случаях за нормали­зацией температуры тела длительностью 7—15 дней следует рецидив лихорадки. Вторая фаза протекает в виде менингоэнцефалита.

Лихорадка долины Рифт. В основном боле­ют взрослые, заболевание напоминает лихорадку денге. Начало острое, с подъема темпе­ратуры, головной боли, резкой слабости, миал­гии, потери аппетита, рвоты, конъюнкти­вита и лимфаденопатии. Лихорадка сохраняется 3-6 дней и часто принимает двухфазное течение. Период выздоровления, как правило, длительный.

Аргентинская, венесуэльская, боливий­ская геморрагические лихорадки, лихорад­ка Ласса.Как правило, инкубационный период длится 7-14 дней, острая фаза болезни — от 2 до 2 нед. Клинические проявления варьируют от не­специфической лихорадки до характерного тяже­лого заболевания. Чаще всего тяжело протекает лихорадка Ласса у белых. У 35-50 % больных данные заболевания при­нимают тяжелый характер: сохраняется высокая температура тела, выражены симптомы интоксика­ции, лицо, шея отечны, имеется микрогематурия и обильные кровотечения из желудка, кишечника, носа, десен и матки. Гиповолемический шок сопро­вождается плевральным выпотом и почечной недостаточностью. Дыхательная недостаточность возникает вследствие обструкции дыхательных путей; причиной одышки может быть сердечная недостаточность. У 10-20% больных развиваются поздние неврологические расстройства — интенционный тремор языка с на­рушением речи. В тяжелых случаях наблюдается интенционный тремор конечностей, эпилептиче­ские припадки и делирий. СМЖ в норме. При ли­хорадке Ласса начало стадии выздоровления в 25 % случаев осложняется развитием нейросенсорной тугоухости. Длительный период выздоровления сопровождается алопецией, а при аргентинской, боливийской геморрагических лихорадках — ве­гетативной лабильностью в виде постуральной ар­териальной гипотонии, спонтанных покраснений или побледнений кожи и периодической потливо­сти.

Лабораторные исследования выявляют выра­женную лейкопению, легкую или умеренную тромбоцитопению, протеинурию, а при аргентинской геморрагической лихорадке — умеренные наруше­ния свертывания крови, увеличение содержания продуктов деградации фибриногена и повышен­ную активность трансаминаз в крови. Обычно кровотечение возникает вследствие диапедеза, воспалительная реакция при этом незначительная. Летальность со­ставляет 10-40%.

Лихорадки Марбург и Эбола. Инкубацион­ный период длится 4-7 дней. Начало острое, с рез­кой боли в области лба, недомогания, сонливости, поясничной миалгии, тошноты, рвоты и диареи. Через 5-7 дней на туловище и верхней части рук появляется пятнисто-папулезная сыпь, позднее становится генерализованной, часто при­гретая геморрагический характер. Выздоровление сопровождается шелушением. Экзантема сопро­вождается темно-красной энантемой на твердом нёбе, конъюнктивитом, отеком мошонки или по­ловых губ. При утяжелении течения болезни воз­никают желудочно-кишечные кровотечения. Позд­нее может присоединиться слезливая депрессия в ответ на тактильные стимулы. В случаях, заканчивающихся летально, Развивается артериальная гипотония, беспокойство, спутанность сознания и кома. В период вы­здоровления может возникнуть алопеция, а также парестезии в области туловища. Отмечается лей­копения с супрессией нейтрофилов. Постоянные проявления — ДВС и тромбоцитопения, выражен­ность которых зависит от тяжести болезни. Изме­нения в протеинограмме и системе свертывания крови умеренные. В сыворотке крови повышается активность трансаминаз и амилазы. Летальность лихорадки Марбург составляет 25%, а лихорадки Эбола достигает 50-90%.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Заболевание характеризуется лихорадкой, петехиальной сыпью, легкими геморрагическими проявлениями и не­большой протеинурией; выздоровление протекает относительно спокойно. В 20 % выявленных слу­чаев болезнь проходит через четыре стадии. Лихо­радочная стадия сопровождается подъемом тем­пературы тела, недомоганием, покраснением лица и туловища. Эта стадия длится 3-8 дней, в конце ее появляется тромбоцитопения, петехиальная сыпь и протеинурия. Гипотензивная стадия продолжи­тельностью 1-3 дня следует за снижением темпе­ратуры тела. Потеря жидкости из внутрисосудистого пространства может привести к выраженной гемоконцентрации. Протеинурия нарастает, увели­чивается число экхимозов. Олигурическая стадия обычно длится 3-5 дней, характеризуется выделе­нием небольшого количества мочи с высоким со­держанием белка, накоплением продуктов азоти­стого обмена, тошнотой, рвотой и обезвоживанием. Часто встречается оглушенность или беспокойство и артериальная гипертония. Диуретическая ста­дия, которая может продолжаться несколько дней или недель, обычно совпадает с началом клиниче­ского улучшения. Концентрационная способность почек мала, и быстрое выведение жидкости может привести к выраженному обезвоживанию и шоку, а также массивной потере калия, натрия.

Диагностика

В эндемичных районах диагноз основывается на повышенной настороженности врача. В неэндемичных районах на мысль о гемор­рагической лихорадке должны навести недавняя поездка в эндемичный район, недавний контакт с возбудителем в лаборатории, а также контакт с ра­нее выявленным больным.

При всех геморрагических лихорадках вирус хотя бы непродолжительно циркулирует в крови во время начала лихорадочной стадии. Тогавирусы и буньявирусы можно выделить посредством внесения взятой в острую фазу сыворотки крови в культуру клеток или заражения данной сыворот­кой комаров. Вирусы аргентинской, боливийской и венесуэльской геморрагических лихорадок мож­но выделить в острую фазу заболевания из крови или смывов из зева, материал используют для интрацеребрального заражения морских свинок, но­ворожденных хомячков или новорожденных мы­шей. Вирус Ласса можно выделить в острую фазу заболевания из крови или смывов из зева, материал вносят в культуру клеток. При лихорадках Марбург и Эбола смывы из зева, кровь или мочу, полученные в острую фазу заболевания, вносят в культуру кле­ток или заражают ею морских свинок либо обезьян. Вирусы Марбург, Эбола легко опознаются при электронной микроскопии по нитевидному строе­нию, которое отличает их от всех других вирусов. В период выздоровления появляются специфиче­ские антитела, которые можно обнаружить реакцией связывания комплемента и РИФ. Вирус геморрагической лихорадки с почечным синдромом выделяют из крови или мочи, взятых в острую стадию, путем внесения их в культуру клеток. Стали появляться разнообразные наборы для выявления антител, в которых используются субъединицы вирусов. Серологическая диагнос­тика основана на появлении антител либо на ми­нимум 4-кратном нарастании титра антител в пробах крови, взятых с интервалом в 3—4 нед. Ви­русную РНК можно обнаружить в крови или тка­нях посредством ПЦР с обратной транскрипцией.

Работа с кровью, другими биологическими ма­териалами опасна; ее должен выполнять специально подготовленный персонал. Кровь и образцы, взятые при аутопсии, должны помещаться в герметичные металлические контейнеры, которые заворачивают в адсорбирующий материал и помещают в герме­тичный пластиковый мешок, последний перевозят на сухом льду в лабораторию с высшим, четвертым уровнем биологической защиты. Даже обычные гематологические и биохимические исследования следует выполнять с чрезвычайными предосторож­ностями.

Лечение

Внутривенное введение рибавирина значительно снижает летальность при лихорадке Ласса, геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Основу лечения геморрагических ли­хорадок составляет борьба с обе­звоживанием, гемоконцентрацией, почечной недо­статочностью, а также восполнение потерь белка, электролитов и крови. Часто при­меняются переливания свежей крови или тромбоцитной массы. Хорошие результаты у нескольких больных были получены от введения концентратов факторов свертывания. При выборе седативных средств необходимо учитывать гепато- и нефротоксичность. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом может потребо­ваться гемодиализ.

Профилактика

Живая вакцина против арген­тинской геморрагической лихорадки высокоэффективна. Сообщалось об успешной профилактике омской геморрагической лихорад­ки с помощью инактивированной вакцины, при­готовленной из мозга мышей. Инактивированная вакцина против лихорадки долины Рифт широ­ко применяется для защиты домашних живот­ных и работников лабораторий. Инактивирован­ная вакцина против геморрагической лихорадки с почечным синдромом лицензирована в Корее, в Китае широко применяются инактивированные и живые вакцины. Гликопротеидовая вакцина с использованием в качестве вектора вируса коровьей оспы создала протективный иммунитет против ли­хорадки Ласса у обезьян. Вакцина из репликона VEE суперкапсидного гликопротеида и вакцина из ДНК аденовируса и гликопротеида вируса Эбола обеспечили протективный иммунитет у лаборатор­ных животных.

Профилактика инфекций, передающихся кома­рами и клещами, включает использование репел­лентов, ношение обтягивающей одежды, полнос­тью закрывающей конечности, тщательный осмотр кожи и удаление всех обнаруженных насекомых. При болезнях, заражение которыми происходит в населенных грызунами городах и пригородах, про­филактика заключается в истреблении грызунов, уничтожении мусора и мест размножения грызунов.

При геморрагической лихорадке Крым-Конго, лихорадках Ласса, Марбург и Эбола возможно внутрибольничное распространение. Больных изо­лируют, пока вирус не перестанет обна­руживаться, либо до 3 нед. после выздоровления. Моча, мокрота, кровь, одежда и постельные при­надлежности подлежат дезинфекции. Необходимо пользоваться одноразовыми шприцами и иглами. Быстрые принудительные меры по строгой изоля­ции помогают спасти жизни окружающих. Леталь­ность среди медицинских работников, заразивших­ся данными болезнями, достигает 50 %. Согласно последним исследованиям, несколько случаев бес­симптомной лихорадки Эбола привели к мощной выработке антител.