Инфекционные и паразитарные заболевания казахстан
Автореферат диссертации по медицине на тему Социальные аспекты инфекционных болезней в аридных зонах Казахстана
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА
На правах рукописи
УДК 616.9:57.048(574.213.52) ДЖАСЫБАЕВА Таснля Суинбаевна
СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В АРИДНЫХ ЗОНАХ КАЗАХСТАНА
14.00.10 — инфекционные болезни 14.00.30 — эпидемиология
диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Алма-Атинского -ордена—Краеного—Знаменн—государственного—медицинского—института—имени-С. Д. Асфендиярова.
Научные консультанты: Заслуженный деятель науки КазССР, доктор медицинских наук, профессор Е. С. Белозеров, доктор биологических наук Е. А. Драновская
Официальные оппоненты: академик АМН СССР,
профессор Е. П. Шувалова, доктор медицинских наук, профессор А. П. Казанцев, доктор медицинских наук, профессор Д. Т. Хохлов.
Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней Министерства здравоохранения республики Казахстан.
на заседании Специализированного Совета (Д.106.03.05) при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной Академии имени С. М. Кирова (194175, С.-Петербург, ул. Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной Академии имени С. М. Кирова.
Ученый секретарь специализированного совета
Д0КТ0Р пМрСоДфГоСГ НЗУК' ю. И. ЛЯШЕНКО
ОБи|АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
^^Ак!гуальность проблемы . Инфекционные болезни были ведущими в общей структуре заболеваемости, причине смерти населения в течение прошлых столетий и во многом сохранили свои позиции в движущих факторах общественного здоровья даже в начале настоящего столетия. Однако, в основном это касалось острых инфекционных болезней, в частности, особоопасных инфекций. Оздоровление окружающей среда, внедрение календарного плана прививок, социальные преобразования общества, позволили существенно изменить структуру заболеваемости населения. На первое место вышли хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистая патология, новообразования и травмы. Тем не менее, хотя среди причин смерти инфекционные болезни занимает 5-7 место, в разных регионах роль их в движущих факторах общественного здоровья по основным показателям остается существенной, а в Средней Азии и Казахстане среди проблем практического здравоохранения одной из первоочередных. Так, по данным Е.С. Белоэерова ( 1991 ), согласно статистики инфекционная патология в Казахстане в была причиной смерти населения республики ( средний показатель бывшего Союза равен 2-3? ). Но в действительности при научней анализе четко доказано, «то 1/3 населения умирает от инфекционных болезней ( О.В. Бароян, 19ЕГ? ).
Высокая инфекционная заболеваемость в Казахстане обусловлена рядом социально-экономических проблем, в первую очередь, санитарным состоянием населенных пунктов республики. Среди республик бывшего Сопза Казахстан и прежде относился к регмон&м, где нарастал уровень вредных факторов окружающей среды и сфор-
мировались массивные регионы техногенных биогеохими«еских провинций ( табл^1
Поеледаие-приобрели-определенную кризисную ситуацию, а регион Семипалатинского ядерного полигона и трагедия Арала международную озабоченность.
Этими причинами, очевидно, объясняется, что состояние здоровья населения республики существенно отстает не только от развитых капиталистических стран: по продолжительности предстоящей жизни страна занимает 35 место в мире, а по младенческой смертности стоит в 7 десятке.
Блеете с тем известно, что с негативным влиянием факторов окружающей среда и неправильным отношением людей к своему здоровью связано 77$ вс,ех случаев заболеваний, половина случаев смерти и 57$ с неправильным физическим развитием ( Г.И. Сидоренко, 1989 ). Проведенные за рубежом исследования о роли социальных факторов в показателях общественного здоровья также установили, что в 50$ они зависят от образа жизни ( питание, условия быта и труда, вредные привычки ), в 20$ от окружающей среды, в 20$ от биологических факторов, в том числе и генетики и только 7$ от уровня состояния здравоохранения. &ги исследования в основном касаются.развитых капиталистических стран и пок; нет сведений о роли окружающей среды, доведенной до уровня национальной катастрофы, каким является Арал, на показатели общественного здоровья и какова роль в них инфекционных и паразитарных болезней в движущих факторах общественного здоровья.
Учитывая, что региональное изучение здоровья населения необходимо рассматривать как целостное социальное явление, нами проведено настоящее исследование на территории сформированной человеком техногенной биогеохимической провинции -
Классификация биогеохимических провинций Казахстана
Ведущий фактор: Основные заболевания: Коэффици-: :циент корр.
