Инфекционные осложнения в эндоскопии их

Значение термина Осложнения при Эндоскопии в Энциклопедии Научной Библиотеки

Осложнения при Эндоскопии - Осложнения при эндоскопии могут возникнуть на различных этапах исследования. Частота и тяжесть их зависят от методики эндоскопии, используемой аппаратуры, состояния обследуемого органа, опыта врача эндоскописта, поведения и состояния больного. При эзофагоскопии жесткими аппаратами осложнения возникают примерно в 0,1 % случаев. Наиболее частые и грозные из них - прободение пищевода и развитие меднастинита, кровотечение. При использовании современных гибких эндоскопов число осложнений, по данным многих авторов, варьирует в пределах 0,003 - 0,1 %. Часто травмируется слизистая оболочка, что не требует специального лечения. В одном случае после эндоскопии мы отметили динамическое нарушение мозгового кровообращения с полным восстановлением явлений левостороннего пареза в течение 3 - 4 дн. Во втором случае наблюдали разрыв слизистой оболочки кардии при резком выпадении ее в пищевод во время рвоты и ушибе о дистальный конец фиброскопа. При этом отмечалось умеренное кровотечение, которое самостоятельно прекратилось. Перфорация пищевода чаще всего происходит в области верхней или нижней трети, где он отклоняется кпереди и влево.

В литературе имеются сообщения и о таких осложнених при эндоскопии, как кровотечение, инфаркт миокарда, заворот тонкой кишки (Palme et al., 1972), связанный с обильной инсуфляцией воздуха. Описан (Wiencile, 1969) случай резкого инверсионного перегиба фиброскопа и заклинивания его в кардиальном отделе пищевода.

Осложнения во время эндоскопии в основном возникают при дополнительных лечебных и диагностических манипуляциях: взятии биопсии со дна глубоких пенстрирующих язв, опухолей, извлечении инородных тел, диатермокоагуляционной полипэктомии полипов на широком основании, когда образуется большой и достаточно глубокий дефект стенки желудка, создающий опасность перфорации. У пожилых больных риск повреждения стенок полого органа возрастает в связи с нарушением эластичности тканей.

При выполнении местной анестезии могут развиться осложнения, проявляющиеся признаками интоксикации (возбуждение, сердцебиение, нарушение дыхания), аллергической реакцией вплоть до аллергического шока.

Как правило, осложнения возникают при насильственном проведении фиброскопа через суженные деформированные участки желудочно-кишечного тракта, При эзофагогастродуоденоскопии осложнения могут возникнуть на различных этапах исследования. Частота и тяжесть их зависят от методики эндоскопии, используемой аппаратуры, состояния обследуемого органа, опыта врача эндоскописта, поведения и состояния больного. При эзофагоскопии жесткими аппаратами осложнения возникают примерно в 0,1 % случаев. Наиболее частые и грозные из них - прободение пищевода и развитие меднастинита, кровотечение. При использовании современных гибких эндоскопов число осложнений, по данным многих авторов, варьирует в пределах 0,003 - 0,1 %. Часто травмируется слизистая оболочка, что не требует специального лечения. В одном случае после эндоскопии мы отметили динамическое нарушение мозгового кровообращения с полным восстановлением явлений левостороннего пареза в течение 3 - 4 дн. Во втором случае наблюдали разрыв слизистой оболочки кардии при резком выпадении ее в пищевод во время рвоты и ушибе о дистальный конец фиброскопа. При этом отмечалось умеренное кровотечение, которое самостоятельно прекратилось. Перфорация пищевода чаще всего происходит в области верхней или нижней трети, где он отклоняется кпереди и влево.

В литературе имеются сообщения и о таких осложнениях, как кровотечение, инфаркт миокарда, заворот тонкой кишки (Palme et al., 1972), связанный с обильной инсуфляцией воздуха. Описан (Wiencile, 1969) случай резкого инверсионного перегиба фиброскопа и заклинивания его в кардиальном отделе пищевода.

