Инфекционные осложнения травм живота

Осложнения, возникающие у пострадавших с ранениями брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в своем большинстве не являются специфическими. Они возникают при самых разнообразных хирургических заболеваниях и повреждениях и являются неизбежными спутниками абдоминальной хирургии.

Факторами, способствующими возникновению осложнений, являются неполная санация брюшной полости, неадекватное дренирование зоны повреждения, большая кровопотеря, ранения толстой кишки, повреждения нескольких органов брюшной полости и, несомненно, наличие сочетанных ранений шеи и груди.

Прежде всего это относится к гнойным осложнениям: нагноению ран, эвентерации, кишечным свищам, абсцессам брюшной полости, перитониту, флегмоне брюшной стенки, флегмоне забрюшинной клетчатки. Прогрессирование гнойных осложнений на фоне массивной кровопотери, гепатита, ВИЧ-инфекции приводит к тяжелому течению сепсиса и неблагоприятному исходу.
По данным литературы, частота гнойно-септических осложнений при огнестрельных ранениях живота доходит до 53 %.

Неспецифическими являются такие осложнения, как послеоперационное гастродуоденалыюе кровотечение, динамическая и механическая кишечная непроходимость, псевдомембранозный колит, геморрагический цистит.

Нагноения ран брюшной стенки, так же как и ран шеи и грудной стенки, проявляются на 3-5-е сутки послеоперационного периода. Диагностика нагноения в подкожной клетчатке не представляет трудностей. При нагноении тканей под апоневрозом местные внешние признаки, кроме болезненности при пальпации, отсутствуют.

Большой воспалительный инфильтрат может определяться как плотное образование с нечеткими границами, расположенное в глубоких слоях брюшной стенки. В таких случаях своевременная диагностика значительно облегчается при использовании УЗИ.

Ушивание раны брюшной стенки

Методом выбора в лечении нагноений брюшной стенки является чрес-кожное дренирование гнойной полости под контролем УЗИ с оставлением в ней двухпросветного дренажа для аспирации с промыванием.

Наружные кишечные свищи, как правило, имеют трубчатый характер и возникают вследствие недиагностированной несостоятельности кишечных швов в тех случаях, когда вокруг зоны повреждения сформировался спаечный процесс и кишечное содержимое не распространилось на свободную брюшную полость.

В таких случаях для определения лечебной тактики выполняют рентгеновское исследование с заполнением свищевого хода жидкой взвесью сульфата бария с дальнейшим контролем пассажа контрастного вещества по кишечнику. При отсутствии препятствия для нормального пассажа кишечного содержимого (спаечный процесс, посттравматические стриктуры), свищи через некоторое время заживают без хирургического вмешательства.

Наружные гнойные свищи наблюдаются после огнестрельных ранений. Причиной их возникновения могут быть инородные тела (обрывки одежды, металлические осколки), не удаленные при первичной хирургической обработке, лавсановые и шелковые лигатуры, остеомиелит костей таза, нижних ребер.

Несостоятельность швов брюшной стенки проявляется эвентрацией органов. Эвентрация органов брюшной полости возникает на 8-14-е сутки после операции и является следствием прорезывания швов, наложенных на брюшную стенку у пострадавших с постгеморрагической анемией, гипопротеинемией, нагноением лапаротомной раны и парезом желудочно-кишечного тракта. Очень редко эвентрация является следствием небрежного ушивания апоневроза, когда хирург захватывает в шов менее 10 мм рассеченного апоневроза белой линии живота. Провоцирующим фактором является физическое напряжение (кашель, нарушение постельного режима).

Эвентрация может быть подкожной, частичной и полной. Эвентрация в любом варианте проявляется тем, что послеоперационная наклейка внезапно обильно промокает серозной жидкостью, часто со слабым геморрагическим компонентом. Если по снятии наклейки швы на коже целы и жидкость поступает между швами, речь идет о подкожной или частичной эвентрации. При полной эвентации под повязкой лежат выпавшие органы — чаще всего петля тонкой кишки и участок большого сальника.

Подкожная и неполная эвентрация подлежат консервативному лечению с фиксацией краев раны полосками пластыря и назначением постельного режима в течение 2-3 нед.

Пациентов с полной эвентрацией необходимо оперировать под общим обезболиванием с миорелаксантами. Операция заключается в релапаротомии, санации и дренировании брюшной полости и, при необходимости, иссечении некротических участков брюшной стенки. Брюшную стенку послойно ушивают с оставлением двухпросветного дренажа над апоневрозом. При сомнении в надежности швов дополнительно накладывают поддерживающие П-образные швы через все слои, которые завязывают на силиконовых трубках — прокладках без натяжения.

Выявленная в ранние сроки, эвентрация увеличивает сроки стационарного лечения, но, как правило, не является причиной летального исхода.

Местные инфекционные осложнения травм и ранений - группа клинико-патогенетических форм инфекционного процесса, объединенная общими закономерностями. Объем повреждения, раневой процесс формируют условия для жизнедеятельности микрофлоры, определяют степень проявления патогенных свойств возбудителей и варианты течения инфекционных осложнений. В соответствии с этим местные инфекционные осложнения могут развиваться двумя путями:

- поражение тканей при аэробном пути осуществления метаболизма возбудителей - гнойная раневая инфекция;

- прогрессирующий некроз тканей при анаэробиозе - анаэробная инфекция.

8.3.1. Гнойные (аэробные) инфекции

Клиническая картина угрозы развития раневой инфекции обусловлена неблагоприятным протеканием первой фазы раневого процесса - фазы воспаления. Определяются признаки вторичной ишемии тканей из-за быстрого нарастания травматического отека (бледность или си-нюшность кожи, появление эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым). На 3-5-е сутки после ранения возникают сильные пульсирующие боли в ране, повышается температура тела и число лейкоцитов.

Дифференциальная диагностика нагноения и раневой инфекции основана на оценке соотношения местных и общих проявлений. Если в огнестрельной ране обнаруживается гной, но нет гиперемии и отека окружающей кожи, температура тела не превышает 38° С, боль стихает-у раненого нагноение раны.

- гнойный затек - вариант абсцесса раневого канала с распространением гноя, детрита, раневого экссудата по межмышечно-фасциальным пространствам. В ране определяются вялые, синюшные грануляции, иногда без гнойного отделяемого. Образуются инфильтраты в отдалении от раны.

Этиологическая диагностика гнойной раневой инфекции осуществляется забором материала для посевов из глубоких слоев стенки раны после удаления раневого отделяемого, обработки раневой поверхности антисептиком и 0,9% раствором хлорида натрия. Возбудители раневой инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от микробов, вегетирующих на поверхности раны.

Основными направлениями в лечении местных гнойных осложнений ран являются:

- очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;

- обеспечение оттока раневого отделяемого;

- восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов;

- подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная профилактика и терапия).

Они реализуются методами хирургического и консервативного лечения раневой инфекции.

Хирургические методыобеспечивают реализацию первых двух направлений лечения и включают два важнейших компонента: вторичную хирургическую обработку и последующее закрытие ран.

Вторичная хирургическая обработка гнойных ран имеет следующие основные особенности:

а) широкое рассечение раны и, в особенности, фасциальных футляров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии отечных тканей и улучшения их кровоснабжения;

б) иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей.

В условиях этапного лечения гнойная рана после вторичной хирургической обработки не ушивается. Отток отделяемого обеспечивается методами пассивного дренирования:

- рыхлое заполнение раны салфетками, смоченными раствором антисептиков, либо повязки с сорбентами или водорастворимыми мазями (левосин, диоксидиновая мазь);

На этапе оказания специализированной хирургической помощи, при завершении вторичной хирургической обработки используется активное дренирование в виде длительного промывания приточно-отливным способом, в том числе с аспирацией различными отсасывающими устройствами. Для осуществления активных методов дренирования рана должна быть герметично закрыта, раненый находится в лечебном учреждении до заживления раны (рис. 8.1).

Восстановление кожного покрова является не только целью лечения ран, но и обязательным условием прекращения инфекционного процесса.

Рис.8.1. Этапы вторичной хирургической обработки раны.

Пунктирной линией показано:

а - объем тканей, подлежащих иссечению в ходе вторичной хирургической обработки;

б - активное дренирование раневой полости и зона противовоспалительной блокады

Условиями для ушивания раны вторичными (ранними и поздними) швами являются: полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей; отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны; возможность адекватного сопоставления краев раны без натяжения. Если края раны трудно сблизить без натяжения - показана кожная пластика.

Принципы консервативного лечениягнойной раневой инфекции. В первой фазе раневого процесса - фазе воспаления - необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмерная активация протеолиза) и обеспечивающие адекватное дренирование раны. К ним относятся:

- чрескостное промывание тканей в конце хирургической обработки костно-мышечной раны;

- аппликационное лечение препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану многонаправленное (антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее) действие. Наилучшим образом отвечают перечисленным требованиям водорастворимые мази (левосин, диоксидиновая мазь) и сорбенты из активированных углеводородных волоконных материалов. Антисептики - 10% раствор натрия хлорида, раствор фурацилина (1: 5000), 3% раствор борной кислоты эффективны только при постоянном орошении ими быстро высыхающих повязок.

- инфильтрация мягких тканей в окружности раны антибиотиками широкого спектра действия в растворе новокаина (100-300 мл 0,25% раствора);

- полноценная иммобилизация поврежденного сегмента конечности, в том числе широкое использование методов внеочаговой фиксации переломов костей;

- ранняя длительная внутриартериальная инфузия растворов анестетиков, спазмолитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов и антибиотиков для восстановления микроциркуляции, улучшения трофики тканей и создания высокой концентрации лекарственных препаратов в патологическом очаге.

При выраженном воспалительном процессе показано местное фармакологическое воздействие на ткани с целью нейтрализации деструктивного эффекта реакций воспаления выполнением противовоспалительной блокады с применением высоких доз глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов по Дерябину И. И.-Рожко-ву А. С.

Во второй фазе раневого процесса, если после очищения и появления грануляций рана не может быть закрыта (ушивание, кожная пластика), ее лечение проводится с помощью редких перевязок с применением препаратов на мазевой основе, способствующих эпителизации и рубцеванию.

Антимикробная профилактика и терапия инфекционных осложнений травм. Антимикробная профилактика - это назначение антибактериальных средств при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса, но при наличии высокого риска их возникновения.

Антимикробная терапия инфекционных осложнений осуществляется в двух вариантах:

1) Эмпирическая антибактериальная терапия. Отсутствие информации о возбудителе инфекционного осложнения в первые несколько суток после ранения предполагает превентивное назначение антибиотиков с учетом локализации инфекционного процесса и вероятной в данной области микрофлоры. К антибиотикам, действующим преимущественно на стафилококки, относятся пенициллины, цефалоспорины первого поколения, линкомицин. Аминогликозиды показаны при смешанной или грамотрицательной флоре. При переломах костей целесообразно применение остеотропных антибиотиков: линкомицина, фузидина, тетрациклинов.

2) Направленная антибактериальная терапия - это назначение антимикробных средств по результатам посевов крови, мочи, мокроты, отделяемого ран и антибиотикограммы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Учитывая ритм жизни современного города, а также опасности, таящиеся в нем, не удивительно, что травма живота остается одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Выделяют открытую и закрытую травму живота.

К открытым травмам относят ранения (ножевые, огнестрельные, в том числе из травматического оружия). При ранениях живота алгоритм действий достаточно прост – немедленно обратиться за медицинской помощью в дежурный хирургический стационар, поскольку даже без повреждения внутренних органов, необходимо выполнить первичную хирургическую обработку раны и наложить швы. Швы можно накладывать не позднее 8 часов после полученной травмы, так как через более длительный промежуток времени высока вероятность нагноения раны.

Закрытая или тупая травма – это ушибы брюшной стенки с или без повреждения внутренних органов. Рассмотрим их подробнее. К тупой травме живота относят: ушиб брюшной стенки, разрыв мышц брюшной стенки, повреждения кишок, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря.

Причины тупой травмы живота

Причинами тупой травмы живота могут быть:

• падения на твердый предмет,
• удары,
• резкие напряжения мышц брюшной стенки во время физкультурных упражнений или при чихании, кашле.

Симптомы тупой травмы живота

Ушиб брюшной стенки проявляется локальной припухлостью и болезненностью, иногда видны ссадины, кровоизлияния. Болезненность усиливается при изменении положения тела, кашле, чихании, акте дефекации.

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки характеризуется такими же признаками, однако боль бывает выражена более резко, вследствие чего возникает рефлекторный парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость) и вздутие живота.

При разрыве мышц появляются кровоизлияния и могут образовываться гематомы, которые иногда распространяются далеко за место травмы. Окончательный диагноз повреждения передней брюшной стенки ставится тогда, когда исключается разрыв полых или паренхиматозных органов брюшной полости.

При прямом ударе в живот чаще всего встречаются разрывы тонкой кишки.

Основными симптомами разрыва кишечника являются: распространяющаяся и усиливающаяся боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение дыхательных движений брюшной стенки, рвота, учащение пульса, явления шока.

При разрыве толстой кишки дополнительно к указанным симптомам нередко возникает шок, внутрибрюшинное кровотечение, напряжение брюшной стенки.

Повреждение печени при травме живота встречается часто. Обусловлено это большими размерами печени и ее расположением, а также малой эластичностью и непрочностью ее паренхимы. При патологических изменениях в паренхиме разрывы печени могут быть и при небольшой травме (падение на ровном месте, роды, акт дефекации). Разрывы и трещины могут быть подкапсульные, но при значительной травме отрываются отдельные части печени. Клинически повреждение печени сопровождается тяжелым общим состоянием, кровопотерей и потерей сознания, которые возникают вскоре после получения травмы. Падает артериальное давление, учащается пульс, кожа становится бледной, потной, дыхание учащается, возникает жажда. Особенно опасны подкапсульные разрывы печени, когда при спокойном клиническом течении формируется глубокая гематома под капсулой печени, при напряжении которой капсула печени разрывается, и кровь изливается в брюшную полость. При сохраненном сознании появляются боли в правом подреберье с распространением в правое надплечье.

Повреждения селезенки среди всех повреждений органов брюшной полости составляют около 30%. Подкожный первичный разрыв селезенки может произойти даже при легкой травме или вовсе без видимой причины, если селезенка увеличена и имеет паренхиматозные изменения. Вторичные, или поздние, разрывы селезенки возможны через несколько дней или месяцев после травмы и наблюдаются чаще у детей.

Непосредственно после разрыва капсулы селезенки кровотечение останавливается образовавшимся кровяным сгустком. Если же разрыв паренхимы селезенки происходит субкапсулярно, то нарастающая гематома разрывает капсулу и возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Разрыв селезенки, сопровождаемый кровотечением, характеризуется выраженным падением артериального давления и частым нитевидным пульсом. Боли уменьшаются в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Боли локализуются в левом подреберье, иногда распространяются по всему животу и в левое плечо.

В подобных случаях, когда имеются признаки разрыва селезенки, показана срочная операция.

Повреждения поджелудочной железы, расположенной за органами брюшной полости, возникают при травмах живота значительной силы и поэтому нередко сопровождаются травматизацией окружающих железу органов (селезенка, почки, печень, кишечник).

Закрытые травмы живота могут вызвать сотрясение, ушиб или разрыв поджелудочной железы.
Клиническая картина любого повреждения поджелудочной железы характеризуется общим тяжелым состоянием, резкими болями в эпигастральной области (под ложечкой), падением артериального давления, рвотой, вздутием живота и защитным напряжением мышц в надчревной области.

Повреждение почки, расположенной глубоко в забрюшинном пространстве и окруженной со всех сторон органами и массивными анатомическими образованиями, происходит нечасто. Почки травмируются чаще всего при прямом локальном ударе сзади, сбоку или спереди. Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью в поясничной области, повышением температуры, макрогематурией (моча, окрашенная кровью в розово-красный цвет).

В том и другом случае проводится консервативное лечение.

Встречаются размозжение и отрыв почки, возникающие при грубой травме и часто сочетающиеся с повреждением органов брюшной полости. Типичная картина: шоковое состояние, нарастающая анемия, локальная болезненность и напряжение мышц в соответствующем подреберье, припухлость в поясничной области, при разрыве брюшины — свободная жидкость в брюшной полости; гематурия может отсутствовать.

При падении на твердый предмет, ударе в живот при наполненном мочевом пузыре возможен его разрыв.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Вскоре появляется отечность в области промежности.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пустой. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонита (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, ослабленность перистальтики кишечника). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.

Обследование при травме живота.

При подозрении на травму живота следует обратиться в дежурный хирургический стационар.

Своевременная диагностика повреждения внутренних органов – залог успешного лечения. Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения, в первую очередь установить наличие угрожающего жизни кровотечения.

При подозрении на травму живота необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи и амилазу мочи, определяют группу крови и резус-фактор. Эти методы имеют вспомогательный характер, для уточнения поврежденного органа применяют лучевые методы исследования, к которым относят ультразвуковое исследование, традиционное рентгенологическое исследование и, по возможности, выполняют компьютерную томографию. Необходимость использования того или иного метода определяет врач-хирург, ориентируясь на тяжесть состояния больного и данные, полученные во время осмотра пациента.

Ультразвуковое исследование – наиболее безопасный, доступный и быстрый метод диагностики при подозрении на травму органов брюшной полости. Он позволяет выявить пациентов, которым необходимо выполнить срочную операцию: установить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также обнаружить повреждение органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения: подкапсульный разрыв селезенки, гематомы печени и селезенки, повреждение почек и поджелудочной железы.

Ультразвуковая картина подкапсульной гематомы селезенки.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить разрыв полого органа при тупой травме живота, обнаружить инородные тела и определить их локализацию (например, пули и дробь при огнестрельных ранениях в живот), обнаружить повреждение таза, оценить сопутствующее повреждение органов грудной клетки, выявить разрыв диафрагмы.

Свободный газ в брюшной полости.

Для уточнения диагноза разрыв мочевого пузыря с успехом применяется катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производится восходящая цистография: через катетер в мочевой пузырь вводится водорастворимый контрастный раствор. Ренгеноконтрастный раствор проникает через рану мочевого пузыря в околопузырную клетчатку, и на рентгенограмме виден его затек.

Компьютерная томография – более точный метод диагностики, позволяет более тонко оценить структуру внутренних органов, установить незначительное количество крови в брюшной полости. Однако, этот метод требует больше времени, не всегда доступен из-за дорогостоящего оборудования.

Лапароскопия – метод визуальной оценки повреждений внутренних органов, заключается во введении эндоскопа в брюшную полость через небольшой разрез (1 - 2 см) под местным обезболиванием. Лапароскопия позволяет окончательно установить наличие повреждений внутренних органов, нередко остановить кровотечение, санировать брюшную полость от излившейся крови и выставить показания к экстренной операции.

Лечение травм живота.

После получения травмы необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости, поскольку при обнаружении повреждений внутренних органов потребуется операция под наркозом, при котором возможна рвота с аспирацией пищи в дыхательные пути.

При наличии резаных ран брюшной стенки, не проникающих в брюшную полость, выполняют первичную хирургическую обработку под местным обезболиванием и накладывают швы, как говорилось ранее.

При подтверждении диагноза внутрибрюшного кровотечения, разрыве полого или паренхиматозного органа необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии (срединный разрез по передней брюшной стенке). Позволяющей осмотреть все органы брюшной полости, установить поврежденный орган и выполнить необходимый объем операции.

Подкапсульный разрыв селезенки требует динамического наблюдения. Он опасен возможным отсроченным разрывом капсулы с обильным кровотечением в брюшную полость – так называемый двухмоментный разрыв селезенки, что потребует экстренной операции.

Травмы передней брюшной стенки с разрывом мышц и развитием гематомы требуют консервативного лечения, включающего постельный режим, местное применение холода и физиотерапевтичекие процедуры, способствующие рассасыванию гематомы. При больших размерах гематомы возможно выполнение пункции, а при нагноении – вскрытие и дренирование образовавшегося абсцесса.

Осложнения травм живота:

• Разрыв мышц брюшной стенки через определенное время может привести к появлению грыжи.
• Внутрибрюшное кровотечение без соответствующего своевременного лечения угрожает жизни.
• Разрыв полого органа без своевременной операции вызывает развитие перитонита (воспаление брюшины), что приводит к сепсису (заражение крови) и летальному исходу.

Положительный исход при травме живота возможен только при раннем обращении за медицинской помощью. Заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

66. За последние 20—30 лет резко возросло и продолжает расти количество несчастных случаев, сопровождающихся повреждением внутренних органов и тканей. Среди всех повреждений травма живота и его органов наблюдается у 3—10% пострадавших.

Основной причиной роста числа несчастных случаев и вместе с этим травм живота является значительное увеличение количества автодорожных происшествий, падений с высоты.

Диагностика повреждения органов живота сложна, особенно при тяжелых травмах, когда пострадавший находится в состоянии шока, без сознания или в состоянии алкогольного опьянения. В этих случаях опрос пострадавшего об обстоятельствах травмы и выяснение жалоб чрезвычайно затруднены.

Классические признаки повреждения органов живота в большинстве своем скрыты, стерты или атипичны и не всегда проявляются в раннем периоде травмы. Между тем судьба пострадавшего во многом зависит от ранней диагностики, своевременного и правильного действия того, кто оказался рядом, первой неотложной и последующей помощи.

Травма живота может быть закрытой и открытой, без повреждения внутренних органов и с повреждением их.

Для закрытой травмы живота характерно сохранение целостности кожного покрова. Она возникает в результате прямого удара по брюшной стенке каким-либо тупым предметом (удар ногой, доской, копытом, движущимся транспортом и т. д.). Закрытое повреждение живота возможно и при непрямой травме, т. е. при падении с высоты на ноги, ягодицы, общем сдавлении тела при обвалах и т. д.

В зависимости от силы удара бывают повреждения только брюшной стенки (ушибы, кровоизлияния в подкожный жировой слой, предбрюшинные или забрюшинные ткани, разрыв ее мышц), а нередко закрытая травма живота сопровождается повреждением кишечника, печени, селезенки, почек, мочевого пузыря. Возможны множественные повреждения одного органа или одновременное повреждение нескольких органов.

Травма любого органа опасна. При повреждении полых органов (желудок и др.) их содержимое изливается в полость живота и вызывает воспаление ее внутренней оболочки — перитонит. Повреждения печени и селезенки сопровождаются сильным кровотечением, обескровливанием, шоком.

Открытые повреждения живота, нанесенные острым предметом или огнестрельным оружием, могут быть проникающими и не проникающими в брюшную полость. Наиболее опасны проникающие ранения живота. Они сопровождаются повреждением органов брюшной полости, т. е. желудка, кишечника, мочевого пузыря, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы, кровеносных сосудов. Эти повреждения без экстренного лечения приводят к быстрому развитию тяжелых осложнений, довольно часто заканчиваются смертельным исходом.

Для клинической картины закрытой травмы живота без повреждения внутренних органов характерны следующие признаки: сильные боли в месте приложения травмирующей силы, припухлость, кровоподтек; при ощупывании стенка живота болезненна, несколько напряжена, но симптомы раздражения внутренних органов отсутствуют.

У больного прослушиваются кишечные шумы, пульс не изменяется. При тяжелых ушибах возможна кратковременная потеря сознания. При ранениях стенки живота окончательный диагноз можно установить только при хирургической обработке раны, которая производится в стационаре.

Клиническая картина травмы живота с повреждением внутренних органов разнообразна и зависит от характера повреждения. Ранение или повреждение печени, селезенки ведет к сильному внутреннему кровотечению, большой кровопотере.

Для точной диагностики повреждения очень важно выяснение обстоятельств травмы, вида травмирующего агента. Так, при прямом ударе по брюшной стенке спереди возникают чаще всего повреждения кишечника, желудка, печени. Удар сбоку или сдавление живота зачастую вызывают повреждение печени, селезенки. Падение с высоты и удар в поясничную область ведут к повреждению почек.

Характерными признаками повреждения внутренних органов при закрытой травме живота являются: сильные боли в животе, отдающие в правое (при повреждении печени) или левое плечо (при повреждении селезенки); сухость языка, тошнота, рвота, позывы к опорожнению кишечника.

Клиническая картина и признаки проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов во многом сходны с картиной, характерной для закрытой травмы живота и повреждения органов брюшной полости. Больные жалуются на сильные разлитые боли в животе, жажду, задержку стула, газов.

Кожные покровы бледны, язык сухой, пульс частый, слабого наполнения; дыхание учащено, поверхностное. Возможен травматический шок. Стенка живота напряжена, болезненна. Кишечные шумы не прослушиваются. При повреждении стенки живота возможно выпадение из раны петли кишечника или сальника, истечение желчи, мочи или кишечного содержимого, что подтверждает достоверность проникающего ранения живота и его органов.

При повреждениях органов живота очень быстро развиваются тяжелые осложнения (кровопотеря, травматический шок, воспаление внутренних органов и др.), которые довольно часто приводят к смертельному исходу.

Отмечено, что задержка операции при повреждении внутренних органов на 12 ч повышает процент смертельных исходов в 4—5 раз.

Своевременная ранняя диагностика, оказание правильной неотложной помощи на месте происшествия, быстрая транспортировка и дальнейшее квалифицированное лечение позволяют добиться благоприятных результатов.

Неотложная помощь при повреждениях органов живота: пострадавшему следует придать удобное положение, выпавшие из раны внутренние органы накрыть стерильной марлевой салфеткой или проглаженным полотенцем, а затем осторожно наложить на живот круговую повязку; положить пузырь со льдом или холодной водой; дать (по возможности) кислород.

Вправлять органы в брюшную полость и поить больного категорически запрещается!

Больные с травмой живота и повреждением внутренних органов подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировать пострадавшего следует на носилках лежа с согнутыми в коленях ногами или в полусидячем положении.