Инфекционные осложнения в онкологии

Инфекции — главные причины смерти при раке. Они не только часто встречаются, но нередко имеют более тяжелое течение, чем у других пациентов, менее подверженных действию терапии, и иногда вызываются организмами, которые не патогенны для здоровых людей. Такая восприимчивость является следствием подавления защитных механизмов больного, вызванного опухолью и ее лечением.

Кожа и слизистые оболочки служат барьером для инфекции. Опухолевая инфильтрация и местная лучевая радиотерапия могут привести к повреждению лимфатических или венозных сосудов, что приводит к увеличению восприимчивости к локальной инфекции. Воспроизводство эпителиальных клеток в желудочно-кишечном тракте подавляется химиотерапией, из-за чего повреждается и изъязвляется слизистая, что позволяет организмам из кишечника попасть в систему воротной вены.

Кожа повреждается внутривенными иглами и канюлями, особенно туннельными подкожными каналами. Это частые источники инфекции, которые вызываются такими кожными организмами, как Staphylococcus epidermidis. В носоглоточной полости возникают инфекции, вызванные Candida albicans.

Рак при запущенной стадии иногда связан с ухудшением функций и нейтрофилов, и моноцитов. Было описано подавление хемотаксической, фагоцитарной и бактерицидной активностей.

Ослабленная замедленная гиперчувствительность довольно распространена при запущенной болезни Ходжкина, но менее часта в других случаях злокачественных опухолей. Лимфопения неизменно вызывается действием алкилирующих агентов и массивной радиотерапией. Клеточный иммунитет особенно важен при защите организма хозяина от грибов, вирусов, туберкулеза и простейших.
Интенсивная цитотоксическая химиотерапия ведет к ухудшению образования антител к бактериальным и вирусным антигенам.

Циркулирующие бактерии удаляются фагоцитарными клетками, находящимися в синусах ретикулоэндотелиальной системы, особенно в печени и селезенке. Для этой чистки важны антитела и белки системы комплемента. Спленэкто-мия увеличивает риск серьезной бактериальной инфекции, особенно пневмококковый сепсис в детском возрасте и в меньшей степени во взрослом.

Бактериемия и септицемия у больных раком

Инфекции кровяного русла довольно часты у пациентов с гранулоцитопенией. Патогенами часто являются грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa), стафилококки и стрептококки. Увеличивается частота инфекций, вызванных грамположительными бактериями, особенно Staphylococcus epidermidis. Пациенты с тунельными подкожными каналами особенно подвержены поражениям этим организмом.

Жар у пациента с нейтропенией при раке — показатель присутствия бактерий в крови и под кожей. Если существует очевидный источник инфекции, например инфицированный порт для инфузий, следует взять культуру бактерий и удалить канюлю. Лечение не следует откладываеть для пациента с нейтропенией. Пациенты с лихорадочной нейтропенией с относительно низким риском развития серьезных осложнений относятся к тем, кого лечат короткими циклами химиотерапии для солидных опухолей.

Эти пациенты должны быть госпитализированы. Недавние исследования показали, что пероральный прием амоксициллина-клавуланата комбинированный с пероральным приемом ципрофлоксацина так же эффективен, как и внутривенная химиотерапия в этой группе (70% пациентов). Пациенты с высоким риском (с неконтролируемым раком или на стационарном лечении интенсивной терапией) лечатся внутривенными антибиотиками, в том числе b-лактамом и аминогликозидом или цефтазидимом.

Респираторные инфекции у больных раком

У пациента с серьезным подавлением иммунитета довольно часто возникает жар с легочным инфильтратом. Главные причины этого даны в таблице.

Осложнения в постановке диагноза могут быть значительны, поскольку тесты слюнных и кровеносных культур иногда отрицательны, а более инвазивные процедуры, такие как трансбронхиальная биопсия, невозможны из-за тромбоцитопении или общего состояния пациента.

Существуют некоторые клинические особенности, которые помогают при постановке диагноза. Кавитация наиболее часто сопровождает поражения анаэробными бактериями, стафилококками и микобактериями. Инфекции Pneumocystis вызывают заметную одышку, а на рентгенограмме грудной клетки видны билатеральные инфильтраты, обычно состоящие из хилуса. Болезнь, однако, может протекать вяло и вызвать долевое уплотнение. Цитомегаловирусные инфекции встречаются главным образом у пациентов с серьезным подавлением иммунитета, в частности в течение аллогенной ВМТ. Болезнь может также вызывать миокардит, невропатию или офтальмию.

Легочные инфильтраты обычно билатеральны. Инфекции Candida вызывают широкое разнообразие изменений в рентгенограмме. Инфекции Aspergillus обычно быстро прогрессируют. Тесты культур крови обычно отрицательны, а инфильтраты возможны в одном или двух легких.
При затруднениях в постановке диагноза можно следовать следующей схеме.

У пациентов без нейтропении или тромбоцитопении исследовать посевы крови, слюны, бронхоскопические промывания и трансбронхиальную биопсию там, где это возможно. Если кровяные и слюнные культуры отрицательны, лечить антибиотиками широкого антибактериального спектра действия (обычно в комбинации с аминогликозидом, пенициллином и метронидазолом или аналогичными соединениями). Если возможной причиной инфекции является Pneumocystis, следует давать высокие дозы котримоксазола. Если ответа нет, рассмотрите ацикловир для вируса простого герпеса и противогрибковую терапию с амфотерицином или кетоконазолом. Ацикловир не эффективен против цитомегаловирусов.

Если кровяные или слюнные тесты положительны, лечите соответствующе, но если ответа нет, рассмотрите смешанные инфекции.

Пациентам с нейтропенией или тромбоцитопенией проводят бронхоскопию, но биопсия не всегда возможна, и лечение продолжают без дальнейшего диагностического исследования. До и после бронхоскопии иногда необходимы антибиотики и переливание тромбоцитов.

Инфекции мочевыводящих путей у больных раком

Инфекции часты у пациентов с затрудненным мочеиспусканием. Затруднения могут быть вызваны опухолью или ослаблением мочевого пузыря у пациентов с компрессией спинного мозга и его корешков. Диагноз ставится после исследования уринокультуры, и лечение осуществляется антибиотиками и снятием осложнений, если это возможно.

Желудочно-кишечные инфекции у больных раком

Молочница ротовой полости (инфекция, вызываемая Candida albicans) — частое осложнение химиотерапии. Она особенно распространена у пациентов с подавленным иммунитетом, у пациентов, принимающих стероиды и тех, кого лечат антибиотиками с широким спектром действия. Рот и глотка становятся очень болезненными, а белые пятна грибков видны на эри-темной основе. У плохо питающихся пациентов инфекция может проникать глубже и распространяться по пищеводу, желудку и кишечнику. Обычно эффективен пероральный прием нистатина, амфотерицина или миконазола.

Проявление вируса простого герпеса на губах часто проблематично для пациентов с лейкопенией, и повреждения могут быть довольно обширными. В данном случае необходимо местное применение ацикловира для пациентов с подавленным иммунитетом или систематический прием ацикловира при более серьезных инфекциях.

Инфекции, вызванные Candida в пищеводе, необходимо лечить пероральным приемом суспензии нистатина, но если такое лечение неэффективно, то необходимо применение кетоко-назола или короткий курс амфотерицина. Кишечные инфекции, возникающие при поражении Candida, должны лечиться амфотерицином.

Перианальные инфекции распространены среди пациентов с нейтропенией. Всегда необходимо применять профилактические меры совместно с тщательной гигиеной промежности и смягчителями стула для предотвращения запора и анальных трещин. Распространяющиеся перинеальные (паховые) инфекции могут угрожать жизни пациента, и требуется срочное лечение внутривенными антибиотиками, действующими против грамотрицательных и анаэробных бацилл.

Менингит у больных раком

Инфекции центральной нервной системы (ЦНС) довольно редки, но у пациентов с лимфомой или лейкемией иногда развивается менингит из-за Cryptococcus neoformans. Начало заболевания индивидуально у каждого и сопровождается головной болью. Микроорганизм обнаруживают при окрашивании India ink спинномозговой жидкости (CSF).

Выявление антигенов Cryptococcus в крови и CSF возможно у большинства пациентов. Состояние многих пациентов улучшается при приеме амфотерицина, некоторые вылечиваются.

Кожные инфекции у больных раком

В отличие от инфекции, представленной на портах для вливания, наиболее частое кожное заболевание — опоясывающий лишай (varicella zoster). Возникает из-за реактивации вируса varicella zoster в ганглии дорсального корешка, вызывает кожную пузырчатую сыпь, которая особенно серьезна у людей с подорванным иммунитетом, может распространяться как ветряная оспа и вызывать фатальную пневмонию. Пациентов следует лечить ацикловиром как можно быстрее.

Наличие злокачественных опухолей характеризуется быстрым ростом мутантных клеток и значительным воздействием на организм, а их осложнения проявляются метастазированием и рецидивами. Запущенные формы доброкачественных опухолей могут перерастать в злокачественные. Присутствие же злокачественных опухолей, в свою очередь, нередко сопровождается осложнениями.

Осложнения злокачественных опухолей: метастазы

Появление метастазов считается одной из тяжелых форм осложнений онкологического заболевания. Метастазами называют вторичные очаги злокачественных опухолей, которые возникают в других органах и тканях при перемещении мутантных клеток по организму от первичного патологического очага.

Метастазы злокачественных опухолей обычно проявляются как осложнения на поздних стадиях заболеваний. Однако не исключено обнаружение микроскопических метастазов в отдаленных органах и лимфатических узлах на ранней стадии. Микроскопические очаги развиваются в полноценные метастазы редко или после длительного периода времени.

Попадание злокачественных клеток в органы и ткани не всегда ведет к образованию метастатических опухолей. Исследования злокачественных образований показывают, что даже жизнеспособные патогенные клетки не продолжают свое развитие вследствие высокой сопротивляемости тканей и их иммунозащитных свойств.

Выделяют три основных пути распространения патогенных клеток от злокачественных опухолей:

Лимфогенный: клетки передвигаются по лимфатическим сосудам. Лимфогенный путь свойственен для опухолей, которые образуются из эпителиальных и соединительных тканей. Проходя по лимфатическим сосудам, патогенные клетки могут накапливаться в лимфоузлах. При своевременном удалении первичного злокачественного очага и пораженных лимфатических узлов можно избежать дальнейшего распространения заболевания. На сегодняшний день лимфогенные пути метастазирования большинства злокачественных опухолей хорошо изучены, что упрощает обнаружение скоплений патологических клеток. Наибольшее скопление метастазов отмечается в шее, потому что там пересекаются лимфатические сосуды головы, верхних конечностей и груди.

Гематогенный: клетки передвигаются по кровеносным сосудам. Такой путь распространения характерен для метастазов опухолей средней и высокой степени тяжести. Во многих случаях гематогенные метастазы обнаруживаются раньше, чем первичный очаг поражения. Для гематогенных метастазов характерны быстрый рост и выраженные клинические проявления. Данный вид метастазов свойственен для саркомы, гипернефромы, хорионэпителиомы.

Имплантационный: распространение патологических клеток по серозным оболочкам, которое происходит после прорастания опухолью стенок пораженного органа. В этом случае опухолевые клетки попадают в брюшную или грудную полость.

Осложнения злокачественных опухолей: рецидивы

После радикального удаления опухолевого образования и прохождения лучевой или химиотерапии пациенты проходят профилактические осмотры каждые три месяца в течение первых трех лет. В дальнейшем частота осмотров сокращается до одного раза в полгода. Дальнейшие профилактические осмотры назначают по показаниям, исходя из индивидуальных потребностей пациента. Обычно обследование проходят раз в год. Частые профилактические осмотры необходимы для выявления рецидивов на ранних стадиях, что дает больше шансов получить положительный результат лечения.

Диагностика рецидивов начинается с визуального осмотра в области хирургического вмешательства или лучевой терапии. Проводится пальпация и, при необходимости, забор материала с подозрительного участка для проведения дополнительных лабораторных исследований. Далее пациент проходит рентгенологическое исследование и магнитно-резонансную терапию. Эти методы диагностики позволят обнаружить патологические изменения, при их наличии. Дополнительно пациента могут госпитализировать в специальное отделение для уточнения его состояния.

Почему возникают осложнения злокачественных опухолей

Развитие осложнений опухолевых образований зависит от многих факторов. К ключевым относятся:

Стадия онкологического процесса. Радикальное лечение опухоли в начальной стадии снижает риск развития осложнений до 1%. На начальной стадии патологические клетки еще не преодолевают тканевой барьер и не проникают в лимфатическую и кровеносную систему, благодаря чему они не распространяются по организму. Поэтому выбор объема и тактики лечения имеет большое значение в терапии онкобольного. Также необходимо учитывать, что основные виды лечения онкологических заболеваний – хирургическое вмешательство, химиотерапия и облучение – в большинстве случаев не могут выполняться повторно.

Локализация опухоли. В зависимости от локализации опухолевых образований, проявляется частота возникновения метастазов. Также локализация дает понять, какие органы будут подвержены метастазам в первую очередь, и в каких лимфатических узлах будет происходить накопление патологических клеток. Например, при раке предстательной железы метастазирование происходит в костную систему, а при раке прямой кишки – в лимфатические узлы пахового отдела.

Гистологическое строение опухоли. Наиболее агрессивными считаются низкодифференцированные опухоли. Опухолевые клетки с низкой степенью зрелости являются более злокачественными. Они быстрее растут, и раньше происходит метастазирование. Например, раннее метастазирование и активный рост характерен для меланомы.

Осложнения при лечении злокачественных опухолей

Во время лечения онкологических заболеваний применяются радикальные методы терапии, которые могут вызывать осложнения в состоянии пациента. Некоторые способы лечения опухолей сами являются канцерогенными, т.е. провоцирующими рак. Именно поэтому перед началом терапии тщательно сравнивают потенциальный положительный эффект от проводимой терапии с возможными проявлениями осложнений. Сочетание химиотерапии с лучевой терапией повышает риск развития рецидивов в зоне облучения. Однако положительный результат от терапии в большинстве случаев превосходит вероятность возникновения осложнений. Например, исследования рака молочной железы показали, что вероятность появления лейкоза составляет 0,5%, что несравнимо с эффективностью терапии. В большинстве случаев осложнения от действия облучения появляются в обновляющихся тканях: кожа, слизистая оболочка ротоглотки, мочевого пузыря, тонкой и прямой кишки, влагалища.

К классическим проявлениям химиотерапии относятся тошнота, рвота, выпадение волос. Лучевая терапия проявляется угнетением кроветворения, потерей веса, кожными реакциями, тошнотой и рвотой, воспалением слизистых оболочек. Эти проявления могут возникать во время терапии и после нее. Такие осложнения, как пневмониты, могут возникать через несколько недель или даже месяцев.

Большое значение имеет время восстановительного периода облученной ткани и выбор фракционной дозы. Например, на слизистой оболочке полости рта обычно используют уменьшенную фракционную дозу и перерывы в лечении, что позволяет снизить чрезмерно острую реакцию на терапию.

К поздним последствиям лучевой терапии, которые чаще всего не проходят после ее прекращения, относятся фиброз, некроз, язвы и свищи, а также специфические повреждения органов.

Химиотерапия и лучевая терапия приводят к бесплодию у обоих полов. Бесплодие может иметь непостоянный характер и со временем пройти. Тем не менее, на это необходимы годы. Однако, проведение химиотерапии и облучения не являются методом контрацепции, о чем необходимо знать пациентам. В случае возникновения беременности в период проведения лечения, женщине рекомендуют сделать прерывание из-за риска проявлений тератогенного действия. Лечение опухолевого образования, которое развивается во время беременности, проводят после родов.

— Многие специалисты высказываются о том, что коронавирусная инфекция COVID-19 представляет особую опасность именно для онкологических больных. Что известно об этом?

— Наши коллеги из Китая проделали (и продолжают делать!) невероятную работу: справившись с эпидемией у себя в стране, они проводят анализ многих аспектов своей деятельности в тех экстремальных условиях, в том числе исследуют, как влияет вирус на онкологических больных.

Действительно, наших пациентов можно смело причислять к группе риска. Китайские коллеги (пусть с помощью относительно небольшого числа больных с коронавирусом, имевших онкологические заболевания) выявили, что частота возникновения тяжёлых осложнений (вплоть до смерти) у наших пациентов в пять раз выше, чем у тех, кто никогда не имел злокачественной опухоли.

Эти результаты подтверждают, что необходимо быть особо настороженными как нам (онкологам. — RT), так и (прежде всего) самим пациентам с онкологией.

— С чем связана уязвимость онкологических больных?

— То сложное, иммуносупрессивное (искусственно угнетающее иммунитет. — RT) и крайне токсичное лечение рака, которое получают наши пациенты и которое чревато многими осложнениями даже в благополучные эпидемиологические периоды, значительно ослабляет собственные ресурсы организма. К примеру, в условиях лейкопении (снижения количества лейкоцитов) и лимфопении (снижение числа лимфоцитов), возникающих при проведении химиотерапии и облучения (и тем более при одновременной химиолучевой терапии), организму справиться с вирусом будет крайне сложно.

— То есть дело ещё и в пониженном иммунитете, верно?

— Говорить о снижении иммунитета мы можем в том случае, если соответствующим образом обследуем больного — делаем иммунограмму, определяем количество Т- и В-лимфоцитов (клеток иммунной системы. — RT), уровень иммуноглобулинов — и видим отклонения. У онкологических больных это, как правило, не делается.

Но во многих случаях развитие злокачественного процесса уже подразумевает некий иммунный сбой, а добавление осложнений типа лейкопении (после химиотерапии или облучения) общую картину здорово усугубляет. Не забудьте ещё и о необходимости регулярного посещения онкологического учреждения с целью лечения или контроля. Поэтому ещё раз повторю: наши пациенты действительно находятся в группе повышенного риска в плане инфицирования и тяжёлого течения болезни.

— Пациенты с какими онкологическими заболеваниями больше подвержены риску?

— Полагаю, что любой онкологический пациент, находящийся в стадии активного противоопухолевого лечения либо подлежащий ему (по результатам проведённого обследования), находится в группе повышенного риска. Если имеются осложнения лечения — риск возрастает.

Пациент, который уже полностью прошёл полагающееся лечение, у которого осложнения благополучно купированы или их вовсе не было, которому предстоит просто динамическое наблюдение при отсутствии признаков активного опухолевого процесса, тоже не должен расслабляться.

— Способен ли коронавирус увеличить риск возвращения болезни у пациентов, у которых на данный момент рак перешёл в стадию ремиссии?

— Думаю, нет. Коронавирус имеет шансы стать сезонной инфекцией, волнообразно захватывающей регионы. Да, возможно, с более тяжёлым течением, чем обычный грипп. Если бы подобная инфекция стимулировала всплеск онкологического заболевания, по весне онкоцентры задыхались бы от количества рецидивирующих пациентов. Но этого не происходит.

— Если у пациента с онкологией обнаружен коронавирус, стоит ли прерывать противоопухолевое лечение?

— Полагаю, что ни о каком продолжении противоопухолевого лечения при обнаружении коронавирусной инфекции у онкологического больного не может быть и речи.

Такой пациент должен быть изолирован и получать обычное поддерживающее лечение на дому в случае лёгкого течения заболевания либо быть госпитализирован в инфекционный стационар при более серьёзных формах заболевания. Риск тяжёлых осложнений (вплоть до смерти) в большинстве случаев будет слишком высок.

— Не опасны для онкологических больных противовирусные препараты? Можно ли их принимать для профилактики коронавируса?

— Любой препарат может нести в себе потенциальный риск побочных осложнений: от аллергических реакций до токсического воздействия на печень или другие органы.

Принимать какие-либо противовирусные препараты для профилактики коронавируса нет смысла. Во-первых, потому что пока ни один из них не подтвердил свою эффективность при коронавирусе, многие надежды не оправдались. А во-вторых, по причине возможной токсичности.

Основную профилактику мы знаем прекрасно: дистанцированность или изоляция, частое и тщательное мытьё рук, обработка всех контактных поверхностей антисептиками и так далее.

— Рекомендуете ли вы пациентам с онкологией более жёсткий карантинный режим, чем для остального населения?

— Однозначно. Нахождение дома — лучшая мера для предотвращения больших проблем, и не только для онкологических больных. Сами пациенты организовывать своё противоопухолевое лечение не должны. Они это делают под руководством и строгим наблюдением врачей-онкологов. Их задача — строго выполнять все рекомендации.

— Во многих странах в связи с пандемией коронавируса меняется порядок оказания помощи онкологическим больным. Изменилось ли что-то в работе онкологов в нашей стране?

— Онкологические центры оказывают плановую помощь, оставлять наших пациентов без планового, требующего соблюдения определённых сроков и режимов лечения никто не собирается, однако необходимые меры должны быть приняты. Связаны они прежде всего с уязвимостью онкологических пациентов.

Каждый онколог на своей линии фронта — хирург, химиотерапевт, радиотерапевт — определённым образом реорганизует работу: возможно, отменяет особо травматичные операции, переводит пациентов на таблетированную химиотерапию и так далее.

Например, в отделении лучевой терапии Ульяновского областного онкологического диспансера, которое я возглавляю, мы уже три недели работаем в особом режиме. Все пациенты, которые были запланированы на этот период, поступили на лечение. Но при этом мы постарались чётко разграничить потоки больных, не допускать скученности в отделении, с большей частотой проводить уборку, по возможности назначать укороченные, хоть и чуть более интенсивные курсы лучевой терапии — конечно, если это позволяет не превышать допустимые дозы на здоровых органах.

Кроме того, мы временно отказываемся от одновременного химиолучевого лечения, чтобы не провоцировать у пациентов развитие более выраженных осложнений — прежде всего со стороны крови. В тех ситуациях, когда курс лучевой терапии можно безболезненно отсрочить, мы это делаем.

Однако общение с коллегами из других регионов показывает, что далеко не во всех центрах были приняты какие-либо меры организационного характера — как по защите пациентов, так и по защите персонала. Как бы эта инертность (или надежда на русский авось?) не вышла боком.

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемТарас Воеводин

Презентация на тему: " Инфекционные осложнения у онкологических пациентов Кафедра поликлинической терапии Занятие 2." — Транскрипт:

1 Инфекционные осложнения у онкологических пациентов Кафедра поликлинической терапии Занятие 2

2 Актуальность данной темы Инфекционные осложнения не только являются одной из основных причин смерти онкологических больных, но и резко утяжеляют течение послеоперационного периода, являются причиной необходимости повторных операций, осложняют и удлиняют течение межкурсовых периодов (между повторными курсами химиотерапии), ухудшают качество жизни, приводят к более продолжительному пребыванию в стационаре и повышают стоимость стационарного лечения.

3 Причины развития инфекционных осложнений: наличие опухолевой интоксикации,; истощение, голодание; Анемии; дефицит количества Т-клеток или их функций; дефицит количества нейтрофилов или их функций; обширные хирургические вмешательства; обширная кровопотеря в ходе операции; гемобластозы; снижение функций или количества макрофагов или моноцитов; химиотерапия ; лучевая терапией; использование глюкокортикоидных препаратов

4 Вирусная инфекция Наиболее частыми возбудителями вирусных инфекций у онкологических больных являются вирусы герпеса (вирус простого герпеса, вирус varicella-zoster и ЦМВ). У пациентов после трансплантации костного мозга и у больных острыми лейкозами банальные респираторные вирусы (РСВ, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа) также могут представлять опасность для жизни. Среди этих больных обычные вирусные инфекции верхних дыхательных путей могут прогрессировать с развитием пневмонитов, которые обычно ассоциируются с высокой смертностью. Другими вирусами, которые могут вызывать серьезные заболевания у онкологических больных, являются вирусы Эпштейна Барр, вирус герпеса типа 6, аденовирусы, вирусы гепатита.

6 Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек

7 Герпетические поражения глаз

8 Вирус varicella-zoster Первичное инфицирование вирусом varicella-zoster обычно происходит в раннем детстве и проявляется в виде ветряной оспы. После этого вирус сохраняется в сенсорных ганглиях на протяжении всей жизни человека. Примерно у 15 % людей, не страдающих онкологическими заболеваниями, происходит реактивация вируса с развитием опоясывающего герпеса. Выраженность инфекции и осложнений значительно зависит от распространенности опухолевого процесса и интенсивности противоопухолевой терапии. У онкологических пациентов, ранее перенесших ветряную оспу, реактивация вируса varicella-zoster также может приводить к развитию тяжелой инфекции. Латентный вирус varicella-zoster контролируется Т-клеточным и гуморальным звеньями иммунитета, и, соответственно, реактивация вируса происходит при их ослаблении вследствие опухолевого процесса или его лечения. Наиболее часто она отмечается у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, у которых наблю-дается сочетание факторов риска (исходная иммуносупрессия, обусловленная опухолью,и интенсивная химиотерапия). Инфекция проявляется односторонней везикулярной сыпью в пределах одного или нескольких сенсорных дерматомов. Наиболее часто поражаются дерматомы в области груди, шеи и поясни- цы. Примерно у 20 % больных с опухолевыми заболеваниями проявления опоясывающего герпеса наблюдаются в областях, где опухоль расположена вблизи от нервных стволов.

9 Примерно у 20 % больных с опухолевыми заболеваниями проявления опоясывающего герпеса наблюдаются в областях, где опухоль расположена вблизи от нервных стволов. Изначально области поражения покрываются экзантематозной или макулопапулярной сыпью, которая достаточно быстро становится везикулярной. Везикулы могут сливаться, образуя большие буллезные очаги. Иногда очаги поражения у онкологических пациентов имеют тенденцию к медленному заживлению с образованием некрозов и рубцов.

10 Грибковые инфекции Онкогематологические больные, как упоминалось ранее, являются группой повышенного риска возникновения инфекционных осложнений грибковой этиологии. Так, микозы у больных острыми лейкозами и у реципиентов костного мозга развиваются в 20–30 % случаев, у больных лимфомами в 10–20% случаев и только в 1–5 % случаев при солидных опухолях. Кроме того, в онкологии именно у больных гемобластозами в последние годы регистрируется значительный рост частоты грибковых инфекций в большинстве стран мира. Нейтрофилы у здоровых людей, захватывая и уничтожая клетки Candida spp. и гифы Aspergillus spp., являются первой линией защиты от инвазии и диссеминации грибов. Неповрежденные макрофаги, в свою очередь, обеспечивают защиту от спор (конидии) аспергилл. В условиях онкологической клиники нейтропения является наиболее важным предрасполагающим фактором развития микозов, особенно при кандидозе и аспергиллезе, а также при фузариозе и геотрихозе, и в меньшей степени при криптококкозе и гистоплазмозе.

11 Критическим признано состояние, когда количество нейтрофилов ниже 500 клеток в 1 мм 3 крови. При глубокой и длительной нейтропении (менее 100 клеток в 1 мм 3 крови более 2 нед.) у онкогематологических больных почти всегда развиваются диссеминированные грибковые осложнения, которые в 73 % случаев заканчиваются смертью больного. Летальность при глубоких микозах у онкогематологических больных составляет 50 %, при нейтропении более 80 %. Добавочным фактором риска развития диссеминированной грибковой инфекции является применение высоких доз кортикостероидов, поскольку эти препараты вызывают нарушение функции макрофагов, снижение выработки антител, подавление воспалительной реакции. Неповрежденные эпителиальные клетки поверхностных тканей здоровых людей препятствуют бактериальной и грибковой инвазии. Колонизация кожи и слизистых оболочек у онкологических больных является существенным фактором риска развития глубоких микозов, поскольку терапия противоопухолевыми препаратами и лучевая терапия повреждают естественные механизмы защиты от инвазии грибами.

12 Возбудители грибковых инфекций у онкологических больных Грибы, вызывающие микозы у онкологических больных, можно разделить на три основные группы : 1. Наиболее часто вызывающие грибковые инфекции: дрожжеподобные Candida spp., Cryptococcus spp.; мицелиальные Aspergillus spp., Fusarium spp. 2. Патогенные грибы, которые обычно вызывают локализованные поверхностные микозы у пациентов без нарушений иммунитета, но у иммунокомпрометированных больных часто бывают причиной диссеми- тонированных форм: мицелиальные Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides braziliensis. 3. Редко регистрируемые возбудители микозов: мицелиальные Acremonium spp., Paecilomyces spp., Pseudoalesheria boydii, Scedosporium prolificans, Scopulariopsis brevicaulis,Bipolaris spp. дрожжеподобные Blastoshizomyces capitatus, Malassezia spp., Rhodotorula rubra et glutinis, Saccharomyces cerevisiae, Hansenula anomala, Cryptococcus laurentii

13 лечение Для эффективного лечения глубоких микозов необходимы адекватное применение противогрибковых средств, коррекция дефектов иммунитета и устранение источников инфекции, например контамитонированных внутрисосудистых катетеров. 1. Полиены 1.1. Амфотерицин В (Фунгизон) Полиеновый макроциклический антибиотик с противогрибковой активностью. Оказывает фунгицидное или фунгистатическое действие в зависимости от концентрации в биологических жидкостях и от чувствительности возбудителя. В результате нарушается проницаемость мембраны и происходит выход внутриклеточных компонентов во внеклеточное пространство и лизис гриба.

14 Противовирусные препараты Ацикловир, фамцикловир и валацикловир имеют высокую эффективность при лечении больных с инфекцией, обусловленной ВПГ. Диссеминированная инфекция, энцефалит и инфекция у иммунокомпромети-рованных больных обычно требуют назначения ацикловира внутривенно. У больных с выраженной иммуносупрессией, даже в случае поражения только слизистых оболочек, более надежным является назначение ацикловира внутривенно (5 мг/кг каждые 8 часов) с последующим переходом на пероральный прием (200 мг каждые 4 часа) в случае эффективности внутривенного лечения. У больных с умеренными проявлениями инфекции и иммуносупрессии изначально может проводиться пероральная терапия (ацикловир в вышеуказанных дозах или валацикловир по 1 г 3 раза в сутки). Диссеминированная инфекция, обусловленная ВПГ, требует назначения ацикловира внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов. Резистентность к ацикловиру (исходная или в процессе лечения) требует назначения альтернативного противовирусного препарата фоскарнета.

15 Неопухолевые заболевания и поражения легких у онкологических больных Онкологические больные особенно предрасположены к легочной инфекции по следующим причинам: 1. Нарушение иммунитета в результате агрессивной химиотерапии, лучевой терапии и применения иммунодепрессантов при трансплантации костного мозга. Кроме того, определенная степень иммуносупрессии вообще характерна для больных со злокачественными новообразованиями, особенно при заболеваниях крови, вызывающих угнетение кроветворения. При последних у 43 % пациентов поражение легких приводит к острой дыхательной недостаточности. 2. Пожилой и преклонный возраст большинства пациентов, у которых часто встречаются сопутствующие заболевания легких (эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь и др.). Они более склонны к гиподинамии, и среди них много курильщиков.

16 3. Наличие первичной или метастатической опухоли легких может вызвать сдавление дыхательных путей с развитием обтурационных ателектазов, в которых легко возникают вос- палительные процессы. Сдавление легких может развиться также при обширном выпоте в плевральную полость и высоком стоянии и нарушении функции диафрагмы (асцит, ранний период после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, ранение диафрагмальных нервов во время операций на органах средостения и др.). Поражение легких основное инфекцион- ное осложнение у онкологических больных, оно чаще всего является полиэтиологичным, отрицательно сказывается на выживании, дли- тельности госпитализации и стоимости лечения.

17 Пневмония у онкологических больных Возбудителями внебольничной пневмонии, как и у неонкологических больных, в большинстве случаев являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Moraxela cattaralis. Реже встречаются Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila или Chlamydia pneumoniae. Пневмония у больных с нейтропе- нией Пневмония у больных с нейтропенией, в первую очередь сопровождающаяся бактериемией, является основной причиной их смерти, особенно при инфицировании Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. и другими энтеробактериями, а также Streptococcus pneumoniae. Рентгенологические проявления могут отставать от клинических. У пациентов с глубокой нейтропенией (менее 100 кл/мм 3) риск развития пневмонии, резистентной к антибактериальной терапии, намного выше, чем у больных с числом клеток более 500 в 1 мм 3

18 Легочной аспергиллез Клиническими особенностями инвазивного легочного аспергиллеза являются лихорадка, одышка, сухой непродуктивный кашель, сухие хрипы, плевральные боли в грудной клетке. Трахеобронхиальный аспергиллез проявляется хроническим кашлем, одышкой, кровохарканьем, вызванным тромбозом сосудов малого круга кровообращения и инфарктами легких. На рентгенограмме у больных с ФН, которая сохраняется несмотря на лечение антибиотиками, обычно появляются периплевральные очаговые тени, иногда можно видеть полости, а также диссеминированное поражение. Для установления окончательного диагноза необходима бронхоскопия, при которой часто виден специфичный пенистый экссудат на стенках бронхов.

19 Лечение пневмонии При лечении пневмоний, наиболее эффективными являются цефалоспорины III–IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) и их сочетания с аминогликозидами (амикацином, нетромицином), а также фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в монотерапии или в сочетании с другими препаратами (амоксициллин/клавулановая кислота, клиндамицин), особенно при абсцедирующих пневмониях. У больных с тяжелыми пневмониями (нередко сочетавшимися с другими гнойно-воспалительными осложнениями: раневыми инфекциями, уроинфекциями) проводится терапия мощнейшими антибиотиками – карбапенемами (имипенем/циластатином, меропенемом). При лечении осложненных уроинфекций препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Эти препараты применяются как парентерально, так и перорально..

20 Профилактика инфекционных осложнений В настоящее время, с учетом данных видового состава возбудителей и их антибиотикочувствительности, в большинстве случаев для профилактики инфекционных осложнений у онкологических больных могут быть ис пользованы защищенные пенициллины и цефалоспори ны II поколений в комбинации с аминогликозидами.

21 заключение Инфекция является основной причиной тяжелых осложнений и смерти при онкологических заболеваниях. Если у больного со злокачественным новообразованием повышается температура или появляются другие симпотомы, указывающие на инфекционное осложнение заболевания, особенно на фоне нейтропении, такой больной должен рассматриваться как кандидат для проведение неотложной антибактериальной терапии. Своевременно начатое лечение позволяет предотвратить летальный исход даже при септицемии. В связи с этим эмпирическое лечение следует начинать с комбинаций антибиотиков широкого спектра действия при подозрении на инфекционное осложнение. Больные, у которых лихорадка и другие симптомы воспалительного процесса сохраняются, несмотря на адекватную терапию антибиотиками, но у которых не удается выделить бактериального возбудителя инфекционного осложнения, должны рассматриваться как больные с грибковой инфекцией и получать специфическое противогрибковое лечение