Инфекционные агенты и рак воз

Употребление табака является отдельным самым значительным предотвратимым фактором риска смерти от рака в мире и ежегодно приводит предположительно к 22% случаев смерти от рака. В 2004 г. в результате употребления табака произошло 1,6 миллиона из 7,4 миллиона случаев смерти от рака.

Курение табака приводит к развитию многих типов рака, включая рак легких, пищевода, гортани, ротовой полости, горла, почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы, желудка и шейки матки. Около 70% бремени рака легких может быть обусловлено одним лишь курением. Доказано, что вторичный табачный дым, известный также как табачный дым в окружающей среде, вызывает рак легких у некурящих взрослых людей. Бездымный табак (называемый также оральным табаком, жевательным табаком или нюхательным табаком) приводит к развитию рака пищевода и поджелудочной железы.

Изменение питания является еще одним важным подходом к борьбе с раком. Существует связь между излишним весом и ожирением и многими типами рака, такими как рак пищевода, ободочной и прямой кишки, молочной железы, слизистой оболочки матки и почек. Употребление в пищу в больших количествах фруктов и овощей может иметь защитный эффект от многих раковых заболеваний. И наоборот, чрезмерное употребление в пищу красного мяса и мясных консервов может быть связано с повышенным риском развития колоректального рака. Кроме того, здоровое питание, способствующее профилактике раковых заболеваний, обусловленных питанием, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Регулярная физическая активность и поддержание здорового веса тела наряду со здоровым питанием значительно снижают риск развития рака. Необходимо осуществлять национальную политику и программы для повышения осведомленности и уменьшения воздействия факторов риска развития рака, а также для обеспечения людей информацией и поддержкой, необходимых для принятия здорового образа жизни.

Употребление алкоголя является фактором риска развития многих типов рака, включая рак полости рта, глотки, гортани, пищевода, печени, ободочной и прямой кишки и молочной железы. Риск развития рака напрямую зависит от количества употребляемого алкоголя. Риск развития некоторых типов рака (например, рака полости рта, глотки, гортани и пищевода) у людей, употребляющих алкоголь в больших объемах, значительно возрастает, если при этом они являются заядлыми курильщиками. Доли конкретных типов рака, обусловленных алкоголем, варьируются между мужчинами и женщинами, что, в основном, связано с различиями в средних уровнях потребления. Так, например, бремя раковых заболеваний полости рта и ротовой части глотки, обусловленных алкоголем, составляет у мужчин 22%, а у женщин - 9%. Такая же разница между полами существует и в отношении раковых заболеваний пищевода и печени (Rehm et al., 2004).

Инфекционные агенты приводят почти к 22% случаев смерти от рака в развивающемся мире и к 6% - в промышленно-развитых странах. Вирусный гепатит В и С приводит к развитию рака печени; вирус папилломы человека - к развитию рака шейки матки; бактерия Helicobacter pylori повышает риск развития рака желудка. В некоторых странах паразитарная инфекция шистосомоз повышает риск развития рака мочевого пузыря, а в других странах печеночная двуустка повышает риск развития холангиокарциномы желчных протоков. Профилактические меры включают вакцинацию и профилактику инфекционных и паразитарных заболеваний.

Загрязнение воздуха, воды и почвы канцерогенными химическими веществами приводит к 1-4% всех раковых заболеваний (МАИР/ВОЗ, 2003 г.). Канцерогенные химические вещества в окружающей среде могут воздействовать через питьевую воду или загрязненный воздух внутри помещений и атмосферный воздух. В Бангладеш 5-10% всех случаев смерти от рака в районе, загрязненном мышьяком, были обусловлены воздействием мышьяка (Smith, Lingas & Rahman, 2000). Канцерогенные вещества оказывают воздействие также и через пищевые продукты, загрязненные такими химическими веществами, как афлатоксины или диоксины. Загрязнение воздуха внутри помещений в результате сжигания в печах угля удваивает риск развития рака легких, особенно среди некурящих женщин (Smith, Mehta & Feuz, 2004). Во всем мире воздух внутри помещений, загрязненный в результате сжигания угля в домашних печах, приводит примерно к 1,5% всех случаев смерти от рака легких. Использование угля в домашнем хозяйстве особенно широко распространено в Азии.

Более 40 веществ, смесей и обстоятельств воздействия на рабочих местах являются канцерогенными по отношению к людям и входят в категорию канцерогенов, связанных с профессиональной деятельностью (Siemiatycki et al., 2004). Тот факт, что эти канцерогены имеют причинную связь с раком легких, мочевого пузыря, гортани и кожи, а также с лейкемией и раком носоглотки, убедительным образом подтвержден документально. Мезотелиома (рак плевры или грудной полости) в значительной мере обусловлена воздействием асбеста, связанным с профессиональной деятельностью.

Профессиональные раковые заболевания сконцентрированы среди конкретных групп работающего населения, для которых риск развития определенной формы рака может быть значительно выше, чем для общего населения. Около 20-30% мужского и 5-20% женского населения в трудоспособном возрасте (люди в возрасте 15-64 лет) могут подвергаться воздействию легочных канцерогенов на протяжении своей рабочей жизни, что приводит примерно к 10% всех раковых заболеваний легких в мире. Около 2% случаев лейкемии в мире обусловлены воздействием на рабочих местах.

Ионизирующее излучение оказывает на людей канцерогенное воздействие. Знания о рисках, связанных с излучением, были получены, в основном, в результате эпидемиологических исследований с участием жителей Японии, выживших после атомных взрывов, а также исследований групп населения, подвергающихся воздействию излучения в медицинских целях и в связи с профессиональной деятельностью. Ионизирующее излучение может приводить к развитию лейкемии и к образованию ряда плотных опухолей, представляя более высокий риск для молодых людей. По оценкам, воздействие в местах проживания газа радона, содержащегося в почве и строительных материалах, вызывает от 3 до 14% всех раковых заболеваний легких. Это вторая по значимости после табачного дыма причина развития рака легких. Уровни содержания радона в домах можно уменьшить путем улучшения вентиляции и герметичности полов и стен. Ионизирующее излучение является важным диагностическим и терапевтическим инструментом. Радиологические медицинские процедуры должны назначаться в соответствующих случаях и проводиться надлежащим образом для обеспечения того, чтобы преимущества излучения превышали связанные с ним потенциальные риски с тем, чтобы уменьшить дозы излучения, не вызванные необходимостью, особенно среди детей.

Ультрафиолетовое (УФ) излучение и, в частности, солнечное излучение является канцерогенным для человека, вызывая все основные типы рака кожи, такие как базальноклеточная карцинома (БКК), плоскоклеточная карцинома (ПКК) и меланома. В глобальных масштабах в 2000 году было диагностировано более 200 000 случаев меланомы и произошло 65 000 связанных с меланомой случаев смерти. Использование солнцезащитных средств и защитной одежды, позволяющее избежать чрезмерного воздействия, является эффективной профилактической мерой. Испускающие УФ устройства для искусственного загара в настоящее время также классифицируются как канцерогенные для людей на основе их связи с раковыми заболеваниями кожи и с меланомой глаз.

Генеральный директор
Генеральный директор и высшее руководство

Руководящие органы
Устав ВОЗ, Исполнительный комитет и Всемирная ассамблея здравоохранения

Центр СМИ
Новости, события, информационные бюллетени, мультимедийные средства и контакты

Доклад о состоянии здравоохранения
Ежегодный доклад о здравоохранении в мире и основные статистические данные

Всего за три месяца коронавирус изменил привычную жизнь миллионов людей по всей планете. Большинство перелетов отменены, выставки и кинотеатры ушли в онлайн, многие компании перешли на удаленную работу. В России рекомендуется соблюдать социальную дистанцию и без неотложной необходимости не выходить из дома, а с 30 марта в Москве введен режим самоизоляции и примеру столицы последовали почти все регионы России за исключением пока что шести субъектов.

Как в условиях пандемии организовать систему онкологической помощи, чтобы лечение пациентов с раком не прерывалось, не останавливалось консультирование тех, кто в ремиссии, а риски инфицирования коронавирусом людей со сниженным из-за химиотерапии иммунитетом и самих врачей были сведены к минимуму, выяснял портал "Будущее России. Национальные проекты".

Новый формат здравоохранения

Под новые задачи в связи с пандемией коронавируса перестраивается вся система здравоохранения. В начале 2000-х большую часть инфекционных коек в регионах перепрофилировали под другие задачи потому, что все инфекционные заболевания в России научились контролировать благодаря вакцинам и современным лекарствам. За последние несколько десятилетий люди стали дольше жить, значительно реже болеть и умирать от вирусов и инфекций. На первый план в структуре заболеваемости и смертности вышли неинфекционные заболевания - сердечно-сосудистые, рак и диабет.

Сейчас в связи с пандемическим распространением коронавируса в регионах разворачиваются инфекционные койки, их уже более 95 тыс., дооснащаются аппаратами ИВЛ отделения интенсивной терапии, сворачивается диспансеризация, а запланированные на нее средства направляют на борьбу с коронавирусом. Во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ранее отмечали, что Россия опережающими темпами готовится к приросту числа заболевающих COVID-19.

Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев COVID-19 протекает как обычная простуда, он может вызывать серьезные осложнения у людей с хроническими, неинфекционными заболеваниями и у тех, у кого ослаблен иммунитет.

В группу риска по COVID-19 попадают около 3,7 млн россиян, которые находятся на диспансерном учете в связи с лечением онкозаболевания. Около 600 тыс. человек - это те, кому был впервые в прошлом году поставлен диагноз, и большинство из них находятся в активной фазе лечения, амбулаторно или в порядке госпитализации. Значительная часть пациентов на диспансерном учете находятся в ремиссии - онкозаболевание отступило, но необходимо регулярно сдавать разные тесты, чтобы убедиться, что оно не вернулось.

Чтобы лечение и наблюдение всех этих пациентов не прерывалось, а риски инфицирования COVID-19 на любом из этапов были сведены к минимуму, будут введены новые временные порядки плановой госпитализации с учетом предписаний Роспотребнадзора и региональных рекомендаций по самоизоляции населения. В Минздраве России порталу сообщили, что проект такого приказа ведомство уже разработало и в ближайшее время направит его в Минюст.

Пока основная задача по организации системы онкопомощи в регионах ложится на региональные власти и Национальные медицинские исследовательские центры (НМИЦ), созданные в рамках нацпроекта "Здравоохранение". Эти учреждения являются еще и центрами компетенций - консультируют регионы по сложным случаям, принимают к себе самых тяжелых пациентов. И если телемедицинские консультации в условиях режима самоизоляции организовать можно, то по поводу госпитализаций у пациентов возникают справедливые опасения.

В Министерстве здравоохранения РФ и в самих центрах заверили, что федеральные учреждения работают в плановом режиме, и пациентам в приеме не отказывают. В региональных учреждениях пока ситуация более спокойная потому, что в самих субъектах пока менее напряженная эпидобстановка. Со всеми возникающими вопросами профильные пациенты из любого субъекта могут обращаться на специальную горячую линию, которую запустил НМИЦ радиологии Минздрава России по телефону 8-800-444-31-02.

Главные центры в Москве

Самая напряженная ситуация с распространением коронавирусной инфекции в России пока наблюдается только в столице - из 4 тыс. случаев, зарегистрированных в РФ, около 70% приходятся на Москву. Чтобы не допустить распространения инфекции, власти настоятельно рекомендуют москвичам соблюдать самоизоляцию, минимизировать поездки в общественном транспорте (для этого даже отменили все социальные проездные), соблюдать дистанция в 1-2 метра с другими людьми. В этих условиях пациентам с онкозаболеваниями необходимо приезжать на консультации, анализы и лечение.

В Москве находятся два главных учреждения по онкологии - НМИЦ радиологии Минздрава России и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Представители этих учреждений рассказали порталу, что поток пациентов в них не снизился, а нагрузка на медперсонал ожидаемо увеличилась. Во всех медучреждениях, включая федеральные центры, реализуются усиленные противоэпидемические мероприятия.

"Первичных пациентов мы принимаем всех, если онкологический диагноз. Если пациент направлен онкологическим центром, то конечно же, должен приехать к нам максимально быстро. Со всех своих ресурсов мы призываем людей соблюдать правила безопасности: маска, по возможности не на общественном транспорте и так далее", - уточнили в пресс-службе онкоцентра им. Н.Н.Блохина.

В соответствие с предписаниями Роспотребнадзора, всем пациентам, родственникам и сотрудникам на входе в федеральные учреждения измеряют температуру. Также у всех пациентов еще на входе собирают расширенный анамнез, в том числе, с кем и как они контактировали. Коронавирусная инфекция передается воздушно-капельным путем, и чем ближе человек к источнику инфекции, тем выше риск заболеть.

ВОЗ, Минздрав России и Роспотребнадзор регулярно напоминают всем о необходимости соблюдения социальной дистанции - отказаться от объятий, поцелуев и рукопожатий при встрече, не устраивать дружеских и семейных посиделок, а общаться преимущественно по телефону или видеосвязи.

В федеральных онкоцентрах запрещены посещения госпитализированных. В пресс-службе онкоцентра им. Н.Н.Блохина пояснили, что в их учреждении исключение делают только для тех посетителей, чьи родственники находятся в тяжелом состоянии. В этом случае вопрос посещения согласовывается с руководством, а проведать близкого можно только при соблюдении всех мер предосторожности. Так, медики должны убедиться, что у посетителя нет признаков инфекционного заболевания, а чтобы снизить риск бессимптомной передачи коронавируса, визитер должен быть в маске, халате и перчатках.

В учреждениях, подведомственных НМИЦ радиологии Минздрава России, готовы принять всех пациентов с онкозаболеваниями, нуждающихся в лучевой терапии, сообщил порталу глава медучреждения Андрей Каприн. Чтобы не прерывать начатое лечение и не допускать задержек на старте терапии, работу радиологических отделений переводят на три смены. "Это же бесконечный поток, больше пациентов, чтобы поток увеличить. Поток же никто не отменял, как были, так и есть", - добавил Каприн.

Наставники на удаленке и горячая линия

Президент РФ Владимир Путин в своих выступлениях неоднократно отмечал, что люди старше 65 лет должны беречь здоровье и в условиях распространения коронавирусной инфекции по возможности оставаться дома. Решение обязать людей старше 65 лет, а также больных хроническими заболеваниями, перейти в режим карантина на дому, московские власти опубликовали 23 марта. Аналогичное решение принято в Подмосковье.

Оба головных федеральных учреждения - НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина и НМИЦ радиологии Минздрава России - также вывели своих сотрудников старше 65 лет на удаленную работу. Из тех, кто находится в группе риска по COVID-19 из-за возраста, на работу ходят только добровольцы. По словам, Каприна, оставшиеся молодые специалисты в НМИЦ радиологии справляются с нагрузкой, а старшие наставники консультируют при необходимости удаленно.

"Зачем мне в учреждении сейчас старший научный сотрудник или наставник - он удаленно работает. Мы их перевели на дистанционные консультации, они осуществляют дистанционные консультации и работают на горячей линии. Мы им зарплату не уменьшали, так как считаем, что на горячей линии не менее боевое дежурство", - отметил глава НМИЦ радиологии Минздрава России.

На горячую линию для пациентов с онкозаболевания с момента ее запуска 27 марта поступило уже более 5 тыс. обращений. Как отметил Каприн, очень важно, чтобы пациент с раком имел возможность быстро обратиться к специалисту с тревожащими симптомами.

Например, первые симптомы коронавирусной инфекции - температура и кашель - характерны не только для COVID-19. Такие же симптомы могут появиться от токсического воздействия некоторых химиопрепаратов. Со всеми тревожащими вопросами пациенты из любого региона могут обратиться по телефону горячей линии, где их проконсультируют опытные специалисты.

Действия на опережение

"Будущее принадлежит медицине предупредительной", - говорил выдающийся хирург Николай Пирогов. Именно потому, что болезнь легче предупредить, чем лечить, в настоящий момент все силы властей и системы здравоохранения брошены на то, что остановить распространение коронавирусной инфекции.

В случае, когда пациент во время лечения от рака заболеет COVID-19, врачам будет довольно трудно спрогнозировать, по какому сценарию станут развиваться в каждом конкретном случае основное заболевание и присоединенная инфекция. Глава НМИЦ радиологии Каприн добавил, что на данный момент в научной литературе очень мало описанных случаев протекания коронавирусной инфекции у пациента с раком, и клиницистам придется многие задачи решать эмпирически.

Чтобы снизить риски инфицирования коронавирусом пациентов с онкозаболеваниями, большинство консультаций в столице и в регионах по возможности переводятся в телемедицинский формат. Специалисты убеждены, что это сократит число поездок в медучреждение без ущерба для качества диагностики и лечения. В НМИЦ радиологии Минздрава России число таких консультаций выросло уже в три раза.

"Увеличивается с каждым днем, мы видим и в Москве тоже. И сейчас вообще их стараемся всех на дистанционную консультацию выводить, потому что у нас сейчас идет такой тренд, это нормально. Более того, перед тем, как пациент пойдет на операцию, стараемся, чтобы всё максимально увидеть, что у него на руках уже есть, чтобы не приезжал-уезжал", - отмечает глава НМИЦ радиологии Минздрава России Каприн.

В онкоцентре им. Н.Н. Блохина уверены, что еще больше может вырасти поток телеконсультаций через несколько недель. "По нашим прогнозам, радикально объем телемедицинских консультаций существенно увеличится через две-три недели", - сообщил порталу замдиректора по работе с регионами НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Александр Петровский.

Тем не менее, на случай заболевания коронавирусом пациентов, проходящих лечение от рака, разворачиваются дополнительные профильные койки и готовятся специалисты. Один из инфекционных центров разместится в НИИ Урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина. "Разворачиваем 160 коек для больных с коронавирусом, думаю, что преимущественно это будут онкологические больные, такие же тоже будут", - сказал Каприн.

Глава 6. Инфекционные агенты и канцерогенез

Инфекционные болезни - одна из великих и трагических страниц человеческой цивилизации. До последнего времени инфекционные и паразитарные болезни являются ведущими причинами смертности. Ежегодно в мире умирает 50 млн. человек. Почти 17 млн. - от инфекций и паразитов. Для сравнения: сердечно-сосудистые болезни уносят около 10 млн. человек.

Наш мир наполнен миром микроорганизмов. В процессе длительной эволюции возникли различные формы симбиоза, т.е. биологического сосуществования различных организмов. Между микроорганизмами и высшими организмами сформировалась сложная внутренняя постоянная связь, необходимая, но в то же время изменчивая в ходе эволюции. И.В. Давыдовский рассматривал инфекционную болезнь как своеобразный процесс нарушения адаптации (И.В. Давыдовский, 1962). Это совершенно справедливо: в эру антибиотиков мы наблюдаем интенсивный процесс селекции возбудителей. Ответом на массовое, зачастую неразумное использование препаратов становится приобретение возбудителями новых свойств, увеличивающих их патогенность и вирулентность. Классические примеры того - пенициллиноустойчивые пневмококки и гонококки, полирезистентные штаммы возбудителей тропической малярии, туберкулеза, токсигенные стрептококки группы А, вызывающие синдром токсического шока. В последние годы широкое распространение получил термин "новые инфекции". Сегодня можно высказать три вероятных пути обозначения возбудителя, как нового. Первый - выделение известных ранее микроорганизмов или вариантов известных, вызывающих "новую" болезнь из группы клинически сходных заболеваний, прежде трактовавшихся, как одна нозологическая форма. Пример - грипп, гепатиты, диареи. Второй - появление неизвестной болезни. Сравнительно недавно открыты геморрагические лихорадки Лаоса, Эбола, вирусы иммунодефицита человека, др. инфекции. Третий путь - выявление возбудителей болезней, ранее считавшихся неинфекционными. Это самая многочисленная группа среди так называемых "новых инфекций". В неё входят, к примеру, первичная карцинома печени (вирус гепатита С), гастриты, язва и рак желудка или В-клеточная лимфома желудка (Helicobacter pylory), рак шейки матки (вирус папилломы человека), саркома Калоши (вирус герпеса 8 типа). По материалам, опубликовавнным ВОЗ, до 84% некоторых форм рака этиологически связаны с вирусами, паразитами или бактериями (Cancer Pr, 1996). Согласно оценкам экспертов ВОЗ, до 1,5 млн. новых случаев рака можно избежать, используя методы профилактики инфекционных и паразитарных болезней. Особое место среди "новых инфекций" занимает сочетание инфекции, когда в результате одновременного или последовательного воздействия разными инфекционными агентами клинические проявления болезни претерпевают значительные изменения.

Рассматривая постменопаузу, как период резкой и весьма разнообразной качественной перестройки многих гомеостатических систем, можно предположить, что результатом этого могут стать нарушения во многих системах, в том числе в системе взаимодействия макро-микроорганизм. Система урогенитального синуса является весьма важной экосистемой, где даже минимальные сдвиги приводят к обострению разнообразного спектра инфекции.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55-70%) в структуре гинекологической заболеваемости. Значительную долю в них занимают инфекции вульвы и влагалища. В постменопаузе проблема эта приобретает дополнительное звучание и в определенном смысле усложняется. Общеизвестно, что все воспалительные процессы гениталий делятся на неспецифические и вызванные инфекцией, передающейся половым путем. В последнее десятилетие под влиянием антибиотиков второго и третьего поколений (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды) в корне изменился спектр микроорганизмов, доминирующих в этиологии воспалительных процессов вульвы и влагалища. Все чаще стали встречаться микробные ассоциации, обуславливающие более тяжелое течение процесса или же протекающие в виде хронической, невыраженной клинически заболеванием. С биологической точки зрения влагалище необходимо рассматривать в качестве очень важной экологической ниши, которая характеризуется рядом параметров: концентрация определенных биологически активных веществ (ферменты, микроэлементы, гормоны, белки, аминокислоты, простагландины), рН, окислительно-востановительный потенциал, макроорганизма и что для нас особенно важно, функциональной активностью яичников температура, ассоциация микроорганизмов и пр. Эти идея высказана ещё в 1988 году В. Larsen. Состав микрофлоры определяется разнообразием взаимоотношений видов микроорганизмов, состоянием иммунной системы.

Дефицит эстрогенов в постменопаузе включает цепь разнообразных событий, конечным звеном которых становятся ряд хронических патологических состояний, а у ряда пациенток - формируется злокачественная опухоль. Следует сказать, что изменения, происходящие в вульвовагинальной области в постменопаузе, достаточно хорошо изучены и описаны (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 19, 20, 22, 23, 28,30,31,34). Восновеэтих изменений, как было отмечено, лежит эстрогенная недостаточность. Именно эстрадиол способствует дифференциации вульвовагинального эпителия, формирует соответствующую экосистему этой зоны, оказывает благоприятное влияние на ангиогенез и способствует формированию хорошо развитой сосудистой системы. Под влиянием эстрадиола поверхностные слизистой вульвы и влагалища в значительном количестве накапливают гликоген. Лактобактерии и ацидогенные коринебактерии используют этот богатый запас гликогена, продуцируя органические кислоты, которые и поддерживают кислую реакцию среды (рН 3,84,2). Именно благодаря кислой реакции подавляется избыточный рост патогенов. Отсутствие эстрадиола приводит к исчезновению гликогенсодержащих поверхностных клеток, что приводит к ощелачиванию среды и резкому изменению микробиоценоза. Формируется агрессивная микрофлора из условнопатогенных, анаэробных бактерий и вирусов. Наряду с изменениями поверхностного эпителия редуцируется богатая сосудистая система, многослойный дермальный эпителий вульвы, влагалища, шейки матки резко истончается и замещается соединительной тканью. Резко возрастает частота микротравм, трещин и мацераций кожи. В связи с истончением эпидермиса создаются реальные условия, когда микротравмы и трещины могут достигать базального слоя. Условно патогенная и патогенная инфекция в этих условиях способна вегетировать на уровне всех слоев эпидермиса, вызывая длительно текущий, хронический воспалительный процесс, со всеми вытекающими для воспаления признаками. Кроме того, развитие инволютивно-атрофических процессов в зоне больших и малых половых губ, а также снижение тонуса мышц промежности, обеспечивающих сужения вульварного кольца, нивелируют роль такого важного биологического барьера, как сомкнутое состояние половой щели. В итоге, с некоторой относительностью можно говорить о формировании единой биологической среды, включающей в себя вульву, влагалище и шейку матки.

Вульвовагинальная зона является наиболее ярким примером конфликта в относительно стабильной экосистеме при формировании менопаузы. Естественно, что с той или иной интенсивностью подобные конфликты имеют место в любых эстрогензависимых зонах (эндометрий, яичники, протоки молочных желез и др.). В предыдущих главах мы акцентировали наше внимание на резкое увеличение пула онкологической заболеваемости органов репродуктивной системы именно в постменопаузе. Несомненно, что одним из важных составляющих в этиопатогенетической цепи канцерогенеза при этом становится инфекционный фактор.

В рамках наших рассуждений изучена микрофлора (ПЦР-диагностика) вульвы, влагалища и шейки матки (цервикальный канал) у 76 женщин постменопаузального периода (Табл. 13).

Таблица 13. Частота выявления инфекционных агентов (в %) в цервикальном канале,
влагалище и с поверхности вульвы у пациенток постменопаузального периода

Инфекционный агент	Символ, обозначение	Цервикальный канал	Влагалище	Вульва
Стафилококк	Stph	16,4	18,4	10,5
Кандида	Cal	20,8	22,4	7,9
Трихомонада	Tva	8,2	7,9	5,3
Гарднерелла	Gva	10,8	13,2	23,7
Гонококк	Ngo	2,6	2,6	3,9
Микоплазма	Mho	3,9	3,9	2,6
Уреаплазма	Ure	5,8	6,6	2,6
Хламидия	Ctr	6,6	6,6	6,5
Кишечная палочка	Esc	2,2	3,9	10,5
Цитомегаловирус	HCMV	1,3	1,3	2,6
Вирус простого герпеса II	HSVII	10,8	9,2	10,5
Вирус папилломы человека н.р.	HPV Lr.	2,4	3,9	1,3
Вирус папилломы человека в.р.	HPV H.r.	10,4	6,6	3,9

Р 0,05). То обстоятельство, что ПВИ при различных вариантах РЯ выявляется статистически достоверно выше, чем в нормальных тканях, позволяет предположить ее причастность к возникновению и развитию ЗЭОЯ.

Таблица 17. Частота определения ВПЧ (абс. число/%) в образцах опухолевой
и нормальной тканях яичников с использованием метода ПЦР

Группа исследования	Число больных	ВПЧ-позитивные образцы	ВПЧ-негативные образцы
Эпителиальный рак яичников	67 100%	51* 76,1%	16 23,9%
в том числе: Серозный рак яичников	52 100%	39** 75,0%	13 25,0%
Муцинозный рак яичников	15 100%	12** 80,0%	3 20,0%
Контрольная группа	25 100%	2* 8,0%	23 92,0%

В дальнейшем наши взгляды были устремлены в направлении изучения гипотетически значимых серотипов ПВИ в онкогенезе РЯ. Надо сказать, что в мировой литературе существуют только сведения о детекции ВПЧ 16 и 18 типов в опухолевой ткани яичников (5, 36, 37). Более того, на моделях канцерогенеза злокачественных новообразований генитального тракта, включая рак шейки матки, рак вульвы и рак влагалища продемонстрирована некая условность градации ПВИ в соответствии с ее онкологическим потенциалом, которая вероятно обусловлена локализацией опухолевого процесса. Поэтому в данной работе нами была проведена идентификация ДНК максимально широкого спектра типов ВПЧ как высокого онкологического риска, так и относящихся к низкой степени риска.

Установлено, что с наибольшей частотой эпителиальный РЯ ассоциируется с ВПЧ-18 (29,9%), ВПЧ-52 (29,9%), ВПЧ-55 (26,9%), ВПЧ-83 (17,9%), ВПЧ-39 (16,4%) серотипами. ПВИ 73, 31, 51, 45, 33, 66, 68 и 16 типов определялась в 11,9%; 10,4%; 9,0%; 6,0%; 4,5%; 3,0%; 3,0% и 3,0% наблюдений, соответственно, (рис.15). Наряду с этим, ни в одном образце эпителиального РЯ не отмечено присутствие ВПЧ-35, ВПЧ-58 и ВПЧ59 типов и ВПЧ т. н. низкого онкологического риска.

Как правило, в большинстве случаев (53,0%) определялось сочетание двух и более серотипов ВПЧ высокого онкологического риска. Изолированная форма инфекции отмечена в 24 образцах (47,0%), из которых в 9 (37,5%) наблюдениях был выявлен 18 тип ВПЧ, в 6 (25,0%) наблюдениях - 52 серотип, по 3 (12,5%) наблюдений - 39 и 55 тип и по 1 наблюдению - 31, 51 и 31 серотипы. Не отмечено изолированных вариантов при детекции 16, 33, 45,68, 73 и 83 типов ПВИ.

Следует особо остановиться на случаях определения 16 и 18 серотипов ВПЧ в овариальных пробах. Так, доля больных эпителиальным РЯ положительных по этому признаку в нашем исследовании составила лишь 32,9%. Аналогичные данные были получены в исследовании опухолевой ткани яичников методом ПЦР-диагностики HJ.Yang et al. (37). В то же время, результаты некоторых исследовательских работ, представленных в мировой периодической литературе с использованием методик иммуногистохимического анализа и гибридизации in situ, показали присутствие ПВИ 16 и 18 серотипов приблизительно в половине случаев ( 1 , 36). По всей вероятности, противоречивость полученных результатов может быть обусловлена использованием методов детекции вирусных инфекций, которые в сравнении с ПЦР-диагностикой обладают меньшей чувствительностью и специфичностью.

Значительный научный интерес представляло изучение вопроса о своеобразии ассоциации различных серотипов ПВИ при серозном и муцинозном вариантах ЗЭОЯ (рис.16). Проводя анализ полученных нами данных, выяснилось, что муцинозный РЯ с наибольшей частотой сочетается с ВПЧ 18 (80,0%) серотипа (р 0,05

Накопленные сведения показывают, что во взаимоотношении с клеткой хозяина ВПЧ может существовать в двух состояниях - эписомальном и интегративном. Эписомальная форма является инфекционной единицей, заражающей клетки. Персистенция генома ВПЧ во внехромасомальной форме обеспечивает продукцию вирусных частиц с последующей вторичной инфекцией. В определенных случаях происходит интеграция вирусного генома в генетический аппарат клетки хозяина, которая на молекулярном уровне сопровождается следующими событиями. Так, встраивание вирусной ДНК в хромосому всегда заканчивается полным разрушением генов Е 1 - Е 2. Последние отвечают за регуляцию транскрипции вирусных генов Е 6 и Е 7, что в свою очередь приводит к их неконтролируемой экспрессии и активному синтезу онкопротеинов Е 6 и Е 7. Не останавливаясь подробно на описании функциональных особенностей и механизмов реализации канцерогенного эффекта вирусных протеинов Е б и Е 7, которые были рассмотрены в главе, посвященной обзору литературных источников, и хорошо известны широкому кругу специалистов, подчеркнем лишь то положение, что процесс неопластической трансформации характеризуется интеграцией вирусной ДНК, выражающейся в продукции большого количества онкобелков Е б и Е 7 в исследуемой ткани.

В нашей работе анализ 85 овариальных проб (61 образец тканей ЗЭОЯ и 24 - нормальных тканей яичников) был проведен методом ИФА с использованием широкой панели моноклональных антител к различным детерминантам белка Е 7 для ВПЧ-18 серотипа (табл. 19).

Прежде всего, обратим внимание на итоги результатов по ВПЧ-18 позитивным образцам. Из 20 проб, забранных у больных эпителиальным РЯ I - IV стадий, продукция белка отмечена в 14 (70%) образцах преимущественно с ранними стадиями опухолевого процесса (р 0,05

Показатель уровня ВПЧ-18 Е 7 протеина у пациенток варьировал в пределах пороговых значений и составил 0,3 - 1,2 нг/мл. Отсутствие вирусного протеина зафиксировано только в 6 (30%) пробах больных распространенным РЯ. Можно предположить, что синтез онкопротеина Е 7, начало которого в клиническом эквиваленте проецируется на стадию предрака, вероятно, в течение развития опухолевого процесса имеет тенденцию к снижению. Принимая во внимание незначительное число Е 7-позитивных наблюдений, нами не предусматривалось изучение зависимости продукции вирусного протеина от стадии распространения опухолевого процесса. Тем не менее, дальнейшая разработка этого направления позволит определить практическую ценность онкопротеина Е 7 в качестве диагностического биомаркера ВПЧ-ассоциированных неопластических процессов яичников.

В группе ВПЧ-18 негативных образцов, онкобелок Е 7 был выявлен в 3 (7,3%) из 41 наблюдений (р 0,05).

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что с наибольшей частотой в опухолевой ткани определяется ВЭБ-инфекция, которая, как правило, носит сочетанный характер. Так, ассоциация ВЭБ с ВПЧ отмечена в 28,4% наблюдений, а изолированное течение инфекционного процесса - в 10,4%. При этом чаще других установлено сочетание ВЭБ-инфекции с 52 (17,9%), 55 (13,4%) и 18 (6,0%) серотипами ВПЧ, т.е. типами высокого онкологического риска.