Иммунотерапия при половых инфекциях

Почему врачи говорят об особом значении иммунитета при лечении и профилактике ИППП, инфекций, передающихся половым путем? Ведь против этих заболеваний не существует ни врожденного, ни приобретенного иммунитета. Самопроизвольное выздоровление при таких заболеваниях, как гонорея, сифилис или трихомониаз невозможно, а при повторном заражении полностью излечившийся человек заболевает снова. Некоторые заболевания, вызванные ИППП, неизлечимы, в том числе вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и генитальный герпес.

Значение иммунитета при ИППП

Но большая часть распространенных ИППП, таких как бактериальный вагиноз, кандидоз, некоторых видов уреаплазмы и микоплазмы, вызвана так называемыми условно-патогенными микроорганизмами. Эти микроорганизмы постоянно присутствуют в организме здорового человека и активизируются в случае стрессовых для организма ситуаций. Такими стрессовыми ситуациями могут быть смена климата или контакт с новым половым партнером, даже если он здоров. Поэтому в большинстве случаев для профилактики ИППП важен сильный иммунитет.

Риск получить ИППП реален практически для любого человека, независимо от его образа жизни, от возраста или социального статуса. Но именно понимание реальности угрозы и является если не гарантией, то, как минимум, поводом позаботиться о своем здоровье. Особая роль при этом отводится иммунитету.

Факты об ИППП

• Осложнения после ИППП приводят к бесплодию, снижению потенции, раку. Некоторые ИППП нарушают деятельность нервной системы и костно-мышечного аппарата.

• По данным ВОЗ, ежегодно каждый десятый житель планеты болеет ИППП.

• Две трети людей с ИППП — это люди в возрасте до 25 лет.

• Женщины заболевают ИППП в 3-5 раз чаще, чем мужчины.

• По данным социологических опросов, около 80% россиян хотя бы раз в жизни болели ИППП.

• Каждые 15 секунд в мире диагностируется новый человек с ЗППП.

• По мнению эпидемиологов, половые инфекции по распространенности находятся на 3-м месте после ОРВИ (в период эпидемии) и гельминтозов.

Предрасположенность к ИППП

Кроме генетической предрасположенности к хроническим урогенитальным заболеваниям, есть зависимость от возраста. Девушки 17-18 лет, живущие половой жизнью, гораздо чаще страдают воспалительными заболеваниями, чем зрелые женщины. На сопротивляемость микроорганизмам- возбудителям иппп влияет количество и активность полезных лактобактерий во влагалище. Из-за более высокого уровня эстрогенов, активность полезных лактобактерий выше у женщин старшего возраста.

Профилактика ЗППП

Часто вместо медикаментозных профилактических препаратов используются косметические средства, вроде гелей, спреев, антибактериального мыла. Эти средства предназначены прежде всего для интимной гигиены, но никак не для профилактики иппп, а рекламные обещания производителей этих средств просто вводят потребителей в заблуждение.

Современная фармакология предлагает препараты для профилактики зппп , действие которых направлено на усиление естественных иммунных функций организма. Иммуномодулятор Галавит — препарат, который относится к истинным иммуномодуляторам, к средствам, непосредственно воздействующим только на клетки с нарушенной активностью. При этом Галавит — иммуномодулятор с доказанной эффективностью, он оказывает одновременно иммуномодулирующее, антиоксидантное, регенерационное, противовоспалительное и мембранопротекторное действие.

Для чего применяется препарат Галавит?

Применение Галавита в качестве профилактического средства и в составе комплексной терапии ИППП дает следующие результаты:

•снижение частоты рецидивов заболеваний;

•повышение эффективности основной терапии урогенитальных инфекций;

•сокращение длительности заболевания.

Перед приемом иммуномодуляторов часто назначаются дополнительные (и дорогостоящие) обследования, чтобы избежать необратимых изменений в иммунитете. Благодаря избирательной активности имуномодулятора Галавит только в отношении клеток со сниженной или избыточной активностью, дополнительных обследований перед его использованием не требуется.

Применение Галавита в качестве профилактического средства также усиливает сопротивляемость к вирусу папилломы человека (ВПЧ). Этот вирус в латентной форме присутствует у большинства людей, а активизируется в периоды ослабления иммунитета.

Здоровый образ жизни — лучший способ профилактики любых заболеваний. Но нет смысла отказываться и от научных достижений. За последнее десятилетие, благодаря реализации мероприятий Федеральной целевой программы по контролю за инфекциями, заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, снизилась в России почти в 10 раз.

Какие свойства полиоксидония легли в основу его применения у больных с инфекцией урогенитального тракта? В чем преимущества введения в терапевтическую схему иммуномодуляторов? В настоящее время одной из центральных проблем инфекционной

В настоящее время одной из центральных проблем инфекционной патологии является проблема урогенитальных инфекций, среди возбудителей которых выделяется внутриклеточный микроб Chlamydia trachomatis. В данной статье представлены данные о клинической и иммунологической эффективности иммуномодулятора полиоксидония в лечении урогенитальных инфекций.

Механизм действия полиоксидония. Полиоксидоний (ПО) представляет собой уникальную полимерную молекулу, обладающую многогранным положительным воздействием на организм человека. Это воздействие заключается в иммуномодулирующем, детоксицирующем, антиоксидантном, мембраностабилизирующем эффектах.

Иммуномодулирующий эффект связан со способностью полиоксидония нормализовать функциональную активность клеток моноцитарно-макрофагальной системы, активация клеток которой ведет к повышению функциональной активности практически всех звеньев защиты организма от инфекции:

факторы естественной резистентности: нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, NK-клеток;
факторы приобретенного иммунитета: гуморального и клеточного.

Детоксицирующее действие связано с особенностями химической структуры полиоксидония, который, являясь высокомолекулярным веществом, содержит на своей поверхности большое количество активных группировок. В силу этого полиоксидоний обладает способностью сорбировать различные токсические вещества, в том числе микробной природы.

Антиоксидантное и мембраностабилизирующее свойства полиоксидония также тесно связаны с особенностями его химической структуры.

Полиоксидоний выпускается в виде лиофилизированного порошка для инъекций и суппозиториев.

Клиническая эффективность суппозиториев при лечении урогенитальных инфекций. Разработка неинвазивных методов лечения заболеваний является актуальной задачей медицины. Создание и внедрение в медицинскую практику лекарственной формы полиоксидония в виде суппозиториев может рассматриваться как большое научное достижение. Эта форма препарата использовалась в некоторых лечебно-профилактических учреждениях России для лечения урогенитальных инфекций. Применяли дозы препарата 3, 6 и 12 мг. Дозы 6 и 12 мг имели примерно одинаковую эффективность в плане элиминации возбудителя, тогда как в дозе 3 мг препарат хотя и обладал положительным воздействием, но менее выраженным, чем в предыдущих случаях. Эти данные явились основанием для использования в дальнейшем суппозиториев в дозе 6 мг.

Хламидиоз. Применение суппозиториев в дозе 6 мг выявило высокую клиническую эффективность препарата у женщин с хламидиозом в сочетании с хроническим сальпингоофоритом и односторонним гидросальпинксом; у больных с эндоцервицитом на фоне трихомониаза, с уреаплазмозом, гарднереллезом, микоплазмозом в сочетании с уреаплазмозом. Идентификация возбудителя осуществлялась с помощью прямой иммунофлуоресценции. Суппозитории (№ 10) больные получали первые три дня ежедневно и затем с интервалом в 48 часов. Лечение проводилось на фоне антибактериальной терапии.

В результате после включения ПО в комплексную терапию клиническое выздоровление и полная элиминация патогенов наступили у 96% больных. Не было отмечено ни одного случая токсических и побочных эффектов от действия суппозиториев. Их применение позволило сократить сроки лечения в 1,5 раза.

Неспецифический кольпит и цервицит. В данном исследовании больные получали свечи каждый день в течение 10 дней в дозе 6 мг. Уже после приема первых двух свечей все больные отмечали исчезновение зуда и жжения, прекращение выделений, явлений дискомфорта. К концу приема препарата эти симптомы исчезали полностью. При кольпоскопии отмечено исчезновение отечности и гиперемии, слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки приобрела обычную бледно-розовую окраску. При бактериологическом исследовании перед началом лечения степень обсемененности влагалища достигала 107-109 КОЕ/мл. Среди микробов преобладали золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, протей, анаэробы. После проведенного лечения суппозиториями микрофлора влагалища была нормализована: количество бактерий составило 103-104/мл. Положительная клиническая динамика совпадала и улучшением показателей как местного, так и системного иммунитета. В первом случае происходило повышение функциональной активности макрофагов влагалища, во втором случае наблюдалось увеличение в крови CD4+Т-хелперов.

Результаты интравагинального применения суппозиториев у ВИЧ-инфицированных женщин с явлениями неспецифических кольпитов и цервицитов оказались весьма убедительными. Эти больные получали по указанной выше схеме свечи с полиоксидонием в сочетании с базисной терапией.

Было установлено, что интравагинальное применение полиоксидония в комплексном лечении ВИЧ-инфицированных больных приводило к существенному снижению вирусной нагрузки крови. На 107 клеток крови количество вируса уменьшалось с 985 геномов до 151. Аналогично уменьшалась и вирусная нагрузка макрофагов слизистой оболочки влагалища: с 344 геномов до 38 геномов на 107 клеток. В контрольной группе женщин, получавших только базисную терапию, снижение вирусной нагрузки на клетки крови было значительно менее выражено, у резидентных макрофагов влагалища практически отсутствовало.

Простатит. В ходе исследования суппозитории применяли в дозе 6 мг ежедневно в течение 10 дней у 15 больных с хроническим хламидийным простатитом. У всех больных после курса лечения полностью исчезали клинические жалобы: прекратились боли и рези в уретре, исчезли боли и дискомфорт в промежности, уретральные выделения, восстановилась эрекция. При контрольном исследовании, проведенном через месяц методом полимеразной цепной реакции, хламидии были выявлены только у одного из 15 больных.

При изучении эффективности лечения простатитов с помощью прямой иммунофлуоресценции через 2 месяца после завершения курса интраректального применения полиоксидония по аналогичной схеме у 30 больных (96 % случаев) была установлена полная элиминация возбудителя из патологического материала. При эхографии простаты отмечалось улучшение ее структуры, происходила нормализация микроскопической картины простаты и улучшение показателей эякулята. При иммунологическом исследовании выявлялось увеличение в периферической крови количества Т-хелперов и IgA.

Таким образом, можно утверждать, что суппозитории с полиоксидонием обладают высокой эффективностью при комплексном лечении урогенитальных инфекций. Учитывая это обстоятельство, а также полное отсутствие побочных эффектов у этой формы препарата, в настоящее время Фармакологический комитет разрешил безрецептурный отпуск полиоксидония в виде ректальных суппозиториев.

Клиническая эффективность инъекционной формы полиоксидония в лечении урогенитальных инфекций. При урогенитальных инфекциях инъекционная форма полиоксидония, так же как и суппозитории, использовалась в трех дозах: 3, 6 и 12 мг. Доза в 3 мг оказалась недостаточно эффективной. Дозы в 12 и 6 мг показали примерно одинаковую эффективность. Поэтому доза в 6 мг может быть признана основной для лечения урогенитальных инфекций с помощью инъекций. Применение полиоксидония в указанной форме хорошо зарекомендовала себя в комплексном лечении хламидийных уретритов, простатитов, цервицитов, сальпингоофоритов, трихоманадного уретрита, генитального герпеса. Эффективность применения полиоксидония может быть подтверждена полным клиническим выздоровлением и исчезновением возбудителей из патологического материала у 95% больных основной группы; в контрольной группе эта доля составила 70-75%. Кроме того, применение полиоксидония в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями позволило в два раза сократить сроки лечения, значительно снизить дозу потребляемых антибиотиков, уменьшить частоту отдаленных рецидивов заболевания.

Хламидийные уретрит и простатит. Группа из 17 больных получала препарат в дозе 6 мг внутримышечно: первые 2 инъекции ежедневно, затем 2 раза в неделю; всего курс состоял из 7 инъекций. При культуральном исследовании больных через месяц после окончания лечения у 15 человек хламидии не выявлялись. У 2 больных были обнаружены обычные формы Ch.trachomatis. Как известно, эти формы являются чувствительными к антибиотикам, в связи с чем этот показатель может расцениваться как положительный. При иммунологическом исследовании было обнаружено повышение уровня естественных киллеров (CD16/56+), играющих, как известно, ведущую роль в защите организма от внутриклеточных возбудителей. Наблюдалось также повышение уровня иммуноглобулинов IgA и IgM. Напомним, что IgA играет важную роль в защите слизистых оболочек от инфекционных агентов.

Трихомонадный уретрит. Под наблюдением находилось 45 пациентов, диагноз трихомонадного уретрита у которых был поставлен на основании морфологического исследования соскоба из уретры микроскопическим методом и с помощью ПЦР. 23 человека получали этиотропные химиопрепараты (метронидазол, орнидазол или ниморазол) в комплексе с полиоксидонием (3 раза в неделю внутримышечно по 6 мг), 22 пациента получали только химиопрепараты без полиоксидония. После окончания курса лечения у всех больных первой группы трихомонады в соскобах из уретры не определялись. Клиническое выздоровление отмечалось у 19 человек. После повторного курса лечения выздоровление наступило у 3 человек. Во второй группе после проведенного курса лечения клинический эффект был отмечен только у 13 человек. Повторный курс прошли 9 пациентов, после которого в 5 случаях было достигнуто выздоровление. Таким образом, проведенные клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности полиоксидония в комплексном лечении трихомонадных уретритов.

Эндолимфатическое применение полиоксидония при хламидийном простатите. Прямое эндолимфатическое введение ПО осуществляли 12 больным через микрокатетер, установленный в периферический лимфатический сосуд нижней конечности. Препарат вводили через день в дозе 6 мг, курс составлял 5-6 инъекций. В этом случае после окончания курса лечения отмечали значительное улучшение. Элиминация хламидий из простаты происходила в 96% случаев. Существенно улучшалась картина ее секрета. В крови происходило увеличение Т-хелперов (CD4+) и IgA. Вероятно, этот способ введения ПО следует иметь в виду, когда речь идет о запущенных случаях хронического простатита, трудно поддающихся лечению обычными методами.

Отдельные наблюдения практикующих врачей свидетельствуют о возможности применения инъекционной формы полиоксидония и в виде монотерапии. Однако в настоящее время говорить о применении полиоксидония при урогенитальных инфекциях в виде монотерапии преждевременно, для этого требуется дальнейшее накопление фактического материала.

Основная тактика применения полиоксидония. При различных заболеваниях приняты разные дозировки и схемы применения полиоксидония, однако примерную дозировку для взрослых можно сформулировать следующим образом: по 6 мг через 1-2 дня № 7-10. Такая схема рекомендуется для лечения хронических инфекционно-воспалительных процессов различных локализаций, в том числе и урогенитальных инфекций. В зависимости от тяжести патологического процесса число инъекций можно увеличивать до 15. С целью быстрого купирования патологии при острых процессах и септических состояниях первая доза полиоксидония может быть увеличена до 12 мг. В этих случаях возможно также ежедневное введение первых двух доз полиоксидония.

Полиоксидоний хорошо взаимодействует со всеми антимикробными препаратами, интерферонами и их индукторами. Он обладает способностью оказывать усиливающий эффект на действие основных этиотропных средств базисной терапии. Одновременное применение полиоксидония и антимикробного препарата наносит по возбудителю двойной удар, в результате чего и достигается хороший клинический эффект.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хрянин Алексей Алексеевич

В статье с позиций медицины, основанной на доказательствах, анализируется использование иммунотерапии при инфекциях , передаваемых половым путем . В настоящее время папилломавирусная инфекция считается этиологическим фактором возникновения рака шейки матки, который является главной причиной онкологической смертности у женщин репродуктивного возраста. Клинические исследования позволяют считать Изопринозин (инозин пранобекс) наиболее безопасным и эффективным препаратом в комплексной терапии этих заболеваний. Стандартный курс терапии обеспечивает элиминацию вируса папилломы человека почти в 98% случаев, значительно снижая частоту рецидивов, что является важным в профилактике патологии шейки матки и прогрессирования с исходом в рак.

Is a rational immunotherapy of patients with sexually transmitted infections possible?

The paper analyzes using of immunotherapy in sexually transmitted infections from the viewpoint of evidence-based medicine . Currently, human papilloma virus infection is the etiological agent of cervical cancer, which is the main leading cause of cancer death in women of reproductive age. Clinical studies suggest Isoprinosine (inosine pranobex) to be the most safe and effective drug in the complex treatment of these diseases. Standard treatment ensures elimination of human papilloma virus in nearly 98% of cases, significantly reducing the incidence of relapses, which is important in the prevention of cervix diseases and progression into cancer.

Rational pharmacotherapy and prevention

Возможна ли рациональная иммунотерапия больных с инфекциями, передаваемыми половым путем?

ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. 630091, Россия, Новосибирск, Красный пр., д. 52; Сибирская РОО Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов. 630004, Россия, Новосибирск, ул. Ленина, д. 55

В статье с позиций медицины, основанной на доказательствах, анализируется использование иммунотерапии при инфекциях, передаваемых половым путем. В настоящее время папилломавирусная инфекция считается этиологическим фактором возникновения рака шейки матки, который является главной причиной онкологической смертности у женщин репродуктивного возраста. Клинические исследования позволяют считать Изопринозин (инозин пранобекс) наиболее безопасным и эффективным препаратом в комплексной терапии этих заболеваний. Стандартный курс терапии обеспечивает элиминацию вируса папилломы человека почти в 98% случаев, значительно снижая частоту рецидивов, что является важным в профилактике патологии шейки матки и прогрессирования с исходом в рак.

Ключевые слова: иммунотерапия, инфекции, передаваемые половым путем, доказательная медицина, вирус папилломы человека, Изопринозин. [email protected]

Для цитирования: Хрянин А.А. Возможна ли рациональная иммунотерапия больных с инфекциями, передаваемыми половым путем? Consilium Medicum. 2015; 17 (6): 61 -66.

Is a rational immunotherapy of patients with sexually transmitted infections possible?

Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 630091, Russian Federation, Novosibirsk, Krasnyi pr., d. 52; Association of Obstetricians/Gynecologists and Dermatovenereologists. 630004, Russian Federation, Novosibirsk, ul. Lenina, d. 55

The paper analyzes using of immunotherapy in sexually transmitted infections from the viewpoint of evidence-based medicine. Currently, human papilloma virus infection is the etiological agent of cervical cancer, which is the main leading cause of cancer death in women of reproductive age. Clinical studies suggest Isoprinosine (inosine pranobex) to be the most safe and effective drug in the complex treatment of these diseases. Standard treatment ensures elimination of human papilloma virus in nearly 98% of cases, significantly reducing the incidence of relapses, which is important in the prevention of cervix diseases and progression into cancer.

Key words: immunotherapy, sexually transmitted infections, evidence-based medicine, human papilloma virus, Isoprinosine. [email protected]

For citation: Khryanin А.А. Is a rational immunotherapy of patients with sexually transmitted infections possible? Consilium Medicum. 2015; 17 (6): 61-66.

В настоящее время для лечения бактериальных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), установлены определенные классы антибиотиков. Внутри них уже определены оптимальные антибактериальные препараты, которые являются рекомендуемыми средствами в терапии данных проблем, соответствующие принципам доказательной медицины. Как известно, в основе доказательной медицины (evidence-based medicine - медицина, основанная на доказательствах) лежит технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения в реальной медицинской практике. Этим самым доказательная медицина регламентирует способы получения, критической оценки и практического применения самых надежных фактов, учитывая современный уровень развития медицинских технологий. Информация, которую врач получает из наиболее научно обоснованных публикаций (рандомизированные плаце-бо-контролируемые многоцентровые исследования, систематические обзоры, метаанализы и т.д.), является на сегодняшний день наиболее достоверной (табл. 1) [1].

Следует отметить, что если подходы к этиотропной терапии ИППП достаточно хорошо разработаны и внедрены в практику на уровне стандартизованных протоколов, то иммуномодулирующая терапия ИППП до сих пор является поводом для многочисленных дискуссий. Однако, несмотря на отсутствие согласованных принципов имму-номодулирующей терапии ИППП, многие специалисты связывают надежды по оптимизации результатов именно с данным видом терапии. В настоящее время в Российской Федерации эффективность и безопасность иммунотроп-ных препаратов - это terra incognita, поскольку, к сожалению, отсутствует объективная практика публиковать все результаты проводимых клинико-иммунологических исследований, включая отрицательные.

Согласно общепринятой классификации (2000 г.) имму-нотропные средства подразделяются на три основные группы в зависимости от происхождения и механизма действия (табл. 2) [2].

В настоящее время на фармацевтическом рынке Российской Федерации представлен широкий спектр разнообразных иммуномодуляторов, эффективность большинства

Таблица 1. Классификация типа исследования в зависимости от уровня доказательности (1 - убедительный, 5 - сомнительный) [1]

Уровень достоверности Уровень убедительности доказательств Вид исследования

A 1a Систематический обзор и метаанализ РКИ

1b Отдельное РКИ

B 2a Систематический обзор когортных исследований

2b Отдельное когортное исследование

C 4 Серия случаев

D 5 Мнения экспертов

Примечание. РКИ - рандомизированные клинические исследования.

Таблица 2. Классификация иммуномодулирующих средств [2]

Иммуномодуляторы микробного происхождения Содержащие нативные микроорганизмы

Содержащие бактериальные лизаты (лизаты бактерий)

Природные и синтетические иммуномодуляторы Пептиды мурамила

Гормоны тимуса и их пептидные аналоги

Иммуномодуляторы на основе цитокинов ИФН

из которых не подтверждена результатами клинических испытаний, особенно с точки зрения доказательной медицины [3, 4].

Следует особо подчеркнуть, что зачастую иммуномоду-лирующая терапия ИППП применяется бесконтрольно (без оценки иммунного статуса больного и учета противопоказаний). Все это приводит, с одной стороны, к частичной дискредитации данного метода, а с другой - провоцирует развитие серьезных побочных эффектов. В качестве примера можно привести факт роста заболеваемости уро-генными реактивными артритами, что в значительной мере связывают с бесконтрольным использованием интер-феронов (ИФН) и интерфероногенов при лечении ИППП.

В связи с этим иммуномодулирующая терапия ИППП не должна назначаться следующим больным: группы риска по развитию аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкули-ты, сахарный диабет типа 1).

Кроме этого, иммуномодулирующая терапия ИППП с осторожностью назначается лицам с атопическими расстройствами (хронические аллергические дерматозы, бронхиальная астма и т.д.) и, особенно, при беременности.

Иммуномодулирующая терапия используется преимущественно в лечении ИППП, вызванных вирусами и имеющимися осложнениями. Назначение неспецифической терапии должно быть направлено не только на коррекцию иммунологических нарушений разной степени выраженности, но и купирование воспалительных процессов, рассасывание фиброзных изменений и улучшение микроциркуляции (например, при инфекциях малого таза).

Именно поэтому тактика лечения лиц с ИППП определяется несколькими параметрами. Во-первых, клинической формой заболевания, которая может быть острой и хронической, а также развивающимися при этом осложнениями и системными проявлениями (реактивные артриты, конъюнктивиты, кожно/слизистые синдромы, поражения легких и т.д.). Во-вторых, наличием или отсутствием в анамнезе неэффективной/неадекватной антибактериальной (этиотропной) терапии. В-третьих, характером иммунологических изменений при хронических формах ИППП.

Активное внедрение в клиническую практику иммуно-модулирующей терапии в первую очередь было связано с получением многочисленных данных об изменениях иммунологического статуса пациентов, страдающих ИППП, и сделанных на этом основании предположениях о целесообразности их медикаментозной коррекции. Для ИППП выделен ряд типичных и патогенетически обоснованных изменений иммунологического статуса. Так, у лиц с ИППП часто регистрируется достоверное, но не выходящее за рамки нормативных значений снижение фагоцитарной активности моноцитов и гранулоцитов периферической крови. Способность макрофагов к поглощению

чужеродных агентов при данной патологии хотя и имеет тенденцию к снижению, но всегда остается удовлетворительной. Феномен перехода во внутриклеточную фазу рассматривается как один из важных защитных механизмов изучаемых микроорганизмов. Обладая рядом механизмов, позволяющих избежать завершенного фагоцитоза, патогены создают себе благоприятную среду для пер-систенции и размножения, а также активной диссемина-ции в органы и ткани макроорганизма, резко снижая свою иммуногенность.

• Во-вторых, многие возбудители ИППП обладают способностью путем активной модификации исчезать из эн-доцитов вскоре после поглощения макрофагом. Использование этого пути поддерживает патогенетический механизм, позволяющий патогенам не быть растворенными и переваренными в лизосомах [5].

• В-третьих, процесс активации макрофагов в условиях доминирующего ТЬ2-ответа, сопровождающегося продукцией ряда цитокинов (трансформирующий фактор роста - ТФР-р; интерлейкины - ИЛ: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10), приводит к снижению продукции оксида азота, фактора некроза опухоли (ФНО)-а, перекиси водорода, необходимых для эффективной бактерицидной активности клеток 9. Излишняя продукция ТФР-р приводит к резкому снижению ИФН-у и ИФН-зависимого пути элиминации патогена.

В настоящий момент получены данные, позволяющие говорить о том, что ИЛ-10 блокирует апоптоз инфицированных макрофагов 7. Этот иммунологический феномен необходимо рассматривать как еще один защитный механизм, поскольку апоптотическая гибель макрофагов становится для многих видов внутриклеточных агентов критической стадией в развитии инфекции. С одной стороны, гибель клеток-носителей лишает микроорганизмы благоприятной среды для размножения. С другой - утилизация погибших клеток окружающими фагоцитами затрудняет диссеминацию инфекционного начала.

Перед назначением иммуномодулирующей терапии ИППП желательно проведение исследования иммунологического статуса больного*.

При анализе гуморального звена пациентов с ИППП часто регистрируется повышение суммарных титров имму-

"Рекомендуемый объем обследования: СБ4+ (%); СБ8+ (%); ПЭФ (показатель эффекторной функции лимфоцитов); СБ16+ (%); ЕА-фагоци-тоз нейтрофилов; ЕА-фагоцитоз макрофагов); ПАН (показатель активности нейтрофилов); ПАМ (показатель активности моноцитов).

сохшим МЕРКиМ 2015 | ТОМ 17 | №6

ноглобулина (Ig) M, IgA, IgG и циркулирующего иммунного комплекса в периферической крови. Общее количество С020+-лимфоцитов не отличается от нормативных значений.

При анализе клеточного звена у пациентов c ИППП обнаруживается достоверное увеличение содержания в периферической крови субпопуляции CDe-позитивных лимфоцитов. Также часто регистрируется снижение количества клеток натуральных киллеров, которые отвечают за продукцию ИФН-g в ранней фазе инфекционного процесса.

Известно, что уменьшение числа клеток - натуральных киллеров - приводит к обострению инфекции и переключению CD4-Th1-ответа на Th2 и таким образом резко снижает возможности организма в эрадикации триггерно-го агента [10].

Многочисленные исследования цитокинового статуса у лиц с ИППП обнаружили нарушение соотношения Th 1 /Th2 -профиля цитокиновой секреции в пользу последнего 7. Способность многих ИППП-ассоциирован-ных микроорганизмов стимулировать секрецию №2-зави-симых цитокинов (особенно ИЛ-4) рассматривается как защитный механизм, препятствующий адекватной бактериальной и/или вирусной элиминации.

На основании изложенных данных многочисленными авторами были высказаны и предложены разнообразные подходы к патогенетической терапии ИППП, которые основываются на применении иммуномодуляторов, воздействующих на одно из звеньев патогенеза ИППП. Однако пока преждевременно говорить, что иммуномодулирую-щая терапия ИППП оправдала все возложенные на нее ожидания. Главным образом это касается использования индукторов ИФН при ИППП, так как эти данные в основном получены in vitro, и до завершения клинических исследований все рекомендации по их применению преждевременны. В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности и безопасности применения большинства препаратов, используемых в качестве иммуномо-дулирующей терапии ИППП, поэтому рекомендации по их широкому применению следует считать в большинстве случаев необоснованными (см. рисунок) [3, 4].

Исключение составляют лишь немногие опубликованные результаты рандомизированных клинических исследований, которые соответствуют основным принципам доказательной медицины. В частности, систематический обзор источников литературы и метаанализ применения Изопринозина (инозин пранобекс) в виде монотерапии убедительно свидетельствуют о высоком лечебном эффекте препарата при ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ) патологических изменениях слизистых оболочек урогенитального тракта (см. рисунок) [3, 4].

Изопринозин входит в Европейские рекомендации по иммунотерапии ладонно-подошвенных бородавок и остроконечных кондилом [11]. Успешное применение Изо-принозина при терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний связано не только с иммунокорригирующим действием препарата, но и уникальным противовирусным эффектом - подавлением репликации вирусов на уровне рибосомы клетки и синтеза вирусного белка.

Успешное применение Изопринозина при лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний связано с двойным противовирусным действием препарата: прямым ингиби-рованием процесса репликации вируса (за счет изменения стереохимической структуры рибосом зараженной клетки) и иммуномодулирующим действием (повышение продукции ИФН-а и ИФН-у лимфоцитами, обладающими противовирусными свойствами, активизация клеточно-опо-средованного иммунного ответа) [5].

Вирусные инфекции в настоящее время представляют собой наиболее значимую проблему для здоровья человека, учитывая высокую заболеваемость, большое их разнообразие, как правило, пожизненное течение и отсутствие специфического лечения. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) приобретает все большее распространение в мире: по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире диагностируется около 2,5-3 млн случаев. Помимо заболеваний (аногениталь-ные бородавки, папилломатоз), которые являются прямым следствием генитальной ПВИ, имеется онкологическая патология, вызываемая этим вирусом. К ней в первую очередь следует отнести рак шейки матки (РШМ), основным этиологическим фактором которого становится ВПЧ. Роль определенных типов ВПЧ в возникновении РШМ общепризнана, а РШМ в последнее время относится к заболеваниям, передаваемым половым путем. Количество случаев злокачественных новообразований, связанных с ВПЧ-инфекцией, в мире в 2002 г. составило более полумиллиона, при этом на долю ВПЧ 16 и ВПЧ 18 - более 300 тыс. случаев [12]. Среди них в 100% случаев РШМ обусловлены ВПЧ. В свою очередь РШМ составляет 93,5% всех случаев ВПЧ-ассоциированных опухолей. Более 70% РШМ вызваны ВПЧ 16 и ВПЧ 18. ВПЧ также обусловливают развитие рака вульвы, влагалища, ануса, ротоглотки и ротовой полости в совокупности в 6,5% случаев (табл. 3) [12].

Среди женщин, не имеющих симптоматики, инфекция обнаруживается в 2-44% в зависимости от возраста, географического региона и социально-экономического уровня в популяции. В результате анализа 78 научных исследований (метаанализ), проведенных по всему миру, общая распространенность ВПЧ у пациенток с нормальной

Рисунок. Степень убедительности результатов исследования по изучению эффективности иммуномодуляторов с позиции доказательной медицины [3, 4].

А. Доказательства убедительны

Степень убедительности доказательств печатных работ оценена по шкале балльной системы (0-9) и представлена в виде т±вО

Читайте также: