Гиперкератоз что это такое в стоматологии

Объективных признаков раковой опухоли нет, но патогенные факторы способны вызвать малигнизацию.

На злокачественное перерождение новообразований на ККГ и СОПР указывает в первую очередь резкое изменение клинической картины: ускорение развития опухоли или язвы, экзофитный рост или изъязвления поверхности. Затем сигналят кровоточивость очага поражения, гиперкератоз, инфильтрации и уплотнения в основании. Если после 7–10 дней консервативного лечения эффекта нет, пациента нужно направить на консультацию к онкологу или челюстно-лицевому хирургу. Малигнизация подтверждается морфологическим исследованием (биопсия выявляет атипичные клетки).

Болезнь Боуэна

Бородавчатый предрак

Ограниченный
предраковый гиперкератоз

Обладает менее выраженной, чем бородавчатый предрак, степенью малигнизации; стабильная фаза зачастую длится месяцы, даже годы. Клинические признаки перерождения весьма недостоверны, поскольку ускорение процессов ороговения, эрозии и уплотнения может обнаруживаться после начала озлокачествления. В основе диагностики — гистология.
Обычно пациент не предъявляет жалоб или только указывает на косметический дефект. Диагностировать болезнь позволяет характерная локализация на ККГ участка измененной слизистой полигональной (неравномерной, с нечеткими границами) формы. Само поражение сероватого цвета, может западать в окружающей неизмененной красной кайме или возвышаться над ней, не переходя на кожу или зону Клейна. Возвышение очага над уровнем губы связано с напластованием
чешуек, которые не соскабливаются. При пальпации уплотнение в основании не определяется, но поверхность пораженного участка твердая.
Необходимо дифференцировать ограниченный предраковый гиперкератоз с лейкоплакией, красным плоским лишаем, красной волчанкой. Диагностическим признаком может служить сам очаг поражения — небольшого размера (от нескольких миллиметров до 1,5 см), полигональной формы, со склонностью к образованию чешуек на поверхности, что не характерно для лейкоплакии. Красный плоский лишай при локализации на губе отличается гиперемией, инфильтрацией, белесоватыми полосками, пятнами и значительной распространенностью. При красной волчанке есть воспаление, атрофические рубцы, часто — эрозирование и диффузное поражение красной каймы. Гистологическое исследование имеет решающее значение для диагностики озлокачествления, потому биопсию необходимо проводить как можно раньше.
Лечение хирургическое — удаление очага поражения в пределах здоровых тканей, целесообразно клиновидное иссечение. Обязательно исключить такие раздражающие факторы, как курение, прикусывание губы.

Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти

Заболевание впервые описано Manganotti (1913) и рассматривается среди облигатных предраков из-за склонности к озлокачествлению. От других болезней данной группы отличается длительным течением, регрессированием (ремиссиями), повторным появлением и развитием. Перерождение может наступить через несколько месяцев или лет.
Одиночный очаг поражения (реже их два) локализуется на ККГ и представляет собой эрозию (овальной или неправильной формы). Поверхность ярко-красная, выглядит полированной или покрыта тонким слоем эпителия, не склонна к кровоточивости. Капли крови обнаруживаются при отделении серозных или кровянистых корочек или напластований над эрозией.
Элемент локализуется на неизмененной ККГ. В ряде случаев определяется застойная гиперемия, инфильтрация, однако фоновое воспаление при хейлите Манганотти нестойкое. Пальпация безболезненна, консистенция тканей не изменена. Течение интермиттирующего характера: однажды появившись, эрозия может спонтанно эпителизироваться, а затем возникнуть вновь на том или другом месте (размер 5–15 мм).
Хейлит Манганотти необходимо отличать от эрозивно-язвенных форм гиперкератозов (лейкоплакии, плоского лишая, красной волчанки), герпетического поражения на стадии эрозирования, пузырчатки, многоформной эритемы. В основе дифференциальной диагностики лежит характерная картина ярко-красной эрозии (чаще овальной формы) без кровоточивости или с образованием кровянистых корочек на поверхности, при этом отсутствуют типичные для гиперкератозов пятна, папулы, звездчатые рубцы, стойкая гиперемия. Не наблюдаются обрывки пузырей, как при пузырных и пузырьковых поражениях; нет специфических клеток, свойственных пузырчатке и герпетическому стоматиту. Для многоформной эритемы характерны острое начало и выраженная распространенность процесса.
Эрозия при герпетическом стоматите в результате слияния пузырьков имеет фестончатые края. При привычке покусывать губы отчетливо видны отек, гиперемия, возможен переход воспаления на кожу. В анамнезе, как правило, прослеживается первичное поражение — герпетический очаг, механическая, химическая или др. травма.
В сомнительных случаях обязательна гистология, диагноз подтверждается при обнаружении эпителия, инфильтрированного гистиоцитами, лимфоцитами, лаброцитами, а также при изменении в шиповидном слое и соединительной ткани.
Лечение хейлита Манганотти включает общее и местное воздействие. Внутрь назначают витамины, стимулирующие регенерацию. Местно — препараты, обладающие эпителизирующим действием: масляные растворы витаминов А и Е; метилурацил, солкосерил. При фоновых воспалительных явлениях можно использовать кортикостероидные мази.
При отсутствии признаков перерождения и положительном эффекте лечения (наступлении стойкой ремиссии) консервативная терапия может продолжаться 2–3 месяца. Частое рецидивирование,
нарастание клинической картины, тем более появление малейших признаков озлокачествления — показание для хирургического удаления очага в пределах здоровых тканей с гистологическим исследованием материала.
Необходимо исключить вредные привычки, раздражающие факторы, обязательно санировать полость рта.

Общая схема обследования

На первом этапе взаимодействия с пациентом врач начинает сбор фактического материала, т. е. выявляет симптомы отклонения от нормы. Уточняет полученные сведения и ставит окончательный диагноз.
Применяемые методы исследования: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, лабораторные и инструментальные исследования, специальные тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, тест стойкости капилляров), анализы крови, мочи, слюны.
При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на наличие врожденных изменений (невусы, гемангиомы), элементов поражения при заболеваниях. Отмечать цвет, тургор, эластичность, влажность кожи.
Ряд патологических изменений (к примеру, контрактуры, атрофии мышц лица) заметны уже при наружном осмотре и должны быть зафиксированы в амбулаторной карте.
Надо отмечать форму и величину зрачков: они могут отражать органическое поражение нервной системы. Оцениваются движения глазных яблок, особенно наличие нистагма (подергиваний глаз). Наружного осмотра мимической мускулатуры мало. Желательно попросить пациента наморщить лоб, нос, широко открыть рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания пораженных лицевых мышц, изменение
ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. Периферический паралич язычной мускулатуры вызывает фибриллярные подергивания с атрофией языка (что может быть симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза). Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь выявляются при беседе и опросе больного.
Затем осматривают ККГ; слизистую губ и щек, углы рта, десны, дно полости рта; твердое и мягкое нёбо, язык.
Характеризуя состояние слизистой оболочки, уточняют границы патологического очага (четкие, нечеткие), соотношение его краев с окружающими тканями (на одном уровне, валикообразные), цвет (белая, серая, розовая, желтоватая, цианотичная), характер поверхности поражения (влажная, блестящая, тусклая), рельеф (гладкая, бугристая, покрыта мелкими сосочковыми выростами), сосудистый рисунок (число, форма и диаметр капилляров, равномерность расположения сосудов, их цвет, наличие или отсутствие деформации, колбовидное вздутие, прерывистость).

Возможные ситуации	Тактика
Локальные проявления при наличии местного этиологического фактора: травматические повреждения, язвенно-некротический стоматит Венсана.	• Диагностика и лечение у стоматолога; • возможны дополнительные исследования; • терапия, как правило, местная.
Локальные проявления при наличии общей причины: хронический рецидивирующий герпетический стоматит, грибковые поражения, многоформная эритема.	• Диагностика и лечение у дерматовенеролога или стоматолога после дополнительных исследований и консультации у специалиста; • терапия местная, возможна общая
Локальные поражения на фоне общих заболеваний: крови, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, аллергических реакций, неврогенных и эндокринных расстройств, детских инфекций, лучевой болезни, инфаркта миокарда, туберкулеза, пузырчатки.	• Осмотр; • окончательный диагноз ставит профильный специалист (гематолог, дерматовенеролог, аллерголог и т. д.); • лечение у специалиста по профилю патологии — общее (этиотропное, патогенетическое).

Особую настороженность нужно проявлять при обнаружении возможного социального риска или угрозы жизни больного. Врач-стоматолог должен соблюдать следующие правила.

1. Прием каждого больного вести с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.

2. Первичный осмотр слизистой полости рта производить только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпацию элементов поражения не делать.

3. В сомнительных случаях (при первичном выявлении элементов поражения на слизистой или при отсутствии эффекта от лечения обнаруженного прежде изменения мягких тканей) больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ.
Эта рекомендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина заболевания может сопутствовать общей тяжелой или заразной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДе, афтоподобная бляшка при сифилисе).

4. Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения — показание для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично действовать и при наличии возбудителя туберкулеза.

5. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7–10 дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга с цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяют хирургические методы лечения.

6. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий
онкологические или контагиозные заболевания, — основание для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.

Материал предназначен
для врачей: стоматологов
и дерматовенерологов.

Ирина Луцкая, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор

Дермато-стоматиты (стоматозы) с явлениями гиперкератоза

К числу дермато-стоматитов, характеризующихся явлениями гиперкератоза, относится красный лишай и красная волчанка. С некоторыми оговорками к этой группе может быть причислена и лейкоплакия, которую мы отнесли к поверхностной форме основной группы стоматитов. Необходимо оговорить то обстоятельство, что лейкоплакия является заболеванием, поражающим только слизистую оболочку без аналогичных проявлений на коже. Кроме того, лейкоплакия рта рассматривается как своеобразное заболевание, и только единичные авторы трактуют своеобразие этого заболевания лишь как определенное выражение реакции любой слизистой оболочки (крайней плоти, влагалища, заднепроходного отверстия, мочевых путей, гортани) на длительное местное раздражение. Здесь мы упомянули о лейкоплакии потому, что при распознавании поражений слизистой оболочки полости рта, сопровождающихся гиперкератозом, лейкоплакию необходимо всегда иметь в виду.

