Иммунный статус при герпетической инфекции

Вирусы герпеса широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать практически все органы и системы организма-хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции [1, 2, 9]. Вирусами герпеса инфицировано 65–90 % населения планеты. По данным ВОЗ, смертность, обусловленная герпесвирусами, занимает второе место после гриппа. Считается, что на территории России различными формами герпетической инфекции страдают около 20 млн человек. Особую актуальность герпетическая инфекция приобрела в связи с одновременной циркуляцией в организме человека нескольких серотипов вирусов одновременно. При герпесе, как и при других заболеваниях с персистенцией вируса, часто развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и её неспособностью полностью элиминировать вирус из организма [1, 9, 10]. По данным ряда исследователей, у больных с хронической герпесвирусной инфекцией в сравнении с контролем обнаружено достоверное повышение цито-токсических клеток (CD8), лейкоцитарного индекса интоксикации, снижение содержание Т-хелперов (CD4), T-клеток (CD3), иммуно-регуляторного индекса в периоде обострения заболевания. Изменения клеточного иммунитета зависело от периода заболевания и степени тяжести патологического процесса, то есть, чем тяжелее протекало заболевание, тем выраженнее были иммунологические изменения [3, 4, 11, 12]. При наличии микст-инфекции (герпес 1, 2 типов в комплексе с цитомегаловирусом) авторы отмечали увеличение количества активированных T-лимфоцитов и клеток T-хелпера, тогда как смешанная инфекция (цитомегаловирусная инфекция и ВЭБ-инфекция) сопровождалась острым уменьшением в лимфоцитах CD3+/CD95+ [5,10].

Спектр клинических проявлений герпесвирусных инфекций отличается значительным разнообразием, однако все более характерным для данных инфекций становится атипичное течение с преобладанием первично-хронических и рецидивирующих форм [1, 9]. Все чаще хронические герпесвирусные инфекции ассоциируются с формированием у больных синдрома хронической усталости [6, 13].

В последние годы при изучении патогенеза герпесвирусных инфекций были получены доказательства ключевой роли иммунной системы и неспецифической резистентности организма в развитии особенностей течения заболевания. Это связано с тем, что нарушения иммунного реагирования являются немаловажным фактором, определяющим течение болезни и ее исход. Знание особенностей иммунопатогенеза хронической формы герпесвирусных инфекций позволит предупредить развитие активного непрерывно-рецидивирующего варианта заболевания и позволит наиболее эффективно определить тактику терапии, особенно у пациентов с часто рецедивирующими формами.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей иммунного ответа при хронической герпетической инфекции и оценка эффективности сочетанной противовирусной и иммуномодулирующей терапии (Панавир и Глутоксим).

Материалы и методы исследования

Основную группу составили 30 пациентов обоего пола с хронической рецидивирующей инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ) или их сочетанием (микст-инфекция) возрастом от 20 до 50 лет. Отбор больных в группы осуществлялся методом сплошного наблюдения при обращении в консультативную поликлинику Красноярской краевой клинической больницы. Анализ результатов проводился при обострении заболевания.

Контрольную группу составили 36 практически здоровых на момент обследования человек, идентичных по полу и возрасту, без острых патологических процессов в течение 2-х месяцев, предшествующих обследованию, а также хронических заболеваний в анамнезе.

Для иммунологического исследования в утренние часы натощак согласно стандартной методике у всех пациентов проводилось взятие периферической крови из локтевой вены в вакуумные пробирки Green Vac-Tube (Южная Корея) с консервантом, содержащим раствор Li-гепарин и этилендитетрамин (ЭДТА).

Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов проводилось после инкубации сыворотки крови с раствором ПЭГ-6000 и последующим учетом результатов на фотоэлектроколориметре фильтр № 1 (длина волны 315 нм). Концентрация сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG измерялась методом Mancini [12]. Определение количественных показателей фагоцитарного звена производилась методом латексной агглютинации [7].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни (T) [8].

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациенты с хронической формой герпесвирусной инфекции при осмотре предъявляли жалобы на наличие у них без видимых причин выраженной утомляемости, усталости и снижения работоспособности, которые отмечались в течение последних 1–3 лет. У 7 больных (23,33 %) на протяжении этого срока отмечалась постоянная температура до 37,2–37,5 °С с периодическими повышениями до 38 °С и ознобами. Значительная часть обследованных (21 человек; 70,00 %) предъявляли жалобы на эпизоды повышения температуры до 38°С, повторяющиеся 2–4 раза в год и продолжающиеся до 2–3 недель. Практически все пациенты (93,33 %) отмечали частые периодические боли в горле или повторные ОРВИ (5 и более раз в год). У большинства имели место разной степени выраженности головные боли, нарушения сна и ухудшение памяти (17 человек; 56,67 %), миалгия (66,67 %), артралгия (26,67 %) и мышечная слабость с быстрой утомляемостью (83,33 %). При осмотре у 22 больных (73,33 %) определялись увеличение и легкая болезненность лимфатических узлов, чаще – шейных, затылочных и нижнечелюстных, а у 7 человек (23,33 %) установлено наличие гепатоспленомегалии. Учитывая данную симптоматику, больным был выставлен диагноз СХУ (по МКБ 10 – G93.3).

В качестве стандартной терапии назначался Панавир – высокомолекулярный полисахарид, относящийся к классу гексозных гликозидов, обладающий противовирусным действием за счёт индукции интерферонов всех субклассов, а также Глутоксим, являющийся иммуномодулятором и системным цитопротектором за счёт влияния на внутриклеточные процессы тиолового обмена.

После лечения субфебрильная температура тела и боли в горле сохранялись лишь у 5 пациентов (16,7 %). Лимфаденопатия отмечалась всего у 8 пациентов (26,7 %), миалгии – у 7 (23,3 %), слабость, утомляемость – у 10 (33,3 %), а нарушения памяти и расстройства сна – у 9 (30 %).

Таким образом, после комбинированной противовирусной и иммуномодулирующей терапии отмечается значительная регрессия основных симптомов заболевания.

В иммунограмме больных хронической герпесвирусной инфекцией до лечения по сравнению с показателями контрольной группы (табл. 1) отмечалось увеличение процентного содержания лимфоцитов, но не выявлялось абсолютного лимфоцитоза, Т-лимфоцитоза. Отмечался дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов за счет снижения содержания CD4-клеток и увеличения количества CD8-цитотоксических лимфоцитов, что, вероятно, объясняется стимуляцией дифференцировки CD8-клеток при длительной персистенции вирусов в организме.

По сравнению с контрольной группой отмечалось уменьшение содержания IgА в сыворотке крови и увеличение уровня ЦИК, уровни же других классов иммуноглобулинов достоверно не различались. Также было отмечено уменьшение количества активно-фагоцитирующих клеток и подавление их поглотительной способности.

После лечения в группе больных с хронической герпесвирусной инфекцией наблюдалось стремление к нормализации иммунорегуляторного индекса за счёт роста процентного содержания CD4 и снижения уровня CD8, что связано с уменьшающейся вирусной нагрузкой. Отмечалась тенденция к увеличению уровня IgА в сыворотке крови и достоверное увеличение уровня IgG по сравнению с группой контроля, несколько уменьшался уровень ЦИК. По фагоцитарному звену отмечена нормализация показателей поглотительной активности (фагоцитарный индекс достоверно с контролем не различался).

По маркёрограмме герпесвирусных инфекций при сравнении групп между собой (табл. 2) значительно снижалось содержание Ig G EBNA к ВЭБ, практически не встречались маркёры активации ВЭБИ (Ig G EA к ВЭБ – у 3,33 %, Ig M VCA к ВЭБ – у 3,33 %), увеличивалась авидность Ig G VCA к ВЭБ. Отмечено снижение титра IgG к ВПГ и ЦМВ и увеличение авидности этих антител.

Показатели иммунного статуса больных хроническими герпесвирусными инфекциями до и после лечения (M ± m)

Герпетическая инфекция – инфекция, вызываемая герпесвирусами 1-го и 2-го типа – хроническое рецидивирующее заболевание, входящее в группу ТОRСН – инфекций, для которого характерно поражение кожи, слизистых, глаз, нервной системы.

Инфекция, вызванная герпесвирусами, распространена повсеместно. Инфицированность населения очень высокая. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) герпесвирусная инфекция занимает второе место среди вирусных заболеваний человека, уступая лишь гриппу.

Восприимчивость к инфекции всеобщая, независимо от пола и возраста.

Подъемы заболевания регистрируются в осенне-зимний период.

Проведенные за последние 10 лет эпидемиологические исследования показали, что к 15-летнему возрасту инфицировано 80% детей, а к 30 годам 90% населения имеют антитела к вирусам того или иного типа.

Возбудитель инфекции – вирус простого герпеса 1 или 2 типа (ВПГ 1 или ВПГ 2). Попадая в клетку – вирус вызывает ее гибель. В отдельных клетках вирус может сохраняться длительное время, но при последующей активации вируса, клетка погибнет.

Считается, что ВПГ – 1 чаще поражает дыхательные пути, а ВПГ-2 - урогенитальную систему, но, несмотря на это, роль ВПГ-1 в развитии генитального герпеса увеличивается.

Вирусы простого герпеса неустойчивы к действию физических и химических факторов, легко разрушаются под действием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, чувствительны к этиловому спирту, эфиру. При низких температурах (-20-70 о С) вирус сохраняется десятилетиями.

Источники инфекции – вирусоносители и больные с различными формами болезни.

Пути передачи инфекции:

• Половой (наиболее значимый);
• Гематогенный;
• Воздушно-капельный;
• Контактно-бытовой (через игрушки, предметы обихода, одежду).

Факторами передачи вируса являются: слюна, кровь, слезная жидкость, сперма, секрет влагалища и цервикального канала, различные органы и ткани, используемые при трансплантации, моча, медицинский инструментарий.

Попадает вирус в организм через поврежденные участки кожи и слизистой, затем, в месте внедрения вируса происходит размножение вирусных частиц. Первичное инфицирование вызывает латентную (скрытую, вялотекущую) инфекцию.

Клинические проявления герпетической инфекции отличаются значительным разнообразием. Они зависят от локализации поражения, распространенности, состояния иммунной системы, типа вируса, а также от механизма заражения.

По механизму заражения герпетическая инфекция бывает первичная и рецидивирующая.

Первичная форма – остро возникающее заболевание при первом контакте с вирусом простого герпеса.

По локализации поражения:

• Кожа – простой герпес, герпетиформная экзема;
• Слизистые оболочки ротоглотки – стоматит, фарингит, тонзиллит;
• Верхние дыхательные пути – острое респираторное заболевание;
• Глаза – кератоконъюнктивит;
• Урогенитальный тракт – уретрит, цистит, вульвовагинит;
• Нервная система – менингит, энцефалит, менингоэнцефалит;
• Внутренние органы – гепатит, гломерулонефрит, пневмония.

Генитальный герпес развивается у молодых людей после начала половой жизни. Первичный генитальный герпес отличается более тяжелым и продолжительным течением. Высыпания обильные и занимают большую площадь поражения. При первичном генитальном герпесе отмечается повышение температуры, общая слабость, раздражительность. В области гениталий появляются везикулезные высыпания, сохраняющиеся до 8 суток.

Влияние вируса простого герпеса на беременность и роды.

Первичное инфицирование и рецидивы во время беременности могут привести к мертворождению, выкидышам, а также к формированию пороков у плода. Наиболее опасно заражение в третьем триместре.

При первичном инфицировании матери во время беременности инфицирование плода происходит в 5% случаев. Чаще всего инфицирование ребенка происходит во время родов (85%) или после родов (10%).

