Инфекционно гнойно некротический процесс

Синдрома диабетической стопы

Среди поздних осложнений сахарного диабета синдром диабетической

стопы (СДС) встречается в различной форме у 30–80% больных, на долю

которых приходится 50–70% общего количества ампутаций нижних конеч-

ностей. Основной причиной заболеваемости, госпитализации и смертности

больных сахарным диабетом является инфекционное поражение нижних

конечностей. Антимикробная терапия больных с различными формами

диабетической стопы – один из важных компонентов консервативного ле-

Определение и классификация

Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стоп больного

сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения нервов, артерий,

кожи и мягких тканей, костей, суставов и проявляется острыми и хронически-

ми язвами, костно-суставными поражениями, гнойно-некротическими процес-

сами, различными деформациями.

Патогенез развития синдрома диабетической стопы сложен: в его основе

лежат полиневропатия и ангиопатия, на фоне которых могут развиваться раз-

личные гнойно-некротические процессы.

Классификация форм СДС:

1. Невропатическая инфицированная форма.

2. Невроишемическая форма.

У пациентов с невропатической инфицированной формой определяю-

щим фактором патогенеза является характер и распространённость гнойно-

некротического процесса; с невроишемической формой – ишемия поражённой

Инфекционный процесс, обусловленный наличием длительно незаживаю-

щих язв, является наиболее частой причиной ампутации нижних конечностей,

достигая 60% случаев60.

Page 61

Таблица 8

Факторы риска образования язв

И формирования инфекционного процесса59

Факторы риска

Механизмы, приводящие к развитию инфекционного

Процесса

Изменения биомеханики стопы с формированием различных

деформаций, ведущих к образованию зон пиковых нагрузок,

омозолелостей и язв

Снижение болевой чувствительности, приводящей

к травматическому повреждению стопы

Нарушения потоотделения – сухость и растрескивание кожи

Нарушения анатомии и биомеханики стопы, приводящие

к повышенному давлению в различных отделах стопы

Снижение жизнеспособности тканей, заживления ран

и проникновения нейтрофилов

Нарушение иммунного ответа, функциональной активности

нейтрофилов и раневого процесса, образования коллагена

Дополнительные деформации стопы, уменьшение опорной

поверхности, увеличение нагрузки на контралатеральную

Особенности инфекционного процесса у больных с СДС

Как сказано выше, главная причина заболеваемости, госпитализации

и смертности больных сахарным диабетом заключается в инфекционном по-

ражении нижних конечностей.

Основными микроорганизмами, колонизирующими и инфицирующими по-

вреждения кожных покровов, являются S. aureus и бета-гемолитические стреп-

тококки (групп А, В, С, G), поэтому именно они – наиболее часто выделяемые

микроорганизмы при поверхностных язвах стопы у больных сахарным диа-

бетом. Это обусловлено снижением защитных свойств кожи вокруг язвенных

дефектов, в результате которого создаются благоприятные условия для участия

в инфекционном процессе микроорганизмов с низкой вирулентностью.

При длительно незаживающих язвах кроме грамположительных кокков

также выделяются энтеробактерии, в наиболее тяжёлых случаях у пациентов

с сахарным диабетом 1-го типа или на фоне ишемии – облигатные анаэробные

Page 62

Этиология инфекций диабетической стопы также зависит от предшеству-

ющего применения антибиотиков, особенно длительного. В таких случаях

возрастает частота выделения ассоциаций микроорганизмов, полирезистент-

ной микрофлоры, среди которых выделяются MRSA, Pseudomonas aeruginosa

или другие неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы61-63.

Существенное влияние на частоту выделения микроорганизмов оказыва-

ют: повторные госпитализации, длительная терапия антимикробными пре-

паратами широкого спектра действия, хирургическое лечение, – которые

являются предрасполагающими факторами к инфицированию язв (ран) сто-

пы полирезистентными микроорганизмами. Рост числа случаев инфекций,

вызванных полирезистентными микроорганизмами, значительно ухудшает

Важно, что если при впервые развившихся острых инфекциях стопы в

большинстве случаев наблюдается моноинфекция, вызванная аэробными

грамположительными кокками, то при хроническом процессе чаще наблюда-

ются инфекции полимикробной этиологии.

При тяжёлом гнойно-некротическом поражении у больных сахарным диа-

бетом наиболее часто выделяется смешанная аэробно-анаэробная микрофло-

ра – в 87,7% случаев, только аэробная – в 12,3%. Ассоциации микроорганиз-

мов в гнойном очаге включали от 2-х до 14 видов аэробных, факультативно-

анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий. Следует

отметить обычно высокую микробную обсеменённость тканей гнойного очага

(более 105 бактерий в 1 г ткани).

В таблице 9 представлены наиболее вероятные возбудители у больных

с инфекционным поражением стопы на фоне СД.

Таблица 9

Варианты микрофлоры при различных клинических формах

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Некроз кожи. Развивается на почве длительного сдавливания ее хомутом, седелкой или седлом и протекает в виде сухого некроза, а при инфицировании в виде влажного некроза (гангрены).

Клинические признаки. Потеря чувствительности и понижение местной температуры. При сухом некрозе участок кожи бывает плотным, темно-бурым или черным; начинает отделяться от периферии к центру. При влажном некрозе участок кожи пропитан экссудатом и представляет собою мягкую, сероватую, слизистую массу, отделяющуюся в центре поражения.

Лечение. При влажном некрозе лечение в основном сводится к ускорению развития демаркационной линии и удалению некротических участков. Достигается это посредством тепло-влажных укутываний. При сухом некрозе отставшие участки кожи обрезают, а на обнаженные места наносят слой мази (цинковой, камфорной и др.). Крошковатых масс засыхающего экссудата удалять не следует (излишняя травматизация тканей), если только под ними нет скопления гноя. При влажном некрозе, если демаркационный вал еще недостаточно хорошо развит, делают насечки для удаления скопившегося под кожей гноя. После того как появится демаркационная линия, некротический участок кожи захватывают пинцетом и отделяют. Дальнейшее лечение сводится к применению антисептических и высушивающих порошков (тальк, таннин, йодоформ, окись цинка и др.). Наряду с ними можно пользоваться раствором пиоктанина (1 :200).

Некроз связок и фасций. Гнойно-некротические процессы в области холки, в том числе и некроз связок и фасций, развиваются на почве гемо-лимфо-экстравазатов, бурзитов, флегмон, онхоцеркоза и огнестрельных ранений. Развитию гнойно-некротических процессов в области холки способствуют особенности анатомического строения ее. Плотно натянутая кожа, послойно расположенные фасции и апоневротические листки, наличие пространств и полостей удлиняют момент вскрытия гнойного очага наружу, что способствует распространению процесса и омертвению тканей.

Клинические признаки. Начальную форму глубоких гнойно-некротических процессов установить бывает трудно, так как симптомы очень сходны с целым рядом вышеуказанных заболеваний, однако при исследовании произвольно вскрывшихся или оперированных очагов определяется характер поражений. Так, например, если гнойно-некротический распад связан с гемо-лимфо-экстравазатом или бурзитом, то наблюдают значительное выделение экссудата слизистого характера. При наличии гнойных полостей в результате затеков гноя выделения увеличиваются во время передвижения животного или надавливаний рукой на соответствующую область. При скоплениях гноя за лопаточным хрящом выделения будут пенистого характера. Не следует смешивать скопление гноя в надлопаточном пространстве с затеком его за лопатку. Затек за лопатку возможен, когда произойдет разрушение наружного листка фасциального влагалища ромбовидного мускула и гной окажется между внутренней поверхностью лопатки и обнаженным ромбовидным мускулом. При омертвениях связки и фасций к выделениям примешиваются обрывки мертвых тканей. Последующее течение связано с образованием свищевых ходов или фистул, значительным разростом соединительной ткани вокруг них (получается воронкообразное углубление и некоторая втянутость свищевого канала) и постоянным выделением гнойно-некротических масс. Прогноз — от осторожного до неблагоприятного. Лечение — оперативно-медикаментарное. Операцию в области холки выгоднее делать у стоящей лошади. Это обеспечит надлежащие разрезы тканей и хороший сток для отделяемого раны. Для безболезненного оперирования применяют инфильтрационную анестезию методом тугого инфильтрата по Вишневскому. Отдельные авторы предлагают для этой цели пользоваться новокаино-сывороточным раствором, как средством одновременно обеспечивающим и гемостаз. Они рекомендуют применять нормальную, противосибиреязвенную или другую сыворотку небольшого срока хранения, прибавляя к ней новокаин (5—10-процентный водный раствор) из расчета 1 : 250. Применение анестезии по методу ползучего инфильтрата при операциях в области холки также рекомендуется. Обезболивание может быть достигнуто и применением проводниковой анестезии.

Чаще же операцию производят на животном, фиксированном в лежачем положении, под общим хлоралгидратным или сочетанным (хлоралгидрат-новокаин) наркозом.

Операции в области холки предшествует подготовка животного: внутривенное введение 10-процентного раствора хлорида кальция в количестве 100 мл в течение нескольких дней до операции. Операционное поле готовят обычным способом, а при мацерации кожи — 5-процентным водным раствором перманганата калия.

Все операции имеют назначение: вскрыть гнойные очаги, удалить некротизированную и омозолевшую ткань и обеспечить надлежащим стоком отделяемое в послеоперационный период.

При иссечении некротического участка связки следует пользоваться острым скальпелем или бритвой и иссекать ее косым разрезом (рис. 180).

Существует много различных оперативных способов; ниже приводятся только те из них, которые наиболее употребительны.

Способ вертикальных разрезов. Производят параллельно расположенные разрезы (рис. 181). Длина их должна быть не менее 12—15 см, расстояние друг от друга 7—10 см, иначе обеспечить сток для отделяемого раны будет затруднительно, а близко расположенные разрезы приведут к подвертыванию краев. Этот способ применим при флегмонах и некрозе надлопаточной связки. Операция заканчивается введением марлевых дренажей, соединяющих два соседних разреза. Удобен при двустороннем поражении холки.

Способ горизонтальных разрезов. Ткани рассекаются параллельно гребню холки на расстоянии не менее 6—8 см от него, длина разреза до 15 см (рис. 182). При большей длине разреза следует оставлять перемычку кожи. Способ применим при некрозе надлопаточной связки и скоплении гноя в надлопаточном и дорзальном пространствах.

Рис. 180. Иссечение некротического участка остистой связки (схема).

1 — связка рассечена неправильно, 2—некротический участок, подлежащий удалению, 3 — связка рассечена правильно.

Рис. 181. Способ вертикальных разрезов.

Рис. 182. Способ горизонтальных разрезов.

Разрез можно делать только с одной стороны, иначе ткани смещаются, остистые отростки обнажаются, и заживление не наступает. Операция кровоточивая, поэтому крупные сосуды необходимо лигировать, мелкие — торзировать. Операция заканчивается тампонированием полости и наложением провизорных швов. Тампоны удаляются через сутки.

Способ треугольной вырезки. Разрезы производят в виде треугольника с основанием, параллельным затылочно-остистой связке, длиной не более 10 см (рис. 183). Разрезы должны быть глубиной до очага поражения. Способ применим при поражении глубокой слизистой сумки и скоплении
гноя в шейном пространстве.

Рис. 183. Способ треугольной вырезки.

Рис. 184. Способ косых разрезов.

Способ косых разрезов. Рассекают ткани косо вниз назад и косо вниз вперед (рис. 184). Операция применима при скоплении гноя в надлопаточном пространстве и некрозе заднего или переднего края хряща лопатки.

Способ Т-образных разрезов (рис. 185). Разрез должен быть строго горизонтальным, а не параллельным гребню холки, длиною 15—17 см: вертикальный разрез длиною 8—9 см.

Рис. 185. Способ Т-образных разрезов.

При онхоцеркозе рекомендуют удаление некротических участков надлопаточной связки с образованием свищевого хода вдоль остистых отростков. Операцию начинают с вертикального разреза глубиной до свищевого канала; горизонтальным разрезом свищевой канал рассекают по длине.

Способ комбинированных разрезов. Операция удобна при парабурзальных абсцессах, при гнойных бурзитах и др. Производится она следующим образом: верхний горизонтальный разрез делают на расстоянии 7—8 см от верхнего края холки, второй непосредственно над нижней границей гнойной полости, а вертикальный — на расстоянии 7—8 см впереди от вышеуказанных (рис. 186). Эти разрезы имеют широкий доступ к надлопаточной связке и остистым отросткам, позволяют произвести операцию под контролем зрения, с одной стороны, и прекрасно обеспечивают сток раневого отделяемого наружу — с другой. Кожно-мышечный мостик, прикрывающий операционную рану, защищает эту последнюю от травмы и тем самым способствует более быстрому ее заживлению.

Послеоперационное лечение проводится, как при инфицированной ране. В основном оно сводится к следующему: предоставление покоя тканям; обеспечение стока раневых отделений; стимулирование роста грануляций, ослабление вирулентности возбудителя и предохранение раны от вторичного заражения.

Сразу после операции при большой потере крови и тяжелом состоянии животного рекомендуется произвести аутогемотрансфузию, т. е. внутривенное введение 2—3 л изотонического раствора хлорида натрия с 200—400 мл собственной крови лошади. Первые две недели после операции лошади предоставляют возможно полный покой, для чего кормушку устанавливают на уровне головы, применяют короткую привязь и поддерживающий аппарат типа параллельных брусьев.

В корм назначают проращенный овес, зеленую траву и всякого рода диетические комбикорма. Что же касается послеоперационного лечения ран, то практика показывает, что лучше придерживаться метода редких перевязок.

Наиболее употребительными лекарственными веществами при перевязках являются: настойка иода, йодоформ-эфир, йодоформ-глицерин, жидкость Оливкова, жидкая мазь Вишневского, жидкость Сапежко, скипидар и др. Из антибиотиков — грамицидин, пенициллин.

При омозолелых свищах применяют пасты: висмутовую, иодо-формную или риваноловую по прописи: Rivanoli 0,2; Сегае flavi, Paraffin! aa 4,0; Vaselini 45,0. М. S. Pastae. Применяют пасту следующим образом. В свищевой ход, по возможности до его дна, вставляют стерильный наконечник или катетер и, пользуясь шприцем, фистулу промывают спиртовым раствором иода 1 : 1000. Затем берут пасту, подогревают на водяной бане до жидкого состояния (50°), набирают ее в подготовленный шприц и через наконечник вводят в фистулу. Чтобы паста не выливалась обратно, к свищевому отверстию прикладывают кусочек стерильной ваты. Вводить пасту нужно быстро, так как она оплотневает. Свищ, заполненный пастой, оставляют на 5—6 дней, в случае надобности введение пасты повторяют.

Рис. 186. Способ комбинированных разрезов (по Б. М. Оливкову).

Гнойные оститы, хондриты. Причины гнойных оститов и хондритов те же, что и при некрозе связок и фасций. При остите происходит некроз или кариез остистых отростков грудных позвонков, а при хондрите — некроз лопаточного хряща.

Клинические признаки. Они во многом сходны с предыдущим заболеванием. Кроме того, наблюдается скопление гноя в надлопаточном пространстве, а при некрозе лопаточного хряща — за лопаточным хрящом и очень редко затеки гноя за лопатку. Следует иметь в виду, что при кариезе остистых отростков гной выделяется жидкий с ихорозным запахом.

Лечение. К некротическому участку подходят одним из указанных выше способов. При кариезе остистого отростка уда­ляют только его обнаженную часть, так как поверхностные дефекты остистых отростков, после того как прекратится гнойное воспаление, закрываются грануляционной тканью. Точно так же удаляют только обнаженные участки хряща лопатки.

1. Реактивность организма в зависимости от степени проявления может быть нормэргическая, гиперэргическая, гипэргическая и анэргическая.

2. Сопротивляемость (резистентность или устойчивость) организма инфекции может быть нормальной, повышенной или пониженной.

Стадии развития местного очага.

Серозно-инфильтративная.

Гнойно-некротическая.

Первая стадия обратимая и подлежит консервативной терапии, вторая - необратимая и нуждается в оперативном лечении.

боль (dolor),гиперемия (colar), припухлость (tumor), местное повышение температуры (rubor) и нарушение функции (functio loesa).

Общие проявления очага воспаления.

ü общие симптомы токсикоза. проявляющиеся слабостью, головной болью, ломотой в суставах, костях, мышцах, разбитостью, апатией, а также развитие лихорадки, повышение теплопродукции и нарушение теплорегуляции.

ü Лихорадка

ü увеличение селезенки и лимфатических узлов, их болезненность, особенно регионарных,

ü лейкоцитоз со сдвигом в лейкоформуле влево до юных форм, нейтрофилезом и токсической зернистостью нейтрофилов, повышенной СОЭ, гипохромной анемией с анзоцитозом и пойкилоцитозом, гипопротеинемией, , азотемией с повышением уровня остаточного азота и креатинина, гипербилирубинемией за счет непрямой его фракции, ферментэмией с развитием в ряде случаев ДВС-синдрома.

Основные принципы лечения гнойной хирургической инфекции.

При серозно-инфильтративной стадии больной подлежит консервативному, а при гнойно-некротической - оперативному лечению.

Местное лечение.

В серозно-инфильтративной стадии с целью купирования воспалительного процесса и направление его в русло абортивного течения применяется комплекс лечебных мероприятий. Прежде всего необходимо обеспечить покой местному очагу и организму в целом, обезболивание с помощью назначения ненаркотических анальгетиков, применение блокад антибиотико-новокаиновой смесью, использование антибиотиков вместе с сульфаниламидами, нитрофуранами и другими антисептиками. Местно показаны повязки, ванночки, компрессы с антисептиками, такими как хлоргексидин, димексид, диоксидин, фурацилин и др.

Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО, диадинамические токи, парафин, озокерит и др.), которые усиливают реактивную гиперемию, улучшают микроциркуляцию, метаболические процессы в тканях и оказывают существенный лечебный эффект.

В гнойно-некротической стадии основной целью местного лечения является ограничение прогрессирования процесса, ускорения процесса освобождения очага от гнойно-некротического содержимого и улучшения процессов заживления раны. Для этого необходимо прибегать к своевременному хирургическому лечению, в процессе которого гнойный очаг вскрывается, осуществляется некрэктомия и обеспечивается адекватное дренирование гнойной раны. Этой же цели служит применение протеолитических ферментов, ультразвуковой кавитации гнойной полости, высокоэнергетического лазерного излучения, плазменной струи и других способов. После очищения раны от гнойно-некротических масс с целью стимуляции регенерации и ускорения процесса заживления ран показано применение биостимулирующих мазей (метилурациловая, успината натрия, облепиховое масло, солкосериловая, Репареф-2 и др.) физиопроцедур, низкоинтенсивного лазерного излучения (гелий-неоновый, полупроводниковый и др.), наложение вторичных швов.

Операция должна включать в себя максимальное удаление некротических тканей и санацию гнойной полости и в завершение ее адекватное дренирование раны.

Активное и пассивное дренирование. Активное дренирование осуществляется с помощью трубчатых дренажей, помещенных в рану с подключением их к источникам вакуума (водоструйный или электроотсос, централизованная вакуумная система, приспособления для автономного вакуумирования раны и др.). На ряду с этим можно использовать постоянный или фракционный лаваж раны. Для пассивного дренирования используются тампоны с антисептиками, гипертоническим раствором поваренной соли, мазями на гидрофильной основе, а также трубчатые дренажи, резиновые полоски, тампоны "сигары", угольные тампоны и другие средства.

Общее лечение.

ü инфузионная терапия, скорость и объем которой определяется под контролем ЦВД.

ü ингибиторы протеаз (контрикал, тросилол, цалол, гордокс и др.),

ü антигистаминовые препараты,

ü сорбенты (активированный уголь, биоспецифические сорбенты и др.), гемодез, неокомпенсан, полидез и др. (принцип связывания). Опосредственным детоксикационным эффектом обладает внутривенная лазеротерапия, оксибаротерапия, реинфузия ультрафиолетом облученной собственной крови ( РУФОСК) и др.

ü антибиотики, которые целесообразно комбинировать с антисептиками.

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона), железистых органов (гидраденит, паротит, мастит). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Фурункул - это острое гнойное воспаление луковицы волосяного фолликула, сальной железы и окружающей их капсулы. При воспалении только отдельно взятой луковицы волосяного фолликула имеет место фолликулит, примером которого могут служить юношеские угри, сикоз бороды (фолликулит Barbae).

Множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках, имеющие различные сроки развития, рецидивирующее течение, называютсяфурункулезом. Фурункулез, как правило, развивается при резко сниженной резистентности организма больного и в ряде случаев может быть первым проявлением сахарного диабета, и реже другой патологии.

Этиология: золотистый, белый стафилококки, который проникает по волосяному каналу вглубь кожи и этому способствует травматизация кожи в местах трения одежды, загрязнения кожных покровов, неблагоприятные производственные и другие экзогенные, а также эндогенные предрасполагающие факторы (сахарный диабет, гиповитаминоз, анемия, гипотрофия и др.).

Патогенез:серозное воспаление, которое быстро переходит в некротическую стадию с формированием очага некроза. Клинически это проявляется появлением болезненного, гиперемированного, конусовидно возвышающегося инфильтрата кожи, размером 1,5-2 см, который спустя 2-3 суток увеличивается до 3-4 см и на вершине его к этому времени появляется пузырек с гноем (пустулка), которая лопается, покрывается гнойной коркой, после удаления которой виден гнойно-некротический стержень белого цвета. В течение 3-5 дней происходит гнойное расплавление некротических тканей, секвестрация их наружу с образованием гранулирующей раны, которая заживает звездчатым рубцом. Больные в начале заболевания жалуются на зуд, умеренную боль, которая нарастает в интенсивности, приобретает пульсирующий характер, а затем уменьшается и полностью проходит по мере отторжения гнойно-некротических тканей и заживления раны.

В серозно-инфильтративной стадии показано консервативное лечение - антибиотики, фурункул целесообразно обрабатывать 70-градусным спиртом, 3% спиртовым раствором йода, повязки с антисептиками, спирт-гипертоническим раствором, обкалывать очаг воспаления раствором новокаина с антибиотиками (20 мл 0,5% р-р новокаина с антибиотиком под основание очага), применять физиолечение (УВЧ-терапию, электрофорез с антисептиками, УФО и др.).

В гнойно-некротической стадии подлежит вскрытию, удалению гнойно-некротического стержня с последующим применением повязок с протеолитическими ферментами, гипертоническими растворами, мазями на гидрофильной основе (левомиколь, диоксиколь, репарэф-1 и др.). Оперативное вмешательство, как правило, выполняется под местной анестезией. При фурункулезе, кроме вышеизложенного лечения, больные нуждаются в выявлении причины снижения резистентности организма и целенаправленной ее коррекции.

В отличие от фурункулов других локализаций, подлежащих, как правило, амбулаторному лечению, больные с фурункулом лицануждаются в госпитализации в стационар, они подлежат постельному режиму, щадящей диете в виде гемостного стола, парентеральному назначению антибиотиков в максимальных терапевтических дозах, консервативному лечению местного очага воспаления, а для ускорения отторжения некротических масс применяются кератолитические средства (10% салициловая мазь, присыпка из салициловой кислоты) и протеолитические ферменты. В случае абсцедирования гнойно-некротический стержень удаляется под общим обезболиванием с помощью максимально нежных манипуляций.

Карбункул- это острое гнойное воспаление нескольких рядом лежащих волосяных фолликулов, сальных желез и окружающей их жировой клетчатки с формированием очага воспаления.

Этиология: такая же, как у фурункула.

Внешний вид верхушки воспалительного очага напоминает пчелиные соты - сравнение, которое получило широкую известность для характеристики карбункула. После очищения и гранулирования рана заживает грубым звездчатым рубцом. Излюбленной локализацией карбункула являются места, подвергающиеся большей травматизации и чаще наблюдаются на затылке, пояснице, ягодичной области, межлопаточном пространстве и лопатках.

В отличие от фурункула состояние больных довольно часто бывает средней и тяжелой степени, отмечаются признаки интоксикации, проявляющейся высокой температурой до 38-40 0 , слабостью, плохим сном, анарексией, головной болью, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево и другими признаками.

Клинически на месте инфильтрата появляется зуд, жжение, быстро нарастающая боль, иногда выраженной интенсивности, особенно в местах прилежания костей, вследствие вовлечения надкостницы. Спустя 3-5 дней кожа на верхушке приобретает багрово-синюшную окраску, а при пальпации инфильтрат резко болезненный, спаянный с подлежащими тканями. Довольно часто наблюдается лимфангит и лимфаденит, при вовлечении в процесс вен может развиться тромбофлебит.

Больные карбункулом подлежат стационарному лечению, им показано детоксикационное антибактериальное лечение, путем назначения антибиотиков и антисептиков. Характер местного лечения зависит от стадии воспалительного процесса, а именно, при серозно-инфильтративной стадии проводится консервативная терапия наподобие той, какая применяется при фурункуле, цель которой придать воспалительному процессу абортивное течение.

Гнойно-некротическая стадия карбункула подлежит оперативному лечению во время которого под общим обезболиванием производится кресто- и Н-образный разрез с максимальным иссечением гнойно-некротических тканей, санацией раны антисептиками с вакуумированием или обработкой ее пульсирующей струей антисептических растворов, с тампонированием ее с 10% раствором хлорида натрия, мазями на гидрофильной основе, реже мазью Вишневского.

Небольшие карбункулы, расположенные в местах, где имеется избыток кожи и подкожной клетчатки, обычно в области туловища допустимо иссечение его в пределах здоровых тканей с наложением первичных или первично-отсроченных швов. Исход лечения карбункулов, как правило, благоприятный и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением больного. Лишь карбункул головы, особенно лица, чреват серьезными осложнениями и при его лечении используются подходы, применяемые при фурункуле лица.

Абсцесс - это ограниченное гнойное воспаление тканей, формирующееся в результате их расплавления с образованием пиогенной капсулы.

Абсцесс может быть вызван стафилококком, кишечной и синегнойной палочкой, протеем, стрептококком, бактероидами и другими микроорганизмами и их ассоциациями. Абсцесс может развиться в любом органе и ткани вследствие экзогенного или эндогенного попадания инфекции в организм, хотя в клинической практике они наиболее часто развиваются в подкожной клетчатке и мышечной ткани. Наиболее частыми причинами, способствующими развитию абсцесса являются открытые повреждения, гематомы, серомы, инородные тела, инъекции, блокады, различные гнойные процессы.

На месте внедрения инфекции развивается экссудативное воспаление, некроз тканей с последующим гнойным расплавлением и формированием гнойной полости, вокруг которой начинает формироваться грануляционный вал и соединительно-тканные коллагеновые волокна, образующие пиогенную капсулу на границе со здоровой тканью. Чем дольше существует абсцесс, тем толще формируется пиогенная капсула, достигая иногда нескольких сантиметров в толщину и которая является своеобразным биологическим барьером на пути распространения инфекции. При прогрессировании гнойного процесса пиогенная капсула абсцесса может быть разрушена и наступить генерализация процесса с прорывом гнойника, иногда в непредсказуемом направлении. Мелкие абсцессы самостоятельно или в результате лечения могут рассосаться с развитием на этом месте рубцового процесса.

Симптомы:

ü инфекционного токсикоза,

ü местные признаки воспаления,

ü пальпаторно определяется воспалительная инфильтрация тканей, увеличение их в объеме, болезненность,

ü флюктуации, когда толчок над гнойной полостью одной рукой, передается и воспринимается в виде контрудара другой.

Дополнительные методы диагностики:

рентгеноскопия и рентгенография без или с контрастированием, УЗИ, компъютерная томография, термография и другие.

Лечение

ü в серозно-инфильтративной стадии при отсутствии абсцедирования: антибиотикотерапия, физиолечение, местно компрессы, дезинтоксикация организма. Основная задача лечения в этой стадии, достичь абортивного течения заболевания.

ü В гнойно-некротической стадии показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Полость абсцесса опорожняется от гноя, санируется, при необходимости производится дополнительная контрапертура.

Флегмона - это острое неограниченное гнойное воспаление жировой клетчатки. В отличие от абсцесса при флегмоне отсутствует пиогенная капсула, из-за чего гнойный процесс неуклонно прогрессирует и распространяется по клетчаточным пространствам, не встречая препятствия на своем пути. Этиология, патогенез и причины, способствующие развитию флегмоны, такие же как и при абсцессе.

В зависимости от глубины поражения, флегмоны мягких тканей могут быть поверхностными (надфасциальными), глубокими (подфасциальными) и межмышечными. Флегмоны других клетчаточных пространств могут иметь специфические названия.

Например, воспаление клетчатки средостения называетсямедиастинитом, заглоточного пространства - заглоточной флегмоной, вокруг слепой кишки - паратифлит, вокруг толстой кишки - параколярная флегмона, забрюшинного пространства - забрюшинная флегмона, вокруг прямой кишки - парапроктит и т.д.

На морфологическом уровне флегмона представляет собой вначале экссудативное воспаление, быстро переходящее в гнойно-некротическую стадию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки. Стремительность распространения и злокачественность течения процесса альтерации жировой клетчатки не позволяет формированию ограничивающего барьера в виде пиогенной капсулы.

Клинически

ü общее состояние больного флегмоной тяжелое.

ü симптомы общей интоксикации с гектической лихорадкой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и токсической зернистостью нейтрофилов, органной недостаточностью, выраженной в той или иной степени, явлениями септического шока.

ü пульсирующая, нарастающая интенсивная боль, диффузная, без четких границ гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, на фоне которого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объеме конечности или другой зоны поражения.

ü часто сопровождается лимфангиитом, регионарным лимфаденитом, тромбофлебитом.

Лечение:

ü интенсивная инфузионная терапия

ü Операция должна выполняться под общим обезболиванием и заключаться в широких адекватных разрезах на всю глубину поражения тканей, а при межмышечной флегмоне - широкой фасциотомии

Дата добавления: 2016-06-05 ; просмотров: 3968 ;