Красный плоский лишай (lichen ruber planus) представляет воспалительное заболевание кожи, приблизительно в 50% сопровождающееся заболеванием слизистой оболочки рта; последнее обычно возникает после кожного высыпания, иногда предшествует поражению кожи. Изолированный красный лишай слизистой оболочки полости рта считается редкостью. Однако следует учесть, что изолированный красный лишай в полости рта бывает значительно чаще, чем диагносцируется. Причиной такого явления служит, во-первых, трудность диагностики изолированных поражений и, во-вторых, незаметное течение вследствие отсутствия субъективных симптомов при поражении слизистой оболочки и скрытности самого поражения в полости рта.

Этиология красного лишая до сих пор не выяснена. Паразитарное происхождение и заразительность этого заболевания не доказаны.

Сторонники нервного патогенеза красного лишая указывают на зуд, сопровождающий кожные поражения, и наблюдавшиеся случаи расположения лихеноидных элементов по ходу кожных нервов.

Предполагают, что фильтрующийся вирус, обладающий особым сродством к эпителию, может быть причиной красного лишая.

Патологоанатомически красный плоский лишай кожи характеризуется утолщением рогового слои и наличием обильного диффузного инфильтрата, главным образом из лимфоидных элементов в сосочковом и подсосочковом слое. Инфильтрат располагается вдоль расширенных сосудов. В дальнейшем развитии наступает круглоклеточная инфильтрация эпителия и отек мальпигиевой сетки, иногда пузыреобразное поднятие поверхностного слоя кожи. На слизистой оболочке наблюдаются такие же, как и на коже, в общем мало типичные изменения гистологического строения.

Клинически красный плоский лишай протекает как хроническое, крайне медленно развивающееся заболевание. В начале кожного поражения наблюдается легкое чувство зуда и жжения, которое с развитием заболевания иногда усиливается. Общее состояние при этом, видимо, не нарушается. В исключительных случаях наблюдалось истощение. На слизистой оболочке полости рта поражение развивается без субъективных явлений. Лишь иногда при наличии больших бляшек на слизистой оболочке щеки больные жалуются на чувство неловкости, стянутости.

Основным элементом поражения являются папулы, которые на кожей на слизистой оболочке весьма сходны. Главными отличительными чертами основного элемента красного плоского лишаи являются: 1) различная величина папулы, в среднем с булавочную головку (1—2 мм в поперечнике); 2) перламутровый или белый с восковидным оттенком цвет папулы; 3) коническая или полукруглая форма; 4) многоугольное основание папулы; 5) определенные очертания папулы; 6) плотная, твердая консистенция; 7) периферический рост; 8) сыпь мономорфная (однотипная); 9) тенденция папул к скучиванию и образованию бляшки; 10) определенное очертание бляшек; 11) незначительная изменчивость.

Из слизистых оболочек слизистая полости рта особенно часто поражается красным плоским лишаем, причем поражение может локализоваться на любом участке рта. На слизистой оболочке губ папулы редко сливаются в бляшки, чаще они располагаются изолированно или в виде групп.

Пораженная красным лишаем слизистая оболочка щеки принимает характер шагреневой выделки благодаря сетчатому рисунку, образуемому расположением папул. Эта сетка считается характерной для красного лишая. Лихеноидное поражение локализуется обычно в задней части щек и бывает симметричным двусторонним или односторонним. Передняя часть щеки поражается реже, слизистая оболочка языка, преимущественно его нижняя поверхность, реже щек, но чаще губ и десен.

Диагностика изолированных поражений слизистой оболочки красным лишаем должна опираться на определение основного элемента поражения. Поэтому рекомендуется выискивать одиночные папулы или отдельные, не слившиеся группы, чтобы легче было произвести морфологический анализ поражения. При наличии типичных свойств папулы, описанных выше, диагноз может быть поставлен с уверенностью.

При диференциальной диагностике следует иметь в виду прежде всего лейкоплакию, затем красную волчанку и папулезный сифилид. Различие между красным лишаем и лейкоплакией:

Красный плоский лишай:

1.Папулы полигональных очертаний

2.Локализация преимущественно в заднем отделе рта

3.Бляшки с синевато-красным оттенком

4.Поражение не выступает над уровнем слизистой оболочки

6.В месте поражения складчатость слизистой, сосочки языка сохраняются

Лейкоплакия:

1. Папулы отсутствуют

2.Локализация преимущественно в переднем отделе рта

3.Бляшки с синевато-белым опалесцирующим оттенком

4.Поражение выступает над уровнем слизистой оболочки

5.Поверхность поражения гладкая, однообразная

6.В месте поражения сосочки языка не сохраняются

От красной волчанки красный лишай в первую очередь отличается разными основными элементами: три красном лишае имеется характерная папула, при красной волчанке— эритематозное пятно. При красной волчанке наблюдаются эрозии и экскориации, которых при красном лишае обычно не бывает. Края бляшки при красной волчанке окружены резко гипфемированным приподнятым концом, при красном лишае на слизистой оболочке почти никогда не бывает приподнятого края.

Отличие красного лишая от папулезного сифилида:

Красный плоский лишай:

1. Размер папул меньше; форма исключительно полигональных очертаний, бляшки также имеют определенные очертания

2.Папулы имеют тенденцию к скучиванию

4.Инфильтрат не прощупывается

5.Бляшки остаются без изменения в течение ряда лет

Папулезный сифилид:

1. Размер папул больше; форма круглых и полигональных очертаний, у бляшек менее определенные очертания

2.Папулы имеют тенденцию к фокусному расположению

5.Эпителий бляшек постепенно сходит, обнажая эрозированную поверхность.

Прогноз при красном плоском лишае благоприятен. Несмотря на то, что поражения слизистой оболочки редко поддаются излечению, при этом заболевании отсутствуют болезненные ощущения, общие истощающие явления, а также тенденция к распространению и злокачественному превращению.

Лечение. При терапии кожных поражений с успехом длительно применяют большие дозы препаратов мышьяка внутрь. Рекомендуется принимать мышьяк —так называемые азиатские пилюли: начиная с одной пилюли три раза в день, через 4 дня прибавлять по одной пилюле до общего суточного количества в 10 пилюль. Фовлеров раствор —4—10 капель в день (liquor arseniealis Fovleri).

В некоторых случаях успех получается после приема внутрь препаратов печени, камполона, как при пернициозной анемии.

Почти как правило, наблюдаются рецидивы.

По течению различают две формы красной волчанки: хроническую и острую. Последняя в прогностическом отношении менее благоприятна. Нам известны случаи, закончившиеся летально. Между острой и хронической формой возможны различные переходные стадии.

Патологоанатомически красная волчанка представляет поражение типа хронического воспаления. Гистологически обнаруживается отек кожи, периваскулярное расширение сосудов, воспалительный инфильтрат в различных слоях кожи. Соединительнотканные и эластические волокна часто разрушаются воспалительным процессом. В эпителиальном слое обнаруживаются митозы, внутри-межклеточный отек, гиперкератоз без явлений паракератоза. В стадии обратного развития наблюдается атрофия всех слоев эпидермиса, неравномерная толщина рогового слоя.. Описанные изменения обнаруживаются при хронической форме красной волчанки как в коже, так и в слизистой оболочке. Для красной волчанки кожи характерно расположение инфильтратов вокруг потовых и сальных желез, которые затем атрофируются.

При острых формах красной волчанки, которые считаются редкостью, отек и клеточная инфильтрация выражены резче, деструктивные явления более значительны.

Клинически красная волчанка характеризуется наличием эритем атозного пятна в качестве основного элемента поражения и симметричным расположением в форме бабочки на коже щек. Другие локализации на лице встречаются реже. Локализация красной волчанки на слизистой оболочке рта считается редкостью.

На основании нашего опыта мы считаем, что случаи изолированной волчанки слизистой оболочки рта далеко не единичны, а поражения слизистой, сопутствующие кожному заболеванию, еще более часты. Наиболее часто красная волчанка локализуется во рту на слизистой оболочке губы, затем на слизистой щек, реже на десне и на небе.

В клинической картине красной волчанки следует различать три стадии: 1) воспалительная — эритематозная, 2) образования бляшек, 3) заключительная.

Воспалительная стадия выражается в образовании эритематозных пятен, инъекции слизистой оболочки, отеке, разлитой инфильтрации, образовании эрозий, изъязвлений.

Стадия образования бляшек характеризуется более типичными изменениями на месте пятна. При образовании бляшки на слизистой оболочке обозначается слегка приподнятое кольцо насыщенно красного цвета. В центре бляшки появляется лучистое расширение сосудов, радиарная ангиэктазия, а затем наступает атрофия. В этом состоянии поражение напоминает блюдечко с приподнятыми красными краями и серовато-белым дном. Серовато-белая до серовато-синеватой окраски бляшка на месте кератоза отличается сравнительной тонкостью. Атрофия затем переходит в древовидный рубец; иногда атрофический участок эрозируется или изъязвляется.

Заключительная стадия определяется превращением бляшки в рубец и исчезновением воспалительных явлений в окружности.

Течение красной волчанки медленное и неопределенно продолжительное. Интенсивность поражения меняется: то обостряется, то затухает.

Диагноз красной волчанки при наличии характерных кожных поражений не представляет затруднений. Но изолированные поражения слизистой оболочки рта иногда бывает трудно распознать. Отсюда общепринятое мнение об исключительной редкости красной волчанки слизистой оболочки полости рта.

При диференциальной диагностике следует иметь в виду красный плоский лишай, лейкоплакию, туберкулез и сифилис.

Отличием красной волчанки от лейкоплакии служит ряд признаков. При красной волчанке только вторая стадия, т. е. развитие бляшки и кератоза, имеет сходство с лейкоплакическим поражением. Но самый кератоз при красной волчанке тоньше, нежнее, чем при лейкоплакии. Далее вокруг бляшки сохраняются следы эритематозного пятна, первичного элемента красной волчанки, затем при красной волчанке может быть обнаружен ложный полиморфизм.

Из туберкулезных поражений сходство с красной волчанкой может иметь туберкулезная волчанка, особенно в ранних стадиях обоих заболеваний, когда в картине поражения преобладает эритематозное пятно. Разграничивающими признаками служат следующие особенности.

1. Основным отличием красной волчанки от туберкулезной является наличие при последней типичного волчаночного бугра, обнаруживаемого с помощью диаскопии.

2. При красной волчанке края эритематозного пятна резко ограничены и приподняты', чего нет при туберкулезной волчанке.

3. При красной волчанке редко наблюдается настоящая язва, чаще экскориации и эрозии, при туберкулезной волчанке язва — обычное явление.

4. В случае образования язвы при красной волчанке она остается более поверхностной, хотя края ее и более резко выражены.

5. Атрофический гладкий рубец после красной волчанки характерен наличием радиарно идущих сосудистых разветвлений, чего нет в атрофичеоких рубцах после туберкулезной волчанки.

Диференциальное распознавание красной волчанки от сифилитических поражений затрудняется еще тем, что иногда при волчанке реакция Вассермана бывает положительной. В таких случаях опорными данными для отличия следует избрать следующие особенности красной волчанки: резкое отграничение очагов поражения, красную или беловатую пограничную зону с расширенными мелкими сосудами, сравнительную сухость и жесткость очага поражения и, наконец, Неподатливость при проведении антисифилитического лечения.

Прогноз при хронической форме красной волчанки благоприятный. Заболевание может закончиться самостоятельно или после проведенного лечения, оставляя после себя мало заметные атрофические рубцы. Если ;на коже лица красная волчанка оставляет нежелательные последствия косметического характера, то на слизистой оболочке рта при незаживающих формах красной волчанки наблюдаются и функциональные расстройства. Красная волчанка на слизистой оболочке губ нередко препятствует исполнению профессиональных обязанностей, (связанных с разговором (лекторы) или требующих длительного пребывания на воздухе (строительные, дорожные работы и т. д.). В таком случае, как показал наш опыт, красная волчанка становится особенно тягостным заболеванием, так как обладает длительным и плохо поддающимся терапии течением.

Лечение красной волчанки слизистой оболочки сложно. При поражении кожи применяют метод, ,предложенный Голлендером, заключающийся в комбинации внутреннего приема хинина и наружного смазывания очага йодной настойкой, а также ионизацию хинином. На основании личных наблюдений мы рекомендуем для местного лечения слизистой оболочки снежную углекислоту, которую накладывают на 15—30—60 секунд. Последующее наложение производят после затихания реактивного воспаления. Таким путем в несколько сеансов удается ликвидировать очаг и добиться образования поверхностного нежного рубца, как после экскориации. Показаны также кризолган, препараты золота —кризанолум— внутримышечно — 20—25 инъекций.

Необходимо при проведении лечения устранять внешние раздражающие факторы — пыль, обветривание, высыхание, механическая травма, и т. д. Часто можно обойтись без местного лечения.

Для лечения красной волчанки в последнее время применяют препараты золота (кризолган, кризанолум, трифал). В одном случае мы наблюдали резкое обострение процесса на слизистой оболочке во время лечения кризолганом, видели также и успехи.

Современная стоматология сталкивается с бесчисленным множеством различных заболеваний. Отдельные виды, например, лейкоплакия полости рта, имея скудную клиническую картину, могут привести к серьёзным осложнениям.

Что это такое

Лейкоплакия – заболевание, способное поражать все слизистые оболочки (эпителии прямой кишки, мочевого пузыря, шейки матки и т. п.), однако вовлечение слизистой ротовой полости встречается наиболее часто. Типичная локализация – поверхность языка, слизистая щёк и углы рта. На участках эпителия развивается гиперкератоз (повышенное ороговение), проявляющийся белым налётом и болезненностью при прикосновении или контакте с едой. В группе риска лица среднего и пожилого возраста. У мужчин заболевание встречается в 2.5 раза чаще, чем у женщин.

Лейкоплакия образуется на слизистой оболочке губ, угле рта, языке или под ним, а также внутренней стороне щёк

Этиология

Лейкоплакия – это не самостоятельная патология. Она возникает, как патологическое состояние на фоне других нарушений. Пусковым фактором могут быть:

1. Курение. Постоянное химическое и термическое воздействие табачного дыма на слизистую оболочку приводит к нарушению регуляции размножения эпителиальных клеток и секреции слизи, что в конечном итоге вызывает гиперкератоз.
2. Систематическое употребление холодной, горячей и острой пищи. Раздражающие вещества (перец, пряные травы), а так же неадекватная температура еды вызывают раздражение слизистой оболочки.
3. Травмы ротовой полости. Неправильно подобранные протезы, нарушение прикуса, употребление твёрдых продуктов приводят к множественным трещинам и порезам. При воздействии на одни и те же участки полости рта многократно развивается заболевание.
4. Употребление спиртных напитков. Высокоградусный алкоголь (от 25%) не только травмирует слизистую, но и создаёт благоприятную среду для роста бактерий. На фоне хронического воспаления эпителий начинает ороговевать.
5. Гальванические токи. Зубные коронки, которые выполнены из металлических материалов, требуют постоянного воздействия токов. Слюна способствуют проведению их по всей ротовой полости, что провоцирует перерождение эпителия.
6. Неблагоприятные факторы среды. Вредное производство и плохая экологическая обстановка с повышенным содержанием в воздухе химических веществ, солей тяжёлых металлов, пылевых частиц оказывает отрицательное действие на активность эпителиоцитов.
7. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Такие патологии, как гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, снижают естественные механизмы защиты и устойчивость слизистой оболочки полости рта к вредным факторам.
8. Генетическая предрасположенность. Научно доказано, что заболевание чаще встречается у лиц, чьи родители больны.

Лейкоплакия является предраковым заболеванием, потому при малейших подозрениях необходимо обращаться к врачу

Кроме основных причин существуют факторы, которые приводят к ослаблению защитных и барьерных механизмов. К ним относятся: анемия, различные гиповитаминозные состояния сахарный диабет, нарушение гормонального фона (особенно в климактерическом периоде), заражение вирусом папилломы человека, ВИЧ-инфекция, длительное пребывание в соляриях.

Симптомы

На ранних стадиях заболевание практически никак себя не проявляет. Постепенно формируются очаги белого или серого оттенков, диаметр которых составляет всего несколько миллиметров. Поверхность образований твёрдая и шероховатая. Вокруг областей, вовлечённых в патологию, слизистая ценотическая, сосуды полнокровны. Выявить болезнь можно только при случайном внимательном осмотре.

Бляшки располагаются на внутренних сторонах щёк, нёбе, языке, дне ротовой полости и дёснах. Локализация на дёснах вызывает дискомфорт и незначительные болезненные ощущения при чистке зубов и употреблении пищи.

Больные обращаются за помощью, когда очаги приобретают значительные размеры (до 2-4 см) и приводят к изменению привычного образа жизни: извращение вкуса, трудности с пережёвыванием пищи, хронические боли на фоне инфицирования и т. п.

Виды и формы заболевания

Существует несколько вариантов течения, каждый из которых имеет специфическую симптоматику, особенности лечения и прогноз.

Данный вариант – самый распространённый. В 90% случаев патология выявляется при профилактических осмотрах или во время обращения к стоматологу по поводу других заболеваний. Клинических проявлений длительное время нет. Спустя несколько месяцев возникает чувство жжения, давления и втянутости.

При поражении языка, за счёт перерождения эпителия вкусовых сосочков, теряется вкусовая чувствительность.

Плоская лейкоплакия представляет собой сухую шероховатую поверхность, которую невозможно удалить

Очаги лейкоплакии могут иметь любую форму и размеры (описаны случаи, когда вся слизистая оболочка подверглась дискератозу). На слизистой оболочке щёк чаще всего поражается область вокруг выводных протоков слюнных желёз. Локализация на языке, нёбе или дне ротовой полости обуславливает появление белых полос с участками более тёмного окраса. У 50% больных образования возвышаются над поверхностью на 1-3 мм. Характерно появление налёта, который не соскабливается шпателем.

Цвет бляшек: белый, серый или молочный. Инфицирования обычно не возникает, так как деятельность иммунных барьеров не нарушена.

Данный тип – следующий, после простой формы. При дальнейшем продолжении воздействия провоцирующих факторов (курение, употребление алкоголя и острой пищи) отклонение неуклонно прогрессирует. Гиперкератоз становится более выраженным. Верхние слои эпителия уплотняются и значительно возвышаются (на 3-5 мм). При ощупывании они плотные, твёрдые и немного подвижные. Боль не характерна.

Вариант веррукозной лейкоплакии, возникшей на нижней части языка

Цвет постепенно сменяется на желтоватые оттенки. Типичные жалобы: сильное жжение при воздействии воды и пищи, ощущение стянутости и шероховатости, дискомфорт в ротовой полости.

Характерная особенность – частое перерождение в онкопатологию.

Простой и веррукозный варианты в 25-30% случаев, при отсутствии лечения, переходят в данную форму. На патологических образованиях появляются множественные трещины и язвочки, вызывающие резкую боль. Размер открытых ран постепенно увеличивается, достигая значительных размеров. Приём пищи, речь, движения в нижнечелюстном суставе становятся практически невозможными.

Дополнительно может произойти инфицирование и появление воспалительных процессов в ротовой полости (гингивит, стоматит и т. п.).

Такая форма обычно преследует лиц, злоупотребляющих курением. Доказано, что использование 10 сигарет в день повышает риск развития лейкоплакии Таппейнера в 50 раз. Очаги локализуются на мягком и твёрдом нёбе, крайне редко – на дёснах.

Лечение лейкоплакии Таппейнера заключается в полном отказе от курения

Слизистые оболочки приобретают серый или синеватый окрас, становятся складчатыми. Из-за обструкции протоков слюнных желёз секрет скапливается в тканях, приводя к застою и инфицированию. Клинически это проявляется появлением множественных красно-бордовых узелков и частыми инфекционно-воспалительными заболеваниями полости рта.

После прекращения воздействия табачного дыма очаги могут подвергнуться регрессированию и полностью исчезнуть.

Данный вид – доброкачественная опухоль слизистой оболочки полости рта. Поражённые участки сильно шелушатся, характерно отпадение целых кусков ороговевшего эпителия. На очагах формируются множественные трещины и язвы, которые могут привести к кровотечениям. Опухоль может достигать значительных размеров – до 4-5 см в диаметре и до 1 см в высоту.

Мягкая форма лейкоплакии представляет собой доброкачественное новообразование

Предполагаемая причина – хронические стрессы, депрессия, а так же резкие колебания гормонального фона (например, после отмены глюкокортикостероидной терапии).

Диагностика

Изучение проблемы начинается с визуального осмотра патологического очага стоматологом. Дополнительно собирается анамнез заболевания и выясняются факторы риска развития патологии (воздействие табачного дыма, вредное производство, стоматологические операции и т. п.). После постановки предварительного диагноза назначается план дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования:

1. Биопсия – забор участка ткани для последующего исследования. Процедура проводится под местной анестезией (аппликационной или инъекционной).
2. Гистологическое исследование – изучение полученного материала под микроскопом. Позволяет провести дифференциальную диагностику с другими (в том числе онкологическими) заболеваниями.
3. Взятие мазка на онкоцитологию. Производится соскоб поверхностных слоёв слизистой оболочки. В дальнейшем выявляются активно пролиферирующие клетки.
4. Проба Шиллера. Слизистая оболочка окрашивается раствором Люголя (раствор йода в воде). Участки, подвергнутые лейкоплакии не окрашиваются.
5. Общий анализ крови. Повышение СОЭ укажет на возможность наличия злокачественных новообразований.

Так же проводится общий анализ мочи, биохимическое исследование крови и рентгенография грудной клетки для исключения сопутствующих заболеваний, поиска возможных метастазов (при подозрении на рак).

Дополнительно показаны консультации врачей-специалистов: онколога (с целью ранней диагностики рака или малигнизации очага лейкоплакии), дерматолога (поиск других участков лейкоплакии), терапевта (выявление соматических и инфекционных заболеваний).

В процессе постановки диагноза проводится дифференциальная диагностика, так как отклонение имеет схожие клинические проявления с такими заболеваниями, как:

• Красный плоский лишай – хронический дерматоз с множественным образованием папул, ороговением эпителия;
• Гиперпластический кандидоз – инфекционно-воспалительное заболевание полости рта, вызванное грибами рода Candida;
• Вторичный сифилис – инфекционное венерическое заболевание, вызванное бледной трепонемой с появлением сыпи, характеризующейся множественным полиморфизмом и поражением лимфатической системы;
• Болезнь Боуэна – новообразование внутренних слоёв слизистых оболочек и кожи с высокой вероятностью малигнизации.

Критерий сравнения	Лейкоплакия ротовой полости	Красный плоский лишай	Гиперпластический кандидоз	Вторичный сифилис	Карцинома Боуэна
Типичные жалобы больного	Боль, жжение, дискомфорт на слизистой оболочке	Изменение внешнего вида и окраса слизистой	Беловато-сероватый налёт на слизистой	Нет	Наличие участка возвышения, который не беспокоит
Данные физикального обследования	Пятно (бляшка), не соскабливается, без воспалительных изменений с характерным расположением	Мелкие папулы, некоторые сливаются. Сосудистый рисунок изменён. Локализация: щёки, боковые поверхности языка.	Налёт соскабливается, а под ним эрозивные или язвенные дефекты	Налёт соскабливается под ним эрозия, консистенция образования мягкая и рыхлая	Очаг поражения всегда единичный с венчиком воспаления
Данные дополнительных методов исследования	Гистология: гиперкератоз, паракератоз	Гистология: дистрофия базального слоя	Гистология, выявление возбудителя: грибы рода Candida	Реакция Вассермана: положительная. Наличие бледных трепонем при цитологическом исследовании.	Гистология: гиперпролиферация эпителия, атипичные митозы, дискератоз

Лечение

Самолечение при лейкоплакии недопустимо. Следует срочно обратиться к врачу при выявлении признаков заболевания. Только специалист сможет поставить диагноз, исключить или подтвердить наличие злокачественных и социально-опасных заболеваний.

Терапия направлена на устранение всех травмирующих факторов, санацию полости рта, назначение витаминных комплексов, диеты и, при необходимости, хирургических методов коррекции.

Первый этап – устранение факторов риска (при курении – бросить курить, при наличии профессиональных вредностей – сменить место работы и т. п.). В случае необходимости проводится коррекция зубных протезов, лечение поражённых кариесом зубов.

Крайне важна нормализация диеты. На время лечения исключается острая, солёная, жирная и жареная пища. Рекомендовано употреблять больше овощей и фруктов.

В амбулаторно поликлиническом звене назначаются следующие препараты:

1. Средства для восстановления нормальной функциональной активности эпителия ротовой полости. Используется ацетат токоферола 30%. Аппликации наносятся на поражённые участки до 3-4 раз в день. Длительность – 15-20 минут.
2. Антисептики. Применяются с целью профилактики инфекционных осложнений. Хлоргексидином 0,05% обрабатывается вся слизистая утром и вечером, а так же после каждого приёма пищи.
3. Анальгетики (при выраженном болевом синдроме). Хорошо себя зарекомендовал Лидокаин 1%. Наносится в виде аппликаций на слизистую оболочки. При непереносимости показаны аппликации с 0,5% Прокаином. Препараты накладываются перед употреблением пищи и по показаниям.

Использование медикаментов, обладающих раздражающим действием (например, 70% этанол) категорически противопоказано, так как высок риск злокачественной трансформации клеток.

Лечебная тактика в стационаре существенно различается. При наличии язвенных или эрозивных проявлений используется обработка очагов протеолитическими ферментами, накладываются кортикостероидные мази (Лоринден, Преднизолоновая мазь).

На язвенные формирования необходимо накладывать мазь Лоринден 2-3 раза в сутки

Если в течение 1-2 недель не наблюдается тенденции к самозаживлению поражённых областей, то используются методы хирургической коррекции – криодеструкция и криообдувание, а так же иссечение скальпелем в пределах здоровых тканей. Лечение холодом осуществляется с помощью полужидкостной струи азота в течение 10 секунд. После этого поверхностные участки некротизируются и отпадают, а на их месте образуется здоровый эпителиальный слой.

При высоком риске малигнизации или наличии атипичных клеток, образование иссекается с забором здоровых тканей на 5-10 мм, после может быть назначен курс химиотерапии.

Народная медицина, несмотря на запрет со стороны врачей, пользуется высокой популярностью. Самыми распространёнными методами являются:

1. Настои трав-адаптогенов. Женьшень, душица, лекарственная вероника, ромашка, горец не только оказывают противовоспалительное и антисептическое действие, но и повышают устойчивость организма к воздействию вредных факторов.
2. Ореховые настойки. Употребление грецких и чёрных орехов оказывает антимикробное действие и стимулирует рост здорового эпителия.
3. Полоскание ротовой полости отваром из календулы, эвкалипта, зверобоя. Можно чередовать полоскание раствором обычной соды и отварами. До 5-6 раз в сутки.
4. Смазывание очагов поражение маслами оливок и облепихи. Такие процедуры смягчают поверхностный слой слизистой оболочки и препятствуют образованию трещин.

Осложнения и прогноз

Заболевание может вызывать множество осложнений. Среди них:

1. Малигнизация. Появление злокачественной опухоли характерно для веррукозной и эрозивной форм. Рак имеет тенденцию к быстрому росту и появлению метастазов в других органах.
2. Развитие необратимых анатомо-функциональных изменений. Поражение языка может навсегда отнять вкусовую чувствительность. Локализация на внутренних поверхностях щёк нарушает деятельность слюнных желёз и развивается гипосаливация.
3. Снижение местного иммунитета. Длительное прогрессирование лейкоплакии приводит к снижению выработки лизоцима и прочих антимикробных компонентов, язвообразование повышает риск инфицирования.
4. Кровотечения. Значительный размер бляшек может способствовать нарушению целостности крупных сосудов и возникновению кровоизлияний и кровотечений.

Частота осложнений зависит от своевременности обращения к врачу и адекватности назначенной терапии. На ранних этапах, как правило, удаётся предупредить все неблагоприятные последствия.

При обнаружении такого серьёзного заболевания, как Лейкоплакия, необходимо немедленно обратиться к врачу

Прогноз благоприятный только при плоской лейкоплакии на начальных стадия. При других формах – крайне высок риск рецидива и перехода в онкопатологию.

Все больные должна находиться под диспансерным наблюдением:

• 2 раза в год – плоская лейкоплакия;
• 5 раз в год – прочие формы.

Профилактика заболевания

С целью профилактики развития лейкоплакии и рецидива больным следует выполнять следующие рекомендации:

Таким образом, лейкоплакия, несмотря на скудность клинических проявлений, является серьёзным заболеванием, способным не только существенно ограничить привычный образ жизни, но и трансформироваться в злокачественную опухоль. При первых симптомах болезни нужно экстренно обращаться к врачу, чтобы обезопасить себя от возможных осложнений и сохранить свою жизнь.