Инфицирование ребенка ВПГ во время родов может стать причиной последующего развития герпетической инфекции новорожденного.

Основную опасность представляет выделение вируса со слизистой половых органов в момент родов. Выделение вируса может сопровождаться высыпаниями в области половых органов, а может и не сопровождаться никакими симптомами.

Последствия герпесвирусной инфекции для ребенка:

• распространение вируса по всему организму с поражением головного мозга, легких, печени, надпочечников, кожи, глаз, ротовой полости;
• поражение ЦНС (снижение аппетита, судороги, повышенная возбудимость);
• поражение кожных покровов, слизистой оболочки глаз, рта.

Профилактика герпесвирусной инфекции:

Важным принципом профилактики этого заболевания является прекращение близких контактов с больным человеком в период обострения.

не пользоваться чужими предметами личной гигиены;

после контакта с пораженным герпесом участком (после нанесения противовирусного крема) необходимо тщательно вымыть руки;

Больной герпесвирусной инфекцией должен иметь отдельную посуду и пользоваться личным полотенцем;

Профилактика ВПГ-1 сводится к соблюдению общих правил предупреждения респираторных заболеваний. Профилактика ВПГ-2 соответствует профилактике инфекций передающихся половым путем ( использование презервативов во время половых контактов), использование антисептических растворов после полового акта.

Профилактика инфицирования во время беременности:

В настоящее время неуклонно увеличивается число больных рецидивирующей герпетической инфекцией, вызванной вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа различной локализации. Наиболее распространенная локализация у взрослых лиц — аногенитальная и лабиальная

В настоящее время неуклонно увеличивается число больных рецидивирующей герпетической инфекцией, вызванной вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа различной локализации. Наиболее распространенная локализация у взрослых лиц — аногенитальная и лабиальная. Многие вопросы патогенеза и терапии тяжелого и крайне-тяжелого течения герпесвирусной инфекции по-прежнему не решены.

Вид ВПГ относится к семейству Herpesviridae, подсемейству L-Herpesviridae, виду ВПГ. Различают два основных типа вируса — ВПГ 1 и ВПГ 2. Инфицирование возможно как одним, так и двумя типами возбудителя. ВПГ способен внедряться в различные клетки организма человека: в клетки кожи, слизистых оболочек урогенитального и желудочно-кишечного трактов (ЖКТ), дыхательных путей, центральной и периферической нервной системы, печени, эндотелия сосудов, а также в клетки крови — лимфоциты и др. [1]. Место постоянного обитания (пожизненного персистирования) ВПГ — паравертебральные сенсорные ганглии. ВПГ передается прямым контактным путем, возможна передача возбудителя контактно-бытовым и вертикальным путем (от матери к плоду), а также трансфузионным и парентеральным путями через инструменты при оперативных вмешательствах, стоматологических процедурах и т. д.

Как известно, большинство людей инфицированы ВПГ. Первичный иммунный ответ на инфекцию протекает латентно или с герпетическими высыпаниями с местной и общей воспалительной реакцией. У лиц с нормальным иммунным ответом размножение (репликация) ВПГ находится под иммунологическим контролем, и рецидивы бывают крайне редко или не возникают в течение всей жизни. В противовирусной защите организма участвуют факторы неспецифической защиты, уничтожающие или блокирующие вирусы: макрофаги и другие клетки-продуценты интерферонов (ИФН) α, β и γ, ряд интерлейкинов (ИЛ) (фактор некроза опухоли (ФНО), ИЛ-6 и др.), естественные киллеры и факторы, формирующие специфический иммунный ответ против конкретного вируса: цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ) (CD 8+ Т-лимфоциты) и В-лимфоциты, ответственные за продукцию специфических антител, блокирующих репликацию вируса и расположенные вне клетки вирусы. Для адекватного функционирования этих клеток и поддержания иммунного ответа необходима соответствующая продукция ИФН и ИЛ.

Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, повреждающих иммунную систему, возможно ослабление контроля над репликацией вируса и соответственно развитие рецидива. Рецидив ВПГ-инфекции могут спровоцировать другие инфекционные заболевания, переохлаждение, чрезмерная инсоляция, психические или физические стрессы, интоксикации различного генеза, в том числе употребление алкоголя, циклические изменения гормонального статуса (менструации), особенно при дисбалансе уровня гормонов у женщин, резкая смена климатических поясов и др.

При длительной хронической инфекции вирусы оказывают многостороннее неблагоприятное действие на иммунную систему человека. ВПГ прямо повреждают клетки иммунной системы (лимфоциты, макрофаги и естественные киллеры). Синтезируя белки-супрессоры и химерные белки, вирусы угнетают многие реакции иммунитета: ВПГ могут блокировать действие ИФН, нарушать распознавания инфицированных клеток и другие защитные реакции. Кроме того, высокая мутационная активность вирусного генома также способствует ускользанию вируса от иммунологического контроля.

В зависимости от числа и выраженности рецидивов, выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение болезни (табл. 1).

При тяжелом течении ВПГ-инфекции возможно одновременное появление нескольких очагов поражения (например, в области половых органов, губ, крыльев носа), а также последовательное возникновение высыпаний разной локализации (один рецидив на фоне другого), продолжительность обострения при этом может достигать 16–20 дней. В месте высыпания больные ощущают жар, жжение, боль, напряжение и/или зуд кожи. На инфильтрированной коже появляется группа пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки могут сливаться в сплошной многокамерный элемент. Прозрачное их содержимое затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах ВПГ часто поражает одни и те же участки кожи. Как правило, при тяжелом течении инфекции значительно ухудшается физическое и психическое состояние больных. У части пациентов в период рецидива увеличиваются или появляются слабость, лихорадка, озноб, миалгии, цефалгии, артралгии, раздражительность, нарушение сна, эмоциональная лабильность, также могут развиваться тяжелые депрессивные состояния, требующие медикаментозной коррекции. По данным органов здравоохранения США, ВПГ-инфекция аногенитальной локализации является примерно в 10% случаев причиной депрессий и суицидов. Тяжелое течение генитальной формы ВПГ-инфекции с частыми рецидивами приводит к нарушению нормальной половой функции пациента, болезнь нередко создает конфликтные ситуации в семье, на работе. Лечение больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции представляет собой сложную задачу и должно включать как медикаментозную терапию, так и психологическую адаптацию пациента.

У больных с тяжелой ВПГ-инфекцией в большинстве случаев не наблюдается стойкого и значимого клинического эффекта в ответ на эпизодические курсы комбинированной терапии (противовирусные и иммунотропные средства, общеукрепляющие препараты). Как правило, такие больные меняют много лечебных учреждений в поисках адекватной помощи.

С течением заболевания появляется много побочных реакций на медикаменты или их непереносимость, в ряде случаев развивается устойчивость ВПГ к ацикловиру, ИФН a, другим средствам. Иммуностимуляторы, используемые эмпирически, могут приносить облегчение в период их приема, но во многих случаях они оказываются неэффективными и даже ухудшают клиническое течение болезни. Усугубляются проявления вторичного иммунодефицита, присоединяются другие инфекции, субдепрессивные состояния переходят в стойкие нарушения психики, теряется вера больных в выздоровление, в возможность современной медицины им помочь.

Для разработки современных подходов к лечению и контролю над ВПГ-инфекцией и более углубленного понимания патогенеза заболевания нами было изучено состояние различных звеньев противовирусной защиты и системы цитокинов у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ВПГ-инфекции аногенитальной и лабиальной локализации, а также степень инфицированности (системности заболевания) и частота сочетания с другими герпесвирусными инфекциями.

Обследовано 102 больных, страдающих тяжелой ВПГ-инфекцией более 2 лет (28 мужчин и 74 женщины, средний возраст — 34 ± 1,5 года) и имеющих частоту рецидивов более шести в год.

При этом у 60 больных наблюдалось от 6 до 11 рецидивов ВПГ-инфекции в год, а у 42 больных — от 12 до 20 рецидивов. У большинства пациентов преобладала аногенительная или смешанная локализация герпеса. Средняя длительность тяжелого течения заболевания составила 9,3 ± 1,2 года. Группу контроля составили 32 практически здоровых добровольца (14 мужчин и 18 женщин, средний возраст — 32 ± 1,6 года). Анализ ряда изучаемых параметров включал результаты обследования пациентов с легким течением заболевания (36 человек — 10 мужчин, 26 женщин, средний возраст — 33,4 ± 2,1 года, с частотой рецидивов 2,9 ± 0,8 в год). При рецидивах жалобы больных были характерными. Часто встречались депрессия, раздражительность, снижение памяти и другие нарушения физического и психического состояния и познавательных функций.

У многих больных в анамнезе были указания на повторные курсы противовирусной и/или иммунотропной терапии, оказывавшей неоднозначное влияние: или кратковременное положительное влияние на течение ВПГ-инфекции, или ухудшение и развитие рецидива на фоне или после отмены иммунокоррекции. Такие анамнестические данные отражают тяжесть иммунной недостаточности и неадекватность проводимой эмпирической терапии без оценки иммунного статуса и индивидуального подбора иммунокорректоров, а также восстановительной терапии — иммунореабилитации [5].

При обследовании больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции выявлялись многие маркеры вторичного иммунодефицита в виде хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации, со смешанным характером микрофлоры и в большинстве случаев ее устойчивостью к повторным курсам антибиотикотерапии. Из 102 больных хронической ВПГ-инфекцией тяжелого течения выявлены:

• у 86,3% — хронические рецидивирующие заболевания респираторного тракта (хронический фарингит, хронический трахеит, хронический ларингит, хронический бронхит, хронические синуситы, повторные отиты);
• у 88,2% — хронические рецидивирующие заболевания урогенитального тракта смешанного генеза (цистит, уретрит, вульвовагинит, аднексит, сальпингоофорит, простатит);
• у 50–70% — астено-вегетативный и астено-депрессивный синдром, формирование синдрома хронической усталости;
• у 91,2% — дисбактериоз кишечной флоры, хронические воспалительные заболевания ЖКТ (хронический энтероколит, хронический гастродуоденит);
• у 25–30% — кожные псевдоаллергические реакции (кожный зуд, крапивница, дерматит).

Эти данные свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к лечению ВПГ-инфекции тяжелого течения с учетом осложнений вторичного иммунодефицита.

Наличие ВПГ-инфекции подтверждали на основании данных анамнеза, клиники, а также выявления дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВПГ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в отделяемом из высыпаний. Исследование иммунного статуса включало определение основных субпопуляций лимфоцитов CD3 + , CD4 + , CD8 + , CD72 + , CD16 + , активационных маркеров лимфоцитов главного комплекса гистосовместимости — HLa-DR+, CD11b в периферической крови с помощью моноклональных антител. Также определяли содержание иммуноглобулинов (Ig) a, M, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. Функциональную активность нейтрофилов — продукцию активных форм кислорода, обеспечивающих бактерицидность, определяли по тесту с нитросиним тетразолием (НСТ-тест). Стимулированный НСТ-тест исследовали при инкубации in vitro с культурой Staphylococcus аureus. Интерфероновый статус оценивали по уровню сывороточного ИФН и продукции лейкоцитами ИФН a при стимуляции вирусом болезни Нью-Кастла и ИФН ( при стимуляции фитогемагглютинином. Количественное содержание цитокинов (ИФН α, ИФН γ, ФНО α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4 ИЛ-6,) в плазме/сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем (ProCon, С.-Петербург, и Вектор-Бест, Новосибирск).

Кроме того, проводили ПЦР-исследование биологических материалов на наличие ДНК ВПГ 1 и 2 типа и других вирусов герпес-группы: цитомегаловируса, вируса герпеса человека (ВГЧ) 6 типа, вируса Эпштейна–Барр. Используемые нами программы амплификации позволяли выявлять ДНК вирусов на уровне, соответствующем активной их репликации. Наличие активной репликации вирусов подтверждали полуколичественным ПЦР-исследованием и серологическими тестами.

В результате исследования у больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции обнаружены лабораторные признаки вторичного иммунодефицита.

Так, у большинства пациентов (91%) отсутствовало адекватное повышение продукции IgG в ответ на рецидив ВПГ-инфекции (рис. 1). При частоте рецидивов ВПГ-инфекции 6–11 рецидивов в год низкий уровень IgG выявлялся у 25% больных, при частоте — 12–20 рецидивов в месяц — уже у 64,3% больных. Более чем у 70% больных был повышен уровень ЦИК в 1,5–2,0 раза от показателей нормы. Известно, что длительная циркуляция ЦИК может приводить к отложению их на эндотелии сосудов и служить одним из факторов формирования аутоиммунной патологии.

У большинства больных с ВПГ-инфекцией тяжелого течения (70%) были обнаружены нарушения в системе естественной и/или специфической цитотоксичности (рис. 2) — снижение содержания зрелых активированных естественных киллеров CD16 + (менее 11%), Т-киллеров и/или ЦТЛ CD8 + (менее 27%). Важно отметить, что выраженное снижение уровня CD8 + (в состав которых входят также и супрессорные клетки) в большинстве случаев сочеталось с повышением уровня CD4 + и иммунорегуляторного индекса, что является фактором риска в отношении формирования аутоиммунных процессов. Как известно, системы естественной и специфической цитотоксичности играют ведущую роль в противовирусной защите.

У больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции при рецидиве число естественных киллеров было достоверно ниже нормы и в 2 раза ниже среднего показателя лиц с легким течением заболевания. Почти у половины больных ВПГ-инфекцией выявленные нарушения сочетались с дисиммуноглобулинемией и дефицитом продукции IgG. Уровень HLa-DR + лимфоцитов, отражающих продукцию ИЛ-2 и несущих рецептор DR + , необходимый для распознавания вирус-инфицированных клеток и других реакций иммунитета, был снижен у 39% больных ВПГ-инфекцией (его повышение отмечалось только у 17,4% больных).

Обнаруженные нарушения в системах цитотоксичности и их активационных маркерах при ВПГ-инфекции косвенно свидетельствуют о недостаточном уровне продукции Т-хелперами 1 типа ИЛ-2 — одного из важнейших звеньев цитокиновой сети, необходимого для полноценного противовирусного иммунного ответа.

При исследовании функционального состояния нейтрофилов у больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции повышение спонтанного НСТ-теста было выявлено почти в половине случаев. Однако показатели стимулированного НСТ-теста и индекса стимуляции, напротив, были существенно снижены у большинства больных, что свидетельствует об истощении у них резервных способностей нейтрофилов.

При изучении интерферонового статуса пациентов в период обострения ВПГ-инфекции выявлены различия при легком и тяжелом течении болезни. Так, уровень сывороточного ИФН у пациентов с легким течением заболевания был повышен в 2 раза по сравнению с группой контроля (р

1. Хахалин Л. Н. Вирусы простого герпеса у человека// Consilium Medicum. 1999. Т. 1. № 1. С. 5–18.
2. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Медицинская литература, 2003. С. 102–110.
3. Малашенкова И. К., Дидковский Н. А. Принципы иммунокорригирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией// Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 21. С. 973–977.
4. Малашенкова И. К., Дидковский Н. А., Танасова А. Н., Щепеткова И. Н., Левко А. А. Принципы терапии герпесвирусной инфекции// Доктор.Ру. 2004. № 4. С. 26–30.
5. Малашенкова И. К., Дидковский Н. А., Левко А. А. К вопросу о роли индивидуального подбора иммунокорректоров// Фарматека. 2004. С. 118–122.
6. Левко А. А. Значение индивидуального подбора иммунокорректоров в комплексной терапии хронического рецидивирующего простатита, вызванного урогенитальной инфекцией: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005.
7. Шульженко А. Е., Викулов Г. Х., Тутушкина Т. В. Герпетические инфекции — настоящее и будущее// Трудный пациент. 2003. № 4. Т. 1. С. 6–15.

Н. А. Дидковский, доктор медицинских наук, профессор
И. К. Малашенкова, кандидат медицинских наук
Ж. Ш. Сарсания, кандидат биологических наук
А. Н. Танасова, И. Н. Зуйкова, И. А. Зуйков, Н. М. Хитрик
НИИ физико-химической медицины, ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Герпесвирусам в организме противостоит многокомпонентная система защиты, включающая в себя:

1) видовой иммунитет, эффективность которого проявляется в том, что люди, как правило, не подвержены герпесвирусным инфекциям, присущим животным (вирус ложного бешенства коров или цитомегаловирус мыши);

2) неспецифический иммунитет, представленный барьерными свойствами кожи, слизистых оболочек, биологических мембран, а также системами комплемента и интерферонов (ИФН);

3) специфический иммунный ответ, возникающий после заболевания или искусственной иммунизации. Развитие приобретенного иммунитета связано с продукцией В-лимфоцитами специфических антител, а также с взаимодействием Т-лимфоцитов и натуральных киллеров (НК) с клетками, инфицированными вирусами [1].

Иммунный ответ организма человека на вирус герпеса делится на две фазы - фазу локализации вируса на ограниченной анатомической площади и фазу позднего специфического воздействия [2].

Фаза локализации включает в себя приток фагоцитирующих клеток - в основном полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ), а также клеток моноцитарно-макрофагального ряда, которые поглощают и разрушают вирус простого герпеса (ВПГ). Активация комплемента способствует направленному движению клеток к очагу воспаления. ИФН-a и ИФН-b повышают активность макрофагов и НК-клеток.

G.Vanstrip и соавт. обнаружили, что ПЯЛ и моноциты могут разрушать белки фагоцитированных вирионов ВПГ и вирусную ДНК [3]. Моноциты периферической крови человека захватывают до 23% вируса в течение 30 мин, а добавление опсонизирующих антител и комплемента заметно усиливает этот процесс. Один ПЯЛ может связать около 10 тыс вирусных частиц путем опосредованного через Fc-рецепторы фагоцитоза. Обнаружено, что моноциты взрослых людей резистентны к репликации ВПГ, в то время как моноциты, созревшие до макрофагов in vitro, становятся доступными для репликации в них вируса герпеса. Антивирусные эффекты макрофагов, ПЯЛ, НК-клеток и других клеток модулируются цитокинами.

В реализации естественной резистентности организма важная роль пренадлежит семейству ИФН, открытому в 1957 г. Lindemann. Существует до 22 изоформ ИФН-a и по одной изоформе ИФН-b и -g. Основными источниками ИФН-a и -b в организме человека являются В-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и эпителиальные клетки, источником ИФН-g - Th-1 лимфоциты и НК-клетки. ИФН-a и -b активируют макрофаги и НК-клетки, подавляют пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, оказывают регулирующее воздействие на пролиферацию и дифференцировку соматических клеток, играют важную роль в раннем противовирусном иммунном ответе. Являясь высокоактивным противовирусным агентом, ИФН-g активирует макрофаги, стимулирует экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС) I класса и экспрессию антигенов МНС II класса на клеточной поверхности, стимулирует созревание костномозговых предшественников моноцитов, подавляет продукцию цитокинов Тh-2-лимфоцитами, стимулирует дифференцировку Th-0-лимфоцитов в Th-1-лимфоциты, а также продукцию последними ИФН-g и других цитокинов 5.

Обработка мышей антителами к ИФН-a, -b и -g снижает их резистентность к ВПГ-2, тогда как введение этих типов ИФН защищает от герпетической инфекции [7]. A. Singh и соавт. считают, что противогерпетический эффект ИФН основан на увеличении рН комплекса Гольджи, что приводит к блокаде заключительного этапа сборки вирионов и их выхода из клетки [8]. Человеческий ИФН в эксперименте значительно снижает экспрессию поверхностных гликопротеидов C и E ВПГ-1 в клетках почки хомяков [9]. K. Geiger и соавт. продемонстрировали, что ИФН-g защищает зараженных ВПГ мышей от развития деструктивного энцефалита за счет блокады апоптоза нейронов [10]. G. Lewandowski и соавт. считают, что дефицит ИФН-g является основой нейровирулентности ВПГ-2 в организме человека [11].

У больных с частыми рецидивами генитального герпеса (ГГ) выявляются снижение индуцированной продукции ИФН-a и -g и значительные изменения уровня сывороточного ИФН, характерные для хроничеcких вирусных инфекций.

Очень важным показателем иммунного ответа при вирусных инфекциях является активность НК-клеток. При хроническом рецидивирующем ГГ наблюдается значительное снижение активности НК-клеток при повышении их общего количества. С низкой активностью НК-клеток связывают очень высокую чувствительность новорожденных к герпесвирусным инфекциям [151]. Согласно данным А.М. Борисовой и соавт. [1], цитотоксичность, опосредованная этими клетками, как и комплементзависимый лизис инфицированных клеток, являются важными показателями, характеризующими иммунный ответ на вирусный антиген. Одночасовая инкубация мононуклеаров больных ГГ с иммуномодуляторами in vitro, как правило, повышает активность НК, что является основой для выбора иммуномодуляторов, используемых в комплексной терапии. Активность НК увеличивается в 20-100 раз в присутствии адекватного количества ИФН-a и интерлейкина-12 (ИЛ-12), поэтому применение препаратов ИФН-a имеет важное клиническое значение при вирусных инфекциях [2].

Местный иммунитет участвует в обеспечении резистентности кожи и слизистых оболочек, являясь неразрывной частью иммунитета в целом. При электронно-микроскопическом исследовании кожи больных с рецидивирующим ГГ в первые 24-36 ч после появления высыпаний наблюдаются межклеточный отек эпителиоцитов, разрыв десмосом, истончение и разрыв базальной мембраны, микроабсцессы, состоящие из нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов [12]. В коже ВПГ проходит все 3 стадии развития: от внутриклеточной репродукции в ядре эпителиоцитов (капсид, нуклеокапсид) до вирионов, находящихся как в цитоплазме эпителиоцита зернистого слоя, так и внеклеточно. Установлено, что у больных рецидивирующим ГГ с легким течением обнаруживаются, как правило, незрелые формы ВПГ (капсиды и нуклеокапсиды), не обладающие выраженной инфекционностью, в то время как при тяжелом течении и частых рецидивах - зрелые формы (вирионы). Таким образом, у больных с тяжелым течением заболевания (частые рецидивы) наблюдается угнетение местного клеточного иммунитета, преобладание зрелых форм возбудителя (вирионов) и незавершенность фагоцитоза [2, 12].

Поздняя фаза инфицирования (фаза специфического иммунного воздействия) начинается с переработки антигена - так называемого процессинга. Последний заключается в разрушении вируса внутри фагоцитирующей клетки, связывании вирусного антигена и гликопротеидов МНС в антигенпредставляющих клетках. Далее образовавшийся комплекс представляется цитолитическим Т-лимфоцитам с фенотипом CD8 и CD4. Одновременно происходит секреция цитокинов макрофагами (ИЛ-1, фактор некроза опухоли - TNF) и лимфоцитами (ИЛ-2, -3, -4 и ИФН-g) [2]. Продукция и секреция специфических антител к ВПГ обеспечивают связывание внеклеточного вируса нейтрализующими антителами. Определенную степень защиты могут иметь уже существующие антитела к другому типу ВПГ [13].

Т-лимфоциты-хелперы (фенотип CD4) разделяются на два типа в зависимости от экспрессируемых антигенов МНС и секретируемых цитокинов: Th-1 и Th-2. Th-1-клетки ответственны за индукцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и появление цитотоксических Т-лимфоцитов, рестриктированных по МНС. Th-1-клетки секретируют ИЛ-2, ИФН-g и TNF-b, стимулирующие процессы клеточного иммунитета. ИЛ-2 - важный ростовой фактор для различных популяций Т-клеток. Активация Т-клеток сопровождается синтезом на их поверхности рецепторов к ИЛ-2 - CD25, обнаружение которых считается показателем активности инфекционного процесса [14, 15].

Th-2-клетки выделяют ИЛ-4, -5, -6 и -10, которые индуцируют синтез антител и тормозят реакции клеточного иммунитета. Цитокины Th-1 и Th-2 происхождения находятся в антагонистических позициях по отношению друг к другу: ИЛ-10 ингибирует продукцию ИФН-g, а ИФН-g может в свою очередь блокировать ИЛ-10 [5, 6].

Основными представителями подгруппы цитокинов - регуляторов активации, пролиферации и дифференцировки клеток воспаления - являются ИЛ-1, -6, TNF. ИЛ-6 активирует продукцию белков острой фазы в гепатоцитах, секрецию иммуноглобулинов В-лимфоцитами, стимулирует пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и предшественников мегакариоцитов. При моделировании локального воспаления количество ИЛ-6 в очаге воспаления возрастало с 1-го часа после начала эксперимента [16]. Японскими исследователями установлено, что при заражении мышей ВПГ-1 концентрация ИЛ-1, -5, -6 и ИФН-g в тригеминальном ганглии возрастала сразу после заражения, достигая максимальных значений ко 2-му дню после инфицирования, а затем постепенно снижалась. Исключение составил только ИФН-g, который в высокой концентрации определялся через 30 дней после заражения [17]. D. Carr и R. Le Blanc независимо друг от друга показали, что ИЛ-6 играет важную роль в защите мышей от развития летальной герпетической инфекции центральной нервной системы, причем этот эффект зависит от концентрации ИЛ-6 [18, 19]. C. Shimeld и соавт. в эксперименте установили, что ИЛ-6 и ТNF играют важную роль в защите нервных клеток от повреждения при острой герпетической инфекции [20].

Негативной регуляторной активностью в отношении воспалительных процессов обладают ИЛ-4, -10, -13. Исключительно важным регулятором активности Th-клеток является ИЛ-10. Благодаря способности подавлять у моноцитов и Th-1-клеток продукцию цитокинов (ИЛ-2 и ИФН-g) и снижать антигенпрезентирующую способность моноцитов ИЛ-10 угнетает клеточный иммунитет, стимулируя в то же время пролиферацию В-лимфоцитов и гуморальный иммунный ответ. На экспериментальных моделях [5, 6] показано, что при введении животным рекомбинантного ИЛ-10 происходит значительное снижение противовирусного иммунитета.

Соотношение цитокинов Th-1- и Th-2-происхождения при герпетической инфекции в настоящее время широко обсуждается в литературе. A. Heiligenhaus при изучении герпетического кератита показал, что в 1-2-й день после инфицирования мышей ВПГ значительно повышается концентрация в пораженных тканях ИЛ-2 и ИФН-g (Th-1), в то время как ИЛ-4 (Th-2) определяется только на 7-14-й день и в значительно меньших количествах [21]. В экспериментах на животных было установлено, что при введении рекомбинантного ИЛ-2 значительно уменьшается репликация ВПГ в тканях, а введение рекомбинантного ИЛ-4 наоборот усиливает размножение вируса. У мышей, дефектных по синтезу ИЛ-2, чаще развиваются летальные формы герпетической инфекции по сравнению с мышами, не синтезирующими ИЛ-4 [22]. При изучении действия новых рекомбинантных противогерпетических вакцин рядом исследователей отмечено значительное увеличение концентрации цитокинов Th-1-происхождения (ИЛ-2, -12, -15, ИФН-g) по сравнению с цитокинами Th-2-происхождения (ИЛ-4 и -10) [25].

В настоящее время ряд исследователей считают, что у пациентов, страдающих рецидивирующими герпесвирусными инфекциями, имеется специфический иммунодефицит, в основе которого лежит уникальная способность активных и реплицирующихся вирусов герпеса вырабатывать белки, блокирующие рецепторы классов I и II системы HLA (HLA-DR и др.). Это приводит к нарушению каскада передач сигналов пролиферации и дифференцировки во всей системе специфического иммунного ответа. Предполагается, что некоторые люди (и линии в семьях) предрасположены к формированию рецидивирующих герпесвирусных заболеваний в связи с генетически наследуемыми особенностями (аномалиями) эпитопов клеточных рецепторов [2, 23].

Гуморальный ответ на герпетическую инфекцию имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Иммунные реакции зависят от особенности штамма вируса и носят как типо-, так и группоспецифический характер. При первичной вирусной инфекции как проявление гуморального иммунного ответа в организме человека образуются антитела IgM, IgG и IgA, а при вторичной - популяция антител IgG с повышенным аффинитетом. Первичная ВПГ-индуцированная инфекция сопровождается подъемом титров антител IgM с максимальным уровнем через 4-6 нед после первичной инфекции и дальнейшим сохранением на достаточно стабильном уровне. IgM продуцируются в начальной стадии инфекции и сохраняются затем в циркуляторном русле на протяжении 6-8 нед, что важно для определения времени возникновения инфекции. Учитывая относительно короткий период полураспада антител IgM, выявление этого класса иммуноглобулинов при рецидивировании обусловлено скорее продукцией антител de novo, нежели персистенцией иммуноглобулинов, сохраняющихся после первичной инфекции. IgG появляются обычно через 3-4 нед после заражения или иммунизации и сохраняются в организме длительное время. Присутствие герпесспецифических IgG является индикатором анамнестической инфекции.

Доказано, что типоспецифические антитела играют важную роль в защите плода от передачи ВПГ от инфицированной матери и значительно снижают риск развития неонатального герпеса [25].

Анализ динамики уровня антител к ВПГ-2 и -1 в крови при различных формах течения ГГ с учетом периода рецидива и ремиссии показал значительное повышение уровня антител класса IgM к ВПГ-2 и IgG к ВПГ-2 у больных с типичной и атипичной формами ГГ по сравнению с контрольной группой, однако не обнаружено статистически достоверных различий в их уровне во время обострения заболевания и в фазе ремиссии [24].

Следовательно, на основании определения только уровня противогерпетических антител IgM и IgG нельзя достоверно прогнозировать рецидив заболевания, поэтому антитела имеют в большей степени диагностическое, а не прогностическое значение.

Предполагается, что определенную роль в патогенезе герпесвирусной инфекции играют антитела IgE, однако пока имеется очень мало сведений о продуцировании и значении противовирусных антител IgE, видимо, потому, что их определение затруднено вследствие ингибирования по конкурентному типу, связывания противовирусного IgE с антигенными детерминантами и из-за наличия избытка антител IgA или IgG.

Цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) играют центральную роль в ограничении репликации ВПГ в периферической нервной системе. Механизм их действия до конца не известен, хотя прямое цитотоксическое влияние исключается: показано, что большинство инфицированных нейронов не погибает; нейроны не экспрессируют значимых количеств продуктов генов МНС класса I, необходимых для распознавания антигенов CD8 ЦТЛ даже при стимуляции ИФН-g.

При изучении иммунного статуса у пациенток с легким течением ГГ наряду с повышением абсолютного содержания субпопуляций лимфоцитов, НК-клеток, отмечено увеличение количества моноцитов и В-клеток. С нарастанием тяжести процессов эти показатели достоверно снижались, что, возможно, явилось результатом цитотоксического действия ВПГ. При анализе неспецифических факторов защиты, особенно в группе больных с тяжелым течением инфекции, отмечено снижение в 2-3 раза количества лейкоцитов и моноцитов. Аналогичные изменения претерпевают и НК-клетки [2, 12, 24].

В последних работах этой серии предприняты попытки проведения многофакторного анализа всех компонентов Т-клеточного звена иммунитета с одновременной функциональной оценкой иммунокомпетентных клеток на основании пролиферативной активности лимфоцитов. У больных с легким течением ВПГ-инфекции наблюдался лимфоцитоз, увеличение содержания CD2 и CD8, а также выраженное снижение абсолютного количества CD4 клеток. Соотношение CD4/CD8 составляло 2:1. Уровень CD8 часто коррелировал с клиническими проявлениями инфекции. Отмечалось значительное повышение содержания активированных лимфоцитов, экспрессирующих антигены HLA-DR и рецепторы к ИЛ-2 (CD25), трансферрина, усиление спонтанной пролиферативной активности лимфоцитов, при этом индуцированная фитогемагглютинином (ФГА) пролиферативная активность лимфоцитов не отличалась от показателей у здоровых доноров. Обнаружено, что у этих больных снижена продукция лейкоцитарного ИФН и в 1,6 раза подавлена его цитотоксическая активность по сравнению со здоровыми [26, 27].

Л.А. Марченко (1997) при анализе системного иммунитета у 168 пациенток с ГГ показала, что в 67,9% случаев наблюдаются нарушения общего иммунитета, что проявляется снижением суммарной популяции Т-лимфоцитов, уменьшением количества Т-хелперов, тенденцией к снижению количества Т-супрессоров и повышением содержания НК-клеток. Впервые обнаружено, что атипичная форма ГГ сопровождается более глубокими поражениями иммунитета, чем типичная форма. При изучении антигенспецифичного пролиферативного ответа лимфоцитов выявлена обратно пропорциональная зависимость между степенью тяжести течения заболевания при типичной форме инфекции и величиной индекса стимуляции специфического ответа. Так, у больных с тяжелым течением типичной формы ГГ пролиферативный ответ был в 3,8 раза ниже показателей контрольной группы и в 2,8 раза ниже показателей, свойственных больным с легким течением инфекции. У больных с атипичной формой ГГ средние значения индекса стимуляции специфического пролиферативного ответа на ВПГ-2 антиген оказались в 7,4 раза ниже по отношению к контролю, в 2 раза ниже, чем у больных с типичным тяжелым герпесом, и в 5,1 раза ниже, чем при легком течении типичной формы инфекции. Таким образом, пролиферативный ответ лимфоцитов на ВПГ-2 антиген служит маркером тяжести течения ГГ.

После проведения больным базисной противогерпетической терапии, включающей химиопрепараты, специфический иммуноглобулин, курс вакцинотерапии, лабораторно подтверждено восстановление ранее сниженных основных параметров иммунной системы. Это характеризовалось достоверным повышением уровня общих Т-лимфоцитов (CD3) как при типичной, так и при атипичной форме герпеса, нормализацией содержания хелперов (CD4) и супрессоров (CD8), снижением уровня естественных киллеров (CD16) (к сожалению, только при атипичной форме инфекции). Анализ динамики показателей иммуноглобулинов крови после лечения показал, что уровень IgG оставался достоверно повышенным по сравнению с контрольной группой как при типичной, так и при атипичной форме ГГ [24].

Все сказанное выше подтверждает тот факт, что иммунные реакции играют существенную роль в развитии ГГ, клинических проявлениях и реактивации ВПГ. Оценка состояния системы иммунитета в клинической практике важна для прогнозирования течения инфекции и оценки эффективности проводимой противовирусной терапии.

Г.Т. Сухих, Л.А. Марченко, А.В. Шуршалина
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва