Хилл сакса при заднем вывихе

Дефекты Хилла-Сакса определенно играют свою роль в хронической нестабильности, однако тактика хирургического лечения при этих повреждениях детально еще не изучена. В этой статье мы опишем свой алгоритм действий при повреждениях Хилла-Сакса.

В статье 2000 года мы не уточняли глубину зацепляющихся повреждений Хилла-Сакса, так как она всегда была более 5 мм. При таких глубоких повреждениях Хилла-Сакса мы считали выполнение только реконструкции по Банкарту недостаточным и в серии случаев выполняли открытую реконструкцию по Latarjet. Эта процедура была эффективной из-за удлинения суставной дуги гленоида, поскольку при этом даже самый большой и глубокий дефект Хилла-Сакса не может зацепиться за передний край гленоида.

В 2009 году Hardy сообщил о важности глубины дефекта Хилла-Сакса (личное общение). Выполняя стандартную рентгенографию в положении полной внутренней ротации в плечевом суставе, он измерил глубину дефекта Хилла-Сакса, а также радиус головки плеча у 100 пациентов, которым была выполнена операция по Банкарту. Hardy обнаружил, что у пациентов с изолированным повреждением Хилла-Сакса, составляющим более 15 % радиуса головки, рецидивы (повторный вывих или подвывих) после артроскопической реконструкции по Банкарту возникали в 62% случаев.

Это исследование показало, что пациентам с неизмененным гленоидом и изолированным повреждением Хилла-Сакса глубже критичного уровня, равного примерно 3,5 мм (15 % радиуса головки плечевой кости среднего размера), требуется больше, чем стандартная артроскопическая реконструкция по Банкарту. Но будет ли дополнительная артроскопическая процедура достаточна при повреждениях Хилла-Сакса? И при какой степени потери кости такой комбинированный артроскопический подход окажется несостоятельным, вследствие чего потребуется выполнение операции по Latarjet?

Схематичное изображение применения модифицированной операции по Latarjet для удлинения суставной дуги и предупреждения зацепления дефекта Хилла-Сакса.
А. Зацепление дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида.
Б. Предупреждение зацепления при помощи удлинения суставной дуги.

Свою технику мы разработали в результате нескольких наблюдений. Прежде всего, мы заметили, как много дефектов Хилла-Сакса встречаются в сочетании с повреждениями PASTA сухожилия подостной мышцы. Таким образом, имело смысл реконструировать повреждение PASTA путем фиксации сухожилия в дефекте Хилла-Сакса для восстановления его функции, а также обеспечить механическое препятствие зацеплению дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида. Посредством ремплиссажа дефект Хилла-Сакса переводится во внесуставное повреждение и не может больше зацепляться за внутрисуставной угол гленоида.

Во-вторых, мы заметили, что очень большие и глубокие дефекты Хилла-Сакса (глубиной более 1 см) практически всегда сочетаются с гленоидом в виде перевернутой груши. Таким образом, основываясь на своих критериях потери костной ткани, при таких комбинированных повреждениях мы всегда применяли открытую операцию по Latarjet. Однако при дефектах Хилла-Сакса средней глубины (3-7 мм) значительные дефекты костной ткани гленоида встречались не всегда.

При осмотре из переднего верхнелатерального порта визуализируем гленоид и оцениваем степень потери костной ткани. Если отмечается потеря более 25 % нижнего диаметра гленоида, переходим к выполнению открытой операции по Latarjet. Затем артроскопический осмотр продолжается при освобождении конечности из вытягивающей конструкции, выполнении ротации и всего объема отведения. Это позволяет оценить положение зацепления дефекта Хилла-Сакса, а также его глубину. Если значительного дефекта костной ткани гленоида не выявлено, а глубина дефекта Хилла-Сакса составляет 3-7 мм, мы выполняем артроскопическую реконструкцию по Банкарту и ремплиссаж.

а - Дефект Хилла-Сакса измерен на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции при максимальной внутренней ротации конечности (фото Dr. Hardy). R—радиус головки плеча, D—глубина дефекта Хилла-Сакса.
б - Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан частичный разрыв суставной поверхности сухожилия подостной мышцы (PASTA) (черная стрелка) в сочетании с дефектом Хилла-Сакса (синяя стрелка) у пациента с передней нестабильностью.
Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы.
Левое плечо, передний верхнелатеральный порт: отсутствие дефицита костной ткани гленоида у пациента с передней нестабильностью плечевого сустава.
А. Калиброванный щуп введен через задний порт, расстояние между оголенным участком гленоида и его задним краем составляет 10 мм.
Б. Расстояние между передним краем гленоида и оголенным участком также составляет 10 мм.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

В первую очередь выполняем манипуляции на повреждении Банкарта, включая установку анкеров и проведение нитей, но узлы не завязываем до установки анкеров для ремплиссажа. Такая последовательность объясняется тем, что сила, направленная сзади наперед при установке анкеров в задний отдел головки плечевой кости может разорвать фиксирующие переднюю губу лигатуры, если завязать узлы для повреждения Банкарта до установки анкеров в дефект Хилла-Сакса.

Для выполнения ремплиссажа кюретками, введенными через задний рабочий порт, обрабатываем костное ложе дефекта Хилла-Сакса, осмотр выполняем через передний верхнелатеральный порт.

Далее подготавливаем субакромиальное пространство. Синовиальная сумка и фиброзно-жировая ткань удаляются, для этого попеременно используем задний и латеральный порты для осмотра и введения инструментов. Следует тщательно очистить задний заворот, так чтобы визуализировать всю подостную мышцу.

Затем артроскоп снова вводится в полость сустава через передний верхнелатеральный порт. Концепция предложенной нами методики ремплиссажа заключается в погружении в дефект Хилла-Сакса сухожилия подостной мышцы, в отличие от других методик, при которых в дефект погружаются капсула и мышца. Это означает, что наши швы должны обеспечивать фиксацию латеральнее, чем указанные методики — для захвата сухожилия, а не мышцы.

Продолжая осмотр через передний верхнелатеральный порт, устанавливаем сквозь сухожилие подостной мышцы две спинальные иглы под углом 30 и 45° к дефекту Хилла-Сакса. Для обеспечения лучшего угла доступа к кости можно выполнить внутреннюю или наружную ротацию головки плечевой кости. Затем мы используем чрессухожильную металлическую канюлю диаметром 5 мм (Arthrex, Inc., Naples FL), вводим ее параллельно каждой из игл и устанавливаем два анкера (один в верхний отдел дефекта Хилла-Сакса, а другой на его дно). Направитель Spear (Arthrex, Inc., Naples FL) используется для стабилизации сверла при формировании костных каналов анкеров BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples FL), в которые заряжено по две лигатуры.

Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан дефект Хилла-Сакса, подходящий для выполнения ремплиссажа.
А. При помощи калиброванного щупа определено, что глубина дефекта составляет 5 мм.
Б. После освобождения конечности из вытягивающего устройства и приведения ее в положение 90-90 видно, что дефект Хилла-Сакса не зацепляется за передний край гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт, показана обработка костного ложа дефекта Хилла-Сакса.
А. Кольцевидной кюреткой, введенной через задний порт, удаляются мягкие ткани.
Б. Вид после завершения подготовки костного ложа.

По одному концу лигатур одинакового цвета от каждого анкера выводим в рабочую канюлю. На поверхности эти две нити связываются с опорой на прочный инструмент в шестиузловой хирургический шов. Затем натягиваем свободные концы этих лигатур и, используя ушки анкеров как два блока, затягиваем полученный узел в субакромиальное пространство, после чего прижимаем к поверхности сухожилия подостной мышцы. Два свободных конца лигатур связываются между собой статическим шестиузловым узлом при помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples FL). Здесь следует уточнить, что этот второй узел должен быть завязан как статический, а не скользящий, так как противоположные концы лигатур уже были связаны, и первый узел делает скольжение невозможным.

Патология представляет собой повреждение головки плечевой субхондральной кости в результате вывиха или перелома внутри сустава. Структура связок, хряща, суставной капсулы, мягких тканей нарушается. Заболеванию предшествует ослабленный связочно-мышечный аппарат.

Повреждение Хилл-Сакса возникает при нестабильности плечевого сустава после травмы. Головка кости травмируется и перескакивает через острый край лопаточной впадины. На степень дефекта влияет процент открепления суставной губы. Чем больше угол между плечевой костью и гленоидом, тем хуже. Чем больше губа оторвалась от кости, тем значительнее повреждение Хилл-Сакса, а это означает, что риск выпадения плечевого сустава при отведении конечности назад или круговых движениях выше.

Патология случается из-за импрессионных переломов, при которых деформируется головка плечевой кости или вдавленных переломов. Усугубить ситуацию может:

• падение на сломанную руку,
• силовой рывок вперед за поврежденную конечность,
• внезапное отведение руки назад или в сторону, которое провоцирует блокировку конечности,
• резкий сильный удар в плечо, притом, что корпус фиксирован.

Большинство больных повреждениями Хилл-Сакса – это профессиональные спортсмены, у которых деформирован и травмирован скелет, которые перенесли операции на опорно-двигательном аппарате и верхних конечностях. При падении головка вдавливается в суставную впадину.

Заболевание проявляется следующим образом:

• боль распространяется на всю область плеча и иррадиирует в подмышечную впадину. Болевой синдром охватывает не только сустав, но и мышцы, сухожилия, окружающие ткани,
• конечность не двигается, но сустав напрягается, и вывихнутая головка при нажатии пружинит,
• двигательная активность нарушается полностью, а амплитуда движений практически на нуле,
• чувствительность кисти, плеча, предплечья снижается,
• очертания и контуры плеча изменяются,
• плечо и конечность немеют, ощущаются ползание мурашек по руке,
• мягкие ткани вокруг сочленения отекают.

Зачастую пациент пытается самостоятельно вправить сустав и при попытке появляется хруст, скрип. Запрещается вправлять плечо.

Как правило, больной держит конечность в согнутом положении, предплечье поддерживает другой рукой, а локоть немного отводит в сторону. Головка плечевой кости видна невооруженным взглядом, а само плечо становится плоским.

Чтобы не допустить инвалидности, нужно незамедлительно записаться на прием к ортопеду. Врач, основываясь на результаты снимков, назначит лечебную терапию в соответствии с каждым клиническим случаем.

Так же как повреждения Банкарта, повреждения Хилл-Сакса устраняются хирургическим путем. Операцию проводят двумя способами – малоинвазивно через артроскопию или классическим методом. Последний способ применяется только на запущенной стадии, когда нарушилось кровоснабжение сустава.

Врач фиксирует элементы к суставной впадине специальным имплантом, накладывает артроскопический шов, фиксирует сустав. Если заболевание запущено, то выполняется операция по стабилизации капсульно-связочной системы методом открытого реконструктивного укрепления или рефиксацией. Когда сустав полностью становится стабильным, больного выписывают.

После операции назначаются сустав иммобилизируется. Врач назначает физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Ускорить заживление помогает лазеротерапия, магнитотерапия, электростимуляция и озокерит, ударно-волновая терапия, ультразвуковая терапия, фонофорез.

Нормализация подвижности, восстановление структуры тканей занимает от двух до четырех месяцев в зависимости от тяжести повреждения и возраста больного. Как правило, у пожилых людей заживление протекает хуже.

Работоспособность возобновляется через три месяца, а полное восстановление функций плеча наступает через полгода.

В рамках восстановительного процесса несколько недель после операции нужно ограничить физическую активность и носить ортез или иммобилизирующую жесткую повязку. Через 2 недели жесткая повязка сменяется мягкой поддерживающей повязкой. Ее носят три недели.

В течение первых двух месяцев нельзя поднимать конечности, вращать руками.

Спустя одну неделю приступают к физиотерапии. Сеансы физиотерапевтического лечения комбинируются с ЛФК. Цель лечебной физкультуры – восстановить функции плеча. Для этого под контролем инструктора больной выполняет простые упражнения на повышение тонуса, затем нагрузка наращивается и пациент делает упражнение с отягощением. Занятия базируются на сгибании-разгибании локтевого сустава, разгибании пальцев и руки, покачивании конечности, отведении конечностей за спину.

