Индекс активности анкилозирующего спондилита

BASFI means — Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

В своей клинической практике специалисты должны пользоваться индексами для определения функциональных нарушений при анкилозирующем спондилоартрите: BASFI и BASMI. Для подсчета этих индексов пациенту предлагают заполнить короткие анкеты.

Индекс BASFI (Bath AS Functional Index) рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей и колеблется от 1 до 10. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4 ↓↓↓

Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру).

Могли ли Вы надеть носки или колготки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели?

Без всякого Не в состоянии сделать это

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Могли ли Вы нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений, в течение последней недели?

Без всякого труда Не в состоянии сделать это

0

1

2

3

4

5

6

7

8

10

Могли ли Вы дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели?

Без всякого труда Не в состоянии сделать это

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

Могли ли Вы встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи, в течение последней недели?

Без всякого труда Не в состоянии сделать это

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Могли ли Вы встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи, в течение последней недели?

Без всякого труда Не в состоянии сделать это

0

1

2

3

4

5

6

8

9

10

Могли ли Вы стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта, в течение последней недели?

Без всякого труда Не в состоянии сделать это

0

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Могли ли Вы подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку), в течение последней недели?

Без всякого труда Не в состоянии сделать это

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Могли ли Вы повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище, в течение последней недели?

Без всякого труда Не в состоянии сделать это

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Могли ли Вы заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду), в течение последней недели?

Без всякого труда Не в состоянии сделать это

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Могли ли Вы поддерживать активность в течение всего дня (дома или на работе), в течение последней недели?

Без всякого труда Не в состоянии сделать это

BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) — это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах. Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0 — отсутствие нарушений, 1 — умеренные нарушения, 2 — выраженные нарушения). Общее значение индекса — от 0 до 10.

Основные показатели, используемые для подсчета индекса:

боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника,
расстояние от козелка до стены,
сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера),
расстояние между лодыжками,
ротация в шейном отделе позвоночника.

Для подсчета проводят 2 попытки измерений и записывают лучший результат ↓↓↓

Благодаря внедрению в клиническую практику блокаторов фактора некроза опухоли (ФНО) в течение последних 20 лет значительно расширились терапевтические возможности лечения серонегативных спондилоартритов (СПА), в том числе и анкилозирующего спондилита (АС). Применение данной группы препаратов, с одной стороны, может значительно улучшить прогноз заболевания, а с другой — угрожать серьезными осложнениями в случае необоснованного назначения.

В настоящее время вопросы ранней диагностики АС и СПА остаются актуальными. Несмотря на значительный прогресс в области инструментальной и лабораторной диагностики, диагноз АС устанавливается в среднем через 6–10 лет от начала заболевания. Не принимаются во внимание эпизоды люмбалгий, артралгий и энтезитов в начале заболевания, а также длительные ремиссии в первые 5–10 лет болезни. Пациенты наблюдаются различными специалистами и получают симптоматическое лечение в период обострения.

При назначении болезнь-модифицирующей терапии, прежде всего блокаторов ФНО, необходимо дифференцировать воспалительный и дегенеративный характер болевого синдрома. Жалобы пациентов имеют неспецифический характер, а лабораторные маркеры воспаления повышены лишь у 40 % больных. Поэтому определение воспалительной активности при первичном назначении блокаторов ФНО и мониторинг эффективности терапии имеют определенные трудности. Обязательным является использование комбинированных индексов оценки функции и воспалительной активности.

Международная организация по оценке спондилоартрита (ASAS), которая была создана в 1995 г., главной целью своей деятельности считает разработку на основе данных доказательной медицины и воплощение в клиническую практику стандартов диагностики, наблюдения и лечения больных СпА. Экспертами ASAS были разработаны основные методики оценки воспалительных и структурных изменений в позвоночнике и суставах у больных СпА и созданы комбинированные индексы для оценки эффективности терапии лекарственных средств в клинических исследованиях и рутинной клинической практике. В таблице 1 приведены основные показатели и методы их оценки. Желательно проводить оценку в начале и во время лечения и использовать одни и те же методики. Например, уменьшение индекса BASDAI при лечении, при отсутствии изменений индекса BASFI и показателей подвижности позвоночника (BASMI) свидетельствует о наличии необратимых структурных изменений в позвоночнике и суставах. Без использования валидизированных индексов и методов оценки невозможно безопасно проводить биологическую терапию СпА на современном уровне.

Индекс BASMI

Результат — это сумма баллов оценки каждого показателя в диапазоне от 0 до 2 или от 0 до 10. Чаще всего используют 3-балльную систему оценки (табл. 2). Общий счет от 0 до 10 баллов.

Для оценки энтезитов используют Маастрихтский индекс (MASES).

1-е реберно-хрящевое сочленение справа/слева (а)
7-е реберно-хрящевое сочленение справа/слева (б)
передняя верхняя подвздошная ость справа/слева (в);
гребни подвздошных костей (д);
задняя верхняя подвздошная ость справа/слева (если есть);
остистый отросток L5 (ж)
места прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза (с).

Оценивают только наличие (1) или отсутствие (0) болезненности. Результат индекса MASES представляет собой сумму от 0 до 13.

При наличии периферического артрита для оценки болезненных и припухших суставов используют 44 сустава (рис. 9).

Комбинированные индексы: ASDAS, критерии улучшения ASAS 20 ASAS 40, ASAS 5/6.

Эти индексы используют для первичной оценки активности болезни и в дальнейшем для оценки эффективности терапии. Для расчета этих индексов необходимо иметь информацию о текущих лабораторных показателях CРБ и СОЭ, а также заполненные пациентом шкалы, такие как: боль в позвоночнике, общая оценка активности заболевания пациентом, индекс BASDAI. Шкалы бывают двух видов: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и числовая рейтинговая шкала (ЧРШ). Согласно рекомендациям ASAS предпочтение следует отдавать использованию ЧРШ.

Общая оценка активности заболевания пациентом: ВАШ и ЧРШ

Как вы оцениваете активность вашего заболевания в целом за последнюю неделю?

Оценка боли в позвоночнике по ВАШ или ЧРШ: для оценки боли в позвоночнике используют среднее арифметическое двух показателей в течение последней недели: боль ночью и общая боль (рис. 6).

Индекс BASDAI

1. Общий уровень утомляемости.

2. Общий уровень боли в шее, спине и тазобедренных суставах, вызванный анкилозирующим спондилоартритом.

3. Общий уровень боли и (или) припухлость в других суставах (кроме шеи, спины или тазобедренных суставов).

4. Общий уровень дискомфорта при прикосновении или нажатии в любых участках тела.

5. Общий уровень утренней скованности от времени пробуждения.?

6. Продолжительность утренней скованности от времени пробуждения (0–120 мин.).

Результат рассчитывается по формуле: (1+2+3+4+(5+6/2))/5

Значение индекса ≥4 свидетельствует о высокой активности болезни.

Индекс BASFI

Пожалуйста, оцените степень вашей способности на прошлой неделе выполнять такие действия.

1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи или вспомогательных средств.
2. Поднять с пола ручку без посторонней помощи, сгибаясь в пояснице вперед.
3. Достать до высокой полки одной рукой без посторонней помощи или вспомогательных средств.
4. Подняться со стула без помощи рук или вспомогательных средств.
5. Встать с пола без посторонней помощи из положения лежа на спине.
6. Стоять, не опираясь, в течение 10 мин. без ощущения дискомфорта.
7. Пройти 12–15 ступенек вверх, ставя на место только одну ногу, не держась за перила и без применения вспомогательных средств.
8. Оглянуться без поворота туловища.
9. Выполнять действия, которые требуют физических усилий (например, физические упражнения, работа в саду или на огороде, занятия спортом).
10. Активно проводить целый день дома или на работе.

Результатом является среднее арифметическое ответов на вопросы; значение 4 и выше свидетельствует о значительных функциональных нарушениях.

Индекс ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) разработан по аналогии с индексом DAS, который применяют для оценки активности ревматоидного артрита.

общая оценка боли в спине (2-й вопрос BASDAI);
общая оценка активности заболевания пациентом;
боль/припухлость периферических суставов (3-й вопрос BASDAI);
продолжительность утренней скованности (6-й вопрос BASDAI);
СРБ в мг/л (или СОЭ).

ASDAS-СРБ = 0,121 × боль в спине + 0,110 × общая оценка пациентом активности болезни + 0,073 × боль/ припухлость периферических суставов + 0,58 × продолжительность утренней скованности + 0,579 × Ln (СРБ + 1).

ASDAS-СОЭ = 0,113 × общая оценка пациентом активности болезни + 0,293 × √ШОЕ + 0,086 × боль/припухлость периферических суставов + 0,069 × продолжительность утренней скованности + 0,079 × боль в спине.

Согласно рекомендациям ASAS, предпочтение надо отдавать использованию ASDAS-СРБ, ASDAS-СОЭ можно использовать в случае отсутствия данных СРБ.

Индекс ASDAS имеет высокую чувствительность в определении активности АС, чем BASDAI. Низкая степень активности определяется при ASDAS 3,5. Уменьшение ASDAS на Δ≥1,1 свидетельствует о клинически значимом улучшении, а на Δ≥2,0 — о значительном улучшении.

Критерии улучшения ASAS 20 и 40

общая оценка активности заболевания пациентом;
интенсивность боли;
функция (индекс BASFI);
интенсивность воспаления (среднее арифметическое ответов на вопросы 5, 6 индекса BASDAI).

улучшение на ≥20 % и ≥1 балл как минимум 3 показателей по 10-балльной шкале;?
отсутствие ухудшения на ≥20 % и ≥1 балла по оставшемуся показателю по 10-балльной шкале

улучшение на ≥40 % и ≥2 балла как минимум 3 показателей по 10-балльной шкале;
отсутствие ухудшения по оставшемуся показателю.

Критерии частичной ремиссии ASAS

общая оценка активности заболевания пациентом;
интенсивность боли;
функция (индекс BASFI);
интенсивность воспаления (среднее арифметическое ответов на вопросы 5, 6 индекса BASDAI).

Оценка ≥2 баллов по всем доменам (по 10-балльной шкале).

Критерии улучшения ASAS 5/6

общая оценка активности заболевания пациентом;
интенсивность боли;?
функция (индекс BASFI);
интенсивность воспаления (среднее арифметическое ответов на вопросы 5, 6 индекса BASDAI);
СРБ;
подвижность позвоночника (латеральная люмбальная флексия).

Улучшение ≥20 % как минимум по 5 показателям.

аксСА аксиальный спондилоартрит

АС анкилозирующий спондилит

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ВБС воспалительная боль в спине

ВЗК воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)

КПС крестцово-подвздошные суставы

КТ компьютерная томография

ЛФК лечебная физкультура

МРТ магнитно-резонансная томография

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

НЧС нижняя часть спины

ОКМ отек костного мозга

РА ревматоидный артрит

С-РБ C-реактивный белок

ФНО-α фактор некроза опухолей-альфа

ЧРШ числовая рейтинговая шкала

ЮАС ювенильный АС

ЮИА ювенильный идиопатический артрит

ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis International Society) международное общество по изучению спондилоартритов

ASDAS (AS Disease Activity Score) счет индекса активности АС

BASDAI ( Bath AS Disease Activity Index) индекс активности АС

BASFI (Bath AS Functional Index) индекс функциональных нарушений АС

BASMI (Bath AS Metrology Index) индекс нарушений движений в позвоночнике при АС

MASES (Maastricht AS Enthesitis Score) Маастрихтский индекс счета энтезитов при АС

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Ассоциация ревматологов России).

Симптомы и признаки

Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника.
Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и этезиты, и их производные - дактилиты.
Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются от 10 до 40% больных АС.

Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев)
Возраст начала
Постепенное начало;
Улучшение после выполнения физических упражнений;
Отсутствие улучшения в покое;
Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

Функциональные нарушения, которые возникают у больных АС, объективизируются при помощи индекса BASFI или метрологического индекса BASMI.

BASFI (Bath AS Functional Index – Басовский функциональный индекс АС)

Индекс BASFI рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ и колеблется от 1 до 10. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.

BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index- Басовский метрологический индекс АС) - это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах. Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса - от 0 до 10.

Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника
Расстояние от козелка до стены
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера)
Расстояние между лодыжками
Ротация в шейном отделе позвоночника

Проводят 2 попытки измерений. Записывается результат лучшей из двух попыток.

Показатели функции осевого скелета	0	1	2
Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см)	> 10 см	5-10 см
Расстояние от козелка до стены (см)	15-30 см	> 30 см
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)	> 4 см	2-4 см
Максимальное расстояние между лодыжками (cм)	> 100 см	70-100 см
Ротация в шейном отделе позвоночника (°)	> 70°	20-70°

Проведение других функциональных тестов (Отто, Томайера, подбородок-грудина, Кушелевского и др.) не целесообразно. Дополнительно необходимо измерять экскурсию грудной клетки, как признака, входящего в критерии болезни.

Особенности определения активности при анкилозирующем спондилите

Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС). Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психо-эмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую. Комбинированный индекс ASDAS основан на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или С-РБ).

BASDAI (Bath AS Disease Activity Index- Басовский индекс активности АС)

Расчет индекса BASDAI = п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2

Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой.

ASDAS (AS Disease Activity Score – счет активности болезни)

В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).

ASDAS_СРБ является предпочтительным индексом, но ASDAS_СОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.

С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале ЧРШ (0 – 10).

Градация активности АС по ASDAS:

> 3,5 – очень высокая активность

Динамика ASDAS ≥ 1,1 - значимое улучшение

Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.

Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава:

Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС) в котором Оцениваются 13 областей:

Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.

Особенности и возможности ранней диагностики АС

АС может дебютировать с:

Воспалительной боли в спине (75-85%),
Периферического артрита (15-25%),
Дактилита (нет данных, вероятно менее 1%),
Увеитом (5%),
Энтезитом (нет данных, вероятно менее 3%),
Псориазом (нет данных, вероятно менее 3%),
ВЗК (нет данных, вероятно менее 3%)

В детском возрасте дебют заболевания начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита.

Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS2009;

Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;

Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц;

Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.

(для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков)

Воспалительная боль в спине – определяется по критериям экспертов ASAS

Ограничение движения в поясничном отделе позвоночника определяется тестами бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника (в см.) и модифицированным тестом Шобера (в см.)

Алгоритм диагностики

Вопросы скрининга АС не разработаны. Специфических биомаркеров/системы маркеров для быстрого выявления заболевания в настоящее время не существует. Однако реорганизация системы оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине позволит резко сократить сроки установления диагноза. Для этого:

Всех больных с болями в спине первично должны осматривать терапевты (врачи общей практики, семейные врачи);
При выявлении воспалительной боли в спине (см. соответствующую главу) или сопутствующего припухания сустава/суставов или ахилло-бурсита пациенты должны направляться на консультацию ревматолога.

Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.

Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета, к ним относятся не только патология самого позвоночника, но и таза, тазо-бедренных, плечевых и нижнечелюстных суставов.
Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС;
При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек;
Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;
Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин;
АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов.

В настоящее время диагноз АС в среднем устанавливается на 8-м году заболевания. Такое запаздывание связано с рядом объективных и субъективных причин.

Клиническое и возрастное разнообразие дебюта болезни;
Длительное отсутствие достоверного СИ, необходимого для постановки диагноза по модифицированным Нью-Йоркским (1984) критериям;
Слабая выраженность и многообразие клинической симптоматики в начале болезни, особенно в детском возрасте, которая легко купируется НПВП;
Отсутствие патогномоничных лабораторных признаков болезни;
Территориальная отдаленность места проживания больного от диагностических центров.

Методы исследования

Нет специфических лабораторных тестов для определения активности АС.

Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов /КПС/ (обзорный снимок таза).
После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.
При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм.
КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.
При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.

КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.

Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни пациента. Они значительно влияют на выбор терапевтической тактики.

развитие болезни в детском возрасте,
коксит (воспаление тазобедренного сустава),
раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника,
персиситирующий периферический артрит нижних конечностей,
внескелетные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз),
персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ),
неэффективность или плохая переносимость НПВП.

Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.

Неблагоприятный вариант течения АС, если в течение первых 10 лет имеется:

ФН – 3-4 класса или вынужденная перемена профессии и/или
стойкий болевой синдром со стороны позвоночника с ограничениями функции (уменьшение в целом функции позвоночника на 50%) и/или
стойкий или часто рецидивирующий периферический артрит и/или
системные проявления (увеит, поражение сердца или амилоидоз).

Для унификации построения диагноза, проведения обследований и построения тактики лечения, рекомендуется использовать клиническую классификацию АС.

Клиническая классификация анкилозирующего спондилита

Читайте также: