Грануляция кости после операции

Посттравматический остеомиелит — это гнойное воспаление кости, вызванное пиогенными (производящими гной) микроорганизмами. Он возникает после полученной травмы и поражает все элементы кости: надкостницу, костный мозг, компактное вещество, а также расположенные рядом мягкие ткани. Воспаление начинает развиваться после попадания патогенных микроорганизмов в костный мозг.

Сущность патологического процесса при остеомиелите составляет картина нагноения, наличие свищевых ходов, секвестров (омертвевших участков), отторжение некротизированных тканей. Глубоким дистрофическим и воспалительным изменениям подвержены все ткани пораженной области. Развитие болезни не зависит от того, наступило сращение перелома или нет.

По статистике, в половине случаев болезнь развивается после открытых переломов, реже — после огнестрельных ранений. И лишь в 3 % случаев — в результате хирургических операций.

1. 
   Самая распространенная причина остеомиелита — открытый перелом кости, сопровождающийся:
   • сильным загрязнением раны;
   • обширным поражением мягких тканей, окружающих кость;
   • несвоевременной или недостаточно радикальной обработкой раны и перелома;
   • отсутствием дренажа для оттока гнойного содержимого.
2. К развитию болезни может привести огнестрельное ранение. Особенности остеомиелита, возникшего по этой причине:
   • Обширные раны, которые выходят далеко за пределы раневого канала. Происходит масштабное разрушение тканей с отслоением надкостницы, раздроблением костей, разрывом нервов, мышц и сосудов. В ранах, загрязняющихся смешанной флорой, образуется множество карманов, заполненных омертвевшими тканями.
   • В раневом канале обнаруживаются свободные отломки костей, которые со временем некротизируются.
3. К остеомиелиту приводит инфицирование раны при операции, что может быть связано с появлением новых штаммов бактерий, устойчивых к действию антибиотиков, или широким распространением метода остеосинтеза (соединения костных обломков при переломах с помощью различных конструкций).

Факторы, способствующие возникновению посттравматического остеомиелита после операции:

• возникновение коррозии металлоконструкций (спицевой остеомиелит при применении скелетного вытяжения или при установке аппарата Илизарова),
• очаги скрытых инфекций в организме больного.

Остеомиелит после хирургического вмешательства локализуется в области проведения операции, при этом гнойный процесс можно наблюдать по ходу металлоконструкции (гвоздя, пластины, штифта). Наиболее подвержены риску развития остеомиелита кости, плохо защищенные мягкими тканями и расположенные близко к поверхности кожи (передневнутренняя боковая поверхность большеберцовой кости, кости стопы).

Возбудители инфекции

Воспаление кости вызывают пиогенные бактерии:

• стафилококки — 60-80 % всех случаев;
• стрептококки — 5-30 % больных;
• смешанная флора, неклостридиальные анаэробы или грамотрицательные микроорганизмы (синегнойная палочка, протей и т.п.) — 10-15 % случаев.

Группа риска

Риску развития посттравматического остеомиелита наиболее подвержены пациенты

• злоупотребляющие алкоголем,
• имеющие ослабленный иммунитет,
• страдающие серповидноклеточной анемией,
• истощенные после гемодиализа, лучевой терапии и длительных тяжелых заболеваний,
• наркоманы.

Хроническое течение посттравматического остеомиелита характеризуется следующими признаками:

• повышением температуры,
• нарастающим лейкоцитозом, который обнаруживается при анализе крови,
• отечностью, покраснением, болезненностью и выделением гнойного содержимого в области ранения,
• наличием свищей – каналов, которые прокладывает себе наружу гной, образовывающийся в результате распада очага воспаления. Эти каналы возникают самопроизвольно, но не исчезают, так как в глубине тканей остается очаг инфекции.

Острый посттравматический остеомиелит обусловлен кровопотерей, тяжелыми разрушениями в области перелома и снижением защитных сил организма пациента. Он появляется через 2-3 недели после травмы и характеризуется:

• признаками общей интоксикации: слабостью, повышенной утомляемостью, бессонницей, отсутствием аппетита, разбитостью, ознобом;
• сильными болями в поврежденной области, увеличением отека тканей и обильными выделениями из раны, а также наличием серого налета фибрина на ней;
• повышением температуры до 38-39 градусов;
• выраженным лейкоцитозом (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), ускорением СОЭ и нарастающей анемией, выявленными при анализе крови;
• понижением иммунореактивности организма.

Скрытые симптомы

Они определяются на рентгенограмме не раньше, чем через месяц с момента начала болезни.

1. В мягких тканях есть полости с некротическими участками, вялыми грануляциями, гнойным содержимым. Обширный отек, иногда флебиты и флегмоны.
2. Костный мозг на концах отломков костей замещен соединительной тканью.
3. Капсула плотная и также состоит из соединительной ткани, инфильтрованной лейкоцитами.
4. Надкостница фиброзно изменена, часто под ней можно увидеть шероховатую кость.
5. Мышцы, окружающие пораженную кость, склеротичны (мышечные волокна замещаются соединительной тканью).
6. Облитерация сосудов (закрытие их просвета).

Поставить диагноз на ранних стадиях можно только на основании клинических симптомов. При осмотре принимается во внимание состояние мягких тканей, уровень сложности перелома, наличие и расположение свищей, амплитуда движений в суставах и величина укорочения конечности (если оно присутствует).

Для определения степени распространенности и интенсивности воспалительного процесса используют следующие методы:

• Локальную термографию (регистрация инфракрасного излучения тела человека в виде изображения температурных полей) и термометрию (измерение температуры тела с помощью медицинского термометра).
• Тепловидение. Это дистанционный метод термодиагностики. По увеличению инфракрасного излучения можно установить область, пораженную воспалительным процессом.
• Исследование периферического кровоснабжения.
• Сканирование скелета с применением пирофосфата, меченного технецием, и стронция.
• Общий анализ крови. Он выявляет лейкоцитоз (иногда), повышение скорости оседания лейкоцитов и уровня С-реактивного белка, что свидетельствует о текущем воспалении.
• Посев выделений или фрагментов поврежденных тканей. Это неточный метод, так как бывает положительным только в одной четверти случаев.
• Рентгенограмму. Она не дает информации о вовлечении в патологический процесс костной ткани и показывает изменения только спустя месяц после начала болезни. На рентгеновских снимках определяются очаги деструкции, остеопороз вокруг металлических конструкций, изъеденность отломков кости, ее омертвевшие участки (секвестры).
• Компьютерную томографию (КТ), которая необходима при исследовании крупных костей, суставов, области таза и позвоночника. Этот метод позволяет уточнить распространенность некротизированных участков и деструктивных изменений.
• Фистулографию, производимую всем пациентам со свищевой формой болезни.

При обнаружении трофических изменений (некроз, язвы и т.п.) проводится исследование кровообращения конечности: реовазография (РВГ, оценка интенсивности кровотока), ангиография (рентген сосудов, выявляющий места их сужения и закупорку), пульсоплетизмография и др.

Задача терапии — устранить воспаление, ликвидировать гнойный очаг и повысить сопротивляемость организма. Весь курс лечения посттравматического остеомиелита проходит на фоне антибактериальной терапии, которая проводится с учетом выявленного возбудителя.

Консервативное лечение

Проводится на ранних стадиях болезни и включает антибактериальную терапию и иммобилизацию конечности с помощью гипса или вытяжения.

До тех пор, пока вид микроорганизмов, вызвавших болезнь, не определен, терапия должна быть направлена и на грамотрицательные, и на грамположительные бактерии. Для этого используют антибиотики с широким спектром действия: нафциллин (пенициллиназо-устойчивые полусинтетические пенициллины), аминогликозиды, ципровлоксацин. Иногда применяют антибиотики, которые активны по отношению к синегнойной палочке: цефалоспорины третьего поколения (цепорин и цефалексин) и ванкомицин.

Следует отметить, что чувствительность стафилококка, наиболее часто являющегося возбудителем посттравматического остеомиелита, к пенициллину в последнее время заметно снизилась. Поэтому во время терапии необходимо проводить биологический контроль устойчивости штаммов микроорганизмов к различных препаратам для того, чтобы выбрать более эффективный.

Первые 1-2 месяца после постановки диагноза антибиотики следует вводить внутривенно. В случае отсутствия инородных тел, сохранения полноценного питания тканей и хорошего кровообращения антибактериальной терапии может быть достаточно для излечения острой формы посттравматического остеомиелита.

В случае скопления гноя под надкостницей делается пункция и удаляется гной. Исследование гнойного содержимого позволяет скорректировать антибактериальную терапию. В костный очаг с помощью иглы вводится Линкомицин и разведенные с Новокаином полусинтетические пенициллины (на 300-500 мл 0,25% раствора Новокаина).

При отсутствии ожидаемого эффекта или в запущенных формах остеомиелита показано хирургическое вмешательство. Поводом для операции также может быть наличие флегмоны (разлитого гнойного воспаления клеток, не имеющего границ) или нарушение функции почек.

Хирургическое лечение

Проходит в несколько этапов:

Подготовка к операции. Ее цель – предупредить возможные осложнения во время и после вмешательства хирурга. Продолжительность этапа – 11-12 дней.

Перед операцией проводят обследование, дающее наиболее полную информацию о пораженной области (степень воспаления и некротизации), выявляющее скрытые очаги инфекции. Это позволяет хирургу выбрать оптимальный доступ к интересующей его зоне и определить объем операции. Проводят сканирование, рентгенографию, фистулографию в сочетании с КТ, что помогает с точностью определить состояние костей и прилежащих к ним мягких тканей.

Одновременно назначают мероприятия, направленные на укрепление организма: иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию. Устраняются нарушения обмена веществ и назначаются десенсибилизирующие препараты.

В комплексе предоперационной подготовки проводят санацию свищевых каналов, внутрикостных полостей, гнойных затеков. Свищи промывают растворами химических антисептиков (гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин и т.д.), протеолитических ферментов. Промывание проводят несколько дней до тех пор, пока жидкость не станет прозрачной.

Общая антибактериальная терапия на этом этапе лечения бессмысленна, так как нарушение кровоснабжения в некротизированных очагах ограничивает проникновение препаратов в область воспаления.

1. Операция включает:
   • Организацию адекватного доступа к зоне, пораженной остеомиелитом.
   • Удаление всех омертвевших участков, инородных тел и некротизированной часть кости с использованием химических, механических и физических средств.
   • Изъятие металлоконструкции (если причиной посттравматического остеомиелита стал остеосинтез). Ее сохранение возможно при локальном поражении кости. В случае если остеомиелитом поражена область по ходу внутрикостных штифтов, то их удаляют, после чего монтируют аппарат Илизарова.
   • Санацию кости и мягких тканей, предполагающую удаление гнойных грануляций (вскрытие всех флегмон и абсцессов), введение антибиотиков внутрикостно и внутривенно. С целью обеспечения оттока гнойного содержимого устанавливают дренажи и производят непрерывную аспирацию (отсасывание) жидкости. Затем поврежденную область орошают горячим физиологическим раствором, обрабатывают антибиотиками, нитрофурановыми препаратами, а при необходимости – расфокусированным лазерным лучом или ультразвуком.
   • Заполнение костного дефекта и пластическое закрытие дефекта мягких тканей. Для этого применяется компрессионный аппаратный остеосинтез, который создает условия для сращения отломков и закрытия свищевых каналов. Если дефект кости больше 3 см, то используют билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез с перемещением промежуточного фрагмента и удлиняющей остеотомией.
2. Послеоперационный период. Проводится антибактериальная терапия не менее 3 недель. Пациентам с выраженной общей интоксикацией организма и большими очагами нагноения вводят антибиотики внутриартериально и внутривенно. Прооперированная конечность иммобилизуется. После операции назначают:
   • УВЧ-терапию. Начинают с 4-5 дня после хирургического вмешательства. Курс – 10-15 раз.
   • Электрофорез цинка, кальция и йодистого калия.
   • Ультразвук в режиме сантиметровой терапии.
   • ЛФК. Показана после стихания болей. Оказывает общетонизирующие действие, хорошо стимулирует кровообращение, что обеспечивает клеткам достаточное питание, восстанавливает функцию пораженных участков опорно-двигательного аппарата и способствует общей адаптации мышц.

Больным после операции важно следить за своим рационом питани — есть высококалорийную пищу с большим содержанием жиров, белков, витаминов. Также назначают витамины группы B,C и P.

Метод гипербарической оксигенации

Он подразумевает насыщение клеток кислородом в специальных барокамерах. Метод используется дополнительно к антибактериальной терапии и оперативному вмешательству. Делают эту процедуру из следующих соображений:

• она повышает уровень кислорода в инфицированной кости пропорционально ее кровоснабжению;
• инфицированная кость гипоксична (недостаточно кислорода в тканях), а это состояние препятствует уничтожению патогенных микроорганизмов лейкоцитами;
• от кислорода зависит транспорт аминогликозидов через бактериальную стенку, поэтому гипербарическая оксигенация увеличивает силу действия антибиотиков.

Некоторые специалисты считают, что метод гипербарической оксигенации эффективно использовать для лечения острой формы посттравматического остеомиелита позвоночника или костей черепа. Такое мнение вызвано тем, что хирургическое и антибактериальное лечение воспаленных зон этих костных структур не дает быстрого результата.

Исход лечения

Результат лечения зависит от множества факторов: возраста больного, наличия фоновых заболеваний и сопутствующих травм, степени тяжести остеомиелита, радикальности и своевременности проведенного лечения. Помимо полного выздоровления есть другие варианты исхода:

• появление ложного сустава или костного дефекта,
• возникновение угловой деформации или укорочения конечности,
• образование длительно незаживающих свищей,
• затруднение стабилизации перелома и консолидации отломков, вызванное подвижностью фрагментов в области повреждения, и распространение инфекции на расположенные рядом кости.

При застарелых формах остеомиелита полное выздоровление может не наступить из-за дистрофии костей, нарушения их питания (трофики) и недостатка полноценных мягких тканей в зоне воспаленного очага.

Самый эффективный метод лечения – превентивный. Необходимо проводить качественную первичную хирургическую обработку свежей раны с удалением всех омертвевших тканей и инородных тел, дренированием поврежденной области и обеспечением покоя конечности. Все это должно сопровождаться интенсивной антибактериальной терапией. Такие условия не дают возможности возникновения нагноения мягких тканей, от которых инфекция распространяется на кости.

Диагностику может провести врач-ортопед. Лечит травматолог или хирург.

Если вопрос об обработке кости как этапа хирургического лечения хронического остеомиелита принципиально решен, то замещение костных полостей, лечение больных в последующем, в частности санация кости и мягких тканей в послеоперационном периоде, остается открытым. По мнению Г.Д. Никитина и соавт. (1990), в хирургии хронического остеомиелита для замещения костных полостей применяют пломбы, свободные ауто- и аллогенные ткани, а также выполняют пластику костной полости кровоснабжаемыми тканями на питающей сосудистой ножке.

Однако целью замещения костной полости является не только устранение дефекта ткани, но и продолжение санации кости и мягких тканей, поэтому для предупреждения рецидива остеомиелита следует добавить к перечисленным способам закрытый метод санации — аспирационно-промывное дренирование. Все эти методы применяют при завершении радикальной операции по поводу хронического остеомиелита.

Пластика послеоперационного костного дефекта направлена в первую очередь на профилактику образования остаточных костных полостей, которые легко инфицируются и вызывают рецидив. В случае использования остеопластических материалов, содержащих иммобилизованные лекарственные препараты направленного действия, в частности антибактериальные, пластика костной полости направлена на пролонгированную санацию костной полости и раны мягких тканей в послеоперационном периоде.

Используемые для этих целей пластические материалы содержат синтетические или биополимерные носители с антисептическими препаратами и стимуляторами регенерации кости. Резорбция этих материалов происходит медленно, антибактериальные препараты постепенно выделяются и обеспечивают пролонгированную санацию костной полости. Таких материалов предлагается достаточно много, в частности на основе синтетических полимеров и на основе природного биополимера (коллагена).

Клеевая композиция МК-9 состоит из жидкой основы — смеси мономеров этилцианакрилата и этоксиэтилцианакрилата и препаратов направленного действия (соли кальция, стимулятор регенерации оротовую кислоту, антисептик диоксидин) в микрокапсулах. Эти части смешивают перед использованием, образовавшейся сметанообразной массой тут же заполняют костную полость. Масса отвердевает в течение нескольких минут. Биосовместимая клеевая композиция МК-9 способствует прекращению кровотечения из стенок раны, уменьшает опасность вторичного инфицирования костной раны, ликвидирует остаточную костную полость.

Остеопластические препараты коллагена для заполнения послеоперационной костной полости коллаост и колласкор содержат коллаген, линкомицин, фурацилин и борную кислоту, а также костную муку, яичную скорлупу для регенерации костной ткани. Препараты выпускают в виде пористой губки в стерильной упаковке. Кубиками губки плотно заполняют дефект кости любой формы. При заполнении костной полости препаратами коллагена и клеевой композицией посев отделяемого из микроирригатора к 3—7-м сут роста микрофлоры не дает. Антисептические пломбы обладают антибактериальной активностью, заполняют дефект кости без остаточных полостей, дают гемостатический эффект, не мигрируют по костномозговому каналу.

Пломбы оказывают пролонгированное антисептическое действие, но ни один из исследуемых материалов, за исключением аллохряща, не приводит к анатомическому восстановлению костной структуры. При исследовании отделяемого из микроирригатора в случаях использования трансплантатов с иммобилизованными антисептиками в сроки от 3 до 7-10 сут после операции роста микрофлоры не обнаруживают, что можно объяснить не только радикальной обработкой костной полости (механическая, физическая некрэктомия), но и антибактериальным действием иммобилизованных антисептиков. При использовании пломб отпадает необходимость в дренировании костной полости.

Одним из недостатков клеевой композиции является медленная резорбция, что особенно неблагоприятно у молодых людей. Из-за медленной резорбции имплантатов регенерация кости за счет эндостальных элементов встречает препятствие со стороны пломбы, что вызывает боль. После удаления пломб и аспирационно-промывного дренирования костной полости раны заживают первичным натяжением.

Для показания к пластике костной полости клеевой композицией ограничиваются малыми размерами полости (не более 10-15 см3). Применение подобной пломбы не показано у людей молодого возраста Предпочтение следует отдавать коллагеновой пломбе, антисептические свойства которой хорошо выражены, а резорбция происходит в период 2—4 нед. Пломбы из биополимерных композиций пригодны для костных полостей различных размеров, а возраст больного не играет существенной роли. Важным условием применения пломбы служит ее хорошее закрытие мягкими тканями.

Мышечная пластика имеет большую историю. Она основана на способности кровоснабжаемой мышцы выполнять дренажную функцию и обеспечивать регенерацию ткани. Со временем мышца подвергается рубцовому перерождению, поэтому дефект кости заполняется рубцовой, а не костной тканью.

Мышечная пластика является методом выбора. Наиболее удобны дня выделения и перемещения лоскутов на бедре наружная и внутренняя широкие мышцы бедра и портняжная мышца. По соображениям васкуляризации наиболее целесообразно выкраивать лоскут из перед-невнутреннего отдела наружной широкой мышцы на проксимальной ножке, а из заднего отдела — на дистальной. Из портняжной мышцы лоскуты выкраивают на проксимальной или дистальной ножке.

Мышца сокращается после пересечения, поэтому длина лоскута должна превышать длину костной полости на 1/5 — 1/8 чтобы избежать натяжения и некроза мышцы. Лоскут освобождают от сухожилий и фасций. Плоскую костную полость можно заполнить выкроенным лоскутом мышцы без ее пересечения, уложив лоскут на дно полости. Сверху сшивают мышцы, которые придавливают, фиксируют уложенный лоскут к кости.

Обработав и подготовив костную полость для мышечной пластики, меняют перчатки, инструменты и приступают к выкраиванию мышечного лоскута из соответствующей мышцы. Лоскут должен перемещаться без натяжения и выполнять всю полость. Инструментом (зажимом) и пальцем расслаивают мышцу по ходу волокон, выкраивают лоскут соответствующей длины и пересекают его в дистальной или проксимальной части с сохранением кровоснабжения. Свободный конец прошивают кетгутовой лигатурой. Лоскут укладывают в полость свободным концом в дальний конец полости. Лоскут фиксируют к кости лишь в случаях недостаточного выполнения полости свободно лежащим лоскутом.

Для фиксации просверливают отверстие в кости и проводят кетгутовую лигатуру, к которой подшит свободный конец лоскута. Лоскут должен полностью тампонировать полость. Сшиванием оставшейся надкостницы, прилежащих мышц, фасции над лоскутом его прижимают к стенкам костной полости. Рану зашивают наглухо. Иногда к дну костной полости под мышечный лоскут подводят тонкую (диаметром 1-1,5 мм) хлорвиниловую трубку для аспирационного дренирования и введения антисептиков в ближайшем послеоперационном периоде. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

При остеомиелите большеберцовой кости доступ при мышечной пластике определяется локализацией гнойного процесса. Для мышечной пластики в верхней и средней третях голени используют т. gastrocnemius, выкраивая лоскут на проксимальной или дистальной ножке. При костной полости в проксимальном эпифизе большеберцовой кости для мышечной пластики используют портняжную мышцу на дистальной ножке.

Производят некрэктомию, секвестрэктомию. Полость обрабатывают растворами антисептиков, рану на голени закрывают салфетками и приступают к формированию мышечного лоскута на передней поверхности средней трети бедра так, чтобы кожный разрез доходил до границы верхней трети голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра по ходу портняжной мышцы, проекционная линия которой проходит от передней верхней ости таза к внутреннему надмыщелку бедра. Мышцу выделяют и пересекают у верхнего края разреза. Максимально отпрепаровывают мышцу в дистальном направлении до верхнего края надколенника.

В подкожной клетчатке корнцангом проделывают тоннель кнутри от надколенника по направлению к костной полости на голени. Проводят корнцанг снизу вверх через тоннель и в обратном направлении низводят отсепарованную мышцу. Широкую фасцию бедра ушивают отдельными швами до низведенной мышцы, кожную рану зашивают наглухо. Костную полость тампонируют мышцей, фиксируя ее к краям надкостницы. Рану зашивают наглухо. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Значительные трудности возникают при пластике костных полостей в нижней трети голени. Для этих целей можно использовать мышечную пластику портняжной мышцей с другого бедра по типу итальянского метода пластики.

При невозможности выполнения мышечной пластики на голени костную полость выполняют гемопломбой или коллагеновой пломбой. При поверхностной локализации процесса, когда невозможно закрыть дефект в кости, прибегают к пластике перемещенным кожно-фасциальным лоскутом.

При локализации процесса на передней поверхности голени и краевом остеомиелите образовавшуюся после удаления секвестра и некрэктомии полость можно закрыть перемещенным кожно-надкостничным лоскутом, прибегая к дополнительным боковым разрезам. Для плотного прижатия лоскута к поверхности кости после зашивания краев раны на лоскут укладывают марлевые тампоны и шелковыми швами, наложенными с боков дефекта, отступив от краев кожного лоскута на 1,5-2 см, прижимают тампонами кожный лоскут, завязывая шелковые швы.

Закрыть дефект, пломбировать костную полость можно перемещенным кожно-фасциальным лоскутом, который выкраивают у края кожного разреза на передневнутренней поверхности голени. Выкраивают языкообразный лоскут или лоскут с закругленной вершиной. Перемещая лоскут, закрывают дефект кожи, укладывают его на обработанную костную полость. Образовавшийся дефект кожи на месте отсепарованного лоскута закрывают с использованием свободной кожной пластики.

Лоскут можно выкроить на другой голени или бедре с учетом размера дефекта кожи (на 1,5—2 см больше). Основание лоскута должно быть обращено кверху или вбок (направление питающих сосудов). Выкраивают и отсепаровывают кожно-фасциальный или кожно-фасциально-мышечный лоскут, мобилизуют и сшивают края разреза. Лоскут укладывают на место дефекта тканей и пришивают отдельными швами края фасции, мышцы к надкостнице, кожу сшивают отдельными швами и конечность фиксируют на 5—6 нед гипсовой повязкой. Швы снимают на 10—12 день, отсекают питающую ножку, закрывают рану швами на донорском участке и на месте имплантированного лоскута. Итальянский метод пластики применяют при небольших дефектах кожи, так как выкраивание лоскута больше 45 см2 на голени и 70 см2 на бедре требует закрытия донорского участка пластическими средствами.

При выполнении пластических операций на голени в тяжелых случаях приходится комбинировать различные виды пластики. Например, одновременно выполняют пластику костной полости мышцей на ножке, закрытие дефекта кожи перемещенным лоскутом на ножке или мостовидным лоскутом. Образовавшийся дефект кожи на донорском участке закрывают свободным кожным трансплантатом. Пластическую операцию при хроническом остеомиелите можно выполнить в несколько этапов: на первом этапе производят секвестрэктомию, некрэктомию, а затем после активной санации костной полости антисептиками, общеукрепляющей, антибактериальной терапии, иммунной терапии, когда стихнут воспалительные явления в кости, выполняют второй этап — пластический.

В современной хирургии хронического остеомиелита мышечная пластика костной полости не является приоритетной, показания к ней ограничены. Так, из 269 больных хроническим остеомиелитом мышечная пластика применена у 29 (Амирасланов и др., 2000).

Некоторые авторы называют мышечный лоскут биологическим дренажем, но методы аспирационно-промывного дренирования обеспечивают более надежное удаление из костной раны детрита, микрофлоры. При этом сохраняется возможность последующего заполнения дефекта кости костным регенератом, а не рубцовой тканью.

Аспирационно-промывное дренирование костной полости после комбинированной некрэктомии позволяет пролонгировать некрэктомию после операции протеолитическими ферментами. Хорошие непосредственные результаты заключаются, прежде всего, в заживлении раны первичным натяжением. Удовлетворительные результаты получены в основном у больных пожилого возраста с огнестрельным остеомиелитом, у них чаще бывает нагноение раны.

Лучшие непосредственные результаты при лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей получают при использовании аспирационно-промывного дренирования после радикальной некрэктомии (95,2 %). При использовании коллагеновых препаратов получили 90,1 % хороших результатов.

Отдаленные исходы у больных с хорошими и удовлетворительными ближайшими результатами оценивают как хорошие — выздоровление, если не наблюдают рецидивов заболевания. Результаты считают плохими при рецидивах остеомиелита с образованием параоссальной флегмоны, свища или остеомиелитической язвы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают секвестры или полости в кости — очаги деструкции.

Хорошие результаты после некрэктомии с пластикой коллагеновой пломбой отмечены у 89,1 %, после аспирационно-промывного дренирования — у 90,5 % больных.

В течение 5 лет у больных, которым проводили радикальную операцию, механическую и физическую (ультразвуковая кавитация) некрэктомию с последующим аспирационно-промывным дренированием и химической пролонгированной некрэктомией, обострение остеомиелитического процесса не превышало 5 %.

Аспирационно-промывное дренирование с пролонгированной химической некрэктомией высокоэффективно, его можно с успехом применять у больных хроническим остеомиелитом. Метод прост, доступен, не требует дополнительных технических средств и приспособлений.

Мышечную пластику на питающей ножке применяют редко (у 8-12 % больных), в основном при поражении бедренной кости. Одной из причин неудачных результатов лечения с использованием мышечной пластики и рецидива является частичный или полный некроз мышечного лоскута и его рубцовое перерождение в отдаленном периоде. Мышечную пластику нецелесообразно применять при костных полостях в большеберцовой кости, костях стопы и нельзя производить рубцово-измененными мышцами после обширной травмы и многочисленных операций у больных со значительным дефектом кожи.

Аспирационно-промывное дренирование применяют чаще, чем другие методы, у больных хроническим посттравматическим и гематогенным остеомиелитом различной локализации. Костную полость после остеонекрсеквестрэктомии и санации дренируют, как правило, двумя перфорированными (в ряде случаев двухпросветными) трубками, которые выводят вне основной раны мягких тканей и желательно через отдельные перфорационные отверстия в кости.

В зависимости от протяженности костного дефекта и инфицированности остеомиелитического очага, а также с учетом изменений окружающих мягких тканей применяют вакуумное дренирование или длительное фракционное промывание послеоперационной костной полости растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

При выборе метода пластики костной полости учитывают индивидуальные особенности больного, анатомическое расположение костной полости, ее размер и конфигурацию, состояние окружающих тканей (мышц, кожи), протяженность остеомиелитических изменений и др.

При остеомиелитическом поражении плоских костей, ребер, малоберцовой кости, а также малых трубчатых костей производят резекцию кости в пределах неизмененных тканей.

Если кортикальный секвестр находится в мягких тканях и рентгенологически не обнаружено деструктивных изменений в кости, вмешательство ограничивается иссечением свища и удалением секвестра.

В хирургии хронического остеомиелита порой возникают серьезные трудности с закрытием раневых дефектов мягких тканей. Это бывает чаще при посттравматических, огнестрельных остеомиелитах, когда исходно образовался дефект кожи и мышц, и при длительном существовании гнойного воспаления произошли рубцовые изменения кожи, мышц, фасций. Подобные ситуации наблюдают и при хроническом гематогенном остеомиелите голени, стопы, когда рецидивы болезни и неоднократные повторные операции приводят к грубым Рубцовым перерождениям и образованию дефекта тканей.

Пластическое закрытие небольших раневых дефектов производят за счет местных тканей путем мобилизации краев раны, перемещения кожных, кожно-фасциальных, кожно-фасицально-мышечных лоскутов. При дефиците кожи, когда кость, костную полость удается прикрыть мягкими тканями (мышцы, фасции), используют расщепленные аутодермальные лоскуты, которые укладывают непосредственно на подлежащие ткани или образовавшиеся грануляции. Перенесение аутодермальных расщепленных лоскутов кожи непосредственно на кость бесперспективно — такие лоскуты не приживаются и отторгаются, кость подвергается инфицированию, что приводит к рецидиву остеомиелитического процесса.

Растяжимость перемещаемого мягкотканного лоскута можно повысить путем формирования насечек на коже или дозированного растяжения (дерматотензия).

Возможно перемещение мягкотканных лоскутов на временной питающей ножке (итальянский способ пластики, пластика филатовским стеблем, мостовидная пластика) или с использованием микрососудистых анастомозов. При необходимости для закрытия дефекта используют разные способы перемещения кожи и мягких тканей.