Инфекции мочевых путей у детей лекция

Под термином "инфекция мочевой системы" (ИМС) понимают инфицированность мочевых путей без указания уровня поражения (пиелонефрит, цистит, уретрит).
В структуре заболеваемости детсгого возраста инфекция мочевой системы занимает второе место после острой респираторной вирусной инфекции.
Наиболее высока частота ИМС у детей первого года жизни. При этом на первом месяце жизни (в период новорожденности) ИМС чаще встречается у мальчиков, и у них, как правило, она развитвается на фоне аномалий развития мочевых путей.
У детей старше месячного возраста частота мочевой инфекции резко возрастает у девочек с максимумом к 3-4 годам.

Этиология.Чаще всего (в 90% случаев) ИМС вызывается кишечной палочкой (Е. coli).
С меньшей частотой при ИМС выявляются энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, грибы рода Candida и другие микроорганизмы.

Как попадает инфекция в мочевой тракт?
На сегодняшний день принято считать, что микроорганизмы могут попадать в мочевой тракт следующими способами:
1. Восходящий путь распространия ИМС наиболее часто наблюдается у старших детей, преимущественно у девочек. При этом микроорганизмы проникают в мочевыводящие пути из области, окружающей мочеиспускательный канал, и непосредственно из мочеиспускательного канала (уретры). Для реализации этого пути микроорганизмы должны иметь целый арсенал средств, способствующих их прикреплению и проникновению в мочевые пути (жгутики, ферменты и др.).
2. Лимфогенный путь распространения ИМС обусловлен существованием тесных лимфатических связей между кишечником и почками, мочевым пузырем.
Этот путь распространения считается наиболее частым у детей до 3-х летнего возраста. Поэтому дисфункции желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы, дисбактериоз кишечника) способствуют инфицированию мочевых путей через лимфатическую систему.
3. Гематогенный путь распространения мочевой инфекции встречается редко, преимущественно в период новорожденности на фоне сепсиса, реже в другие возрастные периоды на фоне заболеваний, сопровождающихся бактериемией (обнаружением бактерий в крови) - бактериальный эндокардит, фурункулез, карбункул и т.д.

Клинические проявления мочевой инфекции разнообразны.
ИМС может проявляться только изменениями в анализах мочи в виде лейкоцитурии (повышенного содержание лейкоцитов в мочевом осадке) или только высевом микрооргазмов при посеве мочи (бактериурия).
В таких случаях мы имеем дело с бессимптомной мочевой инфекцией. Повышение температуры, боли в животе и/или поясничной области, внизу живота, учащенные и/или болезненные мочеиспускания, а иногда задержка мочи - все это может быть проявлением мочевой инфекции.

ДИАГНОСТИКА - Лейкоцитурия является наиболее частым мочевым симптомом ИМС. В первые дни заболевания может так же обнаруживаться микрогематурия (повышенное содержание эритроцитов в мочевом осадке). Однако основным критерием ИМС принято считать бактериурию - обнаружение микроорганизмов при посеве мочи (более 105 колоний микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи).
Следует помнить, что у девочек бессимптомная лейкоцитурия может быть связана с воспалительным процессом в области наружных половых органов (вульвитом), который нередко сочетается с синехиями малых половых губ.
При констатации мочевой инфекции всем пациентам желательно проводить ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с целью выявления возможных аномалий развития мочевой системы, предрасполагающих к ее инфицированию (особенно у детей до 1 года и у мальчиков). Соответственно, при подозрении на аномалии развития мовых путей такие дети подлежат дальнейшему обследованию (экскреторная урография, цистография, по показаниям - уродинамическое обследование и другие методы исследования) после ликвидации воспалительного процесса в мочевых путях (через 6 недель).
Если обнаружена причина застоя мочи ребенок должен быть проконсультирован урологом с целью решения вопроса о необходимости хирургической коррекции.
Часто можно встретить абравиатуру "ИМВП" (инфекция мочевыводящих путей).
Такой диагноз может быть использован в качестве рабочего диагноза при случайном обнаружении патологии в анализах мочи (лейкоцитурия) и бактериурии, когда отсутствуют клинические признаки поражения мочевыводях путей - острого пиелонефрита, или при выявлении лейкоцитурии и бактериурии на фоне респираторной вирусной, бактериальной инфекции. Однако при повторяющихся эпизодах мочевой инфекции, в том числе бессимптомной, ребенок подлежит обследованию для уточнения источника инфекции и уровня поражения мочевой системы.

ЛЕЧЕНИЕОсновной терапией мочевой инфекции является антибактериальная. В ряде случаев возможно использование так называемых уросептиков (фурагин, фурадонин, 5-НОК и т.д).
Препаратами стартовой терапии мочевой инфекции у детей обычно являются полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин) и "защищенные" пенициллины (амоксиклав, аугментин), цефалоспорины 2-3 поколений (зиннат, цефотаксим, цедекс и т.д.), у старших детей по показаниям могут использоваться фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).
В комплексной терапии широко используется травы, обладающие противовоспалительными и мочегонным действием (зверобой, брусничный и березовый лист, толокнянка, спорыш, почечный чай и т.д.), а также физиотерапевтические методы воздействия.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

осмотр поясничной области, перкуссия и пальпация почек, перкуссия и пальпация мочевого пузыря, болевые точки, симптом поколачивания, частота мочеиспусканий, количество выделяемой за сутки мочи, цвет мочи, состояние наружных половых органов.

При осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов — бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области. Необходимо осмотреть также мошонку и наружные половые органы мальчиков (головку полового члена), промежность у девочек с целью выявления уретрита, вульвовагинита.

Пальпация почек. Осуществляется при помощи бимануальной, глубокой пальпации по В. П. Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей). Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами. Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными вместе пальцами находится под поясницей в области нижнего края реберной дуги. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшной стенки.

При достижении соприкосновения ребенка просят сделать глубокий вдох — пальпируется опускающийся нижний полюс почки.

Пальпация в положении ребенка стоя: туловище сгибается под прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего — на поясничной области ребенка, правая—кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении ребенка лежа.

Перкуссия. С помощью перкуссии определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости (технику смотри выше) и верхнюю границу мочевого пузыря.

Определение верхней границы мочевого пузыря проводится опосредованной перкуссией по белой линии живота от пупка вниз, палец-плессиметр расположен параллельно нижней границе живота. При наполненном пузыре над лобком получают притупление перкуторного звука.

Симптом поколачивания (в настоящее время описывается как симптом Пастернацкого) — поколачивание согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области или поколачивание ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, расположенной на поясничной области. Симптом считается положительным, если при поколачивании появляется боль. Истинный симптом Пастернацкого — появление или усиление эритроцитурии после поколачивания.

Острый цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря

Этиология

Грамотрицательные бактерии кишечной группы — кишечная палочка, энтерококки, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки — реже, иногда наблюдаются микробные ассоциации (кишечная палочка и энтерококки)

Предрасполагающие факторы

Анатомическая особенность (широкий короткий мочеиспускательный канал, близость к анальному отверстию)

Гельминтозы, ЭКД, частые переохлаждения, хронические очаги инфекции, нарушение правил личной гигиены

Патогенез

Гематогенный путь (в раннемвозрасте, занесение инфекционного агента ч/з кровь)

Восходящий путь (в старшемвозрасте, через мочеполовые органы)

Нисходящий (из почек)

Контактный (при травме мочевого пузыря, лечебно-диагностических вмешательствах с нарушением правил асептики)

Клинические признаки

• боли в области мочевого пузыря, болезненность при пальпации в надлобко­вой области;

• неполное одномоментное опорожнение мочевого пузыря, неудержание мочи;

• субфебрильная или нормальная температура;

Диагностика:

1) КАК:лейкоцитоз (более 9×10 9 /л), СОЭ (более 15 мм/ч)

2) ОАМ:

а) лейкоцит-, бактери-, эпителиурия,

б) помутнение мочи

микрогематурия (свежие эритроциты)

3) Анализ мочи по Нечипоренко

Лейкоцитурия (увеличение лейкоцитов более 2000)

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - рост бактерий в мочевом тракте более 105 колоний в мл мочи
• ИМВП- терминология
  • Бактериурия - присутствие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря
  • Асимптоматическая - бактериурия, обнаруженная при обследовании ребенка в отсутствие жалоб и клинических симптомов заболеваний мочевой системы
  • Острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции
    
  • Острый цистит- воспалительное заболевание мочевого пузыря
  • Хронический пиелонефрит - повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы почек, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники
  • Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу и повторным атакам пиелонефрита
• Степени ПМР

• Распространенность ИМП у детей. Наибольшая частота на 1 году жизни. Чаще встречается у девочек (до 20% женщин в жизни имели хотя бы 1 эпизод ИМП ). В младшем школьном возрасте: - 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков.
  • Частота рецидивов:
    • девочки у 30% в течение 1-го года
    • девочки у 50% в течение 5 лет
    • мальчики - у 15-20%
  • Обструктивные аномалии:
    • у девочек - в 2%
    • у мальчиков - в 10%
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - у 30-40%
• Этиологическая структура ИМП у детей

• Этиологическая структура ИМП (амбулаторные больные)

• Этиологическая структура ИМП (стационарные больные)

• Факторы риска развития ИМП
  • Нарушения уродинамики (ПМР, НДМП, обструкция)
  • Нарушения эвакуаторной функции кишечника
  • Ятрогенные факторы (катетеризация)
  • Иммунодефицит
  • Вирулентность возбудителей (адгезивность, а/б-резистентность и т.д.)
• Первичная профилактика ИМВП
  • Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника
  • Достаточное потребление жидкости
  • Гигиена наружных половых органов
• Скрининг ИМВП
  • Общий анализ мочи у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей
  • УЗИ почек и мочевого пузыря всем детям на 1 году жизни
• Диагностика ИМВП (основные принципы)
  • Подтвердить лейкоцитурию
  • Подтвердить бактериурию (посев, дип-слайд)
  • Идентифицировать аномалии развития и уродинамики (УЗИ, цистография, урография)
  • Определить очаги сморщивания почек (статическая нефросцинтиграфия с Tc 99 -DMSA через 6 мес.)
• Клинические симптомы ИМВП у детей
  • Дети раннего возраста (0-3 года):лихорадка без катаральных явлений, боли в животе, тошнота, рвота, диарея, мутная моча с резким запахом
  • Дети более старшего возраста: лихорадка без катаральных явлений, рвота, диарея, боли в животе и/или области поясницы, резкий запах мочи, дизурические явления (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание)
• Клинические симптомы ИМВП у детей

• Лабораторная диагностика ИМВП у детей
  • Анализ мочи (Лк-урия, Эр-урия, протеинурия)
  • Посев мочи на стерильность
  • В утренней порции мочи у здоровых мальчиков можно обнаружить 2-3 лейкоцита, в норме у девочек - до 5-7 в п/зрения.
  • Лейкоцитурия более 10 в п/зр при отсутствии воспаления наружных половых органов требует исключения инфекции мочевыводящих путей.
  • Проба Аддиса - у детей, контролирующих мочевой пузырь
  • Проба Нечипоренко - .
• Лабораторная диагностика ИМВП у детей. Правильный сбор анализа мочи на стерильность:
  • У детей, контролирующих мочевой пузырь из средней порции струи (для исключения периуретеральной флоры) в стерильную емкость. Рекомендуется перед сбором мочи ребенка подмыть
  • У детей раннего возраста прикрепляется специальный резервуар для сбора мочи. Посев мочи должен проводиться сразу после ее забора
  • Для получения мочи для бактериологического исследования у грудных детей и детей раннего возраста может быть использована катетеризация мочевого пузыря или (редко) надлобковая пункция мочевого пузыря
  • Диагностически значимая бактериурия
    • 100 000 микробных единиц/мл- сбор мочи при мочеиспускании (трехкратно -вероятность наличия инфекции МВП 95 %, двухкратно - 90%, однократно - 80%)
    • 1 000 микробных единиц/мл - надлобковая пункция мочевого пузыря (вероятность наличия инфекции МВП 99%)
    • 10 000 микробных единиц/мл - катетеризация мочевого пузыря (вероятность наличия инфекции МВП 95 %)
  • Клиника ПМР и рефлюкс-нефропатии
    • Рецидивы инфекции мочевыводящих путей чаще всего являются манифестными проявлениями ПМР и рефлюкс-нефропатии
    • Артериальная гипертензия развивается вследствие прогрессирования склеротических изменений почечной паренхимы. По данным различных авторов рефлюкс нефропатия является причиной ренальной артериальной гипертензии в 10-20% случаев
    • Протеинурия является неблагоприятным прогностическим признаком поражения гломерулярного аппарата почки с развитием фокального и сегментарного гломерулосклероза. Протеинурия может появиться лишь через несколько лет после образования рубцов почечной паренхимы и прогрессивно увеличиваться по мере падения почечных функций
    • У 10-15 % детей с рефлюкс-нефропатией развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности
  • Частота ПМР у больных ИМП в различных возрастных группах

• Инструментальное обследование
  • Ультразвуковая диагностика - скрининг. Позволяет: дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (удвоение ЧЛС, стеноз мочеточника, и.др.), конкрементов. Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.
  • Показания. Ультразвуковое исследование проводится детям всех возрастных групп после первого эпизода инфекции МВП
• Инструментальная диагностика
  • Микционная цистография (ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) интравезикальная обструкция (клапан задней уретры у мальчиков)
  • Через месяц от дебюта фебрильной ИМП всем детям до 2 лет
  • Детям старше 2 лет при наличии дилатации ЧЛС на УЗИ
  • Детям с рецидивирующей ИМП
  • Детям с ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) каждые 1,5-2 года
  • Урография (или МР урография) при расширении чашечно-лоханочной системы, мочеточников поданным УЗИ при отсутствии ПМР по данным цистографии
• Диагностика ИМВП - радиоизотопные исследования
  • Динамическая нефросцинтиграфия с микционной пробой. Непрерывная регистрация уродинамики при данной методике определяет ее высокую информативность для выявления обратного тока мочи вне и во время мочеиспускания и в ряде случаев лучше переносится детьми, чем цистография
  • 
    
  • Статическая нефросцинтиграфия с Tc 99 -DMSA - всем детям с фебрильной ИМП через 6 месяцев от дебюта
  • Детям с ПМР каждые 2 года
  • 
    
• Цели лечения ИМВП (инфекции мочевыводящих путей)
  • Эрадикация бактерий из мочевыводящих путей
  • Купирование симптомов заболевания
  • Нормализация лабораторных показателей
  • Коррекция нарушения уродинамики
  • Профилактика осложнений заболевания
• Показания к госпитализации
  • Дети раннего возраста (менее 2 лет)
  • При наличии симптомов дегидратации, интоксикации, отсутствии возможности пероральной регидратации
  • При наличии бактериемии и сепсиса
  • При наличии рвоты
• Общие принципы антибактериальной терапии ИМП у детей
  • Учет чувствительности микрофлоры мочи
  • Длительность лечения пиелонефрита -14 дней, цистита - 7 дней
  • Длительная антимикробная профилактика у детей с ПМР
  • При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия не показана
• Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС (1)

• Терапия для перорального применения

• Терапия для парентерального применения

• Показания к проведению профилактического лечения
  • Наличие ПМР
  • Рецидивы ИМВП
  • Первый эпизод ИМВП до момента исключения аномалий развития мочевой системы (в среднем 1 мес.)
  • Длительность профилактического курса избирается индивидуально, максимально до 5 лет
• Препараты для длительной антимикробной профилактики
  • Нитрофурантоин 1 мг/кг 1 раз в день
  • Триметоприм/ко-тримоксазол 2 мг/кг 1 раз в день
  • Амоксициллин+ клавулановая кислота 10мг/кг 1 раз в день
  • Канефрон 10-25 кап. 3 раза в день
• Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии
  • Профилактическая длительная терапия при выявлении ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года
  • Антибактериальная терапия до полной санации мочи (не менее 14 дней) при присоединении ИМВП с последующей длительной профилактической терапией
  • Ингибиторы АПФ с антипротеинурической и гипотензивной целью при прогрессировании рефлюкс-нефропатии
• Диспансерное наблюдение за детьми с ИМП
  • В первые 3 мес. наблюдения после острой инфекции/рецидива общий анализ мочи -1 раз в 10 дней, в течение 1-го года анализы мочи проводятся ежемесячно, далее - 1 раз в 3 мес.
  • Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений
  • Пробу по Зимницкому, определение креатинина крови - 1 раз в год
  • УЗИ почек и мочевого пузыря -1 раз в год
  • Повторное инструментальное (цистография радиоизотопная нефросцинтиграфия) обследование 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР
• Обучение пациента и родителей. Разъяснительная работа
  • О необходимости профилактических курсов лечения
  • О возможном неблагоприятном прогнозе болезни
  • Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общая информация

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

• При физикальном обследовании рекомендовано обратить внимание на: бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомом дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже- субфебрильных), резкий запах мочи, при остром пиелонефрите - положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, - при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночником).

Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (≥10 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [1,2,3,4,5].

Симптом	Цистит	Пиелонефрит
Повышение температуры более 38°С	Не характерно	Характерно
Интоксикация	Редко (у детей раннего возраста)	Характерно
Дизурия	Характерно	Не характерно
Боли в животе/пояснице	Не характерно	Характерно
Лейкоцитоз (нейтрофильный)	Не характерно	Характерно
СОЭ	Не изменена	Увеличена
Протеинурия	Нет	Не большая
Гематурия	40-50%	20-30%
Макрогематурия	20-25%	Нет
Лейкоцитурия	Характерна	Характерна
Концентрационная функция почек	Сохранена	Снижена
Увеличение размеров почек (УЗИ)	Нет	Может быть
Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ)	Может быть	Нет

Осложнения

2. При рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей и /или развитии ИМВП на фоне ПМР - развитие рефлюкс-нефропатии.

Лечение

Препарат (МНН)	Код АТХ	Суточная доза**	Кратность приема (per os)
Амоксициллин +клавулановая кислота ж,вк	J01CR02	3 раза в день
Цефиксим	J01DD08	8 мг/кг/сут	2 раза в день
Цефуроксим ж,вк	J01DC02	50-75 мг/кг/сут	2 раза в день
Цефтибутен	J01DD14	9 мг/кг/сут	1 раз в день
Ко-тримоксазол ж,вк	J01EE01		2-4 раза в день
Фуразидин	J01XE	3-5 мг/кг /сут	3-4 раза в день

**Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2a)

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Таблица 3 - Антибактериальные препараты для парентерального применения

Препарат	Код АТХ	Суточная доза**	Кратность приема
J01CR02	90 мг/кг/сут	3 раза в день
Цефтриаксон ж	J01DD04	50-80мг/кг/сут	1 раз в день
Цефотаксим ж	J01DD01	150мг/кг/сут	4 раза в день
Цефазолин	J01DB04	50 мг/кг/сут	3 раза в день

**Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

Комментарии: Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин ж 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин ж 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин ж 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции - тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим ж (100 мг/кг/сут) + тобрамицин ж (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях – фторхинолоны (применение у детей - с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей / законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет). Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки [2,7].

Учитывая наибольшую распространенность инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) среди почечной патологии у детей, крайне важны своевременное выявление болезни, адекватное антибактериальное лечение и, при необходимости, проведение противорецидивной терапии.

Как известно, рецидивирующая ИМВП является фактором риска прогрессирования почечного повреждения с формированием почечной недостаточности. Представленные клинические рекомендации по диагностике и ведению ИМВП основаны на принципах доказательности, позволят оптимизировать работу педиатров и детских нефрологов.

Определение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) — рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия — присутствие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря. Асимптоматической называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит — воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит — воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит — повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечнолоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия — фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис — генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

• N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
• N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
• 0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.
• 1 Хронический обструктивный пиелонефрит.
• 8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты.
• 9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный.
• 6 Абсцесс почки и околопочечной клетчатки.
• 0 Острый цистит.
• 1 Интерстициальный цистит (хронический).
• 0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

Эпидемиология

Распространенность инфекций мочевыводящих путей в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни.

У детей грудного и раннего возраста ИМП — самая частая тяжелая бактериальная инфекция, наблюдается у 10–15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте — у девочек. В младшем школьном возрасте — у 7,8% девочек и 1,6% мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

• 30% в течение одного года после первого эпизода;
• 50% в течение 5 лет после первого эпизода;

• 15–20% в течение одного года после первого эпизода.

Этиопатогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli.

Грамположительные микроорганизмы представлены в основном энтерококками и стафилококками (5–7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp.

У новорожденных детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обусловливают большую частоту встречаемости и рецидивирования инфекций мочевыводящих путей у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко; характерен преимущественно для периода новорожденности, при развитии септицемии у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Клиническая картина

Для новорожденных и детей грудного возраста при инфекции мочевыводящих путей характерна высокая лихорадка, часто рвота, реже — диарея, потеря массы тела, субфебрилитет; заболевание, как правило, не сопровождается дизурией.

У детей более старшего возраста к основным симптомам ИМВП следует относить подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвоту, диарею, боли в животе и/или области поясницы, резкий запах мочи, дизурические явления (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание).

При гнойном поражении почек бывает положительным симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника — у маленьких детей).

Диагностика

Диагноз инфекции мочевыводящих путей наиболее вероятен при лейкоцитурии > 25 в 1 мкл или > 10 в поле зрения и бактериурии > 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность (2b). Изолированная пиурия, бактериурия или положительный нитратный тест у детей до 6 мес не являются достоверными признаками инфекции мочевыводящих путей (3а).

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов (2b, B). Кроме того, лейкоцитоз (> 15х10*9/л), повышение уровня С-реактивного белка > 60 мг/л и прокальцитонина > 2 нг/мл указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации.

Является наиболее доступной и распространенной методикой, которая позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы, стеноз мочеточника и др.), камней.

Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ-обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции. УЗИ проводится всем детям во время и после первого эпизода инфекции мочевыводящих путей.

Служит для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры (2а, В). У детей с одним эпизодом ИМВП микционная цистография выявляет везикоуретеральный рефлюкс 3–5-й степени только в 17% случаев, 1–2-й степени — у 22% детей, обычно имеющих изменения, обнаруженные при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Показания к проведению цистографии:

• все дети до 2 лет после фебрильного эпизода ИМВП при наличии патологических изменений при УЗИ (увеличение размеров почки, дилатация чашечно-лоханочной системы) — в стадию ремиссии;
• рецидивирующее течение ИМВП.

Проводится не ранее чем через 6 мес после острого эпизода инфекции мочевыводящих путей (2а, В) с использованием радиофармпрепарата димеркаптосукциновой кислоты (Dimercaptosuccinic Acid, DMSA) для выявления очагов нефроросклероза.

Проводится радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.

Используется в качестве вспомогательной методики для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР).

Консультация детского гинеколога или андролога необходима, так как у отдельных детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий — вульвит или баланит. К развитию инфекции МВП может предрасполагать наличие фимоза (2а, В).

У детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение клинического анализа мочи (определение лейкоцитурии, гематурии). Всем детям на первом году жизни показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря.

Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.

Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.

Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.

Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

Инфекция мочевыводящих путей (первый эпизод).

Лечение

• Безотлагательное назначение антибактериальных препаратов.
• Ориентация на чувствительность микроорганизмов (1b, A).
• Своевременные выявление и коррекция нарушений уродинамики.
• Длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМВП (2a, B).
• Контроль функциональной способности кишечника.
• Уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина.

У госпитализированных больных, особенно у детей грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь, обычно антибактериальную терапию начинают с парентерального пути введения препарата в первые трое суток с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот возможен пероральный прием препарата с первых суток (2a, B).

Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин по 20 мг/кг в сут 1 раз в день, тобрамицин по 5 мг/кг в сут 3 раза в день, гентамицин по 5–7,5 мг/кг в сут 3 раза в день), карбапенемы.

При псевдомонадной инфекции — тикарциллин/клавуланат (по 250 мг/кг в сут) или цефтазидим (по 100 мг/кг в сут) + тобрамицин (по 6 мг/кг в сут); в особо рефрактерных случаях — фторхинолоны .

Эффективность лечения оценивают через 24–48 ч по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.

Спектр антибактериальных препаратов, применяемых для лечения инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных. Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 50 мг/кг в сут (по амоксициллину) – 3 раза в день
• Цефиксим – 8 мг/кг в сут – 2 раза в день
• Цефуроксим аксетил – 50–75 мг/кг в сут – 2 раза в день
• Цефтибутен – 9 мг/кг в сут – 1 раз в день
• Ко-тримоксазол – 10 мг/кг в сут (по сульфаметоксазолу) – 2–4 раза в день
• Фуразидин – 3–5 мг/кг в сут – 3–4 раза в день

Антибактериальные препараты для парентерального применения. Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 90 мг/кг в сут – 3 раза в день
• Цефтриаксон – 50–80 мг/кг в сут – 1 раз в день
• Цефотаксим – 150 мг/кг в сут – 4 раза в день
• Цефазолин – 50 мг/кг в сут – 3 раза в день

Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики.

• Фуразидин – 1 мг/кг – Однократно на ночь
• Ко-тримоксазол – 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) – Однократно на ночь
• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 10 мг/кг – Однократно на ночь

Антибактериальная терапия в течение 7–10 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации. При более длительных курсах вырабатывается устойчивость флоры. У детей с циститом прием антибиотика в течение 3–5 дней оказывается достаточным (Ib, A). Не рекомендуется проведение антибактериальной терапии длительностью менее 3 дней (1a, A).

Профилактика

• Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
• Достаточное потребление жидкости.
• Гигиена наружных половых органов.

Показания к проведению профилактического лечения (2а, В):

• наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2–5-й степени;
• рецидивы инфекции МВП;
• тяжелые аномалии развития МВП до хирургической коррекции.

Длительность профилактики избирается индивидуально: обычно не менее 6 мес. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики, указаны выше. Дополнительно может быть использована фитотерапия с бактерицидным действием, например препаратом Канефрон Н (D).

Ведение пациентов и реабилитационные мероприятия

• При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 — у девочек, более 1 — у мальчиков) рекомендуется проведение обследования для исключения ПМР (2b, B).
• В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита клинический анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 1–3 лет — ежемесячно, далее — 1 раз в 3 мес.
• Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии > 10 в п/зр. и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
• Пробу мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови проводят 1 раз в год.
• Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря — 1 раз в год.
• Повторное инструментальное обследование (цистография, радиоизотопная нефросцинтиграфия) проводят 1 раз в 1–2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.
• Вакцинация в рамках Национального календаря прививок продолжается при достижении ремиссии ИМВП.

Показания к госпитализации в специализированный стационар детей с инфекцией мочевыводящих путей (1b, A):

• Дети раннего возраста (менее 2 лет).
• Наличие симптомов интоксикации.
• Невозможность осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.
• Бактериемия и сепсис.
• Рецидивирующее течение ИМВП для исключения ее вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения.

Длительность пребывания в стационаре при ИМВП составляет 10–14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей может осуществляться в условиях амбулаторного звена или специализированного дневного стационара.

Прогноз

Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. Очаговое сморщивание почек обнаруживается у 10–20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При обнаружении ПМР в раннем возрасте (менее 2 лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24%, у более старших детей — в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией

Т.В. Маргиева, О.В. Комарова, Т.В. Вашурина, И.С. Костюшина,