Аридная зона (бассейн реки Сыр-Дарьи )
Сухой остаток воды, расход воды
Фосфорный ангидрид,фтористый водрод
Фосфорный ангидрид, фтористый водород
Свинцо во-йосфорная (Чимкент )
Хромово-бор-ная ( Акт .-юбинск )
Медная (Джезказган, &лхаш )
Полиметалли- Свинец ческая (свин-цово-цинковая, титано-магни-евая, Усть -Каменогорск )
Радиационная (Семипалатинский ядерный полигон )
Медь, свинец, пыль ЭО^, СО
Урбанизированная ( все областные центры )
Пыль, свинец 502, СО, N02
Инфекционные и паразитарные болезни, пато-тология ЮТ, печени.
Болезни кожи и подкожной клетчатки,язвенная болезнь, элокачес-веннке опухоли
Болезни дыхательных путей, осложнения родов, патология лКГ,злокачественные опухоли
Бронхиальная астма, хронический гастрит, нефриты, нефрозы,злокачественные опухоли
ОРВИ, бронхиальная астма, пневмония хроническая, острая, патология £КТ
ОРВИ, Хронические и острые ангины, пневмонии, острые бронхиты, холециститы
ОРВИ, хронические и ос-рые ангины,пневмонии, хронические бронхиты
ОРВИ, пневмонии, бронхиты, осложнения родов и беременности, злокачественные опухоли.
Общая заболеваемость, патология крови и кроветворных органов, иммунной системы, кожи и подкожной клетчатки, аллергозаболевания и врожденные аномалии
ОРВК, 'отиты, тонзиллиты, злокачественнно опухоли,патология сердечно-сосудистой системы, лКГ, пневмонии
0,7-0,9 0,7-0,9 0,7-0,9 0,7-0)9
0,7-0,9 0)7-0)9 0,7-0)9 0,7-0)9
0,7-0,9 0,7-0,9 0,7-0 9 0,74 9 О 7-0,9 0>-С9 0,7-0,9
0,8-0,9 0,8-0,9 0,П-0,9 0 7-0 9 О 7-0 9
Шявить-тедущую-инфекционную_и^ар^11 тарную патологию, характерную для населения аридных зон Казах стана, и дать клиническую и эпидемиологическую характеристику очага. Уточнить взаимосвязь инфраструктуры инфекционных и паразитарных болезней с природными, социально-экономическими ус Ловиями жизни, определив при этом их роль в движущих факторах общественного здоровья в регионе.
1. Изучить состояние и уровень здоровья, выявить факторы "определяющие закономерности воздействия среды обитания ( вода атмосфера, почва ) на условия жизни, уровень заболеваемости населения в аридных зонах Казахстана ( Джамбулская, Кзыл-Орди! екая и Чимкентская области ).
2. Выявить пути воздействия на здоровье населения образа жизни,факторов физической, психологической и социальной среды
3. Изучить социально-вкономические и демографические основы, определяющие уровень как общей, так инфекционной и пара, зигарной заболеваемости, смертности среди населения аридных
4. Выявить в динамике закономерности показателей естественной резистентности организма и специфического иммунитета к воздействию факторов аридизации.
5. Обобщить данные частот распределения НХА - антигенов и их гаплотипов в казахской популяции и контрольной группе, а также у больных вирусными гепатитами. На основании этих данны: выявить в казахской популяции предрасположенность и резистент ность к определенной форме болезни.
Научная новизна.Получен новый материал по инфраструктуре заболеваемости в аридных зонах Казахстана. Показано, что инфекционная и паразитарная .заболеваемость зависят от природно-климатических, биологических, Социально-экономических и генетических факторов.
Установлено дестабилизирующее действие вредных факторов окружающей среды аридных зон на иммунный статус с развитием иммунопатологических реакций в виде инфекционного, аллергического синдромов и синдромов хронических сопутствующих заболеваний, иммунологической недостаточности. Дисбаланс иммунной системы определяет торпидность течения инфекционных болезней,затяжной их характер и высокий процент хронизации.
Впервые установлено, «то широко распространенные в аридных зонах хронические заболевания печени в 74^ связаны с вирусным гепатитом В, а высокий их уровень в популяции коренного населения генетически детерминирован.
Теоретическая значимость работы . Проведенные исследования позволили разработать концепцию, опосредованном через развитие иммуносупрессии, действие вредных факторов окружающей среды аридных территорий на формирование высоких показателей инфекционной и паразитарной заболеваемости, а также особенностей клинического течения в зоне экологического бедствия Азиатского континента - Аральского моря.
Практическая значимость работы:
- выявлены факторы, влияющие на развитие инфекционной патологии, показатели ранней диагностики и факторы, способствующие хронизации процесса;
- установлен удельный вес инфекционной и паразитарной
патологии среди коренного населения Казахстана. Выявлена распространенность инфшщйонных
сельских жителей в зависимости от возраста и пола, характера очага, что имеет существенное значение при проведении противоэпидемических мероприятий;
- проведенные исследования и выявленные закономерности позволили апробировать и внедрить в практику республиканского, областного и районного звеньев здравоохранения организационно-методические подходы к проведению в аридных зонах исследований, направленных на установление инфраструктуры заболеваемости
'населения в зависимости от влияния социально-экономических, гигиенических, природных и биологических факторов;
- проведенными исследованиями обосновано положение, что Приаралье является зоной высокой эндемичности по вирусному гепатиту В, что стало отправной точкой для широкомасштабных оздоровительных мероприятий, в том числе и для проведения массовой вакцинации детского населения против гепатита В.
Апробация и реализация работы. Основные положения и материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Республиканского научного общества инфекционистов Казахстана ( Алма-Ата 1987, 1988, 1989, 1990, 1991 гг. ), XIX Всесоюзном Съезде эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов ( Алма-Ата, 1989 ), конференции аллергологов и иммунологов " Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в аридной зоне " (Ашхабад, 1991 ), У Объединенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана ( Алма-Ата, 1991 ),на межкафедральных.заседаниях и на кафедре инфекционных болезней АГМИ С 1989, 1990, 1991 ). Материалы работы
включены в общий отчет по научной работе в Министерстве здравоохранения республики Казахстан.
Основное положения, выносимые на защиту .
В работе обосновываются и выдвигаются следующие положения:
1.Вредные факторы окружающей среды аридных зон Казахстана обусловливают формирование у населения вторичной иммунологической недостаточности, определяющей состояние здоровья населения, особенности клиники инфекционных болезней, торпидность течения с высоким потенциалом хронизации инфекционных болезней.
Факторы окружающей среды, оказывая иммуносупрессивный эффект на жителей аридных зон обусловливают " эффект запаздывания " обращения за медицинской помощью в связи со стертым началом инфекционных болезней и трудностями ранней диагностики.
таРоно вместо ¿оСУ i по одкц«^
а „ р 2 5 раза больше. Аналогичная ситуация бы
юше официально зарегистрированной.
' в Вирусный гепатит и носитеяьстао ^^ в ервдь*
Сопоставление официальных статистических данных по вирусному гепатиту и материалов, полученных при экспедиционном выезде в Приаралье,показало еще более выраженную распространенность гепатита в зонах с максимально выраженной аридизацией ( рис. 3 ). Фактически в год обследования при подворных обходах показатель заболеваемости в " опицентре " аридизации, в Казалинском районе был 730,6 вместо 379,5, выявленного по обращаемости, а в Аральском районе - 885,2: вместо 560,6 на 100 тыс. населения. Аналогичная ситуация была в Чардаринском и Чуй-ском районах. Полученный материал свидетельствует о широком распространении в аридных зонах инфекционных заболеваний с фе-кально-оральным механизмом передачи, причем показатель заболеваемости, установленный путем обращаемости, был значительно ниже истинной.
Среди доноров крови носительство НВзАе было выявлено в 15,6%, идентична доля анти-НВс, в 2% выявлен маркер острой инфекции гепатита А. В группе лиц, бывших в контакте с больными вирусным гепатитом носительство HBsAS составило 22,9%, анти-НВс - 18,7%, а у 4,17% были положительные сыворотки на маркер,острой инфекции гепатита А и В. Аналогичный материал
А КТЮ Б ИНС КАЯ
1987" "543.4 385.1 463.3
1987 ) 1988 [ 1989 *—|19Э0
Рис. 2 Заболеваемость вирусным гепатитом и вирусным гепатитом В за 1986-1990гг. 6 показателях на 100 тыс. чел. населения.
1978 брюшной тиф
Рис. «з Заболеваемость брюшным тифом и вирусным гепатитом в„эпицЕнтре
аридизации - Казалинском районе
сочетание НВ5А? и анти-НВс
наличие НВ больных были практически здоровыми.
Среди 92 реконвалесцентов после желтушной формы гепатита В с холестазом, хронический персистиругший гепатит сформировался у 22,6%, хронический активный гепатит - у 10,1%, диске-незия жолчевыводящих путей выявлена у 36,4%, у 24,4% - асте-новегетативный синдром и только 6,5%, больных не предъявляли жалоб и были практически здоровыми. Среди перенесших холеста-тический вариант болезни хронический гепатит развился у 28,2% больных. Среди больных тяжелой формой болезни и клинической прекомы, после выздоровления ни у одного не было постгепатитного носительства НВ^А^ , а в группе перенесших холестатичес-кий вариант было в 23,9%;
Установлено, что в период ранней реконвалесценции в 66,4% наблюдается длительная гилерферментемия, гораздо реже гипер-билирубинемия ( 10,4% ) и астеновегетативные изменения ( 13,7%
Среди больных циррозом печени у 58 ( 55,9% ) диагносци-рована мелкоузловая форма, у 46 ( 44,1% ) - крупноузловая форма цирроза печени, у 54 больных в анамнезе была манифестная форма вирусного гепатита ( 52,9% ).
В целом проведенное клинико-лабораторнов изучение исходов вирусного гепатита В позволило установить, что прогностически наиболее неблагополучной оказалась группа больных , у которых наблюдалась затянувшаяся реконвалесценция с устойчивым повышением активности АЛТ. Холестатическому варианту вирусного гепатита более характерен переход в затяжное тече-
нив, а переходом в дальнейшем в хроническое поражение печени.
Таким образом, нашими исследованиями установлено, что среди переболевших вирусным гепатитом, хронизация процесса зарегистрирована только после вирусного гепатита В, чаще при его холестатическом варианте.
1. Экологическая обстановка а аридных зонах Приаралья формируется за счет загрязнения атмосферы, истощения грунтовых и подземных вод, природных ресурсов, деградацией и ускоренной эрозией почв, дефляцией и вторичным засолением почвогрунта, загрязнением водоемов в том числе и рек. Экологический стресс усугубляется низким социально-экономическим и культурным уровнем населения, низким образовательным цензом, формирующим частую наследственную отягощенность, большую частоту у матерей экстрагенитальной патологии при высоком уровне рождаемости
( от 26,1 до 32,2 на 1000 чел. населения ).
2. Вредоше факторы окружающий среды аридаых зон на фоне широкого распространения гельминтозоэ и в силу развития микроструктурных процессов на клеточио-органном уровне со сторон« органов и в первую очередь, подвергающейся наибольшей функциональной нагрузке ( желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, органов кроветворения и иммунной системы ) формируют растормаживание иммунного гомеостаза и определяют развитие иммунопатологических реакций, протекающих в 3-стадиях вторичной иммунологической недостаточности: стадия адаптации ( I стадия ), стадия компенсации ( II стадия ) и стадия декомпенсации ( III стадия ,). Первая субклиническая стадия характеризуется юменени-
ем иммунного статуса, вторая - клиникой инфекционного синдрома, третья - сочетанным течением нескольких синдромов, «аше инфекционного с аллергическим и синдромом хронических сопуствующих заболеваний.
3. Степень влияния вредных факторов окружающей среды аридных зон по интенсивности воздействия на формирование разных групп .заболеваний снижаются в порядке: инфекционные и паразитарные заболевания
болезни гепатобилиарной системы -болезни органов дыхания - болезни органов пищеварения - болезни эндокринной системы - болезни коки и подкожной клетчатки -болезни нервной системы.
Характерной особенностью клинического течения инфекционных и соматических заболеваний аридных пон является " эффект запаздывания " обращаемости за медицинской помощью, за счет стертого начала и торпидного течения патологического процесса с высоким коэффициентом хронизации.
4. В Казахстане среди причин смерти более высокие показатели ( соотношение мужчины / женщины на 100 тыс. населения ) приходятся на инфекционные болезни ( 42/19 при союзном показателе - 29/14 ), болезни органов дыхания ( 171/78 при союзном
- 138/61 ), болезни органов пищеварения ( 52/29 при союзном- , показателе - 47/23 ), новообразований ( 291/142 при союзном показателе 272/130 ), В республике в целом на долю инфекционных заболеваний приходится 14% всех причин смерти ( при союзном показателе - 2,5% ), на долю болезней органов дыхания -Щ ( при союзном показателе - 9% ).
5. Среди инфекционных заболеваний причиной смерти в 55% служат болезни органов дыхания, в 17% - вирусный гепатит, в
- специфические ин'екиии, в 10% - острые кишечные инфекции,
в 20$ - менингококковая инспекция, 0,7$ - брюшной тиф,
В аридных зонах Казахстана смертность по причине инфекционных заболеваний в Кзыл-Ординской области составила 59,1 на 100 тыс., в Дяакбулской - 27,4 и 92,0 на 100 тыс. з Чимкентской областях, при среднереспубликанском показателе -¿8,5.
6. Инфекционные болезни в республике определяют ОРВИ
Утверждены Правила регистрации, ведения учета случаев инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений
1) Правила регистрации, ведения учета случаев инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений согласно приложению 1 к приказу;
2) Правила ведения отчетности по инфекционным, паразитарным, профессиональным заболеваниям и отравлениям согласно приложению 2 к приказу.
Регистрация и учет случаев инфекционных и паразитарных заболеваний среди населения проводится по месту выявления заболевания, независимо от места жительства больного.
Индивидуальному учету в медицинских организациях и в территориальных подразделениях государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения (далее - территориальное подразделение) подлежат инфекционные и паразитарные заболевания согласно пунктам 1, 2 Перечня инфекционных и паразитарных заболеваний среди населения, подлежащих регистрации и учету в Республике Казахстан, согласно приложению к настоящим Правилам регистрации.
При наличии медицинской информационной системы, извещение ведется в электронном виде.
Регистрация и учет случаев заболевания чумой, холерой, желтой лихорадкой, лихорадкой Денге, лихорадкой Западного Нила, Конго-Крымской геморрагической лихорадкой, пятнистой лихорадкой, лихорадкой Эбола, лихорадкой Зика, шистосомозами, туберкулезом, трихофитией, микроспорией, фавусом, чесоткой, бессимптомного инфекционного статуса, вызванного вирусом иммунодефицита человека и болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (далее - ВИЧ-инфекции), инфекционным заболеванием ранее не регистрировавшимся в Республике Казахстан проводится по следующей схеме:
1) о каждом случае заболевания человека чумой, холерой, желтой лихорадкой, лихорадкой Денге, лихорадкой Западного Нила, Конго-Крымской геморрагической лихорадкой, пятнистой лихорадкой, лихорадкой Эбола, лихорадкой Зика, шистосомозами, инфекционным заболеванием ранее не регистрировавшимся в Республике Казахстан и подозрения на них медицинским работником, выявившим больного, в течение 3 часов извещение направляется в территориальное подразделение. Также направляется внеочередная информация в местный орган государственного управления здравоохранением;
При выявлении больных бациллярной формой туберкулеза, при появлении бацилловыделения у больных неактивной формой туберкулеза, а также в случае смерти от туберкулеза больных, не состоявших при жизни на учете, заполняется извещение, которое в течение 24 часов направляется в территориальное подразделение по месту постоянного жительства больного.
Районный (городской) противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) ежемесячно второго числа месяца, следующего после отчетного периода, направляет для сверки, в территориальное подразделение суммарные сведения о числе вновь выявленных больных активным туберкулезом на основании полученных извещений;
3) учет и регистрация случаев ВИЧ-инфекции проводится организациями здравоохранения, осуществляющими деятельность в сфере профилактики ВИЧ-инфекции.
Организации здравоохранения, осуществляющие деятельность в сфере профилактики ВИЧ-инфекции областей, городов республиканского значения и столицы ежемесячно второго числа месяца, следующего после отчетного периода, сообщают в территориальное подразделение суммарные сведения о числе вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции.
На каждый случай ВИЧ-инфекции, связанный с оказанием медицинской помощи в организации здравоохранения, выявленный у пациентов, доноров, реципиентов крови, ее компонентов и препаратов, тканей (части тканей) и (или) органов (части органов) организациями здравоохранения, осуществляющими деятельность в сфере профилактики ВИЧ-инфекции направляется извещение в территориальное подразделение в течение 12 часов.
4) на каждый случай микроспории, трихофитии, фавуса, чесотки и подозрения на них заполняется извещение, которое составляют в двух экземплярах: первый экземпляр отсылается в территориальное подразделение, второй - в течение 3 календарных дней в районный (городской) кожно-венерологический диспансер (отделение, кабинет).
Индивидуальному учету в медицинских организациях и суммарному учету в территориальных подразделениях подлежат инфекционные заболевания согласно пункту 3 Перечня инфекционных и паразитарных заболеваний среди населения, подлежащих регистрации и учету в Республике Казахстан, согласно приложению к настоящим Правилам регистрации.
Извещение на случаи заболевания гриппом, острыми инфекциями верхних дыхательных путей множественной или неуточненной локализации, ВИЧ-инфекции и другими функциональными кишечными нарушениями не представляется, учет данных заболеваний производится в организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Организации, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь ежемесячно второго числа месяца, следующего после отчетного периода, сообщают суммарные данные о числе больных в территориальное подразделение.
Извещение заполняется медицинским работником, выявившим или заподозрившим заболевание в организациях здравоохранения, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, а также физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой.
Медицинские работники фельдшерско-акушерского пункта, медицинского пункта извещение составляют в двух экземплярах: первый экземпляр отсылается в территориальное подразделение, второй - в медицинскую организацию, в ведении которой находится данный фельдшерско-акушерский пункт, медицинский пункт (участковую, районную, городскую больницу, амбулаторию, поликлинику).
Учет заболеваний среди детей, посещающих организации образования, проводится в следующем порядке:
1) медицинский персонал, обслуживающий организации образования, направляет извещение в территориальное подразделение, когда инфекционное или паразитарное заболевание (подозрения) выявлено персоналом организаций;
2) при выявлении инфекционного или паразитарного заболевания (подозрения) медицинским персоналом медицинских организаций у детей, посещающих организации образования извещение направляется в территориальное подразделение персоналом этих медицинских организаций;
3) медицинские работники, обслуживающие детские оздоровительные организации, выехавшие в загородную зону на летний период, извещение направляют в территориальное подразделение по месту временной дислокации оздоровительной организации в летний период.
Приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования .
В настоящее время инфекционной считается та болезнь, у которой имеется свой специфический возбудитель (вирусы, бактерии, риккетсии, простейшие, грибы, прионы и др.). Таким образом, определяющим и основным критерием инфекционной болезни является именно специфичность, а не контагиозность (заразность), как трактовалось раньше. В случае если организм не санировался от возбудителя, болезнь переходит в хроническую форму с ее неблагоприятными исходами.
Первая и, пожалуй, основная причина утопичности идеи полной ликвидации инфекционных болезней – это прогрессирующий рост численности человеческой популяции, значительное увеличение миграционных процессов, глобализация любого социального аспекта, в том числе инфекционных болезней. Дефекты в организации вакцинации, социально-экономические катаклизмы, а также ряд других объективных и субъективных факторов привели к снижению уровня санитарного благополучия и серьезным эпидемиям.
Так, появление животноводческих хозяйств привело к распространению бруцеллеза, Ку-лихорадки, сибирской язвы и других зоонозов; развитие крупных птицефабрик способствовало распространению сальмонеллеза, появление овощехранилищ и хранение продуктов в условиях холодильника привело к преимущественному распространению психрофильных инфекций: иерсиниозы, листериоз.
Таким образом, антропогенное воздействие на окружающую среду может привести к появлению феномена антропогенной очаговости и распространению в новых нишах социальной экологии зоонозных инфекций, ранее не имевших сколько-нибудь существенного значения для человека, например, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС-атипичная пневмония, птичий грипп, свиной грипп, прионные заболевания).
Особое значение приобретают инфекции, на каком-то этапе адаптировавшиеся к организму человека, или те, для распространения которых в настоящее время складываются благоприятные условия, поскольку реализуется совершенно искусственный – парентеральный путь передачи (ВИЧ-инфекция и парентеральные вирусные гепатиты).
Широкое и бесконтрольное применение этиотропных средств быстро породило появление резистентных и атипичных форм многих актуальных возбудителей инфекционных болезней и привело к потере эффективности большинства антибактериальных препаратов. Появившиеся к исходу ХХ в. – началу ХХI в. противовирусные средства ожидала та же судьба.
Важное значение имеет расширение диагностических возможностей, благодаря которым одна из причин роста количества инфекционных заболеваний – это улучшение их диагностики, установление роли микроорганизмов в этиологии того или иного заболевания.
В Казахстане в связи со сменой экологической формации, приватизацией скота и особенностями переходного периода резко возросло значение зоонозов, прежде всего бруцеллеза, а также иерсиниозов, листериоза и др. Учитывая, что иммунитет при бруцеллезе непрочный, нестойкий, в эндемичных очагах идет постоянное ре- и суперинфицирование с формированием сенсибилизации к бруцеллезному антигену.
Это приводит, с одной стороны, к утяжелению клинических проявлений с развитием очаговых поражений как инфекционно-аллергического, так и септико-метастатического характера (менингиты, артриты, спондилиты и др.), с другой стороны – к развитию первично-хронических вялотекущих форм со стертой клиникой, представляющих большие трудности для диагностики. Тем не менее, все очаговые процессы при бруцеллезе, независимо от их характера, при длительном течении и отсутствии адекватного лечения могут привести к инвалидизации больных.
Несмотря на достигнутые возможности лабораторно-этиологической диагностики, мы вынуждены констатировать факт низкой подтверждаемости (верификации) многих инфекционных болезней. Возникает порочный круг: уменьшается возможность лабораторной верификации и нарастает количество клинически диагностированных случаев, сужается кругозор практикующих врачей, их представление о спектре и клинических проявлениях инфекционных заболеваний, особенно их атипичных форм.
К сожалению, в настоящее время в Казахстане практически не диагностируются Ку-лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии, клещевой боррелиоз, эрлихиоз, бабезиоз, марсельская или астраханская лихорадки и др., лептоспирозы, практически не диагностируются (за исключением г. Алматы и некоторых ведущих центров) иерсиниозы, листериоз, клебсиллиоз, пастереллез. Крайне низка лабораторная верификация вирусных инфекций, в том числе гриппа.
А в Казахстане критерием исключения диагноза бруцеллеза до сих пор является простая и старая как мир реакция агглютинации Райта. В то время как общеизвестно, что при хроническом бруцеллезе результат данной реакции – отрицательный в 60–70% случаев, так как возбудитель находится не в крови, а в гранулемах, расположенных в пораженных органах и тканях.
В этих условиях необходима разработка рациональной тактики диагностики и регистрации случаев инфекционных болезней, основа которых – разработка и внедрение стандартных определений случаев инфекционных болезней.
Первый этап диагностики инфекционного заболевания – это выделение, вычленение ведущего синдрома болезни или сочетания и определение списка возможных этиологических агентов.
Второй этап – обоснованное клиническими проявлениями подозрение на наличие той или иной инфекции (предположительный случай). Он соответствует предварительному клиническому диагнозу. На этом этапе передается экстренное извещение о предположительном случае (подозрение) и организуется забор проб от больного для лабораторно-этиологических исследований; также при необходимости проводятся первичные противоэпидемические мероприятия.
Возможности клинической дифференциальной диагностики зачастую ограничены, поэтому возможно наличие нескольких диагностических версий. Важно, чтобы лабораторные исследования проводились на все возможные в данном случае патогены. В силу эпидемиологического синергизма (общности путей передачи) нередки случаи микст-инфекций (инфекции, передающиеся парентеральным путем, половым путем, клещевые инфекции, зоонозные инфекции и др.).
Третий этап: с учетом характерного эпидемиологического анамнеза, клинико-лабораторных или инструментальных данных, а также предварительных лабораторно-этиологических тестов устанавливается наиболее вероятный клинико-эпидемиологический диагноз (вероятный случай). Возможности эпидемиологического анамнеза также зачастую ограничены, поэтому экстренное извещение (регистрация) и лабораторное обследование должны проводиться на предыдущем этапе.
Четвертый этап наступает после получения положительных подтверждающих тестов – это установление окончательного диагноза (подтвержденный случай). Перечень подтверждающих тестов определяется приказами МЗ РК, но в принципе включает ограниченное количество методов: выделение возбудителя, полимеразную цепную реакцию, иммуноферментный анализ, агглютинационные тесты, при условии 4-кратного нарастания их титра или подтверждения специфичности однократного результата подтверждающим тестом. Необходимо подчеркнуть, что вся западная медицина давно уже работает по таким стандартным определениям. Стандартное определение случая позволяет по строго определенным критериям пройти путь от подозрения до подтверждения, повышая таким образом специфичность диагноза.
По нашему мнению, должны регистрироваться все случаи, как подтвержденные, так и не подтвержденные (клинико-эпидемиологический диагноз или вероятный случай). В отчетные формы должны в обязательном порядке входить и вероятные, и подтвержденные случаи.
Для качественного эпиднадзора очень важна формулировка не окончательного клинического диагноза, а вероятного или подтвержденного случая. Такая дифференциация позволяет, во-первых, оценить специфичность диагноза, во-вторых, обнаружить недостатки соответствующей лабораторной службы. При отсутствии подтверждения и четкого эпидемиологического анамнеза следует оставить синдромальный диагноз. А постановка развернутого клинического диагноза согласно действующим классификациям, которые, в основном, при инфекционных болезнях являются по сути клинико-патогенетическими, с указанием формы, тяжести, осложнений и т. д., необходима для разработки адекватной терапевтической тактики и реабилитационных мероприятий.
Не следует забывать и о возможности смешанных микст-инфекций. К сожалению, клиническая и лабораторная практика ориентирована в основном на моноинфекции. Это касается клинической и дифференциальной диагностики, лабораторной диагностики, когда исследование прекращается при наличии у больного какого-то одного положительного результата. Между тем наблюдаемые научные исследования, проводимые на нашей кафедре и клинической базе – в Городской клинической инфекционной больнице им. И. С. Жекеновой, свидетельствуют о том, что микст-инфекции распространены значительно шире, чем мы себе представляем.
Следующим важным аспектом является лечение больных с инфекционными заболеваниями. По классическим представлениям об этиотропной терапии, для ее обоснования необходимо наличие возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако на практике это не всегда возможно: врачи вынуждены назначать больным лечение сразу же при поступлении или обращении за медицинской помощью.
Наилучшим сочетанием антибиотиков в настоящее время является сочетание цефалоспорины + фторхинолоны. Нельзя забывать о своевременном подключении противогрибковых препаратов. Лечение должно быть патогенетически обоснованным. Ведущим в патогенезе многих инфекционных болезней является интоксикация, поэтому дезинтоксикационная терапия должна ставиться во главу угла, опережая иногда по показаниям (например, при угрозе или развитии инфекционно-токсического шока) этиотропную терапию.
Именно от силы иммунного ответа, который является генетически детерминированным, и силы антигенного раздражения в совокупности с его дозой зависит активность инфекционного процесса от субклинической до фульминантной формы. И поэтому иногда одной только этиотропной, даже корректно подобранной и комбинированной терапии бывает недостаточно для полной санации организма от возбудителя. Дифференцированная иммунокоррекция затяжных и хронических форм инфекционных заболеваний играет в процессе саногенеза важную роль.
Поэтому для специалиста, работающего в области инфекционной патологии, в век внедрения высокотехнологичной медицины и стандартов диагностики и лечения не утратили своей актуальности очень важные принципы врачевания, такие как клиническое мышление и клинический опыт, когда нужно наблюдать и думать, видеть и анализировать, сомневаться и советоваться, чтобы найти единственное верное решение в каждой отдельно взятой ситуации, каждая из которых по-своему уникальна. И учиться, учиться, учиться… всю свою профессиональную деятельность.
С внедрением в практику современных методов детекции возбудителей доказана инфекционная этиология многих заболеваний, считавшихся неинфекционными (язвенная болезнь желудка, хронические вирусные гепатиты В, С, D, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, рак шейки матки и многие другие).
Инфекционные болезни в настоящее время выходят за пределы компетенции врача-инфекциониста и становятся мультидисциплинарной проблемой. В стационарах, родильных домах актуальной проблемой является профилактика внутрибольничных инфекций или инфекций, связанных со здравоохранением, в урологии и гинекологии – диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем, в неврологии – нейроинфекций, в оториноларингологии – инфекций ЛОР-органов, офтальмологии – поражения органа зрения вирусной, бактериальной, грибковой этиологии, и т.д. Для некоторых заболеваний инфекции являются триггером: аутоиммунные, аллергические, онкологические заболевания.
Нередко мультидисциплинарность выходит за рамки медицины. Необходима интеграция не только эпидемиологов, клиницистов и лабораторной службы (определение эпидемиологических и клинических показаний для лабораторной диагностики, диагностика вторичных заболеваний при ВИЧ/СПИДе, коинфекции ВИЧ/ТВ, ВИЧ/гепатит, ВИЧ и беременности, ППМР-профилактика передачи от матери к ребенку), но и социальных, юридических служб, государства, общественных организаций в области таких проблем, как дети и ВИЧ, ВИЧ и потребление наркотиков, ВИЧ и семья, психосоциальная и правовая поддержка и т. д.).
Для успешной борьбы с инфекционными болезнями усилий одной только медицины явно недостаточно: необходима интеграция образования, науки и практики, медицины и ветеринарных наук, медицины и права, медицины и служб социальной защиты, медицины и психологии, медицины и семьи.
В связи с признанием солидарной ответственности за здоровье человека важную роль приобретает формирование приверженности к здоровому образу жизни, повышение информированности по профилактике инфекционных заболеваний.
Особое значение приобретает совершенствование преподавания инфекционных болезней в колледжах и университетах, а также постоянный профессиональный рост не только инфекционистов, но и врачей других специальностей и фельдшеров скорой медицинской помощи, которые могут первыми сталкиваться с такими больными.
В качестве стратегии преподавания дисциплины можно предложить следующий подход: на младших курсах обучение в рамках определений; на средних – в рамках описаний инфекций, на старших – в рамках дифференциальной диагностики синдромов. Последняя должна включать не только инфекционные болезни, но и сходные синдромы смежных дисциплин.
Из вышеизложенного следует, что в настоящее время проблемы инфекционной патологии не только не уменьшились, а наоборот, постоянно возрастают, и медицинская служба и медицинская школа должны быть готовы ответить на новые вызовы и оперативно на них реагировать.
Читайте также: