Хронический остеомиелит трофическая язва

Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Классификация, причины остеомиелит а

Классифицировать остеомиелит можно:

1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный , огнестрельный).
3. По течению – острый, подострый, хронический.
4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).

По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.

Симптомы остеомиелит а

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.

Диагностика остеомиелит а

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ, позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.

Хирургическое лечение остеомиелит а

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Санирующие операции подразделяются на:

• краевая резекция пораженного участка,
• концевая резекция фрагментов длинной кости
• сегментарная резекция пораженного участка
• ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.

• Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
• Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
• Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
• Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
• Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости

• кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
• методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией
  

В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага осте омиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.

Классификация. В зависимости от глубины разрушения тканей различают: поверхностную язву в пределах дермы (эрозия); язву, достигающую подкожной клетчатки; язву, проникающую до фасции или распространяющуюся на мышцы, сухожилия, связки, кости, в полость суставной сумки или внутренние органы. В зависимости от размеров: малые площадью до 5 см2; средние — от 5 до 20 см2; большие — от 20 до 50 см2; обширные (гигантские) — свыше 50 см2.

Венозные трофические язвы — результат длительного, осложнённого течения хронической венозной недостаточности на фоне варикозной или посттромбофлебитической болезней. Обычно расположены в области медиальной (внутренней) лодыжки. В редких случаях могут располагаться по передней, латеральной (боковой) поверхности голени, на стопе. В запущенных случаях язвы становятся множественными или циркулярными, возникают на обеих нижних конечностях, их сопровождает распространённый липодерматосклероз с частыми рецидивами дерматита, экземы, рожи.

Диабетические язвы, синдром диабетической стопы — патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей, суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями, гнойно-некротическими и гангренозно-ишемическими процессами. Лечение диабетической язвы — наиболее важная мера профилактики развития тяжёлых осложнений, влекущих за собой потерю конечности. Для полного заживления диабетических язв необходимо от 6 до 14 недель амбулаторного лечения.

Нейротрофические язвы возникают у больных с поражением центральной или периферической нервной системы. Наиболее часто возникают у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, травмами ЦНС и периферических нервов. Ведущими механизмами их развития считают нарушение кожной чувствительности и постоянное и/или длительное сдавление и травматизацию тканей. В связи с этим нейротрофические язвы возникают на опорных поверхностях конечности: подошве, пяточной области, на боковых поверхностях I и V плюснефаланговых сочленений, в области лодыжек. Большинство нейротрофических язв имеют округлую форму, практически безболезненны, покрыты плотными фибриновыми наложениями, окружены выраженным кожным валиком. Самостоятельное заживление отмечается крайне редко.

Пиогенные язвы возникают на фоне неспецифических гнойных заболеваний мягких тканей (пиодермии, инфицированные раны и др.). К этому виду язв можно отнести длительно не заживающие кожные дефекты, возникшие после перенесённой рожи, карбункула, абсцесса и флегмоны. В классическом варианте пиогенные язвы представляют собой множественные поверхностные гнойные очаги, имеющие округлую форму и покрытые густым гнойным налётом с выраженной воспалительной реакцией вокруг. Развитие язв обычно вызывают грамположительные кокки Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., значительно реже - Pseudomonas aeruginosa. Течение пиогенных язв обычно длительное и упорное.

Остеомиелитические трофические язвы — посттравматические язвы. Они представляют собой глубокий дефект кожи и мягких тканей, этиологически связанный с очагом гнойной деструкции кости (остеомиелитом). В анамнезе у таких больных есть данные о переломах костей, операциях на костях. Язвы обычно локализованы непосредственно над очагом костной деструкции, имеют небольшие размеры, неровные края, с признаками воспаления окружающих тканей и обильным гнойным оделяемым. Дном язвы является поражённая кость. Более чем в 90% случаев остеомиелитические язвы обнаруживают в нижней трети голени и на стопе. Подтверждает диагноз рентгенографическое исследование костей. Фистулография (рентгенография с контрастированием) позволяет более точно выявить локализацию и объём поражения костной ткани. В сложных диагностических случаях выполняют КТ или МРТ.

Язвы на фоне системных болезней соединительной ткани обычно не имеют специфических признаков. Большее значение имеет диагностика основного заболевания, особенно при длительном атипичном течении язв без тенденции к регенерации (заживлению). Чаще язвы поражают нижние конечности (голень, стопу), но возможна и их атипичная локализация (туловище, верхние конечности, голова, слизистая ротовой полости).

Смешанные трофические язвы — результат влияния нескольких факторов. Они составляют не менее 15% всех язвенных дефектов нижних конечностей. Наиболее часто встречают варианты, сочетающие в себе патологию артерий и вен, артерий и диабетической нейропатии, патологии вен и тяжёлой недостаточности кровообращения.

Длительное существование язвенного дефекта нередко приводит к различным осложнениям, которые считают главной причиной экстренной госпитализации. Осложнения:

• дерматит, экзема, пиодермия;
• рожа, флегмона, анаэробная инфекция;
• тендинит, периостит, остеомиелит;
• тромбофлебит; лимфангоит, регионарный лимфаденит;
• артрит, артроз;
• столбняк;
• кровотечение;
• малигнизация.

• наличие глубоких некрозов тканей;
• развитие острых гнойных осложнений;
• наличие обширного язвенного дефекта.

Остеомиелитом называется гнойно-воспалительный процесс в костно-мозговом канале и окружающих его тканях. С патологией сложно справиться даже при использовании самых современных антибиотиков. Это заболевание дает тяжелые осложнения, а иногда приводит к летальному исходу. Очаг воспаления может иметь разную локализацию, но остеомиелит нижних конечностей встречается особенно часто.

Болезнь обусловлена проникновением в костные структуры инфекционных агентов (микробы, вирусы, грибы), является последствием травм или воспалительных процессов различного происхождения.

Причины патологии и факторы риска

По медицинской статистике инфекционный процесс чаще поражает нижние конечности, так как они несут на себе большую нагрузку. Любая травма может привести ко вторичному заражению тканей, если нет своевременной помощи. К тому же кости ног имеют свои особенности строения и кровоснабжения, способствующие быстрому развитию патологии.

Процесс воспаления костных тканей протекает примерно одинаково при любом виде возбудителя. Но наиболее часто остеомиелит вызывает золотистый стафилококк, реже стрептококки, кишечная, синегнойная палочка. Основными причинами заболевания являются следующие обстоятельства:

• травмы;
• хирургические операции, в частности, эндопротезирование суставов;
• артриты с наличием гнойного выпота в суставной щели;
• гнойные очаги в любом органе, в том числе на коже;
• инфекционные болезни — скарлатина, сифилис, туберкулез.

Возможно непосредственное поражение костной ткани с попаданием в нее микробов, но нередко инфекция заносится с током крови или лимфы. Источником может быть фурункул, абсцесс, тонзиллит, то есть любое гнойное воспаление в организме.

Выявлены следующие предрасполагающие факторы возникновения остеомиелита:

• состояние иммунодефицита;
• пожилой возраст;
• сахарный диабет с проявлениями полинейропатии;
• атеросклероз сосудов нижних конечностей;
• хронические заболевания внутренних органов; в стадии субкомпенсации;
• онкологические проблемы;
• алкоголизм и курение;
• хроническая венозная недостаточность;
• частые переохлаждения и стрессовые ситуации;
• наличие распространенной аллергии.

Если заболевание развивается на фоне сахарного диабета и сосудистой патологии, оно плохо поддается лечебному воздействию, как правило, переходит в хроническую форму с частыми обострениями и осложнениями.

Основные формы заболевания

Существует несколько классификаций остеомиелита, в основу которых положены различные принципы.

В зависимости от источника инфекции и пути ее проникновения различают следующие формы:

• гематогенная;
• посттравматическая, в том числе огнестрельная и послеоперационная;
• одонтогенная.

По распространенности процесса выделяют генерализованную и местную разновидности болезни. Генерализованная форма чаще всего приводит к летальному исходу и угрожающим жизни осложнениям.

По характеру течения патологии различают острую и хроническую разновидности.

Кроме того, существуют атипичные виды: абсцесс Броди (вялотекущий, внутрикостный очаг воспаления), склероз Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье. Они протекают без явной клиники и проявляют себя на фоне резкого снижения иммунной защиты.

По частоте обнаружения воспалительных очагов лидерами являются:

• бедро — 40% случаев заражения;
• большеберцовая кость — 30%.

Сегменты стопы и таза поражаются относительно редко, составляя в общей структуре остеомиелита по 3% случаев болезни.

Симптомы остеомиелита нижних конечностей

Начальные признаки заболевания обычно не являются специфичными и могут напоминать банальную простуду. При этом у человека повышается температура, ухудшается аппетит, появляются боли в мышцах. Недомогание постепенно нарастает. Появляются местные симптомы:

• выраженный болевой синдром локального характера — боли грызущие, распирающие, не поддающиеся действию обезболивающих препаратов, усиливающиеся по ночам и при нагрузке;
• покраснение кожи над пораженным участком, повышение местной температуры;
• отечность мягких тканей в области воспалительного очага, которая быстро нарастает и постепенно распространяется на весь сегмент конечности.

Локальные изменения происходят на фоне общих проявлений интоксикации: выраженная лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, гипотония, аритмия.

Гной постепенно накапливается, вызывая отслоение надкостницы. Выделение микробами ферментов, разлагающих ткани, продолжается. Поэтому формируются свищи, через которые выделяется скопившийся гнойный экссудат. Это дает облегчение пациенту, боли становятся менее интенсивными.

При переходе в хроническую форму проявления болезни меняются. Интоксикация выражена меньше, температура подскакивает только при обострениях. Местные симптомы заключаются в периодическом выделении гнойного содержимого из свищевого хода, что приводит к улучшению самочувствия.

Почти половина всех случаев остеомиелита нижних конечностей зарегистрирована вследствие травм.

Каждый десятый пациент первоначально обратился по поводу инфекционных болезней или гнойных очагов кожи, мягких тканей или внутренних органов. Примерно каждый пятый случай заболевания сложно связать с какой-либо причиной.

Бедренная кость может быть поражена вследствие травмы, операции, при попадании микробов с током крови или лимфы. Процесс имеет тенденцию распространяться на прилегающие суставы. Поэтому у пациентов часто возникают гнойные артриты в области колена и тазобедренного сочленения. Воспаление постепенно захватывает не только костные ткани, но и костно-мозговой канал.

Причинами возникновения патологии такой локализации являются: перелом шейки бедра, бедренной кости, осложнения при ортопедической операции.

Остеомиелит тазобедренного сустава имеет следующие симптомы:

• интенсивная боль, распространяющаяся на бедро и соответствующую половину таза;
• резкое уменьшение объема пассивных и активных движений в суставе, вплоть до их полного отсутствия;
• выраженные проявления интоксикации.

Консервативная терапия не эффективна, она лишь может привести к хронизации процесса. При этом головка бедра постепенно разрушается. Выраженный болевой синдром лишает человека сна, сустав теряет свою функцию, движения в нем становятся невозможными.

Восстановить способность самостоятельно передвигаться и обслуживать себя поможет только эндопротезирование.

Наиболее частой причиной заражения являются травматические повреждения. Обычно переломам подвержена большеберцовая кость. Остеомиелит коленного сустава может возникнуть также после эндопротезирования при нарушениях правил антисептики или сниженной иммунной системы пациента.

При развитии патологии появляются следующие признаки:

• боль в пораженном участке ноги;
• мышечный спазм, вынуждающий пациента держать конечность в согнутом положении;
• горячая, отечная и красная кожа над очагом воспаления;
• выраженные симптомы интоксикации.

Постепенно процесс захватывает малоберцовую кость. Наиболее демонстративно протекает воспаление колена и голеностопного сочленения у пожилых людей.

Остеомиелит данной локализации отличается склонностью к переходу в хроническую форму. С годами у человека деформируются голень и колено, движения становятся болезненными и ограниченными, нога — короче.

Остеомиелит стопы наиболее часто развивается у людей, страдающих сахарным диабетом. При недостаточной коррекции уровня сахара в крови развивается диабетическая полинейропатия. При этом нарушается чувствительность в области стопы, снижаются ахилловы рефлексы.

На фоне значительных изменений метаболизма и микроциркуляции формируются трофические язвы. Некротический процесс обычно захватывает не только мягкие ткани, но и пяточную, плюсневые кости. Часто страдают фаланги пальцев.

Диагностика заболевания

При подозрении на остеомиелит процесс диагностики должен проводиться в максимально сжатые сроки и включать следующие этапы:

• опрос, анализ жалоб и динамики развития патологии;
• осмотр пациента;
• лабораторные данные (общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови);
• результаты инструментального обследования (рентгенограмма, МРТ, УЗИ);
• определение внутрикостного давления (при воспалении оно превышает 75 мм рт. ст.);
• пункция костного мозга с получением гнойного экссудата;
• радиоизотопное сканирование.

Современные подходы к терапии

Лечебная тактика зависит от следующих обстоятельств: этиология процесса, патогенность выделенного возбудителя и его устойчивость к терапии, возраст пациента, сопутствующие болезни и наличие осложнений.

Терапия должна быть комбинированной: медикаментозное воздействие, хирургическая помощь, физиолечение и другие вспомогательные методы

В любом случае пациент госпитализируется, проходит тщательное обследование и находится под врачебным контролем на всем протяжении лечебного процесса. В обязательном порядке проводится иммобилизация конечности.

После выделения возбудителя и проверки устойчивости микроба к назначаемым препаратам применяется антибиотикотерапия. Приоритет отдается лекарствам, способным проникать в костную ткань. Часто используют Фузидин, Цефтриаксон, Линкомицин, Ванкомицин. В зависимости от тяжести состояния средства вводятся внутримышечно, внутривенно и в костно-мозговой канал. Как правило, лечебные курсы длятся не менее 30—45 суток, часто со сменой препаратов.

Если применение хирургических методов невозможно по состоянию здоровья, антибактериальная терапия с непродолжительными периодами отдыха, продолжается до конца жизни пациента.

Кроме использования антибиотиков, необходима интенсивная инфузионная терапия с внутривенным введением растворов Гемодеза, Реополиглюкина, Альбумина.

Также назначают препараты из следующих фармакологических групп:

• антисептики — для местной обработки и внутрикостного введения;
• анестетики — для снятия болевого синдрома;
• нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Мовалис);
• гипосенсибилизирующие препараты (Пипольфен);
• иммуномодуляторы, в том числе специфические иммуноглобулины.

При подготовке к операции и после нее проводится физиотерапия. В период восстановления необходима лечебная физкультура.

Вылечить патологию с помощью консервативных методов удается очень редко, приходится прибегать к помощи хирургов. Возможны следующие виды оперативного вмешательства:

1. Вскрытие и дренирование гнойного очага с параллельным введением в костно-мозговой канал растворов антисептиков.
2. Удаление секвестров. Проводится в обязательном порядке при обнаружении костных фрагментов на рентгенограмме. Образующиеся после этого полости хирурги-ортопеды заполняют трансплантатами из собственной ткани пациента.
3. Ампутация сегмента конечности Особенно касается пальцев у пациентов с сахарным диабетом.

Также удаление части конечности становится необходимостью при долгой иммобилизации, занесении инфекции при установке спиц и других элементов остеометаллосинтеза.

Любая лечебная стратегия должна проводиться на фоне сбалансированной витаминизированной диеты и хорошего ухода.

Патология часто приводит к следующим негативным последствиям:

• костный абсцесс;
• хроническая флегмона костного мозга;
• патологические переломы;
• хронический сепсис с образованием гнойных очагов в разных органах;
• злокачественное перерождение в области поражения.

Полное излечение возможно только на самых ранних стадиях процесса, которые диагностируется крайне редко. При отсутствии активной терапии болезнь начинает быстро прогрессировать. В этом случае прогноз заболевания неблагоприятный, у взрослых иногда оборачивается инвалидностью в связи с ампутацией конечности или ее части.

Особенностью патологии является частый переход в хроническую форму, несмотря на самую современную лекарственную терапию.

Пациент должен понимать, что избавиться от гнойного очага во многих случаях можно только при резекции части кости или сустава.

Ответы на вопросы

Почему диабетическая стопа может привести к остеомиелиту?

Сахарный диабет опасен своими осложнениями. Самое распространенное из них — диабетическая стопа. При этом повреждаются чувствительные и двигательные нервы. Из-за снижения чувствительности пациент может длительно не замечать наличия постепенно увеличивающейся ранки на ноге, возникшей по разным причинам.

С течением времени она трансформируется в трофическую язву, которая распространяется вглубь, вплоть до кости. Сопутствующее инфекционное поражение приводит к остеомиелиту в области пятки и пальцев ноги.

Какие антибиотики наиболее эффективны в лечении патологии?

Это зависит от возбудителя, спровоцировавшего воспаление костного мозга. Выбирают тот препарат, к которому у выделенного микроба нет устойчивости. В основном применяются антибиотики широкого спектра действия. Они часто комбинируются с антимикробными препаратами других групп. В частности, широко используется ципрофлоксацин из группы фторхинолонов.

Почему возникает остеомиелит нижних конечностей у грудных детей?

Причиной чаще всего является наличие гнойного очага в организме. Обычно инфекция попадает в кости из плохо обрабатываемой пупочной ранки.

Чтобы остановить прогрессирование остеомиелита нижних конечностей и сохранить здоровье, нужна ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение. Для предотвращения патологии важно обращаться к специалистам при получении травм, вовремя лечить инфекционные и хронические заболевания, проходить ежегодную диспансеризацию.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Трофические язвы при остеомиелите - вариант посттравматических язв. Они представляют собой глубокий дефект кожи и мягких тканей, этиологически связанный с очагом гнойной деструкции кости. В анамнезе у таких больных обычно есть данные о переломах костей, операциях на костях. У ряда больных трофические язвы при остеомиелите возникают на фоне хронической гематогенной форме заболевания.

Трофические язвы при остеомиелите обычно локализованы непосредственно над очагом деструкции, небольших размеров, края неровные, с перифокальным воспалением и обильным гнойным отделяемым. Дно - поражённая кость, которую выявляют при ревизии раны зажимом. Более чем в 90% случаев трофические язвы при остеомиелите обнаруживают в нижней трети голени и на стопе.

Код по МКБ-10

Что беспокоит?

Диагностика трофических язв при остеомиелите

Подтверждает диагноз рентгенографическое исследование костей в двух проекциях, при котором определяют признаки костно-деструктивного поражения. Фистулография позволяет более точно выявить локализацию и объём поражения костной ткани, затёки, наличие секвестров. В сложных диагностических случаях выполняют КТ или МРТ. Помогает выявить локализацию и распространённость гнойных затёков и наличие костных секвестров УЗИ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

К кому обратиться?

Лечение трофических язв при остеомиелите

Лечатся трофические язвы при остеомиелите только хирургическими методами. В ряде случаев возможно спонтанное заживление дефекта после удаления свободно лежащих костных секвестров. В остальных случаях необходимо планировать хирургическое вмешательство, успех которого целиком зависит от возможности проведения радикальной хирургической обработки гнойного очага кости. Объём удаления костной ткани определяют индивидуально, в зависимости от объёма поражения кости и особенностей течения патологического процесса. Он может состоять как в простой секвестрэктомии, так и в резекции достаточно больших участков кости. При обширном гнойно-некротическом поражении костей и мягких тканей, особенно у больных пожилого и старческого возраста с признаками тяжёлой артериальной недостаточности конечности, решают вопрос об ампутации конечности.

В зависимости от определённой клинической ситуации костную полость дренируют силиконовой трубкой для проведения активной аспирации или проводят миопластику. При сегментарных дефектах кости осуществляют компрессионно-дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова, в более редких случаях - пластику костного дефекта свободным костным трансплантатом на микрососудистых анастомозах.

Помимо радикальной хирургической обработки гнойного очага кости производят обработку гнойного очага мягких тканей с тщательным раскрытием и дренированием гнойных затеков, иссечением всех нежизнеспособных тканей. Кожную пластику язвенного или раневого дефекта желательно отложить на второй этап после стойкого разрешения остро-воспалительных изменений. Для закрытия мягкотканных дефектов используют аутодермопластику, пластику местными тканями, включая пластику ротационными кожно-фасциальными лоскутами, итальянскую кожную пластику, комбинированные методы кожной пластики. При обширных глубоких дефектах хороший результат приносит свободная пересадка кожно-фасциальных, кожно-мышечных и других типов лоскутов на микрососудистых анастомозах.

Остеомиелитические язвы стопы наиболее часто выявляют у больных с нейропатической или смешанной формой синдрома диабетической стопы. Поражены в основном плюсневые кости и кости фаланг пальцев стопы. При остеомиелите плюсневой кости хирургическое лечение включает экзартикуляцию соответствующего пальца, резекцию плюсневой кости в пределах здоровых кровоточащих тканей, иссечение язвы, широкое раскрытие и иссечение гнойного очага в мягких тканях стопы. В ряде случаев при локальном поражении головки плюсневой кости или гнойном остеоартрите возможна резекция плюсне-фалангового сочленения с иссечением язвенного дефекта стопы и сохранением пальца стопы. Трофические язвы при остеомиелите фаланг пальцев стопы лечатся с помощью ампутации пальца или экзартикуляции пальца с резекцией головки соответствующей плюсневой кости.