Восстанавливается сила в трицепсе, бицепсе, дельтовидной мышце, нормализуется объем движений и их амплитуда.

В теле человека плечевой сустав имеет наибольшую амплитуду движений в сравнении с другими суставными сочленениями. Однако особенности строения данного сустава обуславливают высокую вероятность возникновения относительной нестабильности, а также вывихов и подвывихов.

Далее поговорим о повреждении Хилл-Сакса плечевого сустава, являющимся одним из последствий вывиха плеча.

Что такое повреждение Хилл-Сакса

Повреждение либо субхондральный перелом Хилл-Сакса —, дефект головки плечевой кости, являющийся последствием вывиха плеча.

Собственно под хрящевой тканью находится субхондральная кость, которая для хряща является опорой. Именно эта кость и хрящ подвергаются поражению.

Во время травмирования происходит ограниченный вдавленный (импрессионный) перелом головки кости плеча. Механизм повреждения заключается в следующем: из-за травматического воздействия головка кости перекатывается через острый край суставной впадины лопатки.

Если дефект обширный, то в дальнейшем он может способствовать рецидивирующей нестабильности плеча в положении отведения и вращения руки.

Справка. Данное явление впервые описали американские врачи Хилл и Сакс в 1940 году.

В результате анатомических исследований плеча при вывихах, врачи пришли к таким выводам:

1. При данном травмировании зачастую происходит импрессионный перелом головки кости.
2. Длительное нахождение кости в неестественном положении способствует увеличению дефекта.
3. При повторных вывихах наблюдается увеличение дефекта.

Импрессионный перелом Хилл-Сакса является самым частым дефектом при заднем вывихе. Согласно статистике он возникает в 86% случаев.

Выраженность патологического состояния зависит от тяжести травматического воздействия, а также времени, прошедшего с момента травматизации.

Симптомы

Патологическое явление имеет характерную клиническую картину, которой свойственны следующие симптомы:

• болевой синдром из-за разрыва мягких тканей, связок, капсульного поражения либо отрыва фрагментов хрящевого валика,
• деформация в области плечевого сустава,
• нарушения чувствительности кисти, предплечья, плеча вследствие компрессии нервных волокон смещенной костью,
• отечность, воспаление тканей,
• скованность, поскольку из-за смещенной кости уменьшается естественная амплитуда движений.

Подобные проявления являются серьезными и требуют немедленного посещения специалиста.

Диагностика

Повреждение Хилл-Сакса и прочие разновидности травм, касающиеся вывиха плеча, диагностируются только врачом во время медицинского осмотра.

Также могут использоваться следующие диагностические методики:

• КТ,
• рентгенография,
• МРТ в разной проекции.

Диагностика необходима для уточнения тяжести, характера патологии и определения тактики терапии.

Лечение

Лечение повреждения головки плеча Хилл-Сакса заключается в восстановлении целостности структуры.

С этой целью применяются различные методики оперативного вмешательства:

• метод рефиксации,
• метод артроскопического шва,
• метод открытого реконструктивного укрепления.

В зависимости от ситуации специалист может комбинировать данные способы оперативного лечения.

При значительном повреждении может быть назначен открытый способ хирургического вмешательства под общим наркозом.

Результат операции —, эффективная стабилизация сустава, восстановление структуры и необходимого объема движений.

После оперативного вмешательства пациент должен обязательно пройти реабилитацию, которая включает:

1. Ограничение физической активности в первые несколько недель после операции.
2. Обязательное ношение иммобилизирующей повязки либо ортеза.
3. После снятия жесткой иммобилизирующей повязки желательно еще некоторое время носить мягкую поддерживающую повязку.

После снятия повязки назначаются различные физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия, озокерит, электростимуляция) для лучшего и скорейшего заживления, а также ЛФК для разработки сустава.

При необходимости назначаются обезболивающие медикаменты, поскольку разработка сустава может сопровождаться болезненностью.

Справка. Период восстановления может занять от 3 до 6 месяцев, что зависит от тяжести повреждения.

Заключение

Любая травма может повлечь за собой различные неприятные последствия, особенно это касается вывихов. Поэтому при травмировании следует немедленно обращаться в медицинское учреждение, ведь чем раньше будет оказана помощь, тем быстрее пострадавший оправится от травмы.

Что такое повреждение Хилл-Сакса

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Повреждение либо субхондральный перелом Хилл-Сакса — дефект головки плечевой кости, являющийся последствием вывиха плеча.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Собственно под хрящевой тканью находится субхондральная кость, которая для хряща является опорой. Именно эта кость и хрящ подвергаются поражению.

Во время травмирования происходит ограниченный вдавленный (импрессионный) перелом головки кости плеча. Механизм повреждения заключается в следующем: из-за травматического воздействия головка кости перекатывается через острый край суставной впадины лопатки.

Если дефект обширный, то в дальнейшем он может способствовать рецидивирующей нестабильности плеча в положении отведения и вращения руки.

Справка. Данное явление впервые описали американские врачи Хилл и Сакс в 1940 году.

В результате анатомических исследований плеча при вывихах, врачи пришли к таким выводам:

1. При данном травмировании зачастую происходит импрессионный перелом головки кости.
2. Длительное нахождение кости в неестественном положении способствует увеличению дефекта.
3. При повторных вывихах наблюдается увеличение дефекта.

Импрессионный перелом Хилл-Сакса является самым частым дефектом при заднем вывихе. Согласно статистике он возникает в 86% случаев.

Выраженность патологического состояния зависит от тяжести травматического воздействия, а также времени, прошедшего с момента травматизации.

Механизм травмы

Надбугорковый перелом часто образуется вследствие автодорожных происшествий, как сопутствующее повреждение в сочетании с переломами шейки плеча.

Провоцирует травму падение, при котором отведенная рука в опоре приводит к деформации или множественным переломам головки плечевой кости.

Существуют дополнительные факторы риска:

• прыжки в воду с высоты;
• производственные происшествия;
• спортивные повреждения вследствие физического давления на плечевой сустав;
• активный отдых с экстремальными занятиями (катание на роликах, коньках, прыжки с парашютом и др.).

Внутрисуставной перелом головки плечевой кости возникает у лиц с остеопорозом вследствие ударов даже небольшой механической силы.

Причины повреждения Хилл Сакса плечевого сустава

Повреждения Хилл Сакса вызывают вывих или перелом импрессионного характера частей соединения. При повреждении сустава выделяют такие особенности патологии:

• Присутствие деформации головки плечевой кости, вследствие импрессионных переломов.
• Вдавленный характер переломов, более серьезный на передней нижней части головки.
• Усугубление дефектных изменений при повторных повреждениях.
• Смещение головки показывает насколько проблематичный вывих.

Травматическая нестабильность соединения может образоваться после такого воздействия:

• Столкновение вытянутой руки с преградой, например, падение.
• Резкий рывок за верхнюю конечность.
• Силовое воздействие на область соединения.

Повреждение Банкарта — это обрыв хрящевой губы вместе с капсюльно-связочным сегментом от переднего края соединительного отростка лопатки, вследствие травматического смещения плечевого сустава.

Причины повреждения Хилл Сакса плечевого сустава

Повреждения Хилл Сакса вызывают вывих или перелом импрессионного характера частей соединения. При повреждении сустава выделяют такие особенности патологии:

• Присутствие деформации головки плечевой кости, вследствие импрессионных переломов.
• Вдавленный характер переломов, более серьезный на передней нижней части головки.
• Усугубление дефектных изменений при повторных повреждениях.
• Смещение головки показывает насколько проблематичный вывих.

Травматическая нестабильность соединения может образоваться после такого воздействия:

• Столкновение вытянутой руки с преградой, например, падение.
• Резкий рывок за верхнюю конечность.
• Силовое воздействие на область соединения.

Повреждение Банкарта — это обрыв хрящевой губы вместе с капсюльно-связочным сегментом от переднего края соединительного отростка лопатки, вследствие травматического смещения плечевого сустава.

Вернуться к оглавлению

Переломы проксимального отдела плечевой кости:

Переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости составляют 4–5% всех переломов и 80% переломов плечевой кости. У лиц старше 60 лет они составляют 17% от всех переломов. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше и хирургическая шейка является местом перехода фиксированной части плеча (места прикрепления мышц, связок) в менее фиксированную.

При оперативном лечении переломов данной локализации частота осложнений достигает 48%.

Важное влияние на результаты лечения оказывает сосудистая анатомия головки плеча. Основным источником кровоснабжения головки является a. сircumflexa humeri anterior, которая отдает ветвь – a.arcuata, проходящую в области межбугорковой борозды и внедряющуюся в головку. Эта артерия обеспечивает кровоснабжение 2/3 эпифиза плеча.

Кровоснабжение головки плечевой кости: 1. A. axillaris. 2. A. circumflexa humeri posterior. 3. A. circumflexa humeri anterior. 4. Боковая восходящая ветвь A. circumflexa humeri anterior. 5. Большой бугорок. 6. Малый бугорок. 7. Точка прикрепления сухожилия подостной мышцы. 8. Точка прикрепления сухожилия малой круглой мышцы.

Из-за такого типа артериального кровоснабжения, переломы, проходящие по линии анатомической шейки, могут приводить к деваскуляризации фрагмента головки, содержащего суставную поверхность и его аваскулярному некрозу.

Переломы проксимального отдела плева возникают при пряном ударе по наружной поверхности плевевого сустава либо при падении на локоть или кисть.

По линии расхождения фрагментов переломы хирургической шейки делят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные).

Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен и ротирован кнутри, между отломками образуется угол открытый кнаружи и кзади.

Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, отломки образуют угол открытый кнутри и кзади.

Наиболее простой и применяемой в повседневной практике является классификация предложенная Neer в 1970 году. Она основана на выделении четірех основных фрагментов — суставной фрагмент, диафиз, бугорки. Тяжесть повреждения увеличивается от двух- к четырехфрагментарным переломам. Переломо-вывихи плечевой кости выделены в отдельную группу.

По Neer, фрагменты считаются смещенными лишь при их наклоне более чем на 45° или сдвиге более чем на 1 см.

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

Основными клиническими признаками повреждения являются боль, отечность и гематома. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование, выполняемое как минимум в двух взаимоперпендикулярных проекциях. Наиболее распространенными стандартными проекциями являются следующие:

• передне-задняя проекция плечевого сустава: пациент поворачивается на 30° в больную сторону так, чтобы лопатка находилась параллельно кассете с пленкой. Луч рентген-аппарата наклоняется на 20° каудально. При этом полностью раскрывается суставное пространство плечевого сустава;
• аксиальная проекция плеча: пациент сидит с отведенным плечом, предплечье располагается на столе рентген-аппарата, кассета подкладывается под плечевой сустав на стол. При этом четко выявляется положение головки плеча в суставной впадине, а также смещения большого бугорка кзади и малого – медиально.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости. Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – ротаторной манжеты, капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта, Хилл-Сакса, повреждение SLAP – используется МРТ-исследование.

• Повреждение Банкарта (Bankart) — обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.
• Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задне-наружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.
• Повреждение СЛЭП (SLAP) – отрыв места прикрепления длинной головки бицепса, от верхней части суставной губы и суставной впадины лопатки. При отрыве сухожилие тянет суставную губу за собой.

КТ-исследование должно быть стандартным.

Повреждение сосудисто-нервных структур. Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломо-вывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения.

Диагностика повреждения подмышечного нерва: паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку; потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;

Диагностика повреждений подмышечной артерии: снижение кожной температуры; побледнение кожных покровов; плотный отек плеча и предплечья; ослабление пульса на артериях предплечья; обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.

Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения.

Принципы лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости:

Пользуясь классификацией по Neer, выделяют:

1. переломы без смещения. Невзирая на количество фрагментов и линию излома, такие переломы целесообразно лечить консервативно, выполняя еженедельное рентген-обследование
   для контроля положения фрагментов;
2. двухфрагментарные переломы: тактика лечения зависит от компонентов перелома:

• отрывные переломы бугорка лечатся консервативно, если смещение фрагмента