Имипенем при инфекционном эндокардите

1 мг/кг однократно 400 мг однократно

к пенициллину и ванкомицину, эффективной терапии нет. Цефалоспо-рины не следует использовать для лечения энтерококковых эндокардитов из-за первичной резистентности к ним этих микроорганизмов.

Золотистый стафилококк является вторым по частоте возбудителем инфекционного эндокардита у пациентов с неизмененными клапанами сердца. В многочисленных исследованиях доказано, что при стафилококковом эндокардите бактерицидный эффект, стерилизация клапанов и профилактика их тяжелых повреждений наступает быстрее при использовании комбинации пенициллинов или цефалоспоринов, устойчивых к действию ?-лaктaмaз, и аминогликозидов. При неэффективности терапии, выделении пенициллине- и метициллинорезистент-ных штаммов золотистого или эпидермального стафилококка или аллергии к ?-лaктaмным антибиотикам применяются гликопептиды (ван-комицин) в сочетании с аминогликозидами. В случаях аллергии к ?-лaктaмным антибиотикам при стафилококковом эндокардите применяют также линкозамиды (линкомицин, клиндамицин). Высокой противостафилококковой активностью отличается цефепим.

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, почти всегда возникают в результате внутригоспитального инфицирования, и лечить их сложно из-за наличия у возбудителей различных механизмов резистентности. Современная антибиотикотерапия предполагает назначение аминогликозидов II- III поколения (тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в сочетании с цефалоспоринами III- IV поколения (цефтриаксон, цефепим) или карбапенемов (имипенем, меро-пенем) в течение 4- 6 нед.

При грибковых эндокардитах проводят комбинированную химиотерапию амфотерицином В и флуконазолом в сочетании с хирургическим лечением. Даже при оптимальном лечении наблюдается высокая смертность и поздние рецидивы заболевания (через 2 года и более).

У больных с искусственным клапаном сердца в 50% случаев раннего эндокардита высевается золотистый и эпидермальный стафилококк, в 21 % — грамотрицательная микрофлора, в 10% — грибы. Для лечения можно использовать комбинацию цефалоспоринов с гентамицином или тобрамидином, эффективен ванкомицин. Возбудителями позднего эндокардита протезированного клапана являются эпидермальный стафилококк и стрептококк (50%), золотистый стафилококк (16%), энтерококк (11%), грамотрицательная микрофлора (12%). При заболевании, вызванным эпи-дермальным стафилококком, чаще применяют ванкомицин с рифампи-цином и гентамицин. Монотерапия рифампицином нецелесобразна.

При длительном проведении антибактериальной терапии в/в рекомендуют добавлять гепарин из расчета 1 ЕД/мл раствора антибиотика для предотвращения образования тромбов и 1 раз в неделю вводить ам-фотерицин В (50 000 ЕД в/в капельно) для предупреждения грибковой инфекции. Противогрибковые препараты целесообразно применять не с первых дней лечения, а приблизительно с середины курса антибио-тикотерапии, когда можно ожидать развития грибковой инфекции. Для диагностики последней и оценки эффективности терапии необходимо проводить посевы соскобов с корня языка и посевы мочи для выявления грибковой флоры.

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита должна проводиться под тщательным клиническим и микробиологическим контролем.