Как правило, осложнения возникают при насильственном проведении фиброскопа через суженные деформированные участки желудочно-кишечного тракта, значительном усилении при взятии биопсии, передозировке местного анестетика, плохой подготовке больного к исследованию.

Профилактикой осложнений являются соблюдение показаний и противопоказаний к эндоскопии, достаточный опыт эндоскописта, строгое выполнение методик исследования, щадящие манипуляции. Необходимо знание клиники возможных осложнений. При подозрении на перфорацию пищевода или желудка необходимы дополнительное рентгенологическое обследование для выявления свободного газа в брюшной полости или в средостении, наблюдение за больным в течение нескольких дней и соответствующее лечение.

При колоноскопии возможны такие же осложнения, хотя она является вполне безопасным исследованием.

При лапароскопии осложнения могут возникнуть в момент наложения пневмоперитонеума, в процессе самого исследования и проведения дополнительных манипуляций. Наиболее часто при наложении пневмоперитонеума отмечаются нагнетание воздуха в брюшную стенку, образование подкожной и предбрюшинной эмфиземы и пневмомедиастинума, повреждение сосудов брюшной стенки и кровотечение. При глубоком введении иглы в брюшную полость воздух может попадать в сальник, возможно повреждение органов брюшной полости. При подкожной эмфиземе следует придать больному положение с приподнятым ножным концом, если необходимо ввести иглу в подкожную клетчатку.

Во время дополнительных манипуляций (пункционная биопсия печени, пункция желчного пузыря и др.) могут возникнуть кровотечение, желчный перитонит, повреждение полых органов, надрыв спаек. При кровотечении следует прижать место пункции иглой или манипулятором, сделать электрокоагуляцию, нанести пленкообразующие вещества (клей МК6, 8, лифузоль), ввести тромбин.

Осложнения, возникающие при эндобронхиальных манипуляциях, подразделяют на связанные: с наркозом или местной анестезией (нарушение сердечного ритма, психомоторное возбуждение, ларингоспазм, бронхоспазм, аллергическая реакция на обезболивающие медикаменты); с ИВЛ (гипоксия с гипертензией, нарушение сердечного ритма); с бронхоскопическим исследованием (носовое кровотечение, острый ларингит, бронхиальные кровотечения после различных диагностических и лечебных интрабронхиальных манипуляций, травма бронхов и легкого, аспирационная пневмония, обострение основного процесса); с введением лекарственных веществ на любом этапе бронхоскопии (аллергические проявления, бронхоспазм, гипертермия и др.).значительном усилении при взятии биопсии, передозировке местного анестетика, плохой подготовке больного к исследованию.

При колоноскопии возможны такие же осложнения, хотя она является вполне безопасным исследованием.

М. П. Королёв,
д. м. н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА
г. Санкт-Петербург

Это очень сложная проблема. В этой проблеме переплетаются очень многие вопросы эндоскопии: методические, тактические, психологические. Чаще всего они связаны с квалификацией доктора.

Неудачные исходы эндоскопических исследований – это сборный термин, который включает в себя ошибки и осложнения эндоскопии. Что такое ошибка? В данной лекции рассматриваются наши профессиональные ошибки.

Ошибка при эндоскопическом исследовании – это заключение врача-эндоскописта, которое полностью или частично не соответствует патологическим изменениям исследуемого органа. Это определение, которое мы используем в своей повседневной работе, речь в данной лекции идет о диагностической эндоскопии.

Ошибки при эндоскопическом исследовании – это не только неправильная трактовка результатов эндоскопического исследования, но и неправильные ошибочные действия при возникновении осложнений во время выполнения эндоскопических манипуляций. Если неправильная трактовка результата довольно часто не приводит к тяжелым последствиям (гастрит), то неправильные действия при ряде осложнений могут иметь трагический исход.

Характер ошибки может быть следующим:

Патологический субстрат не выявлен (язва, рак, источник кровотечения).
Неправильная трактовка патологического очага (язва-рак, полип-рак).
Неправильная оценка локализации и размеров субстрата.
Ошибочные тактические действия (биопсия, хромоскопия).

По своей тяжести каждая из этих ошибок неравнозначна и может существенно повлиять на исход болезни. То есть возникает понятие тяжести ошибки!

Факторы, влияющие на результат эндоскопии:

Пациент.
Персонал:
- врач
- сестра
- анестезиолог (по показаниям).
Эндоскопический кабинет:
- выбор прибора
- возможность проведения анестезиологического пособия
- возможность оказания первой помощи.

Эндоскопический кабинет – весьма условное понятие – это отделение, реанимация, т. е. место, где проводится эндоскопия.

Состояние пациента.
Тяжесть состояния больного обусловлена:

Сопутствующим соматическим заболеванием.
Психическим состоянием, наличием карантина, контакта с инфекциями.
Ранний послеоперационный период.
Заболеванием верхних отделов пищеварительного тракта (которые непосредственно будут подвергаться эндоскопическому исследованию).
Возраст, то есть детский возраст имеет свои особенности.

Врач-эндоскопист должен иметь:

Сертификат специалиста.
Опыт работы.
Цель эндоскопии – обязательно знание клиники (кровотечение, дисфагия).
Знание нормальной и патологической анатомии.
Знание возможных осложнений, возникающих при диагностической эндоскопии.
Знание алгоритма действий при возникновении различных осложнений.
Знание общепринятой терминологии (МКБ-10, эндоскопической терминологии).

Врач-анестезиолог, знающий основные моменты выполнения эндоскопии и её особенности, влияющие на проведение анестезии, и имеющий опыт работы с этой группой больных:

1. Инсуфляция воздухом (возможность срыгивания, регургитации, аспирации, развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).
2. Зависимость выбора метода анестезиологического пособия от:

Соматического и психического состояния больного.
Возраста больного.
Цели эндоскопии.
Характера предполагаемой патологии.
Особенности подготовки больного к исследованию.
Опыта врача-эндоскописта.
Места проведения эндоскопии.

Эндоскопическая сестра – очень важный элемент в эндоскопической манипуляции. Хорошая сестра – это опыт, коммуникабельность, профессионализм.

Специально подготовленная сестра, знающая основные моменты проведения эндоскопии, правила обращения с эндоскопической аппаратурой, ее хранения и обработки.
Знание назначения эндоскопического инструментария и правил его обработки.
Знание алгоритма своих действий при возникновении различных осложнений.

Место проведения эндоскопии (место должно быть удобным)

Эндоскопический кабинет.
Реанимационное отделение.
Операционная.

Наличие удобного операционного стола или функциональной кровати, позволяющего менять положение больного во время исследования.
Возможность правильного подключения эндоскопического оборудования.
Возможность выполнения анестезиологического пособия.
Возможность оказания первой медицинской помощи при возникновении осложнений.

Оснащение эндоскопического кабинета. Для эффективной и надежной работы эндоскопического кабинета (отделения) необходимо иметь эндоскопы различных моделей:

Различного наружного диаметра.
Эндоскопы с различным диаметром инструментального канала.
Эндоскопы с различным расположением оптики (торцевая, боковая, косая).
Цифровые эндоскопы более информативны, чем оптические.
Наличие инструментария и дополнительного оборудования.

Диагностическая эндоскопия должна обязательно включать:

Осмотр слизистой (обязательное применение пеногасителей).
Хромоскопия (применение различных красителей).
Прицельная биопсия.
Определение хеликобактера – резко повышает эффективность эндоскопии.
Zoom-эндоскопия.

На эффективность эндоскопии влияет:

Подготовка больного.
Плановая иди экстренная эндоскопия.
Адекватность седации.
Эндоскопическое оборудование.
Чувствительность врача-эндоскописта – колеблется в довольно больших пределах (в отношении полипов 35-75%)

Гибкая эндоскопия – 0,02% до 0,1-0,31% (Richard S., et all, 2002).
Перфорация пищевода – 0,067-0,15% (Minocha A.,1991).
Диагностическая эндоскопия – 2,9%; лечебная эндоскопия – 26,8%.

Речь идет о диагностической эндоскопии. Осложнения лечебной эндоскопии очень разнообразны и требуют отдельного разговора.

Осложнения – это довольно часто ятрогения. Это необходимо понимать, в связи с этим истинное количество неизвестно. Чаще всего они концентрируются в нашей клинике.

1. Осложнения неправильной подготовки.
2. Осложнения премедикации и анестезиологического пособия.
3. Осложнения, возникающие при проведении исследования.
4. Осложнения, возникающие при нарушении правил обработки эндоскопов.

Осложнения по своей тяжести очень различны – от незначительных, не требующих никаких действий, до очень тяжелых, требующих операции. Главное – своевременная диагностика и правильное лечение.

Проблема № 1
Кто ставит показания к эндоскопии? Эндоскопист – зависимый доктор, и часто врача-эндоскописта ставят в трудное положение.
Может ли врач-эндоскопист отказаться от исследования? Может, если нет достаточного опыта, или тяжесть состояния больного не позволяет выполнить эндоскопию.

Проблема № 2
Кто готовит пациента к эндоскопии? Лечащий доктор. Надо выполнять промывание желудка, премедикацию.
Кто ставит показания к анестезиологическому пособию? Врач-эндоскопист.

Анестезиологическое пособие очень разнообразно:

Местная анестезия.
Седатация.
Общая анестезия (в/в, интубация).

Осложнения анестезии – существует много разных цифр, которые зависят от тяжести состояния больного.

Гипоксемия – 2,5-50%;
Анафилактические и анафилактоидные реакции – 0,1-27%;
Бронхоспазм;
Ларингоспазм (0,1-1%);
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – 50%;
Аспирация желудочного содержимого – 0,15-1,5%;

Осложнения эндоскопии
Кровотечение – многие из них не требуют лечения, часть из них требуют эндоскопического пособия, некоторые требуют оперативного лечения.

Кровотачащая слизистая.
Синдром Маллори-Вейсса при срыгивании (чрезмерная инсуфляция, недостаточная седатация, анатомические изменения).
Биопсия (заболевание сосудов, нарушение свертываемости крови).
Провоцирующий фактор при различных заболеваниях (варикозное расширение вен, язва, опухоль, синдром Маллори-Вейсса и. т. д.).
Носовое кровотечение.

Очень важный момент – заболевание, осложненное кровотечением.
Перфорация верхних отделов ЖКТ:

Грушевидного синуса;
Пищевода;
- верхней трети;
- средней трети;
- нижней трети;
Желудка (разрыв при чрезмерной инсуфляции);
12-ти перстной кишки.

При перфорации очень важно наличие патологии органа. Количество перфораций – от 3 до 7 в год, при этом делается около 200 000 эндоскопий.

Перфорация изменённого органа:

Стеноз пищеводно-глоточного перехода.
Дивертикул Ценкера.
Ожог пищевода.
Рак пищевода.
Опухоль средостения с прорастанием в пищевод.
Язва пищевода.
Эпифренальный дивертикул.
Кардиоспазм.
Язва желудка.
Опухоль желудка.
Дивертикул желудка.

Нередко перфорация изменённого органа происходит при:

инсуфляции;
нарушении методики осмотра, введении аппарата в слизистую;
без учета клинической картины;

Главное – заподозрить перфорацию.
Диагностический алгоритм при перфорации.
Клиника перфорации различна и зависит от локализации.

1. Грушевидный синус и верхняя треть пищевода.
2. Средняя треть пищевода

без повреждения плевры;
с повреждением плевры, пневмоторакс.

3. Абдоминальный отдел пищевода.

Клиника включает в себя боль, эмфизему, нарушение глотания, кровь на эндоскопе, затруднение дыхания, беспокойное состояние больного.

Внимание! При подозрении на перфорацию диагностическую эндоскопию проводить крайне опасно – провоцирует развитие тяжелого медиастинита. Особенно это опасно при старых разрывах, когда уже имеет место медиастинит.

Алгоритм действий при перфорации:

1. Прекратить исследование.
2. Больного перевести в хирургическое отделение или в реанимацию.
3. Рентгенограмма

грудной клетки, шеи, диафрагмального пространства (на большую пленку);
исследование с водорастворимым контрастом в положении лежа и стоя (обязательно);

4. Срочная операция

Факторы, влияющие на оперативное лечение перфорации:

Не изменённый орган.
Изменённый орган.
Время с момента перфорации.
Состояние больного.

Больные должны поступать в клинику, где имеется опыт оказания помощи больным с заболеваниями пищевода.

Компрессия трахеи.
Это специфическое осложнение, наиболее часто встречается у детей грудного возраста, когда эндоскоп сдавливает трахею (у детей она очень мягкая), что приводит к нарушению дыхания. Диаметр трахеи – 0,8см, что необходимо учитывать.

Профилактика этого осложнения – выполнение эндоскопии под интубационным наркозом.
Чрезмерная инсуфляция воздуха.

Разрывы слизистой по типу синдрома Маллори-Вейсса.
Развитие дыхательной недостаточности при наличии у больного с сердечно-легочной патологией.
При длительной процедуре возможно развитие острой кишечной непроходимости (заворот).

Чаще происходит при эндоскопии под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.

Вклинивание дистального конца эндоскопа при инверсии в пищевод – возможно при инверсионной эндоскопии.

Сильная инсуфляция приводит к срыгиванию.
Во время срыгивания дистальный конец эндоскопа вклинивается в пищевод.

Повреждение голосовых связок и трахеи.
Данное осложнение встречается при использовании эндоскопа с боковой оптикой (ранее это были гастроскопы с боковой оптикой, теперь дуоденоскопы), когда продвижение по пищеводу осуществляется в слепую и производится быстро.

Наиболее часто возможно развитие ларингспазма, более редко разрыв мембранозной части трахеи, кровотечение, гематома в области голосовых связок.

Соматические осложнение у больных во время эндоскопии:

Острый инфаркт миокарда.
Остановка сердца.
Тяжелый бронхоспазм, ларингоспазм.
Острое нарушение мозгового кровообращения.

В этих случаях эндоскопическое исследование прекращается немедленно. Больному немедленно оказывается необходимая помощь по схеме:

срочно вызывается реаниматолог;
или больной переводится в реанимацию;

Чем больше возраст больного, тем чаще возможны эти осложнения. Поэтому существуют особенности эндоскопии у тяжелых больных.

Нарушение проходимости биопсионного канала.
Отказ подачи воды.
Закусы эндоскопа (причины: плохая седатация и неправильная фиксация загубника).
Поломка тяг во время исследования (наиболее часто это происходит когда нарушается методика осмотра и врач пытается тягами развернуть исследуемый орган).
Отказ осветителя.
Отсутствие инсуфляции.

Поэтому обязательна проверка эндоскопа.

Осложнения, связанные с обработкой эндоскопа:

Нарушения правил дезинфекции и стерилизации эндоскопа и инструментария, влекущие за собой передачу инфекций.
Возможны аллергические реакции на дезинфектант.

Эндоскопия – инвазивный метод и при её проведении нет мелочей. Неудачи при эндоскопии – это, прежде всего, отсутствие стандарта. Необходимо разработать стандарты эндоскопии, как диагностической, так и лечебной. Это, с одной стороны, уменьшит число осложнений, с другой стороны, юридически защитит доктора при возникновении осложнений.

Обзор осложнений, возникающих при проведении диагностической колоноскопии

С развитием научно-технического прогресса в медицине колоноскопия давно вошла в обиход практикующих врачей как один из основных методов инструментальной диагностики, став рутинной процедурой для исследования широкого спектра кишечных симптомов и состояний. Являясь по сути безопасным, все же как и любое вмешательство колоноскопия может вызвать осложнения. Многие из них довольно незначительны, некоторые могут стать серьёзным подспорьем, и лишь в единичных случаях проведение колоноскопии может закончиться летальным исходом (приблизительно в 1 случае из 20000) [1]. Однако при грамотном определении показаний, а так же при соблюдении техники исследования риск возникновения серьезных осложнений можно свести к минимуму. Нельзя забывать о том, что необходимо предупредить пациента о всех возможных неблагоприятных исходах во время подписания им информированного согласия на процедуру. Важно помнить, что частота серьезных побочных эффектов значительно выше у пациентов старшего возраста и с множеством сопутствующей патологии.

Более 85% осложнений колоноскопии наблюдаются у пациентов, которым проводится полипэктомия [2]. Однако чаще осложнения не стратифицируются в зависимости от того, была ли выполнена данная лечебная манипуляция или нет, так что и мы не будем разделять осложнения, связанные с диагностической колоноскопией и лечебной. В данной статье будут рассмотрены основные причины осложнений, а так же методы их профилактики.

Причины и классификация осложнений

Основными причинами осложнений при проведении диагностической колоноскопии являются следующие:

- Несоблюдение техники исследования;

- Неправильный подбор метода подготовки пациента к иcследованию;

- Необоснованные показания к колоноскопии.

К факторам, повышающим риск возникновения осложнений относятся следующие состояния [1]:

- пожилой возраст пациента;

- сопутствующая множественная соматическая патология;

- колит в фазе обострения;

- предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза;

- дивертикулез толстой кишки;

- наличие внутренних грыж;

Все осложнения можно разделить на 3 группы в зависимости от сроков их возникновения:

- Осложнения в ходе подготовки пациента к колоноскопии;

- Осложнения, возникающие непосредственно при проведении исследования;

- Отсроченные осложнения, возникающие через некоторое время после окончания процедуры.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся осложнения.

Осложнения в ходе подготовки пациента к колоноскопии;

Большинство осложнений, возникающих в процессе подготовки кишечника к исследованию незначительны и включают в себя тошноту, рвоту, вздутие живота, недомогание. При приёме препаратов стимулирующего и осмотического действия могут наступить нарушения водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях развивается гиповолемия, дегидратация и гипокалиемия. Было замечено, что гипокалиемия чаще возникала у пациентов, принимающих диуретики, в частности тиазидные. Это следует учитывать при подборе препарата для подготовки к исследованию [3].

Препараты на основе фосфатов могут привести к повреждению почек, вплоть до развития хронической почечной недостаточности вследствие осаждения кристаллов фосфатов в почечных канальцах [1].

Осложнения, возникающие непосредственно при проведении исследования

Осложнения этой группы зачастую возникают в связи с грубыми нарушениями техники выполнения колоноскопии. Наиболее серьёзным осложнением является перфорация кишечной стенки. Перфорация возникает чаще всего в результате одного из трёх механизмов:

- механическое повреждение аппаратом;

- баротравма вследствие инсуфляции воздухом;

- прямое повреждение в результате полипэктомии или взятия биопсии.

По данным различных авторов перфорация встречается с частотой от 0,01 [4] до 0,3% [5]. Ранние симптомы включают сильную внезапно возникшую боль в животе, снижение артериального давления, холодный липкий пот, учащение пульса. Заподозрить перфорацию во время исследования можно вследствие исчезновения сопротивления аппарату, вздутию живота, не отвечающему на аспирацию воздуха. Достоверными же признаками будет обнаружение перфорационного отверстия, а также визуализация органов брюшной полости. Наиболее часто перфорация кишечной стенки может наступить в области ректосигмоидного отдела кишечника, в зоне перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.

Кровотечение чаще ассоциируется с лечебной колоноскопией (полипэктомией), но может развиться и после взятия биопсии, а также в результате грубых манипуляций эндоскопом. В большинстве случаев эти кровотечения не опасны и останавливаются самостоятельно в течение нескольких минут. В случае наличия у пациента нарушений свёртывающей системы крови или сосудистой патологии кишечной стенки даже взятие биопсии может привести к тяжёлым кровотечениям, что будет требовать проведения дополнительных лечебных мероприятий. Так же высок риск кровотечения у пациентов, принимающих некоторые лекарственные средства, в частности нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), аспирин, клопидогрел. Было зафиксировано, что одновременное применение НПВС или аспирина вместе с клопидогрелем явилось фактором риска кровотечения, тогда как независимое применение клопидогреля без комбинации с НПВС не показало таких результатов [6].

Транзиторная бактериемия имеет место приблизительно в 4% [7]. Данное осложнение может быть вызвано непосредственным занесением чужеродных микроорганизмов с колоноскопом, транслокацией эндогенных микрорганизмов из просвета кишки в кровоток, а также путем заражения инфицированными биологическими жидкостями в случае некачественной обработки аппарата после предыдущего исследования. В группу риска по данному осложнению относятся пациенты с перенесенным ранее бактериальным эндокардитом, ревматическими пороками сердца, оперированные в недавнем времени по поводу сердечно-сосудистой патологии (протезирование клапанов сердца, аорто-коронарное шунтирование). Необходимость антибактериальных препаратов при подготовке пациентов с вышеперечисленными заболеваниями до настоящего времени окончательно не установлена. Несмотря на то, что отдельные случаи инфекции после колоноскопии и были зафиксированы, все же не установлена причинно-следственная связь именно с данной эндоскопической процедурой, и нет доказанной эффективности антибиотикопрофилактики перед ней. В связи с этим Американское кардиологическое общество и Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта не поддерживают антибиотикопрофилактику перед проведением диагностической колоноскопии [8, 9].

Довольно редким, но тем не менее опасным для жизни осложнением является разрыв серозной оболочки толстой кишки, к чему может привести большой объём инсуфлированного воздуха, излишнее давление на кишечную стенку, а так же фиксация кишки. Адекватное и аккуратное введение воздуха в кишечник во время процедуры, ручное пособие через переднюю брюшную стенку поможет избежать данного осложнения. Так же некоторые специалисты предпочитают использовать для инсуфляции углекислый газ, о чем более подробно будет сказано ниже.

Отсроченные осложнения, возникающие через некоторое время после окончания процедуры.

Пневматоз толстой кишки – осложнение, вызванное перерастяжением толстой кишки вследствие активной инсуфляции и неадеватной эвакуации воздуха из просвета в конце исследования. У большинства пациентов пневматоз проявляется незначительными болями в животе и чувством дискомфорта. Эти симптомы в основном купируются самостоятельно в ближайшее время, но иногда используют введение спазмолитиков. В 1-1,5% случаев может развиться клиника динамической кишечной непроходимости, что потребует проведения дополнительных мероприятий: введение зонда в желудок, установки газоотводной трубки, внутривенной инфузии [10].

С целью минимизировать риск подобных осложнений для инсуфляции толстой кишки стали использовать углекислый газ вместо воздуха. Он в 13 раз быстрее кислорода адсорбируется кишечной стенкой, что, несомненно, облегчает состояние пациентов в постпроцедурном периоде.

Химический колит возникает вследствие недостаточного ополаскивания эндоскопа от глютарового альдегида, который используется при дезинфекции аппаратуры.

К более редким осложнения после проведения диагностической колоноскопии можно отнести разрыв селезенки, острый аппендицит, дивертикулит, подкожную эмфизему, а также разрыв брыжеечных сосудов с внутрибрюшным кровоизлиянием.

Зная основные осложнения и их возможные причины, нетрудно вывести главные принципы их профилактики.

Начать следует с беседы с пациентом перед исследованием: объяснить необходимость проведения процедуры, ее основные моменты и возможные сложности, предупредить о вероятных осложнениях. Ключевым моментом является подбор способа подготовки кишечника к исследованию, учитывая индивидуальные особенности пациента и его сопутствующую патологию. Адекватная подготовка кишечника снизит возможность возникновения осложнений на данном этапе исследования, а также послужит хорошим подспорьем во время самой процедуры, обеспечив достаточный обзор слизистой.

Одной из основных причин возникновения серьёзных осложнений, таких как перфорация и кровотечение, служит нарушение методики исследования. В первую очередь нельзя забывать, что проявление любых усилий при продвижении эндоскопа вперед чревато нарушением целостности органа, особенно когда это происходит не под контролем зрения. Если стенка кишки приобретает белесоватый оттенок, дальнейшее введение колоноскопа должно быть прекращено. Не нужно пренебрегать и ручным пособием, а так же просить пациента сменить положение, перевернувшись на спину или другой бок. Так же стоит избегать излишней инсуфляции воздуха во время исследования. Особенно важно минимизировать раздувание кишки при сниженном тонусе и сглаженности складок. При избыточном раздувании кишка растягивается, что затрудняет ее сбаривание.

В последнее время получает широкую распространенность колоноскопия, проводимая под седацией. С одной стороны это облегчает проведение исследования как для пациента, так и для врача. Врач получает возможность проводить процедуру в спокойной обстановке без ограничения времени и уверенность, что больной не попросит прервать осмотр из-за боли. Но в обезболивании есть один недостаток: пациент не высказывает реакцию на болевые ощущения, а ведь именно реакция на боль в конкретном месте помогает врачу-диагносту определить картину состояния кишечника и избежать травматизации кишечной стенки. Поэтому начинающим эндоскопистам рекомендуют выполнить хотя бы 100 исследований без седации прежде чем перейти к проведению колоноскопии под наркозом.

По окончании осмотра всегда нужно вернуться на некоторое расстояние и, извлекая эндоскоп, собрать максимально возможное количество воздуха. Это минимизирует дискомфорт пациента по окончании исследования. С этой же целью обычный воздух для инсуфляции лучше заменить углекислым газом.

Как и любому диагностическому методу колоноскопии присущи определенные осложнения. В связи с развитием эндоскопии, а так же расширением спектра лечебных манипуляций, проводимых с использованием эндоскопической техники, следует ожидать, что количество подобных осложнений будет увеличиваться. Знание потенциальных эндоскопических осложнений, ожидаемой частоты их развития, факторов риска может помочь избежать или минимизировать негативные последствия исследования. Подобные периодические обзоры в рамках образовательного процесса специалистов помогут снизить риск будущих возможных осложнений и улучшить качество подготовки эндоскопистов.

1. Jerome D. Waye, James Aisenberg, Peter H. Rubin. Practical colonoscopy / May 2013, Wiley-Blackwell, 212 pages.

2. Whitlock E. P., Lin J. S., Liles E., et al . Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. [see comment] [summary for patients in Ann Intern Med 2008; 149: I - 44; PMID: 18838719 Epub 2008 Oct 6]. Ann Int Med 2008; 149:638 - 58.

3. Ankie Reumkens, MD , Ad A. Masclee, MD, PhD, Bjorn Winkens, PhD, Cees T. van Deursen, MD, PhD, Silvia Sanduleanu, MD, PhD, Christine M. Bakker, MD, PhD. Prevalence of hypokalemia before and after bowel preparation for colonoscopy in high-risk patients / Gastrointestinal Endoscopy October 2017 Volume 86, Issue 4, pages 673–679.

4. Sieg A, Hachmoeller-Eisenbach U, Eisenbach T. Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists / Gastrointestinal Endoscopy 2001; 53:620-7.

5. Korman LY, Overholt BF, Box T, et al. Perforation during colonoscopy in endoscopic ambulatory surgical centers / Gastrointestinal Endoscopy 2003;58: 554-7.

6. Singh M, Mehta N, Murthy UK, et al. Postpolypectomy bleeding in patients undergoing colonoscopy on uninterrupted clopidogrel therapy / Gastrointestinal Endoscopy 2010;71:998-1005.

7. Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: part II, exogenous infections / Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711.

8. Banerjee S, Shen B, Baron TH, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy / Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:791-8.

9. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:1736-54.

10. Wexner S.D., Garbus J.E., Singh J.J. A prospective analysis of 13 580 colonoscopies. // Surg. Endoscopy.- 2001. - №53. - p.251-261.

11. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки: Пер. с нем. . / М.: Логосфера, 2006. – 224 с.

12. Сотников В.Н. Разживина А.А., Веселов В.В., Кузьми н А.И . и др. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки / М. , 2006, — 272 с.

Читайте также: