Гиповолемия при кишечных инфекциях

Инфекционно-токсический шок

Из неотложных состояний, возникающих при инфекционных заболеваниях, наиболее частым является инфекционно-токсический шок, который может явиться причиной смерти вследствие запоздалой диагностики и терапии. К числу инфекций, при которых частота развития шока в основном определяет показатель летальности, следует прежде всего отнести менишококкемию, или менингококковый сепсис. Развитие шока описано и при других инфекционных заболеваниях (сыпной и брюшной тиф, грипп, сальмонеллез, дизентерия, сибирская язва и др.).

При каждом заболевании шок имеет свои клинико-патогенетические особенности, что обязывает не только к общей, но и к дифференцированной его характеристике.

Выделяют 3 степени (стадии) шока:

1. компенсированный шок;

2. субкомпенсированный шок;

3. декомпенсированный шок.

4. В клинической практике критериями оценки стадии шока служат главным образом частота пульса, дыхания, величина артериального давления и диуреза. Задачей повышенной сложности является диагностика компенсированной стадии шока. Как правило, эта стадия шока редко распознается. Между тем его выявление на догоспитальном уровне является залогом правильной тактики врача (сроки и место госпитализации больного, терапевтические неотложные мероприятия).

Для компенсированного шока (шок I степени) характерны высокая лихорадка, возбуждение, беспокойство, психические расстройства, одышка и тахикардия, неадекватные степени повышения температуры тела на фоне ярко выраженного симптомокомплекса инфекционного заболевания. При этом выделяют следующую триаду симптомов ("продрома шока"): нарушение сознания, гипервентиляция, наличие очага инфекции в opiamnivie.

Гипотензия при развитии септического шока является поздним клиническим признаком, так как она свидетельствует о том, что метаболические расстройства находятся в запущенной стадии.

Субкомпенсированный шок (шок II степени) характеризуется заторможенностью, депрессией, появляются бледность кожи, цианоз, тахикардия, снижение температуры тела, олигурия, ацидоз. Существенно подчеркнуть что артериальная гипотензия - понятие строго индивидуальное и ее выявление требует учета исходного артериального давления. Так, например, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. не вызывает беспокойства у врача, если у больного нет гипертензии. И, напротив, при тяжелой гипертензии и анамнезе, до развития инфекционного заболевания, эти же величины артериального давления при других признаках инфекционного шока являются основанием для установления II его степени (стадии).

Декомпенсированный шок (шок III степени) характеризуется цианозом, гипотермией, анурией, нарушением сознания. Пульс при этом нитевидный, трудно определимый, тоны сердца глухие, низкое артериальное давление (50/0 мм рт. ст. или нулевое), развиваются выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, глубокая интоксикация, вторичные необратимые расстройства в органах.

Неотложная помощь при менингококковой инфекции

Тактика врача скорой помощи при менингококкемии заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий, содержание которого зависит от тяжести инфекционно-токсического шока, с последующей госпитализацией больного в отделение реанимации инфекционного стационара.

I степень шока.

При гипертермии жаропонижающие:

· анальгин (50 % раствор), взрослым - 2 мл, детям 0,1 мл на год жизни;

· димедрол (1 % раствор), взрослым - 2 мл; детям до 1 года - 0,1 мл на месяц жизни, после 1 года- 1-2 мл в зависимости от возраста;

· преднизолон (2 мг/кг) или гидрокортизон (10-20 мг/кг) внутривенно или внутримышечно;

· реополиглюкин или гемодез 10 мл/кг внутривенно капельно;

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг внутримышечно или внутривенно) или пенициллин (50000 ЕД/кг внутримышечно, разовые дозы).

При возбуждении и судорогах:

· седуксен (0,5% раствор), взрослым 2-4 мл; детям до 6 мес -0,3-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет - 0,5 мл, старше 2 лет- 1-2 мл внутривенно или внутримышечно;

· магния сульфат (25% раствор), взрослым 10-15 мл; детям- 1 мл на 1 год жизни, внутримышечно.

II степень шока:

· (50 мг/кг) или дексазон (2 мг/кг), или преднизолон (10 мг/кг) внутривенно струйно;

· реополиглюкин (взрослым - 400 мл; детям - 10 мл/кг, струйно) или альбумин (5% раствор, взрослым - 200 мл, детям 10 мл/кг, капельно);

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутримышечно или внутривенно.

При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителеи: допмин, 5 мл (200 мг) на 200 мл 10% раствора глюкозы (4-7 мкгДкгмин) внутривенно капельно с регуляцией скорости введения до стабилизации артериального давления.

· седуксен (0,5% раствор, взрослым 2-4 мл, детям до о мес u,J-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет 0,5-1 мл, старше 2 лет 1-2 мл) внутривенно или внутримышечно;

· натрия оксибутират (20% раствор, взрослым 10-20 мл, детям 5% раствор - 100 мл/кг), внутривенно или внутримышечно.

III степень шока:

· гидрокортизон (75 мг/кг) или дексазон (4 мг/кг), или преднизолон (20 мг/кг) внутривенно струйно;

· реополиглюкин (400 мл) или полиглюкин (500 мл) струйно, детям 10-15 мл/кг;

· альбумин (5% раствор, 200 мл, детям 10 мл/кг струйно, затем капельно).

Левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутривенно при менингите и менингококковом сепсисе.

Наличие отека головного мозга требует следующей терапии:

· лазикс (1 - 2 мг/кг) внутривенно или внутимышечно;

· дексаметазон (1 мг/кг) или преднизолон (2 - 5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно.

При возбуждении и судорогах:

· седуксен (0,5 % раствор, взрослым 2 - 4 мл, детям до 6 мес 0,3 - 0,5 мл, от 7 мес до 2 лет 0,5 - 1 мл, старше 2 лет 1 - 2 мл);

· натрия оксибутират 20% раствор 20 мл взрослым внутривенно; детям 5 % раствор - 100 мг/кг,

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутривенно или внутримышечно.

Под ред. В. Михайловича

"Неотложная помощь при менингококковой инфекции" и другие статьи из раздела Неотложная помощь при инфекционных заболеваниях

Гиповолемический шок при острых кишечных инфекциях

Неотложные состояния в связи с дегидратационным синдромом у инфекционных больных обычно развиваются при острых кишечных инфекциях (пищевые токсикоинфекции, включающие гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, стафилококковую интоксикацию, гастроэнтериты различной этиологии, холеру и др.). В результате профузной диареи, иногда в сочетании с неукротимой рвотой, организм больного в течение короткого времени теряет большое количество изотонической жидкости. Выделения больных по своему электролитному составу близки к плазме или внеклеточной жидкости с низким содержанием белка.

В связи с обильными потерями жидкости снижается ОЦК, в значительной степени ухудшаются реологические свойства крови. В результате нарушается перфузия тканей, развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, возникает гиповолемический шок.

При запаздывании терапевтических мероприятий у таких больных в связи с нарушением кровообращения в почках ("шоковая почка") может развиться ОПН.

В. И. Покровский (1977) различает 4 степени обезвоживания в зависимости от объема теряемой жидкости.

На догоспитальном этапе для определения степени дегидратации ориентируются на совокупность клинических данных.

При I степени обезвоживания отмечаются жажда, сухость во рту, цианоз губ, сухость кожи, стул 3 - 10 раз в сутки.

При II степени обезвоживания наблюдаются стул до 10 - 20 раз в сутки, рвота до 10 раз. При этом имеются сухость кожи, слизистых оболочек, нестойкий цианоз губ, пальцев рук и стоп, жажда, судороги икроножных мышц, осиплость голоса, одышка, снижение тургора кожи, тахикардия, падение артериального давления, уменьшение диуреза вплоть до анурии. Температура тела нормальна.

При III степени обезвоживания теряется большой объем жидкости, стул и рвота очень частые (более 20 раз в сутки). Вышеперечисленные признаки становятся более выраженными: заостряются черты лица, глазные яблоки западают ("темные очки"), кожная складка не расправляется в течение 2 - 3 мин, значительная одышка, пульс и артериальное давление не определяются.

При IV степени обезвоженности ("алгидной") температура тела падает ниже нормальной (35,1. 35,6 °С), цианоз приобретает генерализованный характер. Тонические судороги. Анурия.

Дегидратация IV степени отличается появлением всех симптомов обезвоживания с развитием вторичных изменений важнейших систем, всех признаков обезвоженности. В период алгида стула нет, рвота прекращается, что может привести к диагностическим ошибкам.

Госпитализация больных с тяжелыми и осложненными формами острых кишечных инфекций обязательна.

Учитывая полиэтиологичность кишечных инфекций, на догоспитальном этапе следует устанавливать диагноз острой кишечной инфекции неясной этиологии или синдромальный диагноз - гастроэнтерит, энтерит, энтероколит. При этом у тяжелых и крайне тяжелых больных необходимо отметить наличие гиповолемического или сочетанного гиповолемического и инфекционно-токсического шока и его стадию.

Особо следует остановиться на диагнозе пищевой токсикоинфекции. Этот диагноз целесообразно устанавливать в тех ситуациях, когда имееюя связь заболевания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов (мясные, молочные, кондитерские и т. д.). Установление диагноза обязывает к немедленному бактериологическому исследованию выделений больного и остатков пищевых продуктов, подозреваемых в качестве источника инфекции.

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 320 ;

Гиповолемия – это состояние характеризующееся снижением объема крови в организме человека. Гиповолемия может развиваться на фоне различных нарушений и проблем со здоровьем, но все они сопровождаются потерей жидкости, либо ее выходом из кровеносного русла в окружающие ткани.

В норме, у здорового мужчины в организме должно циркулировать 70 мл крови на каждый килограмм веса. Для женщин этот показатель составляет 66 мл. Лишь когда сосуды наполнены кровью как положено, в организме поддерживается нормальный уровень артериального давления. Если объемы этой жизнеобеспечивающей жидкости снижаются, то давление начинает падать, у человека развивается гипотония, ткани страдают от кислородного голодания, работа всех внутренних органов нарушается.

В организме человека вода присутствует практически везде, а не только в сосудистом русле. Ее называют внеклеточной жидкостью. Она необходима для обеспечения питания тканей и для нормализации обменных процессов в ней. Кровь и внеклеточная жидкость имеют взаимосвязь, поэтому потеря организмом воды обязательно скажется на объемах и концентрации крови.

Жидкая часть крови называется плазмой, остальной ее объем представлен тромбоцитами, эритроцитами и лейкоцитами. В зависимости от вида гиповолемии будет различаться соотношение клеточной и плазменной составляющей крови. В результате, общие объемы циркулирующей крови в организме снижаются, также способны нарушаться пропорции между ее основными составляющими элементами (плазмой и клетками крови).

Безусловно, все врачи знакомы с таким понятием, как гиповолемия. Однако до настоящего времени отсутствует четкая схема выявления данного нарушения, что существенно затрудняет диагностический процесс. Это же особенность касается лечения гиповолемии. Поэтому зачастую пациенту назначают необоснованное переливание крови, что может навредить здоровью человека. Врач, прежде чем назначить лечение, должен выявить причину, приведшую к гиповолемии и четко разграничить это понятие с обезвоживанием организма.

Следует учитывать, что выраженная гиповолемия способна приводить к развитию шоковых состояний, которые несут угрозу жизни человека. Поэтому иногда решение о способе оказания первой помощи больному нужно принимать очень быстро. В противном случае не удастся сохранить ему жизнь.

Этиология и патогенез гиповолемии

Что может происходить в организме при гиповолемии:

Уровень протеинов и электролитов в жидкой составляющей крови и во внеклеточном пространстве изменяется.

Периферические сосуды расширяются, за счет чего увеличивается емкость сосудистого русла в целом.

Гиповолемия может развиваться из-за непосредственного выведения из организма кровяных телец и плазмы.

Причины гиповолемии могут быть следующие:

Кровотечение, сопровождающееся кровопотерями.

Развитие ожоговой болезни.

Развитие обезвоживания на фоне поражения организма кишечной инфекцией.

Патологический или физиологический гемолиз.

Рвота во время беременности, спровоцированная токсикозом.

Обильное выделение мочи при заболеваниях почек.

Сахарный и несахарный диабет.

Отсутствие возможности потреблять воду, например, при столбняке или бешенстве.

Передозировка некоторыми лекарственными препаратами. В плане развития гиповолемии особую настороженность следует проявлять в отношении диуретиков.

Когда объемы крови в организме снижаются, это приводит к различным нарушениям в организме. Сперва он пытается компенсировать их собственными силами, а затем эти нарушения приводят к необратимым последствиям. Их невозможно будет скорректировать даже путем терапевтических мероприятий. Поэтому гиповолемия должна устраняться сразу после ее обнаружения.

Емкость сосудистого русла и объемы крови – это два понятия, которые в организме человека существуют в плотной связке. При изменениях объема жидкости, сосудистое русло изменяет свою емкость, чтобы компенсировать ее недостаток или переизбыток. Если в организме объем крови снижается, то он реагирует на это спазмом капилляров, что позволяет восполнить ее запасы в крупных сосудах. Таким образом он компенсирует (полностью, либо частично) наступившую гиповолемию.

При аллергии и отравлениях, когда объемы крови не меняются, происходит увеличение сосудистого русла, таким образом организм тоже пытается компенсировать относительную гиповолемию. Ведь на фоне этих реакций возврат венозной крови к сердцу уменьшается. Это грозит нарушением его работы и кислородным голоданием тканей.

Гиповолемия может развиваться при патологиях эндокринной и мочевыделительной системы. Объемы крови уменьшаются по причине обильного выведения воды из организма, а вместе с ней выходят соли, которые способны задерживать жидкость. Сахарный диабет способствует развитию гиповолемии по той причине, что в урине присутствует глюкоза, которая притягивает к себе большие объемы жидкости.

Нарушения в работе гипофиза могут приводить к развитию гиповолемии, так как дефицит антидиуретического гормона провоцирует частые и обильные мочеиспускания. При этом гиповолемия не будет иметь тяжелое течение, так как организм теряет при таком нарушении не запасы крови, а внеклеточную жидкость.

Ожоговая болезнь способствует развитию гиповолемии по той причине, что при подобных поражениях тканей происходят внушительные потери плазмы. Усугубляет ситуацию интоксикация организма. Кроме того, при серьезных ожогах полностью нарушается микроциркуляция крови на том участке, который был поврежден.

Кишечные инфекции способствуют развитию гиповолемии, так как жидкость будет быстро выводиться из организма на фоне выраженной диареи. Усугубляет ситуацию рвота. В сутки в кишечнике здорового взрослого человека образуется около 7 литров жидкости, также определенная ее часть поступает с продуктами питания, но с каловыми массами наружу выводится не более 2% от этих объемов. Диарея способна приводить к обезвоживанию очень быстро.

Очень опасна диарея и рвота на фоне кишечной инфекции у детей. Чем младше ребенок, тем быстрее у него развивается обезвоживание и тем сложнее восстановить запасы жидкости. Уже спустя 2 дня от начала заболевания состояние ребенка может стать очень тяжелым. Ситуация особенно опасна если кишечной инфекции сопутствует высокая температура тела.

Хотя человек этого не замечает, но он теряет жидкость во время дыхания, а также когда потеет. Когда индивид здоров, то эти процессы организм полностью держит под своим контролем. Ему достаточного того объема воды, который человек выпивает на протяжении дня, чтобы восполнить эти потери (если он пьет в соответствии со своей возрастной нормой). При нахождении на жаре, при лихорадочных состояниях, при чрезмерных физических нагрузках баланс воды в организме может изменяться.

Потеря крови – это самая распространенная причина, которая приводит к развитию гиповолемии. Кровотечение может быть наружным и внутренним. В первую очередь, кровопотери сказываются на функционировании сердца.

Это отражается на организме следующим образом:

Артериальное давление снижается, что приводит к подаче крови из резервных запасов – из мышц и печени.

Мочеиспускание задерживается, чтобы сохранить запасы жидкости в организме.

Активизируется система свертывания крови.

Мелкие кровеносные сосуды спазмируются.

Все эти механизмы организм применяет для компенсации гиповолемии: использует депо крови, пытается сохранить ее в крупных сосудах за счет спазма капилляров, активизирует свертывающую систему крови, чтобы остановить кровотечение. Это позволяет как можно дольше продолжать питать кровью жизнеобеспечивающие органы: головной мозг, сердце и почки.

В то же время, включение таких механизмов компенсации негативным образом отражается на кровоснабжении периферических органов. Ведь они начинают страдать от гипоксии и закисления внутренней среды. В мелких сосудах повышается вероятность формирования тромбов.

При условии, что человеку не будет оказана экстренная помощь, он погибнет от гиповолемического шока.

Итак, механизмы развития гиповолемического шока идентичны, независимо от причины, его спровоцировавшей. Сперва организм пытается компенсировать имеющееся нарушение, сосредотачивая объемы крови в жизнеобеспечивающих органах, но со временем кровоток децентрализируется, что приводит к нарушению в работе всех органов. Шоковое состояние, если оно наступило, прогрессирует очень быстро.

Гиповолемический шок – это терминальная стадия гиповолемии. Очень часто шок приводит к необратимым последствиям, трудно поддается коррекции, вызывает серьезные изменения в сосудах и внутренних органах. Артериальное давление сильно снижается, все ткани испытывают острую гипоксию. У человека развивается печеночная, очечная, сердечная и дыхательная недостаточность. Больной впадает в кому, которая заканчивается летальным исходом.

На картинке ниже представлен график развития гиповолемии при кровопетере:

Виды и клиническая картина гиповолемии

Гиповолемия делится на 3 основных вида:

Нормоцитемическая. В этом случае снижаются объемы циркулирующей крови и плазмы, происходит падение этих веществ равномерно друг относительно друга. Такую разновидность гиповолемии могут вызвать кровотечения, шоковое состояние и вазодилатация.

Полицитемическая. В этом случае происходит потеря плазмы, а клетки крови остаются в неизменном количестве. Такой тип гиповолемии наблюдается на фоне обезвоживания организма, например, при ожоговой болезни, диарее, рвоте и пр.

Олигоцитемическая. Этот вид гиповолемии характеризуется снижением уровня клеточных элементов крови, что наблюдается на фоне апластической анемии или при гемолизе.

Иногда одно и то же нарушение может стать причиной возникновения различных видов гиповолемии, так при получении ожогов у человека может развиваться полицитемическая гиповолемия на фоне пропотевания плазмы или олигоцитемическая гиповолемия на фоне сильного гемолиза.

Симптомы, которые возникают при гиповолемии, связаны с падением уровня артериального давления и развивающейся гипоксии тканей. Это приводит к тому, что внутренние органы не в состоянии нормально функционировать. Симптомы нарушения будут тем интенсивнее, чем тяжелее гиповолемия. К ним относят:

Кожа лица становится бледной или даже цианотичной, пульс и частота дыхания учащаются. В зависимости от тяжести состояния больного, будет в той или иной мере нарушаться работа головного мозга.

Кожа утрачивает способность к нормальной терморегуляции, она становится прохладной на ощупь, сам человек мерзнет, но термометр при этом может показывать высокие значения. По мере того, как давление опускается все ниже, у человека усиливается головокружение, может случиться обморок. В дальнейшем, без оказания адекватной помощи, развивается шок и кома, а затем наступает гибель организма.

У ребенка гиповолемия может прогрессировать гораздо быстрее, чем у взрослого. Особенно это справедливо в отношении детей младше 3 лет. Если у ребенка развивается сильный понос и рвота, то он быстро станет апатичным, кожные покровы побледнеют, носогубный треугольник посинеет. Цианотичными станут пальцы и кончик носа.

В зависимости от стадии развития заболевания, различают следующие симптомы гиповолемии:

При слабом кровотечении гиповолемия будет протекать в легкой степени. Давление падает не более, чем на 10% от привычных показателей. Сердцебиение слегка усиливается, кожа бледнеет, возникает головокружение, человек хочет пить. Его может тошнить, состояние больного характеризуется как предобморочное.

При гиповолемии средней степени тяжести потери крови будут приравниваться к 40%. При этом систолическое давление падает до 90 мм. рт. ст. У больного наблюдается выраженная одышка, появляется липкая испарина, он часто зевает, так как ткани страдают от гипоксии. Сознание затуманивается. Человек испытывает жажду.

При тяжелом течении гиповолемии наблюдаются массивные потери крови – до 70% от ее общего объема. Давление падает до отметки в 60 мм. рт. ст., пульс частый, но слабый, сердцебиение очень сильное, кожные покровы бледные. В это время у многих пациентов развиваются судороги, сознание спутанное, возможна кома.

После наступления тяжелой стадии развития гиповолемии, шок может случиться в любой момент. Низкое артериальное давление становится причиной потери сознания, либо, напротив, психомоторного возбуждения. Мочеиспускание отсутствует, дыхание шумное.

При полицитемическом типе гиповолемии в сосудах формируются тромбы, а ткани внутренних органов подвергаются некрозу на фоне нарушения их кровообеспечения.

Лечение гиповолемии

Человек с признаками гиповолемии должен быть доставлен в больницу. В зависимости от тяжести его состояния и от причины, приведшей к таким нарушениям, терапией будут заниматься такие специалисты, как: реаниматологи, хирурги, инфекционисты.

Гиповолемический шок требует проведения неотложных мероприятий уже со стороны врачей скорой помощи.

Алгоритм их оказания:

Остановка кровотечения, если таковое обнаружено.

Постановка катетера на периферическую вену.

Введение внутривенных растворов, позволяющих нормализовать объемы циркулирующей крови.

Обеспечение нормального дыхания пострадавшему, подача кислорода.

Введение обезболивающих препаратов – Трамадол или Фентанил.

Введение глюкокортикостероидов – Дексаметазон, Преднизолон.

При условии, что описанные мероприятия позволили нормализовать давление и оно поднялось до отметки в 90 мм. рт. ст., пациента срочно доставляют в стационар. При этом продолжают проводить инфузионную терапию. Если привести давление в норму не удается, то во вводимый внутривенно раствор добавляют Фенилэфрин, Допамин, Норадреналин.

В первую очередь больному требуется восстановить объемы циркулирующей крови, что возможно путем проведения инфузионной терапии. Это позволяет не допустить прогрессирования гиповолемии и не дать развиться шоку.

Лекарственные препараты, которые используют для устранения гиповолемии:

Для проведения инфузионной терапии: солевые растворы, например, физиологический раствор, замороженную плазму, Реополиглюкин или альбумин.

Для восстановления качественного состава крови может быть перелита тромбоцитарная или эритроцитарная масса.

Внутривенно подают инсулин или глюкозу в растворе.

Внутривенно водят кортикостероидные гормоны.

Для остановки кровотечения может быть использована Аминокапроновая кислота или Этамзилат.

Для купирования судорог показан Седуксен.

Для предотвращения гиповолемического шока применяют Контрикал.

При необходимости, назначают антибактериальные препараты.

Обязательно нужно контролировать артериальное давление, следить, чтобы оно не снижалось менее чем 70 мм. рт. ст. В это же время больному вводят кристаллоидные солевые растворы. Вводить следует столько жидкости, сколько человек потерял крови.

Если с помощью растворов не удается восстановить артериальное давление, то инфузионную терапию дополняют декстранами, препаратами с крахмалом и желатином, плазмой, вазотониками (Допамин, Адреналин и пр.).

Параллельно человеку дают дышать кислородом, либо подключают его к аппарату ИВЛ. Альбумин и Гепарин вводят для того, чтобы не дать крови свернуться, то есть для противостояния процессу формирования тромбов.

Возможно, что нужно будет устранять кровотечение оперативным путем, также вмешательства проводят при кишечной непроходимости, перитоните, пневмотораксе и иных состояниях, требующих помощи хирурга.

Для устранения гиповолемии больного помещают в реанимационное отделение, что позволяет осуществлять круглосуточный мониторинг состояния человека. Контролируют электролитный баланс крови, гемостаз, артериальное давление, количество кислорода в крови, работу почек. В зависимости от полученных данных, подбирают и корректируют лечение. В обязательном порядке усилия направляют на ликвидацию причины, вызвавшей гиповолемию.

Неотложные состояния, обусловленные дегидратационным синдромом у инфекционных больных, обычно развиваются при острых кишечных инфекциях (пищевые токсикоинфекции, включающие гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, стафилококковую интоксикацию, гастроэнтериты различной этиологии, холеру и др.). В результате профузной диареи, иногда в сочетании с неукротимой рвотой, организм больного в течение короткого времени теряет большое количество изотонической жидкости. Выделения больных близки по электролитному составу к плазме или внеклеточной жидкости с низким содержанием белка.

При запаздывании терапевтических мероприятий у таких больных, в связи с нарушением кровообращения в почках (шоковая почка), может развиться ОПН.

В зависимости от объема теряемой жидкости различают четыре степени обезвоживания.

При I степени обезвоживания отмечаются жажда, сухость во рту, цианоз губ, сухость кожи, стул 3-10 раз в сутки.

При II степени обезвоживания наблюдаются стул 10-20 раз в сутки, рвота до

10 раз. При этом имеются сухость кожи, слизистых оболочек, нестойкий цианоз губ, пальцев рук и стоп, жажда, судороги икроножных мышц, осиплость голоса, одышка, снижение тургора кожи, тахикардия, падение артериального давления, уменьшение диуреза вплоть до анурии. Температура тела нормальная.

При IV степени обезвоживания (альгидной) температура тела падает ниже нормальной (35,1-35,6 °С), цианоз приобретает генерализованный характер. Тонические судороги. Анурия.

При дегидратации IV степени появляются все симптомы обезвоживания, развиваются вторичные изменения важнейших систем организма. В период альгида стула нет, рвота прекращается, что может привести к диагностическим ошибкам. Госпитализация больных с тяжелыми и осложненными формами острых кишечных инфекций обязательна.

Учитывая полиэтиологичность кишечных инфекций, на догоспитальном этапе следует устанавливать диагноз острой кишечной инфекции неясной этиологии или синдромальный диагноз — гастроэнтерит, энтерит, энтероколит. При этом у тяжелых и крайне тяжелых больных необходимо отметить наличие гиповолемического или сочетанного гиповолемического и инфекционно-токсического шока и его стадию.

Особо следует остановиться на диагнозе пищевой токсикоинфекции. Этот диагноз целесообразно устанавливать в тех ситуациях, когда имеется связь заболевания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов (мясных, молочных, кондитерских и др.). Установление этого диагноза обязывает к немедлен

ному бактериологическому исследованию выделений больного и остатков пищевых продуктов — возможных источников инфекции.

Регидратация осуществляется с помощью экстренного внутривенного введения водно-электролитных растворов (трисоль, изотонический раствор натрия хлорида и др.). Общее количество необходимых для первичной регидратации инфузион-ных средств определяется по степени обезвоживания.

Всегда нужно иметь в виду, что поначалу нетяжелое течение пищевых токси-коинфекций или холеры может быстро прогрессировать в тяжелое. Врач должен в каждом конкретном случае, учитывая возраст больного, сопутствующую патологию, эпидемическую ситуацию, домашнюю обстановку, решить вопрос о необходимости госпитализации больного и способе проведения регидратации на догоспитальном уровне — пероральной и парентеральной.

До регидратации следует промыть желудок водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, ибо рвотные движения не опорожняют желудок. Промывание желудка проводится только при установленном диагнозе и при уверенности, что у больного нет инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Если больной в сознании и может принимать жидкость внутрь, то целесообразно на любом этапе (в домашних условиях, в стационаре) начать пероральную регидратацию. Для этого готовится раствор, содержащий 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида в 1 л кипяченой воды. Раствор дают медленно, небольшими количествами во избежание рвоты. В домашних условиях глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — поваренной солью, а натрия гидрокарбонат — питьевой содой.

Больным с I степенью обезвоживания можно ограничиться введением жидкости перорально. При II степени обезвоживания вводят внутривенно струйно со скоростью 100 мл/мин кристаллоидные растворы в объеме 3-4 л. Дальнейшая коррекция водно-солевых нарушений должна проводиться путем капельного внутривенного вливания инфузионных растворов в количестве, равном потерям.

У больных с III и IV степенью обезвоживания регидратация носит характер реанимационного пособия. Инфузионные растворы (ацесоль, хлосоль, трисоль) на догоспитальном этапе вводят со скоростью до 120 мл/мин (до 5-7 л за 1-1,5 ч). Затем проводят коррекцию водно-солевых потерь с учетом объема продолжающейся рвоты и диареи, а также показателей электролитного обмена и КОС. Оптимальным инфузионным раствором является трисоль. Некоторые врачи отдают предпочтение квартасоли, наличие натрия ацетата в котором способствует дезинтоксикации и большей стойкости раствора. Струйное введение жидкости прекращается после нормализации пульса, восстановления артериального давления. В стационаре водно-солевая терапия может быть закончена после значительного уменьшения объема фекалий и рвотных масс при отсутствии олигурии. Общий объем вводимых инфузионных растворов за первые 3-5 дней лечения может составлять от

20 до 60 л. Прессорные амины, сердечно-сосудистые средства больным с дегидра-тационным синдромом не показаны. Антибиотики не играют решающей роли в борьбе с холерой, сальмонеллезом и пищевыми токсикоинфекциями и поэтому на догоспитальном этапе при условии срочной госпитализации не назначаются.

Большие сложности представляет лечение пищевых токсикоинфекций у больных хроническим алкоголизмом и с алкогольным поражением печени и почек. У таких больных параллельное развитие абстинентного синдрома или алкогольного делирия создает угрозу возникновения отека головного мозга. В таких ситуациях нельзя отказываться от массивной регидратации при условии достаточной выделительной функции почек. Параллельно следует вводить седуксен, натрия окси-бутират в повышенных дозах (0,5% раствор реланиума — 4-6 мл, 20% раствор натрия оксибутирата — 20-30 мл).

Исключительно важное противоэпидемическое и клиническое значение имеет забор патологического материала (испражнений, рвотных масс, загрязненного ими белья), а также предполагаемых предметов передачи инфекции (вода, пищевые продукты и другие объекты внешней среды) сразу же при выявлении больного. Для забора проб используют стерильную или обмытую кипятком посуду. Материал берут стеклянными или деревянными стерильными палочками или прокипяченными ложками, помещают в стеклянную баночку или в стерильную пробирку, закрывают их непромокаемыми пробками. Для взятия материала у больных с выраженным гастроэнтеритом можно использовать резиновый катетер, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в пробирку. Взятый материал транспортируется в лабораторию стационара. В направлении на бактериологическое исследование указывают фамилию, имя, отчество больного, наименование материала, диагноз, дату и время взятия пробы.

Лечение детей первых двух лет жизни с острыми кишечными инфекциями с эк-сикозом (гиповолемическим шоком) имеет особенности, учет которых необходим для благоприятного исхода заболевания. Эксикоз при этом — соледефицитный или изотонический. Клиническая картина гиповолемического шока I степени (потеря 5% исходной массы тела) характеризуется жаждой, нечастой диареей и рвотой, беспокойством. При II степени (потеря от 5 до 10% массы тела) появляются расстройства гемодинамики, отмечаются сухость кожи и слизистых оболочек, запавший большой родничок, сниженный тургор тканей, тахикардия, падение артериального давления. При III степени обезвоживания (потеря свыше 10% массы тела) ребенок находится в сопорозном состоянии, наблюдаются одышка, акроцианоз, анурия. Следует отметить, что у детей быстрее наступает декомпенсация, нередко присоединяется лихорадка с общетоксическими явлениями, всегда наблюдаются неврологические расстройства вследствие отека головного мозга на фоне обезвоживания и шока со свойственными ему гемодинамическими нарушениями.

На догоспитальном этапе при II и III степени обезвоживания необходимо проведение экстренных лечебных мероприятий. Расчет объема вводимой жидкости детям в возрасте до 1 года приведен в табл. 44.1.

При I степени обезвоживания детям в возрасте от 1 года до 5 лет вводят 75-140 мл/кг, 6-10 лет — 75-125 мл/кг жидкости в сутки; соответственно, при II степени

— 160-180 мл/кг, при III степени — 175-220 мл/кг инфузионного кристаллоидного раствора. Если масса тела пациента точно неизвестна, то ориентировочно рас

чет ведется по II степени шока. Важно также учитывать, что при диарее, и в частности при холере, дети, в отличие от взрослых, больше теряют ионов калия и меньше — натрия; у детей наряду с этим быстро развивается гипогликемия. Ввиду этого детям следует вводить модифицированный трисоль, в котором уменьшено содержание натрия хлорида (4,5 г вместо 5 г) и увеличено — глюкозы (50 г/л). Скорость инфузии у детей должна быть значительно меньше, чем у взрослых: 30 мл/кг массы тела в первый час введения, в последующий — 10-20 мл/кг.

Т а б л и ц а 44.1

Расчет объема жидкости для введения детям в возрате до 1 года с кишечными инфекциями и гиповолемическим шоком (Денис Ю., 1964)

Читайте также: