Гипертрофия жевательных мышц операция

Вход Регистрация

• Главная →
• Новости и статьи по стоматологии →
• Хирургия →
• Диагностика и лечение пациентов с деформациями нижней челюсти в области углов

Рассмотрена проблема диагностики диспропорции нижней зоны лица и лечения пациентов с данной патологией, которая выражается в форме выступающего угла нижней челюсти и доставляет эстетическую проблему многим людям, особенно лицам женского пола. Представлен комплекс методов диагностики, который дает возможность дифференцировать виды патологии на группы для облегчения выбора методики лечения. Приведены методы лечения, позволяющие получить высокие эстетические и функциональные результаты.

Рост числа пациентов, обращающихся к хирургу с целью изменения формы лица, объясняется увеличением миграции, а также желанием женщин иметь более изящные, утонченные и в то же время пропорциональные контуры лица.

Прогресс в челюстно-лицевой хирургии позволил с разных сторон рассматривать вопросы диагностики, планирования и лечения больных с деформациями лицевого скелета. Однако наметилась тенденция, на которую невозможно не обращать внимание из-за роста урбанизации, расширения возможностей пластической хирургии. Выявлен ряд деформаций, лечение которых направлено, скорее, на эстетические аспекты анатомии лица, а не на функциональные нарушения зубочелюстной системы. Это так называемые диспропорции лица, которые характеризуются отклонением от нормы размеров нижней, средней и верхней зон лица как в сагиттальной плоскости, так и в трансверсальной и вертикальной.

Одна из таких деформаций — выступающие углы нижней челюсти, которые по патогенетическим механизмам развития относятся к гипертрофиям жевательных мышц.

L. Whitaker впервые сообщил о возможности уменьшения ширины нижней трети лица с помощью остеотомии внешней кортикальной пластинки угла нижней челюсти вместе с жевательной мышцей. После первого сообщения Legg's о гипертрофии m. masseter многие авторы стали использовать частичную миоэктомию m. masseter. W. Adams и J. Converse предлагали проводить коррекцию данной патологии хирургическим методом, используя и резекцию m. masseter, и остэктомию углов нижней челюсти либо наружным, либо внутриротовым способом. Yang и Park, S. Baek и соавт. также предложили хирургическую классификацию и лечение, и разделяли пациентов на три группы с последующей хирургической коррекцией только контуров углов. Но выступающие углы нижней зоны лица необходимо рассматривать в целом, с точки зрения гармонии всего лица, и проводить коррекцию не только углов челюсти, но и гипертрофии мышц, деформации подбородка, применяя дифференцированный подход.

Не останавливаясь на описании анатомии угла нижней челюсти, околоушно-жевательной области, которая хорошо освещена в медицинской литературе, необходимо отметить, что проявления диспропорции обусловливаются как самим увеличением угла нижней челюсти (обычно на фоне недоразвития подбородочного отдела нижней челюсти), так и изменением формы угла в трансверсальной и сагиттальной плоскостях.

В большинстве публикаций описаны различные методы лечения выступающих углов нижней челюсти. Однако авторы не проводили тщательного научного исследования методов диагностики, не дифференцировали многообразных форм данной патологии и не определяли точных показаний к применению тех или иных методов лечения, что и послужило поводом к обсуждению этой актуальной проблемы реконструктивной пластической

Материал и методы

За последние 10 лет к нам обратились 30 пациентов с выступающими углами нижней челюсти. Мы проводили у

них хирургическую и нехирургическую коррекцию контуров лица с целью улучшения его эстетики и решения психосоциальных проблем пациентов. Возраст пациентов колебался от 19 до 42 лет, среди были 40 женщин и 6 мужчин.

Предоперационная диагностика включала следующие методы обследования: клинический осмотр, антропометрию, клиническое фотографирование, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц, УЗИ собственно жевательных мышц.

Клиническая фотометрия проводилась с помощью полупрофессионального зеркального фотоаппарата Nikon D500 (фокусное расстояние — 1,5 м). Пациентов фотографировали в анфас, в профиль, в полупрофиль и в аксиальной проекции. Особенно ценные результаты получали после 3D-обработки данных, полученных с помощью мультиспирального компьютерного томографа (рис. 1).

Рис. 1. Трехмерное построение лицевого черепа.

Это обеспечило объективную визуализацию, объемно-пространственное представление зоны вмешательства и позволило оценить объем предстоящей коррекции. Цифровые данные компьютерной томографии мы получали с помощью МСКТ, выполненной на аппарате SIEMENS Sensation 16. Их использовали для построения трехмерной модели лицевого черепа в дооперационном и послеоперационном периодах, а также для планирования возможных результатов предстоящего лечения.

Немаловажны и функциональные исследования жевательных мышц. Многие из обратившихся к нам пациентов с гипертрофией собственно жевательных мышц жаловались на то, что особенно во второй половине дня и ночью они замечали дискомфорт, выражающийся в напряжении и усталости в области углов нижней челюсти, как при одном из симптомов бруксизма. Пациентов, страдающих бруксизмом, выявленным путем неврологического обследования, мы исключали из исследования.

Всем больным с выступающими нижнечелюстными углами была проведена ЭМГ с регистрацией силы сжатия челюстей. ЭМГ выполняли на аппарате SINAPSIS в предоперационном периоде, а также на ранних и отдаленных этапах послеоперационного периода. ЭМГ дала возможность регистрировать и оценивать биоэлектрические процессы в жевательных мышцах, соотнести зарегистрированные значения со значениями, полученными при клиническом осмотре, с данными МСКТ и УЗИ, а также наметить план лечения. Помимо этого, изучение электро-биопотенциалов мышц помогает не допустить в послеоперационном периоде такого осложнения, как слабость жевательных функций, т.е. данные ЭМГ жевательных мышц объективно показывают максимальный объем миоэктомии.

Вышеперечисленные методы обследования применялись в предоперационном, послеоперационном периодах и в отдаленные сроки после лечения. Анализ данных всех методов обследования, полученных на предоперационном этапе, позволил нам классифицировать пациентов, исходя из морфологических особенностей деформаций:

1-я группа — невыраженная деформация с протрузией углов в задненижнем направлении, т.е. в сагиттальной плоскости, что обнаруживает лицевой профиль;

2-я группа — заметная протрузия углов не только в сагиттальной плоскости, но и в латеральной (основная деформация);

3-я — имеются выраженные особенности 2-й группы в сочетании с гипертрофией m. masseter; 4-я группа — в основе деформации лежит только гипертрофия m. masseter.

Из 30 наших пациентов 6 были отнесены к 1-й группе, 11 — ко 2-й группе, 9 — к 3-й и 4 — к 4-й.

Пациентов первых 3 групп лечили хирургически, пациентам 4-й группы проводились инъекции ботулотоксина

типа А в дозе по 20 ед. в собственно жевательные мышцы.

Методики операций

Все операции проводились под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. Мы использовали только

внутриротовой оперативный доступ. Разрез слизистой оболочки начинался в ретромолярной области на 1 см выше последнего нижнего моляра и далее продолжался по нижней щечно-альвеолярной складке преддверия рта до проекции 1-го нижнего моляра. Затем следует выходить к надкостнице, покрывающей участок кости нижней челюсти позади и книзу от последнего нижнего моляра. Надкостница рассекается и отслаивается вместе с прикрепляющимися к ней волокнами m. masseter на площадь, необходимую, чтобы открыть весь угол нижней челюсти. У пациентов 1-й группы далее использовалась краевая резекция нижнечелюстного угла с изгибающей остеотомией, у пациентов 2-й — сагиттальная расщепляющая остэктомия нижнечелюстного угла, у пациентов 3-й группы — сагиттальная расщепляющая остэктомия угла и частичная резекция собственно жевательных мышц (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка А. до (слева) и через 6 лет после операции (справа).

При миоэктомии резецировались по сагиттальной плоскости внутренние волокна m. masseter. Объем костной и мышечной резекции определяли по данным, полученным после расчетов и обработки результатов предоперационного обследования, и согласовывали с пациентом. После удаления излишков нижнечелюстного угла проводилась так называемая контуризация углов, в результате чего обеспечивалась возможность получения максимальной естественности формы нижнечелюстного угла (рис. 3, 4).

Рис. 3. Пациентка Е. до операции.

Рис. 4. Пациентка Е. после операции.

В раннем операционном периоде (15—20-е сутки) и в отдаленные сроки после операции (1—5 лет) мы применяли те же методы обследования, что и перед лечением.

Согласно данным анализа результатов лечения пациентов с выступающими углами нижней челюсти: у 25 из 30

человек достигнут удовлетворительный результат, квадратные контуры нижней зоны лица скорректированы в

более утонченные, лицо стало пропорциональным, приобрело овальную форму, сохранена симметрия. У 1 пациента в течение 1 мес сохранялась асимметрия, связанная с возникшей в раннем послеоперационном периоде гематомой и несимметричным отеком. Через 1 мес асимметрия постепенно самопроизвольно ликвидировалась, никакой специальной повторной хирургической коррекции не потребовалось. У всех пациентов 4-й группы достигнута частичная коррекция, эффект продержался в среднем 3—4 мес, после чего потребовались дополнительные инъекции ботулотоксина (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка Р. до (слева) и после (справа) лечения ботулотоксином.

Результаты исследований, проведенных у 30 пациентов с выступающими углами нижней челюсти, разработанный нами комплекс диагностических методов и распределение больных на клинические группы в зависимости от анатомо-антропометрических показателей оказались эффективными, что способствовало получению хороших эстетических и функциональных результатов.

Авторы: Д.м.н. Ф.Х. Набиев, асп. К.В. Филиппов, асп. П.В. Либин

Эстетический облик нижней половины лица отражает особенности морфологии зубочелюстной системы и функции жевательных мышц. В эстетической медицине проблемы коррекции нижней трети лица сохраняют свою актуальность, несмотря на накопленный многолетний опыт. С функциональным состоянием жевательной мышцы связаны конфигурация нижней трети лица и возможная асимметрия, за которой скрывается сочетание стоматологических и неврологических проблем, требующих детального обследования и адекватного лечения пациента. Некоторые заболевания, например бруксизм и оромандибулярная дистония, сопровождаются гипертрофией жевательных мышц, которая возникает вследствие их насильственного сокращения, а эстетическим проявлением становится здесь массивная нижняя треть лица.

Диспропорция лица; гипертрофия жевательных мышц; бруксизм; оромандибулярная дистония; миофасциальный болевой синдром; ботулинический токсин типа А

Сойхер Марина Ивановна, к.м.н., врач- стоматолог, глав. врач Центра междисциплинарной стоматологии E-mail: [email protected]

Орлова Ольга Ратмировна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ПМГМУ им. И. М. Сеченова, президент МООСБТ E-mail: [email protected]

Мингазова Лениза Рифкатовна, к.м.н., врач- невролог, сотрудник кафедры нервных болезней ГОУ ВПО ММА им. И. М.Сеченова E-mail: [email protected]

Сойхер Михаил Григорьевич, к.м.н., врач- стоматолог, ведущий специалист Центра междисциплинарной стоматологии E-mail: [email protected]

В отечественной и зарубежной медицине для краткого ответа на этот вопрос используют такие характеристики, как выступающие углы нижней челюсти, гипертрофия собственно жевательных мышц, видные контуры нижней зоны лица, угловатые контуры лица (prominent mandibular angle, hypertrophy of the masseter, lower facial contour).Контуры и форма нижней половины лица определяются взаиморасположением верхней и нижней челюстей (окклюзионное соотношение),размером и формой нижней челюсти, а также состоянием жевательных мышц.

Нижняя челюсть подвешена в пространстве к неподвижным костям черепа при помощи мышц и связок. Единственной опорой для нее являются жевательные зубы. Именно зубы фиксируют положение челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При изменениях положений зубов и, соответственно, зубных рядов или их утраты изменяется и положение челюсти в пространстве. В большинстве случаев происходит снижение нижней трети лица, дистализация прикуса, с характерными лицевыми проявлениями. Возникают нарушения координации работы жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Зубные ряды, геометрия которых в норме призвана компенсировать сложную биомеханику жевательной функции черепно-челюстной системы, одновременно служат поддержкой мягких тканей лица, что необходимо учитывать при эстетической реабилитации пациентов.

Четыре жевательные мышцы на каждой стороне связаны между собой генетически (происходят из одной жаберной дуги — мандибулярной), морфологически (все они прикрепляются к нижней челюсти, которую двигают при своих сокращениях) и функционально (совершают жевательные движения нижней челюсти, что и определяет их расположение).

М. masseter — жевательная мышца, начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к tuberositas masseterica и к наружной стороне ветви нижней челюсти. Она имеет форму неправильного прямоугольника и состоит из поверхностной части и глубокой части. Самая сильная по создаваемому усилию мышца в организме человека — на коренных зубах она развивает усилие до 72 кг .

М. temporalis — височная мышца, своим широким началом занимает все пространство височной ямки черепа, доходя вверху до linea temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к processus coronoideus нижней челюсти.

M. pterygoideus lateralis — латеральная крыловидная мышца, начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от крыловидного отростка и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти, а также к капсуле и к discus articularis височно-нижнечелюстного сустава .

М. pterygoideus medidlis — медиальная крыловидная мышца, берет начало в fossa pterygoidea крыловидного отростка и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти, симметрично m. masseter, к одноименной бугристости..

М. masseter, m. temporalis и m. pterygoideus medialis при открытом рте притягивают нижнюю челюсть к верхней, иначе говоря — закрывают рот.

При одновременном сокращении обеих мышц pterygoidei laterales нижняя челюсть выдвигается вперед. Обратное движение производят самые задние волокна m. temporalis, идущие почти горизонтально сзади наперед. Если m. pterygoideus lateralis сокращается только на одной стороне, то нижняя челюсть смещается вбок, в сторону, противоположную сокращающейся мышце. M. temporalis дает определенную установку нижней челюсти в процессе речи, обеспечивая тем самым членораздельность последней.

С функциональным состоянием жевательной мышцы связаны конфигурация нижней трети лица и возможная асимметрия, за которой скрывается сочетание стоматологических и неврологических проблем, требующих детального обследования и адекватного лечения пациента. Некоторые заболевания, например, бруксизм и оромандибулярная дистония, сопровождаются гипертрофией жевательных мышц, которая возникает вследствие их насильственного сокращения, а их эстетическим проявлением становится массивная нижняя треть лица .

Было обследовано 40 пациентов. Средний возраст — 35 лет. Для того чтобы понять, не обусловлены ли проблемы эстетического характера патологическими процессами зубочелюстной системы, мы проводили cтоматологическое и неврологическое исследование, в которое вошли:

анализ анамнестических данных; клиническое исследование жевательной мускулатуры, мышц шеи и верхнего плечевого пояса, области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);

• окклюзиограмма, анализ статической и динамической организации окклюзии;
• ортопантомограмма;
• томограмма ВНЧС;
• телерентгенография (ТРГ) боковой поверхности головы с маркерами;
• фотоанализ (портретных и внутриротовых фотографий);
• аксиография;
• функциональный анализ моделей челюстей в артикуляторе;
• диагностика парафункций с использованием бруксчекеров;
• электромиография (ЭМГ) жевательных мышц и мышц шеи.

При обследовании пациента обращалось внимание на следующие клинические признаки: положение головы, объем активных движений в шейном отделе позвоночника; выражение лица, состояние лицевой мускулатуры при разговоре, глотании, признаки блефароспазма, оромандибулярной дистонии, асимметрию лица; корнеальный рефлекс и рефлекс со слизистой носа, состояние мышечных валиков в покое и при стискивании зубов; объем активных движений нижней челюсти — расстояние между резцами (в см) при открывании рта, траекторию движения нижней челюсти; мандибулярный рефлекс; объем активных движений мимической мускулатуры, надбровный и орбикулярный рефлексы; симптом Хвостека; чувствительность на лице,слизистой ротовой полости и языке.

Электронейромиограф для челюстно-лицевых исследований и контроля эффективности лечебных меропрятий.

При пальпаторном исследовании мы использовали 3-балльную шкалу оценки напряжения и болезненности мышц:

0 баллов — нет напряжения и нет болезненности;

1 балл — легкое напряжение мышцы, нет болезненности при пальпации;

2 балла — умеренное напряжение мышцы и болезненность при пальпации;

3 балла — выраженное напряжение мышцы и резкая болезненность при пальпации, наличие болезненных мышечных уплотнений и/или триггерных точек.

При клиническом исследовании были выделены 2 группы участников:

1-я группа — 30 пациентов, которые страдали бруксизмом: 25 женщины, 5 мужчин;

2-я группа — 10 пациентов с признаками фокальной мышечной дистонии (ведущего синдрома оромандибулярной дистонии): 8 женщин, 2 (двое) мужчин.

Миографический контроль инъекций, тренинг по биологической обратной связи, режим обезболивания.

1-я группа. В стоматологической практике бруксизм определяется как парафункциональная активность жевательных мышц. Описаны следующие парафункции жевательных мышц (располагаются по убывающей частоте): стискивание зубов, движение нижней челюсти вперед или в какую-либо сторону, прокладывание языка между зубами, прикусывание языка и губ, скрип зубами,ритмические движения языка и подчелюстных мышц . Только 10 пациентов из 1-й группы отмечали скрежетание, скрип зубами по ночам. Остальные имели привычку сильно сжимать, стискивать зубы в течение дня в ответ даже на незначительное эмоциональное напряжение. Наследственный фактор (явления бруксизма у ближайших родственников) определялся у всех пациентов этой группы.В анамнезе также отмечались эпизодические боли в лице мышечного генеза (миофасциальный болевой синдром лица), частые головные боли, обусловленные напряжением перикраниальных мышц. Все пациенты жаловались на утомленность жевательных мышц по утрам. При исследовании эстетического облика лица определялась массивная нижняя его треть из-за гипертрофии жевательных мышц, что вызывало немалое беспокойство, особенно у женщин .

Стоматологический статус у пациентов 1-й группы: нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов), патологическая стираемость зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области.

При клиническом исследовании жевательных мышц обнаруживались признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные, с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальных триггерных пунктов).При пальпации собственно жевательной мышцы у 20 пациентов боль иррадиировала в верхнюю и нижнюю челюсти, верхние и нижние большие коренные зубы, в ухо, лобную область, ВНЧС, шею. У 22 пациентов пальпация в области бугра верхней челюсти резко болезненная.

Также отмечалась болезненность или дискомфорт в области медиальной крыловидной мышцы и двубрюшной мышцы. У всех пациентов наблюдалось напряжение мышц дна полости рта и ограничение подвижности подъязычной кости; у 10 пациентов напряжение и незначительная гипертрофия грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пальпация мышц на противоположной стороне была безболезненной или умеренно болезненной.

У 40% больных возникала болезненность при пальпации латерального полюса головки сустава при ротации с обеих сторон, височно-челюстной связки с обеих сторон. Дискомфорт при пальпации латерального полюса головки сустава в статике с обеих сторон.

У 25% больных наблюдалось ограничение открывания рта из-за боли до 1,5±2,2 см между резцами (в норме — от 4,6 до 5,6 см). Дальнейшее опускание нижней челюсти изза появления резких болей становилось практически невозможным. Отмечалось также ограничение движения нижней челюсти вперед и в сторону.

Только у 20% пациентов при открывании рта появлялись щелканье, хруст. Болевая чувствительность кожи лица, слизистой оболочки полости рта была не изменена.

При проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и мышц шеи были получены следующие результаты: асимметрия работы височных, жевательных мышц, высокие показатели суммарного биопотенциала исследуемой мускулатуры.

При анализе жевательной пробы отмечается нарушение симметричности жевания, частоты, амплитуды, фазности и суммарного биопотенциала жевания.

При клиническом исследовании жевательных мышц обнаруживались признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные, с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальных триггерных пунктов). Выраженным изменениям подвергается, как правило, собственно жевательная мышца, меньшим — височная и крыловидные. У троих пациентов отмечался асимметричный характер дистонии. Визуально этот феномен проявлялся асимметрией нижней половины лица (объем гипертрофированной собственно жевательной мышцы с одной стороны выражен больше, чем с другой).

Также у всех пациентов 2-й группы определялись субкомпенсированные признаки дистонических феноменов в других зонах: блефароспазм, легкая и умеренная формы цервикальной дистонии, дистонический тремор головы и верхних конечностей, писчий спазм.

Стоматологический статус: у пациентов 2-й группы выявлялось нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов), патологическая стираемость зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области. При проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и мышц шеи были получены следующие результаты: асимметрия работы височных, жевательных мышц, мышц шеи, торсионное скручивание нижней челюсти, повышение показателей функциональной активности мышц шеи и суммарного биопотенциала исследуемой мускулатуры. При анализе жевательной пробы отмечено нарушение симметричности жевания, частоты, амплитуды, фазности и суммарного биопотенциала жевания.

Анализ клинических данных показал, что у пациентов 10-й группы, страдающих бруксизмом, на 2–10-й день после инъекций исчезло ощущение усталости в жевательных мышцах по утрам, прекратились головные боли. К 14–21-му дню стало заметно снижение массивности нижней половины лица. На этом фоне с успехом были проведены необходимые стоматологические манипуляции.

Экспресс-оценка уровня бруксизма, исследование тонуса лицевых мышц, беспроводные технологии.

За счет ослабления жевательных мышц на некоторое время прекращались явления бруксизма и феномена сжатых челюстей. В течение этого времени пациентам было рекомендовано фиксировать свое внимание на мышцах лица, сознательно расслаблять нижнюю челюсть, размыкать зубные ряды и пытаться сформировать новый двигательный стереотип жевательных мышц (по принципу биологической обратной связи). С этой целью на нижней челюсти применялись разобщающие шины .

У пациентов 2-й группы (ОМД) также уже на 10–12-й день после инъекций нивелировались признаки гиперкинезов за счет ослабления активности жевательных мышц, что значительно улучшило качество жизни пациентов. Исчезли неприятные субъективные ощущения, появилась возможность для проведения стоматологического лечения. У пациентов с асимметричной дистонией восстанавливалась симметричность нижней половины лица.

1.Будылина С.М., Дегтярева В.П. Физиология челюстнолицевой области. — М: Медицина, 2001. — С. 87–156.

2.Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. Том 1. — М.: Stbook. — 2005. — С. 10–14.

3.Калюжный Д.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. — М.: Медицина, 1984. — С. 102–114.

4.Карлов В.А. Неврология лица. — М.: Медицина, 1991. — 284 с.

5.Куприянов В., Стовичек Г. Лицо человека. — М.: Медицина, 1988. — 272 с.

7.Мингазова Л.Р. Клиникофизиологический анализ и лечение миофасциального болевого синдрома лица // Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2005. — 25 с.

8.Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма // Дис…. д-ра мед. наук. — М., 2000. — С. 13–29.

10.Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Москва, 2000. — С. 13–29.

11.Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (токсин ботулизма типа А) в клинической практике. — М., 2001. — С. 143–147, 161–163.

12.Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн А.М. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения // Новое в стоматологии. — 2003. — №1. — С. 25–29.

13.Петров Е.А. Электрофизиологические характеристики болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Росс. стоматологический журнал. — 2002. — № 6. — С. 34–35.

14.Петросов Ю.А., Скорикова Л.А. Профилактика дисфункций ВНЧС устранением парафункций жевательных мышц // Тезисы докладов V Всеросс. съезда стоматол.: Профилактика стоматологических заболеваний. — Новосибирск — М., 1988. — С. 156–157.

15.Al-Ahmad HT, Al-Qudah MA. The treatment of masseter hypertrophy with botulinum toxin type. — A. Saudi Med. J. — 2006. — 27. Р. 397–400.

16.Gurney C.E. Chronic bilateral benign hypertrophy of the masseter muscle //Am. Surg. — 1947. — № 73. — С. 137.

17.Moore A.P., Wood G.D. The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A // Br. J. Oral Maxillofac Surg. — 1994. — № 32. — С. 26–28.

18.Sannomiya E., Goncalves M., Masseter muscle hypertrophy // Bras. Dent. J. — 2009. — № 17 (4). — Р. 347–350.

19.Slavicek R. The masticatory organ: Function and Dysfunction. — Kloster neuburg: Gamma Med. — wiss. Fortbildungs — GmbH, 2006. — Р. 59–90. toxin type A // Saudi Med. J. — 2006. — № 27. — С. 397–400.

Эхоэнцефалоскоп-правильность выбора в условиях современного рынка

"Загадочная молекула века"– такой эпитет ботулинический токсин заслужил от мирового неврологического сообщества в 2000 году.

Марина Ивановна Сойхер - кандидат медицинских наук, главный врач Московской областной стоматологической поликлиники, сертифицированный тренер по применению ботулинического токсина в стоматологической практике

Пожалуй, ни один препарат в медицине не окружен таким количеством немыслимых легенд, небылиц, слухов и мифов, как ботулинический токсин. Что только не написано об этом препарате в международной и отечественной прессе: "вызывает привыкание", "отравляет мозг", "может навредить нервной системе", "убивает клетки мозга, и в результате страдает интеллект". В последнее время ботулотоксин незаслуженно стал предметом многочисленных шуток – якобы как средство для создания лица-маски. Это произошло потому, что первоначальная цель массового применения нейротоксина в эстетической медицине заключалась в устранении мимических морщин и создании идеальной статической картины лица с разглаженными морщинами.

С одной стороны, ботулотоксин - причина тяжелого инфекционного заболевания – ботулизма, с другой – высокоэффективный лекарственный препарат, который используют в клинической практике для лечения более чем 200 заболеваний. Вся история применения БТА в медицине – это расширение показаний к применению, исследования безопасности и эффективности, подбор оптимальных лечебных дозировок, что становится возможным благодаря широкомасштабным исследованиям по изучению БТА во всем мире.

Широкий спектр применения ботулинического токсина

В последнее время препараты ботулинического токсина типа А (БТА) стали активно использовать не только в эстетической медицине и неврологии, но и в других областях клинической медицины, таких как стоматология, урология, гинекология, гастроэнтерология, офтальмология, онкология, отоларингология, ортопедия. Уникальный механизм действия БТА, локальность воздействия, возможность введения в любую доступную зону, отсутствие системных побочных эффектов и большая продолжительность действия, доказанные на основе строгих научных исследований, определяют терапевтическую ценность ботулинического токсина.

"Все есть яд и все есть лекарство, и только мера делает одно другим" – это изречение в полной мере относится к ботулиническому токсину, одному из наиболее сильнодействующих биологических токсинов, открытому Van Ermengen в 1895 году. Ботулинический токсин можно назвать ядом цивилизации, ведь именно благодаря изобретению продуктов долговременного хранения человечество обязано неприятному знакомству с clostridium botulinum. Бактерии Clostridium botulinum продуцируют токсины семи разных серотипов (A, B, C, D, E, F и G). Все эти серотипы тормозят пресинаптическое высвобождение медиатора, но их внутриклеточные мишени, характер действия и эффективность имеют отличия.

Серотипы А и В

Для создания терапевтических препаратов используют только серотипы А и В.

Серотип А – самый изученный. На его основе фармакологические компании разных стран создали несколько коммерческих лекарственных препаратов. В мире существует несколько препаратов ботулинического токсина, в основе их всех лежит одна и та же молекула нейротоксина – Clostridium botulinum. В последнее время установлено, что генетический состав БТА неоднороден – выделены кластеры А1-А4, что может по предварительным данным в будущем объяснить различия в терапевтическом эффекте препаратов БТА.
Многолетний клинический опыт не только расширил границы показаний по применению БТА, но дал возможность врачам дерматокосметологам, пластическим хирургам, неврологам и врачам других специальностей применять данный препарат в своей практике.

Постоянное уточнение механизма действия и совершенствование методик с позиции индивидуального подхода к пациенту открывает новые возможности для терапевтического использования БТА, в частности, в эстетической медицине. Яркой иллюстрацией этому являются современные клинические показания для применения БТА в области головы и лица:
– гиперфункциональные мимические морщины;
– коррекция овала лица (мышцы-мишени: m. platysma и m. masseter (массивная нижняя челюсть как следствие гипертрофии собственно жевательной мышцы);
– асимметрия лица вследствие нейропатии лицевого нерва (расслабление гиперактивных мимических мышц здоровой стороны, влияние на синкинезии и контрактуры пораженной стороны);
– профилактика развития грубых рубцов при ранениях лица и после операций на лице и голове;
– перед реконструктивными операциями на лице и голове с целью улучшения приживаемости кожно-мышечных лоскутов и снижения риска грубого рубцевания;
– вегетативные синдромы лица (синдром Люси Фрей, эритрофобия, патологическое слезотечение).

Ботулотоксин в практике стоматолога

Среди наиболее частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу-эстетисту, встречается диспропорция лица, в частности, проблема "квадратного лица". Контуры и форма нижней половины лица определяются взаиморасположением верхней и нижней челюстей (окклюзионное соотношение), размером и формой нижней челюсти, а также состоянием жевательных мышц.

С функциональным состоянием жевательной мышцы связаны конфигурация нижней трети лица и возможная асимметрия, за маской которой скрывается сочетание стоматологических и неврологических проблем, требующих детального обследования и адекватного лечения пациента. Эти проблемы решаются на стыке неврологической, стоматологической и косметологической специальностей.

Некоторые заболевания, например бруксизм и оромандибулярная дистония, сопровождаются гипертрофией жевательных мышц, которая возникает вследствие их насильственного сокращения, а их эстетическим проявлением является массивная нижняя треть лица. Чрезмерная продолжительная активность жевательных мышц приводит к гипертрофии, которая характеризуется увеличением силы и мышечной массы.

Маркеры гипертонуса жевательных мышц:

1. Повышенная чувствительность зубов.

2. Патология твердых тканей зубов.

3. Трещины и переломы.

4. Патологическая стираемость зубов.

5. Патология пародонта.

6. Дисфункция ВНЧС.

7. Гипертрофия жевательных мышц.

8. Сколы керамических коронок, пломб.

9. Компенсаторная гипертрофия надкостницы в области углов нижней челюсти.

Детальный анализ причин развития гипертрофии жевательной мышцы – это основа составления плана лечения и гарантированный положительный прогноз. Мы должны предоставить максимум информации нашим пациентам о возможных методах эстетической коррекции и их безопасности. Многолетний положительный опыт использования инъекций БТА при коррекции гипертрофии жевательной мышцы является альтернативой пластических операций по резекции углов нижней челюсти при гипертрофии жевательных мышц, так как позволяет провести коррекцию атравматично, без нарушения целостности и функции жевательной мышцы. Совершенствование методики инъекций БТА под контролем ЭМГ позволяет учитывать состояние и реакцию мышц-антагонистов и синергистов на проводимую коррекцию нижней трети лица.

Основная задача при проведении коррекции гипертрофии жевательных мышц – не нарушить функцию жевания. Поэтому подход к выбору методики коррекции должен исходить из индивидуальных скелетальных особенностей пациента.

Стандартная схема коррекции гипертрофии жевательных мышц

Общие количество препарата – 100 ед.
Собственно жевательная мышца – по 30 ед. с обеих сторон.
Височная мышца (передняя, средняя, задняя порция) – по 20 ед. с обеих сторон.

До сих пор остается открытым вопрос о дозировках БТА и длительности миорелаксирующего эффекта. Стоит отметить тенденцию к поиску минимальной эффективной дозы введенного БТА. Наш клинический опыт инъекций БТА под контролем поверхностной ЭМГ в жевательные мышцы показывает, что снижение дозировки введения БТА в жевательные и височные мышцы со 100 ед. БТА до 70 ед. БТА не привело к изменению длительности миорелаксирующего э фекта.

Длительное динамическое наблюдение за пациентами, получающими инъекции БТА, совершенно четко показало возможность изменения мышечного (жевательного и мимического) паттерна и стереотипов. При коррекции гипертрофии жевательной мышцы мы наблюдали решение не только эстетических, но и психологических проблем у пациентов.

Новые алгоритмы эстетической коррекции лица с позиции индивидуальных особенностей позволяют достичь наглядных эстетико-функциональных-прогнозируемых результатов.