Дискуссионным остается вопрос об использовании глюкокортико-стероидов, многие исследователи обращались к этой проблеме, но она до сих пор не решена. С первых лет применения глюкокортикостерои-дов при инфекционном эндокардите в начале 50-х годов XX века были получены противоречивые данные об их эффективности. Наряду с благоприятными результатами сообщалось о случаях обострения токси-коинфекционного процесса под влиянием гормональной терапии вплоть до летального исхода. В настоящее время можно утверждать, что применение глюкокортикостероидов не предотвращает разрушения клапанного аппарата. Подавляя воспалительную реакцию вокруг очага инфекции, они, наоборот, способствуют более быстрому разрушению клапана. Гормональная терапия ведет к угнетению клеточного и гуморального иммунитета, необходимого для борьбы с инфекцией, вызывает снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и уровня образования антител, которые могут способствовать генерализации септического процесса. Наблюдающееся в начале применения гормонов субъективное улучшение самочувствия со снижением температуры тела или ее нормализацией, повышением уровня гемоглобина крови обманчиво, поскольку септический процесс продолжается в стертом, завуалированном виде. Назначение глюкокортикостероидов нежелательно до достижения надежного подавления возбудителя антибиотиками (нормализации температуры тела, тенденции к уменьшению СОЭ). Глюкокортикостероиды опасно применять в случаях заболевания с отрицательной гемокультурой, когда врачи вынуждены проводить эмпирическую антибактериальную терапию, а гормоны, устраняя лихорадку, анемию и замедляя СОЭ, лишают их критериев оценки эффективности этой терапии. Недопустимо применение глюкокортикостероидов при рецидивах заболевания, особенно ранних (в течение первых 2-3 мес), когда нет возможности провести полную эрадикацию возбудителя. В случаях заболевания с установленным возбудителем и известной его чувствительностью к антибиотикам в назначении гормонов, как правило, нет необходимости.

Таким образом, глюкокортикостероиды не являются препаратами первого ряда, они противопоказаны при остром септическом эндокардите, наличии септического синдрома при подостром септическом эндокардите, неустановленном возбудителе, отсутствии эрадикации возбудителя, при рецидивирующем инфекционном эндокардите. Неблагоприятное влияние глюкокортикостероидов на течение инфекционного эндокардита, особенно в дозах 30 мг/сут и более, делают их применение нежелательным.

Показанием к назначению кортикостероидов является инфекцион-но-токсический шок, при котором кратковременное применение кортикостероидов в высоких дозах (100- 200 мг и более в пересчете на преднизолон) жизненно необходимо. Несомненным показанием к их назначению является медикаментозная аллергия. Относительным показанием к их назначению является тяжелое иммуновоспалительное поражение почек (протеинурия более 1 г/л) и миокарда.

146 Следует указать, что появление AV-блокады I- III степени может свидетельствовать не о тяжести миокардита и показании к назначению гормонов, а о развитии абсцессов клапанного кольца, преимущественно аортального.

При инфекционном эндокардите, особенно остром, проводят иммунотерапию — вводят готовые антитоксические сыворотки (пассивная иммунизация) с целью нейтрализации циркулирующих в крови микробных токсинов. Наиболее эффективным препаратом для пассивной иммунизации является гипериммунная плазма (в зависимости от вида возбудителя — антистафилококковая, антисинегнойная и т. д.). Антистафилококковую плазму вводят в/в капельно по 125- 250 мл ежедневно или через день (4- 6 вливаний на курс). Антисинегнойную плазму вводят в/в из расчета 4-6 мл/кг (в среднем 250 мл) с интервалами между вливаниями 1 - 3 дня (на курс 4- 6 вливаний). Антистафилококковый у-глобулин не только является источником антител, но стимулирует также факторы неспецифического иммунитета, применяется в виде в/м инъекций по 5-10 мл ежедневно в течение 10 дней. Иммуноглобулин человека вводят в/в по 50 мл со скоростью 20- 40 капель в 1 мин ежедневно в течение 3- 5 дней.

В комплексном лечении инфекционного эндокардита могут применяться препараты системной энзимотерапии (Воробьева A.M., 2000).

Современная терапия инфекционного эндокардита немыслима без своевременного оперативного лечения. Оно проводится как в ранние сроки заболевания при сохраняющихся лихорадке и бактериемии, так и по завершении как минимум 4- 6-недельного курса антибактериальной терапии. В хирургическом лечении нуждаются около 20% больных инфекционным эндокардитом.

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

1. Наличие гемодинамически значимого порока сердца с прогрессирующей сердечной недостаточностью:

приступы сердечной астмы,

остро возникшая недостаточность аортального клапана со снижением

Диастолического артериального давлениядо уровня 40 мм рт. ст. иниже,

Рекомендации Американской ассоциации кардиологов

*- Возможно применение стрептомицина.

Пенициллин вводят в дозах 20-40 млн ЕД в день, гентамицин - 2-2,5 мг/кг каждые о часов, ванкомицин - 40 мг/кг/сут в 2-3 приема равными частями через 6-8 часов. В процессе лечения желательно динамическое определение концентраций гентамицина и ванкомицина в плазме крови.

При лечении эндокардита, вызванного стрептококком, также эффективны цефалоспорины, ванкомицин, тейкопланин, имипенем и хлорамфеникол

Если чувствительность к эритромицину, клиндамицину и тетрациклинам варьирует, то к котримоксазолу большинство штаммов резистентны. Другие виды негемолитического стрептококка в половине случаев резистентны к пенициллинам и аминогликозидам, однако комбинированное применение таких препаратов позволяет преодолеть эту рези-стентность.

Когда выделяется стрептококк, МПК которого составляет 5 мкг/мл и ниже, применяют ванкомицин, а при выделении изолятов, где МПК 5 мкг/мл и более, добавляют гентамицин.

Если при септицемии, менингите и других серьезных осложнениях выявлены пенициллинчувствительные штаммы, целесообразно применение пенициллина в комбинации с гентамицином.

При аллергии к пенициллину или высокой степени резистентности к нему бактерий используют ванкомицин и при возможности - тейкопланин. Пенициллин целесообразно применять, если выделяют бычий стрептококк (S. Bovis), чувствительный к этому препарату (МПК 0,1 мкг/мл и ниже). При отсутствии эффекта и персистирующей инфекции, эмболических осложнениях, прогрессировании сердечной недостаточности прибегают к хирургическому лечению.

СТАФИЛОКОККОВЫЙ ЭНДОКАРДИТ редко развивается у детей, но у взрослых часто становится причиной заболевания. Первичным фокусом, где локализуется возбудитель, могут быть фурункулы, фолликулиты, воспалительные очаги в респираторном тракте, послеоперационных тканях, мочевых путях и т. д.

Бактериемия

Мочевые пути и др.

Кости и др.

Предрасполагают к развитию стафилококковой инфекции пожилой возраст, кардиоваскулярные заболевания, предшествующая госпитализация, рак, хирургические вмешательства и гемодиализ, сахарный диабет.

различные дерматиты, инфекции кожи, ожоги, пролежни, бактериемия, в/в инъекции, в том числе наркотических средств, длительная катетеризация крупных сосудов, гемодиализ и перитонеальный диализ.

СТАФИЛОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ КОЖИ и ее придатков - одна из наиболее частых причин эндокардита. Колонизация кожи наблюдается при таких заболеваниях, как экзема, варицелла, чесотка. При атопическом дерматите золотистый стафилококк выявляется у 80% пациентов, при неатопической экземе - у 50% и лишь у 3% людей со здоровой кожей.

При вторичной инфицированной экземе в 90% случаев выделяется пенициллин / ампициллинрезистентный стафилококк, в 14% - метициллинрезистентный и в 16% - устойчивый к эритромицину и тетрациклину. Риск возникновения стафилококкового поражения кожи значительно повышен у больных сахарным диабетом, особенно при недостаточном контроле за уровнем сахара в крови. Такие тяжелые осложнения сахарного диабета, как гангрена, абсцесс, некротизирующий фасциит, ассоциирующиеся с полимикробной флорой, всегда сочетаются со стафилококковой инфекцией.

Золотистый стафилококк выявляется также у 25% больных с ОЖОГАМИ КОЖИ, причем в большинстве случаев речь идет о метициллинрезистентном возбудителе. Коагулазонегативные стафилококки обнаруживают у 4% ожоговых больных, энтерококки - в 12%, сине-гнойную палочку-в19%, энтеробактерии+серрации-в 14% случаев, Следует отметить, что частота и вид выделяемых возбудителей эндокардита соответствуют высеваемой флоре рук и носоглотки обслуживающего персонала (золотистый стафилококк, в том числе MRSA), а также присутствующей на ожоговой ткани и в желудочно-кишечном тракте больного.

Источником инфекции могут стать, наконец, ПРОЛЕЖНИ. Причем в этих случаях выделяется полимикробная флора: грамотрицательные бактерии, золотистый стафилококк, штаммы энтерококков и анаэробы (Bacterioidesfragilis).

У больных, находящихся на ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ, нередко возникают эпизоды бактериемии, которые могут осложняться развитием эндокардита. У 40% таких больных источник бактериемии –

золотистый стафилококк. Развитию стафилококковой бактериемии способствует бактериальная обсемененность слизистой оболочки носа и кожи рук, причем выявляется идентичность стафилококков, выде-ляемых из крови и находящихся в носовых ходах и на коже рук.

Как показали наблюдения, риск возникновения бактериемии можно снизить с помощью местной назальной аппликации бацитрацина и назначением рифампицина внутрь до 600 мг в день. Однако следует учесть, что при приеме рифампицина довольно быстро появляются резистентные к нему штаммы стафилококка. Местное (в нос) применение мупироцина вызывает эррадикацию стафилококков в 90% случаев, его рекомендуют назначать 3 раза в неделю после сеанса гемодиализа. Добавление к мупироцину рифампицина существенно не повышает эффективность профилактических мероприятий, Перитонит, возникающий при перитонеальном диализе, вызывает;

ассоциация грамотрицательных бактерий с эпидермальным (в 50-70%) или золотистым стафилококком. И в этих случаях местное, в том числе назальное, применение мупироцина в комбинации с рифампицином внутрь оказывает явный клинический и микробиологический эффект.

СТАФИЛОККОКИ - наиболее частая причина бактериемии, ассоциированной с катетерами, причем в 70% случаев это эпидермаль-

ный стафилококк, Золотистый стафилококк выявляется гораздо реже (в 5-15%), в 1/з случаев обнаруживают грамотрицательные бактерии и редко - кандиды. Золотистый стафилококк и коагулазоне-гативные стафилококки, выделяемые у больных эндокардитом, как правило, резистентны к пенициллину, но могут быть чувствительны к оксациллину и другим пенициллиназоустройчивым полусинтетическим пенициллинам.

При выделении эпидермального и золотистого стафилококков, езистентных к полусинтетическим пенициллинам (метициллинили оксациллинрезистентные штаммы - MRSA), показаны ванкомицин в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Комбинация ванкомицина с гентамицином дает более выраженный эффект из-за синергизма действия.

Золотистый стафилококк, в том числе MRSA, чувствительнее к другому гликопептидному антибиотику - тейкопланину, обладающему не только высокой антимикробной активностью, но и лучшими фармакокинетическими характеристиками и меньшим количеством побочных нефротоксических эффектов, чем ванкомицин.

ЭНТЕРОКОККИ выявляют у 15% взрослых больных эндокардитом и гораздо реже у детей. Чаще обнаруживают фекальный энтерококк. К возникновению инфекции предрасполагают бактериемии, связанные с вмешательствами в области желудочно-кишечного тракта или урогенитальными, длительной катетеризацией мочевого пузыря, особенно при осложненной мочевой инфекции, с интраабдоминальным абсцессом вследствие перфорации кишечника.

Особенность энтерококков - устойчивость к цефалоспоринам, умеренная к полусинтетическим пенициллинам, клиндамицину, макролидам, хлорамфениколу, тетрациклинам. Все энтерококки обладают умеренной резистентностью к аминогликозидам, что связано, по-видимому, с низкой проницаемостью бактериальной оболочки для этих антибиотиков. Бата-лактамы и гликопептиды повышают ее проницаемость.

Чувствительность фекального энтерококка (Е. faecalis) к ампицил-лину в 2 раза превышает таковую к пенициллину, достаточно высока к пиперациллину, имипенему. К бета-лактамам эти энтерококки резистентны.

Наибольшей активностью против штаммов Е. faecalis и Е. faecium обладают ванкомицин и тейкопланин.

Большинство штаммов энтерококков сохраняют чувствительность и к гентамицину. Комбинация ампициллина с ингибиторами бета-лактамаз

увеличивает активность ампициллина против энтерококка.

Обычно лечение начинают с в/в введения ампициплина до 20 г в день (ампициллин + сулбактам или амоксициллин + клавулановая кислота) в комбинации с гентамицином - 240 мг в день е течение 4-5 недель. При аллергии к пенициллину следует вводить в/в ванкомицин по 0,5 г 4 раза в день вместе с гентамицином по 80 мг 3 раза в день.

Случаи резистентности к ванкомицину - редкое явление, а при высокой резистентности к гентамицину (МПК свыше 2000 мкг/мл) консервативное лечение становится бесперспективным - требуется хирургическая замена клапана.

ПНЕВМОКОККИ, ГОНОКОККИ И МЕНИНГОКОККИ. В случае переносимости пенициллина и чувствительности к нему микрофлоры этот препарат является лекарством выбора s дозировке 10-20 млн ЕД в день в/м в течение 4 недель.

ГЕМОФИЛЬНАЯ ПАЛОЧКА. Эндокардит, вызванный этим возбудителем, лечат комбинацией аминогликозидов (гентамицин 4,5-5,0 мг/кг в день через каждые 8 часов в/в или в/м) с ампициллином (200-300 мг/кг в день в/в или в/м). Длительность лечения - 6-8 недель.

ЭНТЕРОБАКТЕРИИ. При лечении эндокардита, обусловленного гра-мотрицательными бактериями, обычно используют комбинацию пипе-рациллина с аминогликозидами (гентамицин 4,5-5,0 мг/кг в день) в течение 6 недель или цефалоспорины 2-й или 4-й группы (цефамандол. цефуроксим, цефепим).

ГРИБКОВОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЭНДОКАРДА. Чаще всего вызывают грибы видов Candida и Aspergillus. В подавляющем большинстве случаев поражены правые отделы сердца и чаще всего трехстворчатый клапан. Грибковый эндокардит плохо поддается консервативному лечению. В этом случае обычно требуется оперативное удаление клапана во избежание диссеминации грибковых тромбоэмболов. Из лекарственных средств применяют амфотерицин В в комбинации либо с флу-цитозином, либо с флуконазолом.

Цели лечения

• Подавление инфекции эндокарда антибактериальной терапией или хирургическим удалением инфицированных тканей.
• При необходимости - хирургическая коррекция сформировавшегося порока сердца и внеклапанных деструктивных поражений сердца.
• Лечение внесердечных осложнений.

Показания к госпитализации

• Больных со стабильной гемодинамикой и низким риском осложнений госпитализируют в кардиологическое или терапевтическое отделение.
• Больных с гипотензией, выраженной сердечной недостаточностью и другими угрожающими жизни осложнениями необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Медикаментозное лечение

• Антибиотики не следует назначать до первичного взятия крови для бактериологических посевов.
• Выбор антимикробной терапии определяется чувствительностью выделенного возбудителя. Схемы лечения, рекомендуемые в соответствии с возбудителями, представлены в табл. 1-4.
• Подсчет дней рекомендуемой продолжительности курса лечения антибиотиками следует вести с первого дня, когда бактериологическое исследование крови даст отрицательный результат.
• Когда возбудитель неизвестен, применяют режимы эмпирической терапии.

• Лечение антибиотиками больных инфекционным эндокардитом естественных клапанов после операции протезирования клапана следует проводить в соответствии с режимом лечения инфекционного эндокардита искусственных клапанов. Если при бактериологическом исследовании удалённых тканей сердца был получен рост микроорганизмов, после операции рекомендуется полный курс антимикробной терапии; при отсутствии роста продолжительность лечения может быть уменьшена на число дней лечения антибиотиками до операции.

Показания	Схема лечения
Инфекционный эндокардит естественных клапанов, высокая чувствительность к пенициллину

Больные не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина, без нарушения функции слухового нерва

То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложнённое течение

Больные старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина

Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Средняя чувствительность к пенициллину или протезированный клапан

Нет аллергии на пенициллин и цефалоспорины

Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Устойчивость к пенициллину

бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 4 нед
+
гентамицин 3 мг/(кг х сут) (не более 240 мг/сут) в/в или в/м 2 нед

бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 2 нед (7 дней стационарного лечения, далее возможно амбулаторное)

бензилпенициллин (дозу подбирают в зависимости от почечной функции)
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в/а 4 нед

бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 2 нед
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед + гентамицин
3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) в/в или в/м 2 нед
затем
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 2 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в 4 нед

Возбудители	Схема лечения
Энтерококки чувствительные к пенициллину или к гентамицину, нет аллергии на пенициллин

Устойчивые к пенициллину штаммы,
аллергия на пенициллин

Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивые или или
высокоустойчивые к гентамицину
ампициллин 12 г/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг) в/в или в/м 4 нед
или
бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут в/в 4 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 6 нед

линезолид 1,2 г/сут в/в или внутрь в течение не менее 8 нед
или
имипенем/циластатин (тиенам*) 2 г/сут в/в
+
ампициллин 12 г/сут в/в не менее 8 нед
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м
+
ампициллин 12 г/сут в/в не менее 8 нед
решение о раннем хирургическом лечении

Показания	Схема лечения
Инфекционный эндокардит естественного клапана

Потенциальные чувствительные штаммы

Левосторонний и осложненный правосторонний инфекционный эндокардит

Неосложненный правосторонний инфекционный эндокардит

Аллергия на пенициллин

Инфекционный эндокардит протезированного клапана

Метициллин-резистентные штаммы и коагулазонегативные стафилококки

оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 4 нед

оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 2 нед
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней

ванкомицин 30 мг/(кг х сут) 4-6 нед
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней

ванкомицин 30 мг/(кгхсут) в/в
+
рифампицин 300 мг/сут в/в
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м 6-8 нед

Название	Суточная доза
Бензилпенициллин	10 000000 – 20 000000ЕД
Ампициллин	15 - 20 г
Оксациллин	10 - 20 г
Азлоциллин	10 - 15 г
Карбенициллин	20 - 30 г
Гентамицин	3 - 5 мг/кг массы
Ванкомицин	2 г
Цефазолин	12 - 16 г
Цефалотин	8 - 12 г
Лонгоцеф	4 г
Рифампицин	0,6 - 1,2 г
Ципробай	75 мг/кг
Амфотерицин В	1,5 мг/кг
Флуконазол	3 - 6 мг/кг

Тесты для определения конечного уровня знаний

1.Назовите основной морфологический диагностический признак ИЭ

*а) вегетации на клапанах;

б) Ашофф - Талалаевская гранулема;

в) клетки Березовского – Штернберга;

3.Какие микроорганизмы обычно высеваются при остром течении ИЭ

* а) золотистый стафилококк;

4.Какие микроорганизмы обычно высеваются при подостром течении ИЭ

а) золотистый стафилококк;

*г) зеленящий стрептококк

5.Назовите патофизиологические фазы ИЭ

в) дистрофическая фаза;

6.Что происходит в инфекционно-токсическую фазу ИЭ

*а) бактериальное обсеменение клапанов;

б) иммунная генерализацией процесса;

в) склерозирование створок клапанов с формированием их недостаточности;

7.Что происходит в иммуновоспалительную фазу ИЭ

а) бактериальное обсеменение клапанов;

б) развитие гломерулонефрита, васкулита, гепатита;

в) склерозирование створок клапанов с формированием их недостаточности;

8.Назовите 2 характера течения ИЭ

9.Зависит ли клиническая картина ИЭ от характера течения ИЭ

10.Какой тип лихорадки характерен для ИЭ

11. Какой клапан чаще всего поражается при ИЭ

г) легочной артерии;

12.Поражение какого клапана наиболее характерно для наркоманов

г) легочной артерии;

13.Как называется симптом ИЭ, при котором появляются петехии на конъюктиве нижнего века

а) симптом Кончаловского;

* б) симптом Лукина-Либмена;

14.Как называются кожные проявления при ИЭ, которые появляются на ладонях, пальцах, подошвах и под ногтями

а) симптом Кончаловского;

б) симптом Лукина-Либмена;

* д) узелки Ослера;

15.Назовите клинические признаки ИЭ

д) появление или изменение шума сердца;

е) увеличение селезенки;

*ж) все вышеперечисленное;

16.Назовите основные лабораторные признаки ИЭ

а) положительные результаты при бактериологическом исследовании гемокультуры;

б) положительный НБТ – тест;

в) повышение титра антител к бактериальным или грибковым антигенам положительные результаты при бактериологическом исследовании гемокультуры;

б) положительный НБТ – тест;

в) повышение титра антител к бактериальным или грибковым антигенам;

*г) все вышеперечисленное;

17. Какой признак нехарактерен для ИЭ

в) геморрагическая сыпь;

г) увеличение СОЭ;

18.Какой вид поражения почек наиболее часто встречается при ИЭ

а) очаговый нефрит;

*б) диффузный нефрит;

г) инфаркт почки;

д) апостематозный нефрит;

19.Вероятность ИЭ увеличивается с возрастом

20.Назовите суточную дозу бензилпенициллина при ИЭ

а) 3 000000 – 6 000000 ЕД;

б) 6 000000 – 9 000000 ЕД;

*в) 10 000000 - 20 000000 ЕД;

22.Какой антибиотик обычно назначают в сочетании с бензил пенициллином

23.Какой антибиотик обычно назначают при ИЭ наркоманам с инъекционным путем заражения

*д) ванкомицин + гентамицин;

24.Какие антибиотики являются препаратами первого ряда в лечении больных с эндокардитом протезированных клапанов

*д) ванкомицин + гентамицин;

25.Назовите показания к хирургическому лечению ИЭ

а) устойчивая к лечению сердечная недостаточность, вызванная разрушением клапанов или хорд;

б) выраженная клапанная обструкция, вызванная вегетациями;

в) рецидивирующая эмболия крупных сосудов;

г) неэффективность антимикробной или антимикотической терапии в течение 10 суток;

д) распространение инфекции, с развитием абсцессов фиброзного кольца, миокарда;

ж) ранний ИЭ протезированных клапанов;

*з) все вышеперечисленное;

Темы рефератов УИРС

1. Особенности течения инфекционного эндокардита у пожилых людей.

2. Лечебная тактика в зависимости от возбудителя инфекционного эндокардита.

3. Диспансеризация пациентов, страдающих инфекционным эндокардитом.

Темы НИРС

1. Частота осложнений у больных при первичном и вторичном инфекционном эндокардите.

2. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита, развившегося на фоне ревматизма.

Задание для самоподготовки студентов к практическому занятию.

1. Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз методом идентификации и исключения (с ревматизмом, миокардитом). Принципы лечения, профилактики, диспансеризации и экспертизы трудоспособности.

2. Выписать рецепты:

Пенициллины

бензилпенициллина натриевая соль

Цефалоспорины

Тетрациклины

Хлорамфениколы

Карбапенемы

Макролиды

Аминогликозиды

Гликопептиды

Литература для самостоятельной работы студентов

по теме практического занятия:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Внутренние болезни: Учебник.- В 2т. – 2-е изд. /Под ред. А.И.Мартынова; Н.А.Мухина; В.С.Моисеева; А.С.Галевича.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. Т.1- 670 с.

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: 5-е изд.- М.: Медицина, 2005.- 592 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. - 3-е изд. - М.: ООО "Мед. информ. агенство", 2001. - 606 с.

2. Классификация и примерная формулировка клинического диагноза основных внутренних болезней/ Ю.А.Осипов и др.- Самара, 2006.- 124 с.

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.:Т.2. Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы.. – М.: Мед.лит., 2008. – 565 с.

5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т.3. Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. – М.: Мед.лит., 2008. –608 с.

6. Руководство по лабораторным методам диагностики.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 800 с.

Наглядный материал

Схема патогенеза инфекционного эндокардита

Повреждение клапанов сердца: пороки, микротравмы, нарушения гемодинамики, микроциркуляции (предрасполагающие факторы)
Интерстициальный вальвулит, тромботическне вегетации
Наличие патогенной инфекции в организме	Изменение реактивности эндокарда
Бактериальное поражение клапанов (эндокардит) с бактериемией. Тромбоэмболические осложнения, (инфекцнонно-токсическая фаза )
Иммунная генерализация процесса: иммунокомплексный нефрит, васкулит, миокардит, гепатит, спленомегалия (иммуно-воспалительная фаза )
Дистрофические изменения внутренних органов: сердца, сосудов, почек, печени и др. (дистрофическая фаза)

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-22; Нарушение авторского права страницы