Иммунологическая недостаточность с инфекционным синдромом
Вторичные иммунодефициты – это болезни иммунной системы, возникающие у детей и взрослых, не связанные с генетическими дефектами и характеризующиеся развитием повторных, затяжных инфекционно-воспалительных патологических процессов, плохо поддающихся этиотропному лечению. Выделяют приобретенную, индуцированную и спонтанную форму вторичных иммунодефицитов. Симптоматика обусловлена снижением иммунитета и отражает конкретное поражение того или иного органа (системы). Диагностика основана на анализе клинической картины и данных иммунологических исследований. В лечении используется вакцинация, заместительная терапия, иммуномодуляторы.
Общие сведения
Вторичные иммунодефициты – нарушения иммунитета, которые развиваются в поздний постнатальный период и не связаны с генетическими дефектами, возникают на фоне исходно нормальной реактивности организма и обусловлены конкретным причинным фактором, вызвавшим развитие дефекта иммунной системы.
Причинные факторы, приводящие к нарушению иммунитета, многообразны. Среди них - длительное неблагоприятное воздействие внешних факторов (экологических, инфекционных), отравления, токсическое действие лекарственных препаратов, хронические психоэмоциональные перегрузки, недоедание, травмы, оперативные вмешательства и тяжелые соматические заболевания, приводящие к нарушению работы иммунной системы, снижению сопротивляемости организма, развитию аутоиммунных расстройства и новообразований.
Течение заболевания может быть скрытым (жалобы и клиническая симптоматика отсутствует, наличие иммунодефицита выявляется только при лабораторном исследовании) или активным с наличием признаков воспалительного процесса на коже и в подкожной клетчатке, верхних дыхательных путях, легких, мочеполовой системе, пищеварительном тракте и в других органах. В отличие от преходящих сдвигов в иммунитете, при вторичном иммунодефиците патологические изменения сохраняются и после ликвидации возбудителя заболевания и купирования воспаления.
Причины
Привести к выраженному и стойкому снижению иммунной защиты организма могут самые разнообразные этиологические факторы – как внешние, так и внутренние. Вторичный иммунодефицит нередко развивается при общем истощении организма. Длительное недоедание с дефицитом в рационе белка, жирных кислот, витаминов и микроэлементов, нарушения всасывания и расщепления питательных веществ в пищеварительном тракте приводят к нарушению процессов созревания лимфоцитов и снижают сопротивляемость организма.
Тяжелые травматические повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, обширные ожоги, серьезные оперативные вмешательства, как правило, сопровождаются кровопотерей (наряду с плазмой теряются белки системы комплемента, иммуноглобулины, нейтрофилы и лимфоциты), а выброс кортикостероидных гормонов, предназначенных для поддержания жизненно-важных функций (кровообращения, дыхания и др.) еще больше угнетает работу иммунитета.
Ведущую роль в развитии вторичных иммунодефицитов играют хронические вирусные инфекционные заболевания (ВИЧ, цитомегаловирусная инфекция, вирусы Эпштейна-Барр и другие герпес-вирусы, реже корь, краснуха, вирусные гепатиты и т. д.), вызывая подавление клеточного и гуморального иммунитета. Неблагоприятное влияние на иммунный статус оказывает бактериальная и грибковая инфекция, паразитарные заболевания.
Выраженное нарушение обменных процессов в организме при соматических заболеваниях (хронические гломерулонефриты, почечная недостаточность) и эндокринных расстройствах (диабете, гипо- и гипертиреозе) приводит к угнетению хемотаксиса и фагоцитирующей активности нейтрофилов и, как следствие, к вторичному иммунодефициту с возникновением воспалительных очагов различной локализации (чаще это пиодермии, абсцессы и флегмоны).
Снижается иммунитет при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов, обладающих подавляющим действием на костный мозг и кроветворение, нарушающих формирование и функциональную активность лимфоцитов (цитостатики, глюкокортикоиды и пр.). Схожий эффект оказывает и лучевое воздействие.
При злокачественных новообразованиях происходит продукция опухолью иммуномодулирующих факторов и цитокинов, в результате чего снижается количество T-лимфоцитов, увеличивается активность клеток-супрессоров, угнетается фагоцитоз. Ситуация усугубляется при генерализации опухолевого процесса и метастазировании в костный мозг. Вторичные иммунодефициты нередко развиваются при аутоиммунных заболеваниях, острых и хронических отравлениях, у людей старческого возраста, при длительных физических и психоэмоциональных перегрузках.
Симптомы вторичных иммунодефицитов
Клинические проявления характеризуются наличием в организме затяжного, устойчивого к этиотропной терапии хронического инфекционного гнойно-воспалительного заболевания на фоне снижения иммунной защиты. При этом изменения могут быть преходящими, временными или имеют необратимый характер. Выделяют индуцированную, спонтанную и приобретенную формы вторичных иммунодефицитов.
К индуцированной форме относят нарушения, возникающие вследствие конкретных причинных факторов (рентгеновское излучение, длительный прием цитостатиков, кортикостероидных гормонов, тяжелые травмы и обширные хирургические операции с интоксикацией, кровопотерей), а также при тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, гепатиты, циррозы, хроническая почечная недостаточность) и злокачественных опухолях.
При спонтанной форме видимый этиологический фактор, вызвавший нарушение иммунной защиты, не определяется. Клинически при этой форме отмечается наличие хронических, трудно поддающихся лечению и часто обостряющихся заболеваний верхних дыхательных путей и легких (синуситы, бронхоэктазы, пневмонии, абсцессы легких), пищеварительного тракта и мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы, абсцессы и флегмоны), которые вызваны условно-патогенными микроорганизмами. В отдельную – приобретенную форму выделен синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), вызванный ВИЧ-инфекцией.
О наличии вторичного иммунодефицита при всех стадиях можно судить по общим клиническим проявлениям инфекционно-воспалительного процесса. Это может быть длительный субфебрилитет или лихорадка, увеличение лимфатических узлов и их воспаление, боли в мышцах и суставах, общая слабость и утомляемость, снижение работоспособности, частые простудные заболевания, повторные ангины, часто рецидивирующие хронические гаймориты, бронхиты, повторные пневмонии, септические состояния и т. п. При этом эффективность стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапии невысока.
Диагностика
Выявление вторичных иммунодефицитов требует комплексного подхода и участия в процессе диагностики различных врачей-специалистов – аллерголога-иммунолога, гематолога, онколога, инфекциониста, оториноларинголога, уролога, гинеколога и др. При этом учитывается клиническая картина заболевания, свидетельствующая о наличии хронической инфекции, трудно поддающейся лечению, а также выявление оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.
Необходимо изучение иммунного статуса организма с использованием всех доступных методик, применяемых в аллергологии и иммунологии. Диагностика основана на исследовании всех звеньев иммунитета, участвующих в защите организма от инфекционных агентов. При этом изучается фагоцитарная система, система комплемента, субпопуляции T- и B-лимфоцитов. Исследования выполняются путем проведения тестов первого (ориентировочного) уровня, позволяющего выявить грубые общие нарушения иммунитета и второго (дополнительного) уровня с идентификацией конкретного дефекта.
При проведении скрининговых исследований (тесты 1 уровня, которые можно выполнить в любой клинико-диагностической лаборатории) можно получить информацию об абсолютном количестве лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов (встречается как лейкопения, так и лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, повышенная СОЭ), уровне белка и сывороточных иммуноглобулинов G, A, M и E, гемолитической активности комплемента. Кроме того, можно выполнить необходимые кожные пробы для выявления гиперчувствительности замедленного типа.
При углубленном анализе вторичного иммунодефицита (тесты 2 уровня) определяется интенсивность хемотаксиса фагоцитов, завершенность фагоцитоза, субклассы иммуноглобулинов и специфические антитела к конкретным антигенам, продукция цитокинов, индукторов T-клеток и другие показатели. Анализ полученных данных должен проводиться только с учетом конкретного состояния данного пациента, сопутствующих заболеваний, возраста, наличия аллергических реакций, аутоиммунных расстройств и других факторов.
В процессе обследования проводится дифференциальная диагностика с первичными иммунодефицитами, затяжными инфекционными заболеваниями вирусной, бактериальной, грибковой и паразитарной природы, соматическими заболеваниями, эндокринными расстройствами, новообразованиями.
Лечение вторичных иммунодефицитов
Эффективность лечения вторичных иммунодефицитов зависит от правильности и своевременности выявления этиологического фактора, вызвавшего появление дефекта иммунной системы и возможности его устранения. Если нарушение иммунитета возникло на фоне хронической инфекции, применяются меры по ликвидации очагов воспаления с использованием антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним возбудителя, проведением адекватной противовирусной терапии, использованием интерферонов и т. п. Если причинный фактор – недостаточное питание и авитаминоз, проводятся мероприятия по разработке правильного рациона питания со сбалансированным сочетанием белков, жиров, углеводов, микроэлементов и необходимой калорийности. Также устраняются имеющиеся нарушения обмена веществ, восстанавливается нормальный гормональный статус, проводится консервативное и оперативное лечение основного заболевания (эндокринная, соматическая патология, новообразования).
Важный компонент лечения больных вторичным иммунодефицитом – иммунотропная терапия с использованием активной иммунизации (вакцинации), заместительного лечения препаратами крови (внутривенное введение плазмы, лейкоцитарной массы, человеческого иммуноглобулина), а также использованием препаратов иммунотропного действия (иммуностимуляторов). Целесообразность назначения того или иного лечебного средства и подбор дозировки осуществляется врачом аллергологом-иммунологом с учетом конкретной ситуации. При преходящем характере иммунных нарушений, своевременном выявлении вторичного иммунодефицита и подборе правильного лечения, прогноз заболевания может быть благоприятным.
[youtube.player]
Иммунный статус – это совокупность количественных и функциональных показателей, отражающих состояние иммунной системы человека в данный момент времени.
Иммунологический анамнез
Первым этапом специфической иммунологической диагностики является иммунологический анамнез. Это очень важная часть общего анамнеза больного, независимо от основного заболевания, позволяет выяснить наличие заболеваний в прошлом, установить или заподозрить иммунологическую причину заболевания или направление поиска иммунологических нарушений.
В результате сбора анамнеза следует сразу выяснить тип вероятного иммунопатологического синдрома. Существуют различные точки зрения на количество и проявления иммунопатологических синдромов.
На современном этапе, на наш взгляд, следует выделять 6 иммунопатологических синдромов. Эта точка зрения освещена также и Е.И.Соколовим (1998).
Иммунологические синдромы
Иммунологические синдромыИтак, выделяется 6 иммунопатологических синдромов:
1. Инфекционный синдром.
2. Аллергический синдром.
3. Аутоиммунный синдром.
4. Первичный иммунодефицит.
5. Вторичный иммунодефицит.
6.Имунопролиферативний синдром.
Инфекционный синдром – для него наиболее характерны:
1. длительный субфебрилитет, лихорадка нечеткой этиологии;
2. хронические инфекции ЛОР– органов (синуситы, отиты), лимфадениты;
3. хронические заболевания дыхательных путей, которые часто повторяются;
4. высокая частота острых респираторных вирусных заболеваний (у взрослых более чем 4 раза, у детей – более 6 раз в год);
5. бактериальные поражения кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулез, абсцессы, флегмоны, рецидивирующие парапроктиты у взрослых);
6. грибковые поражения кожи, слизистых оболочек и ногтей;
7. паразитарные инфекции;
8. афтозные стоматиты, заболевания пародонта, кариес;
9. рецидивирующие гнойные конъюнктивиты;
10. рецидивирующий герпес различной локализации;
11. повторные лимфадениты;
12. хронические урогенитальные инфекции (хронический гнойный вульвит, уретрит, рецидивирующий цистит и пиелонефрит);
13. дисбактериоз кишечника, хроническая гастроэнтеропатия с диареей неизвестного генеза;
14. генерализованные инфекции.
Наиболее характерными его проявлениями являются:
1. аллергические заболевания кожи (атопiчний и контактный дерматит, крапивница, отек Квинке, феномен Артюса, экзема);
2. аллергические заболевания ЛОР – органов (полiноз, хронический аллергический ринит и риносусит);
3. бронхиальная астма;
4. признаки пищевой аллергии (непереносимость пищевых продуктов);
5. признаки лекарственной аллергии;
6. признаки непереносимости химических соединений.
1. воспалительные заболевания опорно – двигательного аппарата (ревматоидный артрит);
2. системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия;
3. системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, узловатый периартериит и др.);
4. гломерулонефриты;
5. патология щитовидной железы, инсулинозависимый сахарный диабет, болезнь Аддисона, синдром Шегрена и другие гормональные нарушения);
6. неврологические заболевания (рассеянный склероз, миастения Гравис и др..)
7. неспецифический язвенный колит;
8. аутоиммунные заболевания печени;
9. аутоиммунные формы бесплодия, патология беременности, тяжелые формы течения климактерического синдрома;
10. некоторые виды психопатологии (шизофрения).
1. Синдром Луи – Бар – атаксия в сочетании с телеангиэктазии, пятнами гипер – и депигментации;
2. Синдром Вискота – Олдрича – геморрагический симптомокомплекс в сочетании с экземой и тромбоцитопенией у мальчиков;
3. синдром Ди–Джорджи – судорожный синдром с гипокальциемией, пороками развития лицевого скелета и сердечно – сосудистой системы, гипоплазией тимуса;
4. наследственные ангионевротический отек различной локализации (недостаточность ингибитора С1 компонента комплемента).
1. все виды инфекционного синдрома в случае длительного торпидного к терапии лечения, тенденции к генерализации процесса;
2. алопеция, де– и гиперпигментация кожи;
3. СПИД;
4.другие случаи приобретенной иммунной недостаточности.
1. опухоли в иммунной системе (лимфолейкозы, лимфосаркомы, болезнь Ходжкина, лимфомы, саркома Капоши);
2. Х – сжатых рецессивный лимфопролиферативный синдром у детей;
3. гиперплазия всех групп лимфатических узлов с воспалительными процессами в них в сочетании с частыми бактериальными инфекциями другой локализации;
4. спленомегалия;
5. мононуклеоз в анамнезе.
Таким образом, после опроса больного, мы можем заподозрить вероятный иммунологический синдром и направить больного для дальнейшего лабораторного исследования с определенным перечнем иммунологических тестов.
Диагностика иммунных нарушений
Сейчас для диагностики иммунных нарушений используется большое количество различных тестов, которые проводятся по разным методикам, и в зависимости от этого по разному интерпретируются. Р.В.Петров предложил комплекс унифицированных тестов, которые распределены на тесты 1 уровня (ориентировочные) и тесты 2 уровня (уточняющие). Их использование и интерпретация достаточные (в совокупности с предварительной информации, полученной при клинико – анамнестических обследовании) для установки основной массы иммунологических диагнозов.
К тестам 1 уровня относят:
1. Определение общего количества лейкоцитов (абсолютного и относительного количества), по данным лейкограммы.
2. Определение абсолютного и относительного количества Т – и В– лимфоцитов.
3. Определение концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G).
4. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов.
5. Определение титра комплемента.
После анализа результатов тестов 1 уровня врач может сделать вывод, нужно ли дальнейшее обследование больного. Тесты 1 уровня дают возможность подтвердить или опровергнуть предположение о нарушении функционирования иммунной системы. При необходимости проводят тесты 2 уровня (аналитические). На третьем этапе идентифицируют поражения той или звенья иммунной системы.
Аналитические тесты рекомендуется применять для углубленного анализа состояния иммунной системы, определения уровня и глубины нарушений в иммунной системе.
Тесты 2 уровня включают:
1. Определение основных регуляторных субпопуляций Т – лимфоцитов.
2. Тест ингибиции миграции лимфоцитов (ИМЛ).
3. Оценка пролиферативной активности Т – и В– лимфоцитов на митогены. Антигены, аллогенные клетки (РБТЛ).
4. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
5. Определение различных компонентов комплемента.
6. Определение естественных антител (гетерофильных агглютининов).
Тесты третьего уровня включают:
1. Тесты, которые проявляют медиаторы иммунной системы, в том числе и продукцию интерлейкинов.
2. Определение общего и специфического IgE.
3.Определение уровня кислородно –зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток (НСТ– тест).
4. Определение антигенспецифичних антител.
5. Определение активности ферментов (аденозиндезаминазы, пуриннуклеозидфосфарилазы).
II. Другие тесты, характеризующие состояние иммунной системы
Особой сложностью является интерпретация иммунограммы. На наш взгляд, иммунограмму должен уметь растолковать врач общей практики. Он должен опираться на данные анамнеза, объективного исследования. А проводить интерпретацию только иммунограммы, без учета других сведений о пациенте, неправомерно, ибо отклонения на иммунограмма для многих патологических процессов однотипные, зависят от фазы заболевания, генетических и многих других особенностей, и учесть абсолютно все это может только врач– клиницист.
Методы определения лимфоцитов
1. Абсолютное содержание лимфоцитов в периферической крови
Вычеты абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови проводится после определения обычного процентного содержания белой крови и общего числа лейкоцитов. У практически здоровых лиц абсолютное содержание лимфоцитов составляет 1,7 – 2,0 г / л, что рассматривается как нормальный уровень показателя. Примерное (1,7 – 1,5 г / л) и значительное (1,5 г / л и менее) является основой для углубленного изучения иммунного статуса.
Прогрессивными считаются иммунофлюоресцентные и иммуноферментные методы, позволяющие с помощью наборов моноклональных антител к различным CD антигенов идентифицировать практически любые поверхностные структуры лимфоцитов. На поверхности Т – лимфоцитов находятся антигены CD3 +. После выяснения относительного количества Т – лимфоцитов с помощью несложных расчетов определяется абсолютное содержание этих клеток. В среднем он составляет 0,7 – 0,9 г / л.
Повышение абсолютного и относительного количества Т – лимфоцитов отмечается при лимфопролиферативных заболеваниях, в период рековалесценции и у больных туберкулезом (может быть на начальных стадиях заболевания).
Уменьшение количества Т – лимфоцитов наблюдается при бактеральних и вирусных острых и хронических инфекциях, иммунодефицитах, опухолях, туберкулезе, травматических поражениях, ожогах, стрессе, кровоизлияниях, инфаркте.
3. Определение субпопуляционного состав Т – лимфоцитов
Определение количества Т – лимфоцитов, которые выполняют хелперную и супрессорную функции, происходит в реакции спонтанного розеткообразования с добавлением в реакцию теофиллина, и основывается на том, что рецепторы к чужеродным эритроцитов на клетках, которые выполняют супрессорную функцию, чувствительны к теофиллина и блокируются ним, при добавлении в реакцию. Таким образом мы обнаруживаем теофилинчутливих розеткоутворювальни клетки (Е ТФЧ – РУК), которые выполняют супрессорную функцию, и теофилинрезистентних (Е ТФР – РУК), которые выполняют хелперную функцию.
С помощью моноклональных антител мы можем точнее выяснить субпопуляционный состав. Так, Т – лимфоциты, которые выполняют хелперную функцию, имеют на поверхности антигены CD4 +, а Т – лимфоциты, которые выполняют супрессорную функцию – антигены CD8 +.
Очень важно нормальное соотношение Т – лимфоцитов, которые выполняют хелперную и супрессорные функции. При применении различных методик исследования это соотношение остается постоянным и называется иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и равен 1,7 – 2,5.
Снижение этого индекса происходит при:
1. СКВ с поражением почек;
2. острой цитомегаловирусной инфекции;
3. СПИДе;
4. герпетической инфекции;
5. инфекциии, вызванной вирусом Эпштейна – Барр (инфекционном мононуклеозе);
6. инсоляции, или длительном облучении ультрафиолетовыми лучами;
7. у новорожденных;
8. пересадке костного мозга.
Повышение индекса отмечается при:
1. ревматоидном артрите;
2. сахарном диабете 1 типа;
3. СКВ без поражения почек;
4. первичном билиарном циррозе;
5. атопическом дерматите;
6. поллинозе;
7. атопической бронхиальной астме;
8. псориазе;
9. хроническом аутоиммунном гепатите.
4. Определение функциональной активности Т – лимфоцитов происходит посредством реакции бластной трансформации с фитогемагглютинином (ФГА) или лимфоцитарным митогеном (ПМ). Она основывается на том, что специфические митогены вызывают пролиферацию и трансформацию.
Людмила ОСИПОВА
доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии НМАПО им. П.Л.Шупика
Путов Н.В.
Руководство по пульмонологии
Первичная (наследственная) иммунологическая недостаточность
Первичная (наследственная) иммунологическая недостаточность — это генетически детерминированная неспособность организма продуцировать то или иное эффекторное звено иммунного ответа, т. е. эффективно вырабатывать антитело и (или) формировать реакции клеточного иммунитета.
Предложенные до настоящего времени варианты классификаций иммунодефицитных состояний исходят из подразделения на 4 группы:
1) патология гуморального звена иммунитета;
2) патология клеточного (лимфоцитарного) звена;
3) комбинированные формы гуморальной и лимфоцитарной недостаточности;
4) патология, связанная с нарушением фагоцитарной функции полинуклеаров, которая очень редко сопровождается поражением органов дыхания.
Первичная иммунологическая недостаточность клинически проявляется склонностью к тяжелым инфекционным процессам с хроническим течением. При этом чаще всего поражаются кожа, слизистые оболочки органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей. Особенно часто встречается поражение верхних дыхательных путей (гнойный синусит, отит) и нижележащих отделов (гнойный бронхит, бронхопневмония, хроническая пневмония).
Гуморальные формы иммунологической недостаточности
Первичная гипогаммаглобулинемия Брутона (A. Bruton). Частота первичной гипогаммаглобулинемии типа Брутона составляет 1:1000 000. Тип наследования — рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Заболевание встречается только у мальчиков.
Патогенез болезни Брутона неясен. Высказано предположение, что вследствие генной мутации нарушается синтез легких цепей иммуноглобулинов.
Различают две формы болезни: раннюю и позднюю. При ранней форме дети погибают на первом году жизни вследствие неспособности продуцировать антитела, в ответ на широкий спектр антигенов. Количество В-лимфоцитов при этом резко уменьшено.
При поздней форме болезни дети остаются здоровыми до 2-3-го года жизни. Выявляется повышенная чувствительность к инфекции, проявляющаяся как рецидивирующий воспалительный процесс с наиболее частой локализацией в бронхолегочной системе. Встречаются также хронические гнойные отиты, артриты, остеомиелиты, гнойные менингиты и инфекции желудочно-кишечного тракта. Сохраняется резистентность ребенка по отношению к вирусным инфекциям. Начало клинических проявлений может совпадать с прекращением грудного вскармливания. В более старшем возрасте наблюдаются полиартриты, дерматомиозит, хроническая пневмония, экзема, бронхиальная астма (атопическая).
При обследовании ребенка находят гипоплазию лимфатических узлов, атрофию миндалин и аденоидной ткани. При возникновении инфекции отсутствует реакция со стороны печени и селезенки. В крови может быть как лейкопения, так и лейкоцитоз, число лимфоцитов нормальное, плазматические клетки отсутствуют. Туберкулиновые пробы и реакции на БЦЖ нормальные. Содержание гамма-глобулинов в сыворотке крови менее 1 г/л. Методом радиальной иммунодиффузии по Манчини определяется резкое снижение уровня IgG и IgA при различных колебаниях IgM. Показатели клеточного иммунитета не изменены.
В литературе описаны 7 типов дисгаммаглобулинемий. Однако не во всех случаях отмечается нарушение синтеза иммуноглобулинов, а возможно наличие дефекта их секреции. Считают, что последовательность созревания лимфоцитов, обеспечивающих синтез отдельных классов иммуноглобулинов, предопределяет две формы первичной дисгаммаглобулинемии:
I. Отсутствие IgA и IgG при повышении уровня IgM. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При этом виде дисгаммаглобулинемии методами иммуноэлектрофореза в сыворотке крови больных не определяются IgA и IgG, а содержание IgM составляет от 1,5 до 10 г/л. Больные страдают рецидивирующими кокковыми инфекциями, возможно абсцедирование. Имеется предрасположенность к аутоиммунным процессам. Наблюдаются поражения почек, гемолитические и апластические анемии, пейтроцитопения, тромбоцитопения и другие синдромы.
2. Отсутствие IgA при нормальном содержании IgG и IgM. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Изолированный дефицит IgA встречается с частотой 1:700—500, но клинически проявляется редко. Клинически дефицит IgA характеризуется рецидивирующими синуитами, бронхолегочными заболеваниями, кишечным инфантилизмом (целиакией). При недостаточности лишь секреторного компонента этого класса иммуноглобулина возможно избирательное поражение слизистых оболочек полости рта, респираторного тракта, кишечника. Изолированный дефицит IgA выявляется у 80 % больных с синдромом атаксии — телеангиэктазии Луи-Бар.
Клеточные формы иммунологической недостаточности
Синдром Ди Джорджа (Di George А.) характеризуется аплазией тимуса, паратиреоидной недостаточностью, врожденными пороками сердца и полной клеточной иммунологической недостаточностью. Синдром обусловлен пороком развития 3-4-го парафарингиальных жаберных карманов у эмбриона. Обычно поражаются девочки. С момента рождения у ребенка возникают приступы судорог (гипокальциемия), диарея, инфекция дыхательной и мочевыводящей систем. Иммунологические нарушения при этом синдроме определяются дефектом в дифференцировке стволовых клеток в Т-клетки. Синтез гуморальных антител и сывороточных иммуноглобулинов нормален. Количество лимфоцитов в периферической крови значительно снижено. Генетика данного синдрома изучена недостаточно.
Алимфоцитоз (синдром Незелова — N. Neselof) —аутосомная рецессивная лимфопения с нормальным содержанием иммуноглобулинов. Характерны количественная и качественная недостаточность лимфоцитов, гипоплазия тимуса и лимфатических узлов. Заболевание проявляется в раннем детском возрасте, причем развивается септический процесс с множественными гнойными очагами в коже, легких и других органах. Течение крайне тяжелое, нередко развивается кандидоз. В периферической крови имеется низкое содержание лимфоцитов и достаточное количество плазматических клеток. Реакция бластной трансформации лимфоцитов резко угнетена. Незначительно выражены реакции гиперчувствительности замедленного типа. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови не изменено, по возможно качественное изменение их молекул. В большинстве случаев заболевание заканчивается летально.
Высказано предположение, что синдром Незелова является одним из вариантов швейцарского типа гаммаглобулинемии.
Комбинированные формы иммунологической недостаточности
Алимфоцитарная гаммаглобулинемия (швейцарский тип иммунопареза) — тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность, может протекать с полным или частичным поражением клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Заболевание относится к редким формам нарушения иммунитета и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Поражаются преимущественно мужчины. Тимус при данной форме гипоплазирован или даже отсутствует. Гипоплазированная вилочковая железа не содержит лимфоцитов и телец Гассаля, тимоциты заменены эпителиальными клетками. Наблюдается резкая гипоплазия лимфоидной ткани, отсутствуют миндалины, аденоиды, пейеровы бляшки.
Заболевание проявляется в первые 3 мес жизни ребенка. Наиболее часто поражаются органы дыхания и желудочно-кишечный тракт, что ведет к дистрофии. Возможно развитие аутоиммунных заболеваний. В периферической крови отмечается лимфоцитопения, усиливающаяся с возрастом больного. Иммунологические нарушения выражаются в качественном и количественном дефектах Т- и В-системы иммунитета. Вакцинация БЦЖ вызывает диссеминацию процесса с летальным исходом.
Атаксия-телеангиэктазия (синдром Лyu-Бар — D. Louis-Bar). Для этой формы иммунологической недостаточности характерен аутосомно-рецессивный тип наследования. Считается, что при этом синдроме нарушается синтез молекул IgM из субъединиц IgM. Наблюдаются гипоплазия тимуса, гипотрофия и атрофия лимфатических узлов, селезенки. В основе заболевания лежит общее нарушение развития мезенхимы.
Первым клиническим симптомом является нарушение походки (атаксия мозжечкового типа). В дальнейшем развиваются кожно-глазная телеангиэктазия, повторные тяжелые инфекции придаточных пазух носа и легких. Часто наблюдается переход острой пневмонии в затяжную и хроническую. Развиваются ателектазы, пневмосклероз, бронхоэктазы. Прогрессируют поражения нервной системы—гиперкинезы, синдром паркинсонизма, вегето-трофические дисфункции и висцеральные расстройства.
Иммунологические нарушения определяются сочетанным поражением клеточных и гуморальных реакций иммунитета (дефицит IgA и IgE, снижение бластной реакции лимфоцитов на ФГА, отрицательная реакция на введение туберкулина).
Иммунологическая недостаточность может быть заподозрена при наличии частых рецидивирующих бактериальных инфекций и семейного анамнеза, указывающего на подобные заболевания или летальные исходы у родственников в раннем возрасте.
Подтверждается диагноз комплексом иммунологических методов исследования, повторяемых в динамике. Наиболее перспективными являются изучение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов крови, радиоизотопный метод исследования иммуноглобулинов (сывороточных и секреторных). Имеет значение изучение синтеза антител при антигенной стимуляции дифтерийным анатоксином, пневмококковым полисахаридом, антителами сальмонелл и др., причем диагностическое значение имеет значительный прирост антител. Клеточный иммунитет оценивается по кожным пробам с туберкулином, стрептококковым и другими аллергенами; реакции бласттрансформации лимфоцитов с ФГА или другими антигенами и исследованием фактора, тормозящего миграцию лейкоцитов. Большое значение имеют биопсия лимфатических узлов и пункция костного мозга.
Лечение различных типов наследственного иммунопареза зависит от механизмов недостаточности и всегда включает активную целенаправленную антибактериальную терапию. В основном лечение заместительное. Пациенты с недостаточностью гуморальных антител нуждаются в своевременном применении гамма-глобулина (пассивная иммунизация). При болезни Брутона рекомендуется введение гамма-глобулинов из расчета 0,5-1 мл/кг массы у детей раннего возраста, а у старших детей и взрослых — не менее 20 мл на инъекцию 1 раз в 3-4 нед. Максимальный эффект наступает на 2-й день после введения.
Лечение дисгаммаглобулинемий должно проводиться с учетом того, что в отечественном препарате гамма-глобулина иммуноглобулины содержатся в среднем в следующих концентрациях: IgG —91,2; IgA —3,12; IgM — 1,17 г/л. Показано также введение концентрированных антител, прямые переливания крови от иммунизированных доноров. Недостаток клеточных механизмов иммунитета предусматривает трансплантацию эмбрионального тимуса, лимфоидной ткани, костного мозга. В настоящее время описаны случаи успешного проведения такого лечения.
Прогноз всех типов иммунологической недостаточности плохой. Однако в последнее десятилетие появляется все больше случаев продолжительной жизни больных при условии раннего распознавания заболевания и своевременного целенаправленного и постоянного лечения.
[youtube.player]Читайте также: