Инфекционные заболевания детей в казахстане

К началу текущего года заболеваемость населения достигла 56,8 болезней, зарегистрированных впервые в жизни, на 100 человек - это на 8,3% больше, чем годом ранее, передает energyprom.kz.

Самый высокий уровень заболеваемости - в экологически проблемных регионах страны: промышленной Павлодарской области (75,7 заболеваний на 100 человек) и южной столице (71,5 заболеваний на 100 человек).

Заболеваемость детей также увеличилась - с 87,2 случаев на 100 детей в возрасте до 14 лет в 2015 году до 94,9 случаев - по итогам 2016 года.

В то же время, рост показателей заболеваемости детей и взрослых может показывать не столько рост числа заболевших, сколько рост выявляемости заболеваний благодаря регулярным скринингам, предусмотренным госпрограммами, и росту доступности медицинской помощи сельскому населению, особенно проживающему в отдаленных и труднодоступных регионах. Так, по словам министра здравоохранения Елжана Биртанова в сельской местности активно развивается транспортная медицина: функционируют уже 49 передвижных медицинских комплексов, 40 трассовых медико-спасательных пунктов и 3 лечебно-диагностических поезда.

В результате принятых системных мер по данным МЗ РК в Казахстане за последние 5 лет ожидаемая продолжительность жизни увеличилась на 6 лет, общая смертность снизилась на 27%, материнская смертность - почти в 1,4 раза, младенческая смертность - в 1,7 раза, смертность от злокачественных заболеваний - на 20%, смертность от туберкулеза - в 5 раз.

Самые "популярные" среди болезней казахстанцев - заболевания органов дыхания. На них приходится 43,5% зарегистрированных больных с диагнозом, установленным впервые в жизни.

На втором месте - болезни мочеполовой системы (7,5%), далее - болезни органов пищеварения (7,4%).

На фоне роста выявляемости болезней, в РК растет и число оказанных высокотехнологичных медицинских услуг (ВТМУ). Так, в 2016 году объем помощи по госпитализациям для оказания ВТМУ увеличился на 26,1%. Связано это с изменением перечня кодов высокотехнологичной помощи и расширением доступности услуг для населения. За прошедший год выполнено 926 операций по трансплантации, из них трансплантаций сердца - 12, трансплантация легких - 1, почек - 204, кожи - 126, сухожилий - 492, костного мозга - 59, печени - 45.

Растет и ответственность казахстанцев за свое здоровье. Так, по итогам полугодия объем страховых премий, собранных компаниями по добровольному личному страхованию на случай болезней, вырос на 5,4%, до 16,28 млрд тг. Почти две трети из них пришлось на тройку лидеров: Халык-Казахинстрах (4,15 млрд тг, -5,7% за год), Интертич (3,1 млрд тг, +36,2% за год), и Казкоммерц-Полис (2,55 млрд тг, сразу +89,8% за год).

Министр здравоохранения заявил, что прогноз поступлений по ОСМС в целом на 2017 год составляет свыше 23 млрд тенге, из них доля отчислений - 95%, доля взносов - 5%.

Страховые выплаты по добровольному страхованию на случай болезни также увеличились: +2,9%, до 9,27 млрд тг. Здесь на лидера - Халык-Казахинстрах - пришлось сразу 36% выплат: 3,34 млрд тг, что на 6% меньше прошлогодних показателей. На втором месте - Интертич (1,9 млрд тг, +12,5% за год), далее - Евразия (1,33 млрд тг, +12,6% за год).

По итогам прошлого года поступления по страховым премиям в секторе составляли 23,85 млрд тг (+10,9% за год), страховые выплаты - 17,64 млрд тг (-2,6% год-к-году).

В Казахстане редкими заболеваниями страдают около 1 000 детей.

28 февраля отмечается День редких заболеваний. Всего в мире насчитывается более 7 000 различных видов редких болезней, среди которых есть как смертельные, так и те, которые при правильном и регулярном лечении позволяют прожить нормальную жизнь. В Казахстане такими недугами страдают около 1 000 детей.

Ежегодно в этот день активисты стараются привлечь внимание общественности к проблемам людей, больных орфанными заболеваниями, а также повысить осведомленность о редких болезнях и их влиянии на жизнь людей.

О том, как маленьким пациентам с редким диагнозом приходится бороться за жизнь, рассказывает директор Научного центра педиатрии и детской хирургии Риза Боранбаева.

- Редкие заболевания или как их называют орфанные, это хронически тяжелые или угрожающие жизни болезни. Они могут приводить к инвалидности, сокращению продолжительности жизни. В России и Казахстане считаются редкими заболевания с распространённостью 1 случая на 10 тысяч человек. В основном это генетические заболевания, но среди них есть болезни инфекционного, аутоиммунного и токсического характера. В целом в мире имеется около 7000 заболеваний.

Центр педиатрии и детской хирургии является центром координации. Мы координируем детей с лизосомными болезнями и являемся методологическим центром, где проводим обучение специалистов. В прошлом году мы определили региональных координаторов по редким детским болезням. Они берут на себя организационные вопросы. Нет такого одного специалиста, который бы занимался лечебной деятельностью, пациентами занимаются различные профили.

- Существует официальная статистика больных орфанными заболеваниями в Казахстане?

- В Казахстане около 1 000 детей с редкими заболеваниями. Наблюдает рост выявляемости лизосомных заболеваний. Если в 2011 году больных мукополисахаридозом было 6 человек, то сейчас их - 39. С болезнью Гоше было 9, сегодня уже 19. А больных муковисцидозом детей насчитывается уже 106. Это говорит не о том, что заболевания растут, это говорит о том, что улучшается диагностика. Мы наладили работу с международными клиниками, отправляем лабораторные данные и они уже ставят точный диагноз.

- Возможно ли вылечить ребенка или обеспечить ему нормальное существование?

- Все зависит от того, есть ли лечение у этого заболевания. У ряда болезней лечение может быть лишь симптоматическим. Редкие болезни плохо изучены. У нас встречаются болезни, которые обнаруживаются раз в 3-5 лет. Если у ребенка обнаружат редкое заболевание, то лечащий врач должен направить ребенка к региональному координатору. Если у этого заболевания есть патогенетическое лечение, то пациента направят к профильным специалистам, в научные центры. Если дадут заключение, что лечение необходимо оказывать только симптоматическое, то терапию будут оказывать по месту жительства.

- Во сколько обходится лечение детей с редким диагнозом?

- Для лечения этих болезней необходимы дорогостоящие лекарства, ни одна семья со средним достатком не сможет обеспечить больного ребенка самостоятельно. Лечение патогенетических заболеваний обеспечивается из республиканского бюджета, симптоматическое - из средств местного бюджета. При этом, ни одна страна в мире полностью не покрывает лечение детей с редкими заболеваниями. В мире практикуется помощь общественных организаций и благотворительных фондов.

- Что в Казахстане делается для лечения редких заболеваний?

- Есть проблемы, но все будет решаться со временем. Наше государство сделало многое для лечения редких заболеваний. Улучшилась диагностика. Если раньше ставили диагноз в 8-10 лет, то сейчас в 2-3 года. В некоторых случаях при поздней диагностике могут развиться необратимые последствия в органах и системах. Несколько детей с болезнью Гоше уже стали старше 18 лет, и мы передали их под наблюдение во взрослую службу. Раньше такие дети до совершеннолетия не доживали. Сегодня очень многое делается, выделяются средства, обучаются врачи, повышаем грамотность родителей. За прошедший год в Казахстане реализована дорожная карта по редким заболеваниям у детей. На базе Научного центра педиатрии и детской хирургии был создан общественный совет, куда вошли специалисты, врачи, неправительственные организации и пациентские организации. В этом году министром здравоохранения был утвержден и подписан перечень орфанных заболеваний.

В настоящее время инфекционной считается та болезнь, у которой имеется свой специфический возбудитель (вирусы, бактерии, риккетсии, простейшие, грибы, прионы и др.). Таким образом, определяющим и основным критерием инфекционной болезни является именно специфичность, а не контагиозность (заразность), как трактовалось раньше. В случае если организм не санировался от возбудителя, болезнь переходит в хроническую форму с ее неблагоприятными исходами.

Первая и, пожалуй, основная причина утопичности идеи полной ликвидации инфекционных болезней – это прогрессирующий рост численности человеческой популяции, значительное увеличение миграционных процессов, глобализация любого социального аспекта, в том числе инфекционных болезней. Дефекты в организации вакцинации, социально-экономические катаклизмы, а также ряд других объективных и субъективных факторов привели к снижению уровня санитарного благополучия и серьезным эпидемиям.

Так, появление животноводческих хозяйств привело к распространению бруцеллеза, Ку-лихорадки, сибирской язвы и других зоонозов; развитие крупных птицефабрик способствовало распространению сальмонеллеза, появление овощехранилищ и хранение продуктов в условиях холодильника привело к преимущественному распространению психрофильных инфекций: иерсиниозы, листериоз.

Таким образом, антропогенное воздействие на окружающую среду может привести к появлению феномена антропогенной очаговости и распространению в новых нишах социальной экологии зоонозных инфекций, ранее не имевших сколько-нибудь существенного значения для человека, например, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС-атипичная пневмония, птичий грипп, свиной грипп, прионные заболевания).

Особое значение приобретают инфекции, на каком-то этапе адаптировавшиеся к организму человека, или те, для распространения которых в настоящее время складываются благоприятные условия, поскольку реализуется совершенно искусственный – парентеральный путь передачи (ВИЧ-инфекция и парентеральные вирусные гепатиты).

Широкое и бесконтрольное применение этиотропных средств быстро породило появление резистентных и атипичных форм многих актуальных возбудителей инфекционных болезней и привело к потере эффективности большинства антибактериальных препаратов. Появившиеся к исходу ХХ в. – началу ХХI в. противовирусные средства ожидала та же судьба.

Важное значение имеет расширение диагностических возможностей, благодаря которым одна из причин роста количества инфекционных заболеваний – это улучшение их диагностики, установление роли микроорганизмов в этиологии того или иного заболевания.

В Казахстане в связи со сменой экологической формации, приватизацией скота и особенностями переходного периода резко возросло значение зоонозов, прежде всего бруцеллеза, а также иерсиниозов, листериоза и др. Учитывая, что иммунитет при бруцеллезе непрочный, нестойкий, в эндемичных очагах идет постоянное ре- и суперинфицирование с формированием сенсибилизации к бруцеллезному антигену.

Это приводит, с одной стороны, к утяжелению клинических проявлений с развитием очаговых поражений как инфекционно-аллергического, так и септико-метастатического характера (менингиты, артриты, спондилиты и др.), с другой стороны – к развитию первично-хронических вялотекущих форм со стертой клиникой, представляющих большие трудности для диагностики. Тем не менее, все очаговые процессы при бруцеллезе, независимо от их характера, при длительном течении и отсутствии адекватного лечения могут привести к инвалидизации больных.

Несмотря на достигнутые возможности лабораторно-этиологической диагностики, мы вынуждены констатировать факт низкой подтверждаемости (верификации) многих инфекционных болезней. Возникает порочный круг: уменьшается возможность лабораторной верификации и нарастает количество клинически диагностированных случаев, сужается кругозор практикующих врачей, их представление о спектре и клинических проявлениях инфекционных заболеваний, особенно их атипичных форм.

К сожалению, в настоящее время в Казахстане практически не диагностируются Ку-лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии, клещевой боррелиоз, эрлихиоз, бабезиоз, марсельская или астраханская лихорадки и др., лептоспирозы, практически не диагностируются (за исключением г. Алматы и некоторых ведущих центров) иерсиниозы, листериоз, клебсиллиоз, пастереллез. Крайне низка лабораторная верификация вирусных инфекций, в том числе гриппа.

А в Казахстане критерием исключения диагноза бруцеллеза до сих пор является простая и старая как мир реакция агглютинации Райта. В то время как общеизвестно, что при хроническом бруцеллезе результат данной реакции – отрицательный в 60–70% случаев, так как возбудитель находится не в крови, а в гранулемах, расположенных в пораженных органах и тканях.

В этих условиях необходима разработка рациональной тактики диагностики и регистрации случаев инфекционных болезней, основа которых – разработка и внедрение стандартных определений случаев инфекционных болезней.

Первый этап диагностики инфекционного заболевания – это выделение, вычленение ведущего синдрома болезни или сочетания и определение списка возможных этиологических агентов.

Второй этап – обоснованное клиническими проявлениями подозрение на наличие той или иной инфекции (предположительный случай). Он соответствует предварительному клиническому диагнозу. На этом этапе передается экстренное извещение о предположительном случае (подозрение) и организуется забор проб от больного для лабораторно-этиологических исследований; также при необходимости проводятся первичные противоэпидемические мероприятия.

Возможности клинической дифференциальной диагностики зачастую ограничены, поэтому возможно наличие нескольких диагностических версий. Важно, чтобы лабораторные исследования проводились на все возможные в данном случае патогены. В силу эпидемиологического синергизма (общности путей передачи) нередки случаи микст-инфекций (инфекции, передающиеся парентеральным путем, половым путем, клещевые инфекции, зоонозные инфекции и др.).

Третий этап: с учетом характерного эпидемиологического анамнеза, клинико-лабораторных или инструментальных данных, а также предварительных лабораторно-этиологических тестов устанавливается наиболее вероятный клинико-эпидемиологический диагноз (вероятный случай). Возможности эпидемиологического анамнеза также зачастую ограничены, поэтому экстренное извещение (регистрация) и лабораторное обследование должны проводиться на предыдущем этапе.

Четвертый этап наступает после получения положительных подтверждающих тестов – это установление окончательного диагноза (подтвержденный случай). Перечень подтверждающих тестов определяется приказами МЗ РК, но в принципе включает ограниченное количество методов: выделение возбудителя, полимеразную цепную реакцию, иммуноферментный анализ, агглютинационные тесты, при условии 4-кратного нарастания их титра или подтверждения специфичности однократного результата подтверждающим тестом. Необходимо подчеркнуть, что вся западная медицина давно уже работает по таким стандартным определениям. Стандартное определение случая позволяет по строго определенным критериям пройти путь от подозрения до подтверждения, повышая таким образом специфичность диагноза.

По нашему мнению, должны регистрироваться все случаи, как подтвержденные, так и не подтвержденные (клинико-эпидемиологический диагноз или вероятный случай). В отчетные формы должны в обязательном порядке входить и вероятные, и подтвержденные случаи.

Для качественного эпиднадзора очень важна формулировка не окончательного клинического диагноза, а вероятного или подтвержденного случая. Такая дифференциация позволяет, во-первых, оценить специфичность диагноза, во-вторых, обнаружить недостатки соответствующей лабораторной службы. При отсутствии подтверждения и четкого эпидемиологического анамнеза следует оставить синдромальный диагноз. А постановка развернутого клинического диагноза согласно действующим классификациям, которые, в основном, при инфекционных болезнях являются по сути клинико-патогенетическими, с указанием формы, тяжести, осложнений и т. д., необходима для разработки адекватной терапевтической тактики и реабилитационных мероприятий.

Не следует забывать и о возможности смешанных микст-инфекций. К сожалению, клиническая и лабораторная практика ориентирована в основном на моноинфекции. Это касается клинической и дифференциальной диагностики, лабораторной диагностики, когда исследование прекращается при наличии у больного какого-то одного положительного результата. Между тем наблюдаемые научные исследования, проводимые на нашей кафедре и клинической базе – в Городской клинической инфекционной больнице им. И. С. Жекеновой, свидетельствуют о том, что микст-инфекции распространены значительно шире, чем мы себе представляем.

Следующим важным аспектом является лечение больных с инфекционными заболеваниями. По классическим представлениям об этиотропной терапии, для ее обоснования необходимо наличие возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако на практике это не всегда возможно: врачи вынуждены назначать больным лечение сразу же при поступлении или обращении за медицинской помощью.

Наилучшим сочетанием антибиотиков в настоящее время является сочетание цефалоспорины + фторхинолоны. Нельзя забывать о своевременном подключении противогрибковых препаратов. Лечение должно быть патогенетически обоснованным. Ведущим в патогенезе многих инфекционных болезней является интоксикация, поэтому дезинтоксикационная терапия должна ставиться во главу угла, опережая иногда по показаниям (например, при угрозе или развитии инфекционно-токсического шока) этиотропную терапию.

Именно от силы иммунного ответа, который является генетически детерминированным, и силы антигенного раздражения в совокупности с его дозой зависит активность инфекционного процесса от субклинической до фульминантной формы. И поэтому иногда одной только этиотропной, даже корректно подобранной и комбинированной терапии бывает недостаточно для полной санации организма от возбудителя. Дифференцированная иммунокоррекция затяжных и хронических форм инфекционных заболеваний играет в процессе саногенеза важную роль.

Поэтому для специалиста, работающего в области инфекционной патологии, в век внедрения высокотехнологичной медицины и стандартов диагностики и лечения не утратили своей актуальности очень важные принципы врачевания, такие как клиническое мышление и клинический опыт, когда нужно наблюдать и думать, видеть и анализировать, сомневаться и советоваться, чтобы найти единственное верное решение в каждой отдельно взятой ситуации, каждая из которых по-своему уникальна. И учиться, учиться, учиться… всю свою профессиональную деятельность.

С внедрением в практику современных методов детекции возбудителей доказана инфекционная этиология многих заболеваний, считавшихся неинфекционными (язвенная болезнь желудка, хронические вирусные гепатиты В, С, D, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, рак шейки матки и многие другие).

Инфекционные болезни в настоящее время выходят за пределы компетенции врача-инфекциониста и становятся мультидисциплинарной проблемой. В стационарах, родильных домах актуальной проблемой является профилактика внутрибольничных инфекций или инфекций, связанных со здравоохранением, в урологии и гинекологии – диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем, в неврологии – нейроинфекций, в оториноларингологии – инфекций ЛОР-органов, офтальмологии – поражения органа зрения вирусной, бактериальной, грибковой этиологии, и т.д. Для некоторых заболеваний инфекции являются триггером: аутоиммунные, аллергические, онкологические заболевания.

Нередко мультидисциплинарность выходит за рамки медицины. Необходима интеграция не только эпидемиологов, клиницистов и лабораторной службы (определение эпидемиологических и клинических показаний для лабораторной диагностики, диагностика вторичных заболеваний при ВИЧ/СПИДе, коинфекции ВИЧ/ТВ, ВИЧ/гепатит, ВИЧ и беременности, ППМР-профилактика передачи от матери к ребенку), но и социальных, юридических служб, государства, общественных организаций в области таких проблем, как дети и ВИЧ, ВИЧ и потребление наркотиков, ВИЧ и семья, психосоциальная и правовая поддержка и т. д.).

Для успешной борьбы с инфекционными болезнями усилий одной только медицины явно недостаточно: необходима интеграция образования, науки и практики, медицины и ветеринарных наук, медицины и права, медицины и служб социальной защиты, медицины и психологии, медицины и семьи.

В связи с признанием солидарной ответственности за здоровье человека важную роль приобретает формирование приверженности к здоровому образу жизни, повышение информированности по профилактике инфекционных заболеваний.

Особое значение приобретает совершенствование преподавания инфекционных болезней в колледжах и университетах, а также постоянный профессиональный рост не только инфекционистов, но и врачей других специальностей и фельдшеров скорой медицинской помощи, которые могут первыми сталкиваться с такими больными.

В качестве стратегии преподавания дисциплины можно предложить следующий подход: на младших курсах обучение в рамках определений; на средних – в рамках описаний инфекций, на старших – в рамках дифференциальной диагностики синдромов. Последняя должна включать не только инфекционные болезни, но и сходные синдромы смежных дисциплин.

Из вышеизложенного следует, что в настоящее время проблемы инфекционной патологии не только не уменьшились, а наоборот, постоянно возрастают, и медицинская служба и медицинская школа должны быть готовы ответить на новые вызовы и оперативно на них реагировать.

Редкие наследственные (орфанные) заболевания в Казахстане

Когда речь идет о болезни конкретного ребенка, никто не думает о том, что этот ребенок всего лишь 1 на 100000 человек. Больному ребенку нужны лекарства и постоянное наблюдение врача.

Одно из самых распространенных заболеваний этой группы – муковисцидоз. В Казахстане поставлено на учет 40 детей с таким диагнозом. Болезнь поражает железы, производящие слизь, слюну, пищеварительные соки, пот, желчь. Как результат, развиваются заболевания легких, бронхов, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени.

В одном или нескольких из этих органов формируется хронический воспалительный процесс. Распознать муковисцидоз очень сложно: на каждого ребенка, которому был поставлен этот диагноз, приходится до 10 детей с невыявленной болезнью.

Между тем само заболевание не затрагивает умственных способностей ребенка и даже напротив – будто компенсируя недополученное от природы здоровье, такие дети зачастую проявляют яркие творческие дарования. До недавнего времени больные муковисцидозом редко доживали до 8-9 лет. Изменить печальную статистику возможно лишь совместными усилиями: родителей больных детей, представителей неправительственных организаций и государства.

Мама Ирина с дочерью живут в Алматы. Девочке поставили неверный диагноз в возрасте трех лет, в результате чего ей удалили селезенку. Когда родители ребенка обратились в Городскую детскую клиническую больницу №2, у нее была сильно увеличена печень, вырос большой живот. Девочка прошла полное обследование, и у нее выявили болезнь Гоше, редкое генетическое заболевание, при котором нарушена работа печени и селезенки. Ребенок второй год находится под чутким наблюдением врачей Городской детской клинической больницы № 2.

Мама Ирина говорит, что все показатели постепенно пришли в норму: живот пропал, печень встала на место, наладился стул. Девочка стала жизнерадостной и общительной. Она бегает и прыгает, как здоровые дети. Когда ребенок может делать обычные вещи, которые ему полагаются по возрасту, для любой мамы это радость и надежда, что все будет хорошо.

Редкие генетические заболевания необходимо диагностировать как можно раньше. Иначе ни врачи, ни своевременная лекарственная помощь будут не в состоянии помочь. К сожалению, такие заболевания выявляются не сразу, и на то есть причины. До недавнего времени лечения редких заболеваний как такового в Казахстане не существовало, соответственно, уровень осведомленности врачей был низкий.

Кроме этого, есть фактор, который сильно затрудняет диагностику редких заболеваний: ребенок не может достаточно четко описать свои ощущения, и педиатр ставит тот диагноз, который ему хорошо известен, не проводя дополнительного обследования и не посылая маму с ребенком на дополнительные анализы или генетическую экспертизу.

Но у Ирины с дочерью все это уже позади. Девочка получает своевременное лечение, она полностью обеспечена лекарствами. В 2011 году Правительство Казахстана только по городу Алматы выделило на приобретение лекарств больным с редкими заболеваниями 35 млн тенге. В 2012 году финансирование алматинских больных с диагнозом редких заболеваний возросло на 48% и составило 52 млн тенге, из которых только одному ребенку с болезнью Гоше выделено на лекарства 30,6 млн тенге. Это огромная цифра, Ирина говорит, что на эту сумму можно было бы купить каждому жителю Республики Казахстан по пачке аспирина, то есть помочь очень многим людям. Но все эти деньги направляются на лечение одной маленькой девочки, за что мама благодарна Правительству РК и всем врачам, которые принимают участие в лечении ее дочери.

Главный врач Городской детской клинической больницы № 2 Ирина Владимировна Брежнева говорит, что у них в больнице делается все необходимое для максимального улучшения качества жизни каждого ребенка с диагнозом редкого заболевания. Она убеждена, что такие дети не должны себя чувствовать ущербными или несостоятельными.

По словам Натальи Валерьевны Зеленской, главного менеджера Управления здравоохранения по лекарственному обеспечению г. Алматы, Государственная программа обеспечения детей с редкими заболеваниями лекарственными препаратами работает с 2011 года. На сегодняшний день на всю республику закуплены лекарственные препараты на 1 миллиард 664 миллиона тенге. Сегодня дети обеспечены ими полностью.

Диагноз по редкому заболеванию ставится комиссией врачей на основе клинических проявлений болезни. Но у мамы больного ребенка есть возможность выявить генетическое заболевание еще раньше, во время беременности. Врач-терапевт или гинеколог рекомендует беременной женщине перинатальный скрининг, если она в зрелом возрасте, если перенесла какие-либо заболевания или у нее были беременности, которые она не смогла выносить.

В Алматы медико-генетическим консультированием занимается Городской центр репродукции человека. В каждом регионе есть медико-генетическая консультация с лабораторией. То есть все казахстанские женщины могут пройти генетическое обследование и тем самым предотвратить рождение ребенка с генетическим заболеванием.

Однако далеко не все женщины соглашаются на проведение инвазивного скрининга. Так, в 2011 году врачами г. Алматы на скрининг было направлено 2345 беременных, из которых только 409, или 17,4%, согласились на проведение исследования.

По данным Управления здравоохранения города Алматы, показатель рождаемости с хромосомной патологией составил в прошлом году 0,6% на 1000 детей. Основные причины, приводящие к упущению возможности своевременного прерывания беременности по медицинским показаниям, – отказ беременных от обследования, затягивание сроков обследования.

Для женщины, для будущей матери прерывание беременности по медицинским показаниям – всегда непростой выбор. Ребенок становится долгожданным и любимым с того самого момента, как только женщина обнаруживает, что беременна. Но для блага самого ребенка будущей маме намного разумнее пройти генетический скрининг, чтобы иметь четкое представление, с какими трудностями придется сталкиваться после его рождения и на каждом этапе взросления маленького человека.

УДК 616.9-616.85

К. Б. Курманова 1 , Л.М. Тастанбекова 2

1 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

В статье приведена заболеваемость инфекционными болезнями в Республике Казахстан и в г. Алматы за 2011 год.

Ключевые слова: инфекционные болезни, заболеваемость, общая медицинская практика

К числу социально-значимых проблем относятся инфекционные болезни. Инфекционный процесс – один из самых сложных биологических процессов в природе, а инфекционные болезни являются грозными, разрушительными факторами для человечества, наносящими ему колоссальный экономический ущерб. Увеличивается число известных науке инфекций. Если в 1955 г. их насчитывалось 1062, то в настоящее время – более 1200 [1].

После изобретения пенициллина и в последующем многочисленного арсенала других антибиотиков человечество праздновало победу над инфекциями. Однако реальность оказалась куда более серьезной: различные микроорганизмы научились противостоять неблагоприятным природным факторам, действию противомикробных средств и враждебному сопротивлению иммунной системы.По мнению экспертов ВОЗ [2], среди многочисленных причин, стимулирующих эволюцию и распространение возбудителей инфекционных болезней в современном мире, основными являются следующие:

1. За последние 2 столетия население Земли выросло с 1 до 7 млрд.человек.
2. Последние 60 лет люди изменяют экосистемы быстрее и глубже, чем в любой другой промежуток времени.
3. Старение населения ведет к снижению коллективного иммунитета.
4. Глобальное потепление способствует распространению переносчиков тропических болезней за пределы их обычного обитания.
5. Рост путешествий, урбанизация.
6. Увеличивается число заболеваний, передающихся половым путем.
7. Необоснованное применение антибиотиков – рост антибиотикорезистентности. Кроме того, отмечается достаточно быстрое развитие резистентности к противовирусным и противопаразитарным препаратам.

В Республике Казахстан в первом десятилетии ХХI века смертность на 100000 населения от инфекционных болезней уступала болезням системы кровообращения, новообразованиям, болезням органов пищеварения, дыхания и другим причинам. Однако известно, что инфекционными агентами индуцируются большая часть болезней органов дыхания, органов пищеварения (например, язва желудка), сердечно-сосудистой системы, а также значительная часть новообразований (рак шейки матки, лимфома, саркома Капоши). Все большее внимание врачей стала привлекать проблема последствий перенесенных инфекционных заболеваний [3]. Последствия острых инфекционных диарейных заболеваний развиваются спустя определенное время после перенесенной острой фазы, в большинстве случаев такие больные становятся пациентами врачей смежных клинических дисциплин – гастроэнтерологов, ревматологов, неврологов и др., а сами состояния ввиду отсутствия четких клинико-лабораторных критериев диагностики нередко рассматриваются как самостоятельные нозологические формы. Так, развитию реактивного артрита предшествуют урогенитальные или кишечные инфекционные заболевания [4].

В 2011г. заболеваемость взрослого населения г. Алматы шигеллезом составила 3,51, в Республике Казахстан этот показатель оказался в 2 раза выше – 6,63. Произошло увеличение тяжелых форм дизентерии, сопровождающихся тотальным поражением толстой кишки воспалительным процессом. Патоморфозшигеллёзовобусловлен увеличением прослойки населения, имеющей иммунодефицитные состояния.

В 2011 г. заболеваемость сальмонеллезом по г. Алматы составила 33,03, по Республике Казахстан – 11,57.В г. Алматы встречались как спорадическая заболеваемость, так и крупные вспышки, обусловленные поступлением в торговую сеть продуктов, обсемененных сальмонеллами. При этом факторами передачи инфекции были мясо птиц и других животных, рыбы, яйца и яичные продукты, молоко и молочные продукты. Это продукты, или не подвергнутые достаточной термической обработке, или обсемененные сальмонеллами на этапе приготовления готовых блюд. Большинство (77%) больных поступали в стационар в летний и осенний сезон года, зимой и весной — в 2 раза реже (33%). Диагноз верифицировался высевом сальмонелл (Salmonellaenteridis,SalmonellaNewport и др.)из испражнений (79%) и нарастанием титра антител в парных сыворотках (11%).

Представление об этиологии острых кишечных инфекций (ОКИ) у врачей клинической практики часто складывается на основе применения традиционно доступных диагностических тестов. В настоящее время их спектр не позволяет эффективно решать вопросы этиологической диагностики ОКИ. Данный факт подтверждается тем, что по г. Алматы иРК до 65-70% заболеваний этой группы, согласно официальной статистике, составляют ОКИ не установленной этиологии. Так, в 2011 г заболеваемость ОКИ по г. Алматы составила 49,8, по РК – 113,53. Таким образом, для выявления наиболее распространенных возбудителей данных заболеваний необходимо применение комплекса диагностических тестов, в том числе вирусологическихи на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР). По данным литературы, в ряде случаев превалируют вирусные агенты (ротавирусы, норовирусы, энтеровирусыи др.) в этиологии ОКИ.

Проникновение в желудок вместе с пищей не только самих условно патогенных бактерий (УПБ), но и большого количества образованных ими экзотоксинов, обусловливает развитие пищевых токсикоинфекций (ПТИ). Заболеваемость ПТИ в 2011 г по РК составила 20,55, по г. Алматы – 9,73. Источниками пищевых токсикоинфекций могут быть лица, страдающие различными гнойничковыми инфекциями кожи, ангинами, заболеваниями верхних дыхательных путей и др. Путь распространения – алиментарный. Среди факторов передачи яйца, мясные и рыбные блюда, супы и другие пищевые продукты, являющиеся для бактерий питательной средой. Стафилококковая интоксикация чаще связана с употреблением в пищу инфицированных кондитерских кремов, мясных, рыбных и овощных блюд, молочных продуктов. Протей, клостридии и другие УПБ хорошо размножаются и продуцируют экзотоксины и энтеротоксины вне организма человека – на пищевых продуктах. Восприимчивость к этой группе заболеваний высока. Нередко заболевают до 90-100% людей, употреблявших инфицированный продукт.

В 2011 г. зарегистрировано 7 больных ботулизмом по г. Алматы, РК- 46. Несмотря на тот факт, что ботулизм встречается намного реже многих других ОКИ, его актуальность связана с нередким тяжелым течением и неблагоприятными последствиями. Даже если возникает групповая вспышка, клинические проявления могут различаться весьма существенно, что в значительной степени обусловлено дозой и типом токсина. Легкие и стертые формы болезни, возникшие изолированно, проявляются чувством тяжести в эпигастрии, вздутием живота, снижением остроты зрения, легким двоением в глазах, слабостью в течение 1-2 дней. В большинстве эпизодов такие пациенты к врачу не обращаются и остаются не выявленными.

В РК регистрируются случаи сибирской язвы, заболеваемость составляет 0,04. На практике легкие кожные формы сибирской язвы не регистрируются.

В 2011г. впервые выявленного бруцеллеза по г. Алматы зарегистрировано 2 случая, по РК – 1800 (заболеваемость – 10,91). Истинная заболеваемость бруцеллезом не соответствуют официальной. По нашим данным, у 41% больных острым и подострым бруцеллезом диагноз устанавливается в поздние (от 1 до 4 мес) сроки от начала заболевания. В одних случаях больные поздно обращаются за медицинской помощью, в других — врачи выставляют самые разные диагнозы в зависимости от клинических проявлений болезни (грипп, пневмония и бронхит, ревматизм, пояснично-крестцовый радикулит и др.). Повторное заражение бруцеллезной инфекцией приводит к тяжелым поражениям разных органов и систем (нервной, опорно-двигательного аппарата, мочеполовых органов и др.); в результате пациенты в течение длительного времени безуспешно лечится у разных специалистов без верификации этиологического диагноза.

К перманентно опасным инфекциям можно отнести менингококковую, которая быстро развивается в виде менингита и менингококкцемии. В 2011 г. заболеваемость менингококковой инфекцией по РК составляла 2,86, по г. Алматы – 0,75. При этом учитываются только тяжелые формы болезни, во многих случаях требующие проведения интенсивной и реанимационной терапии. Большинство людей переболевают менингококковой инфекцией в виде назофарингита, эти случаи болезни, как правило,не диагностируются.

В 2011 г корью заболели по РК 127 человек, по городу Алматы – 42. Это очевидно, свидетельствует о недостаточной эффективности борьбы с этой инфекцией, в частности, недостаточном уровне охвата профилактическими прививками.

Заболеваемость краснухой в разные годы колебалась от 21,37 (2008 г.) до 0,27 (2011 г.). Прогноз обычно благоприятный, за исключением отдельных случаев краснушного энцефалита с высокой летальностью. При краснухе могут возникнутьврожденные пороки развития. В настоящее время разработана живая ослабленная вакцина для предупреждения врожденной краснухи. В ряде стран иммунизируют девушек в возрасте 14-15 лет.

Клещевой энцефалит регистрируется ежегодно от 30 до 50 случаев. С жалобами на укусы клещей ежегодно обращаются несколько тысяч человек, с профилактической целью они получают человеческий противоклещевой иммуноглобулин. В РК в 2011 г. 25% (10 человек из 40) заболевших клещевым энцефалитом составляли жители г. Алматы.

В 2011 г. в РК зарегистрировано 21 случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом, Конго-Крымской геморрагической лихорадкой (ЮКО – 10, ЗКО – 6, КОО -4 и Жамбылской области – 1).

Начиная с середины 90-х годов прошлого столетия вакцинацией против гепатита В (ВГВ и ВГД) в РК охвачены все новорожденные дети, медицинские работники и студенты медицинских учебных заведений, контактные лица в очагах ВГВ, реципиенты препаратов крови, впервые выявленные ВИЧ-инфицированные, онкогематологические больные, а также больные, получающие иммуносупрессивные препараты, реципиенты органов и другие контингенты. Все эти меры, безусловно, отразились на заболеваемости ВГВ и ВГД. Однако, продолжает регистрироваться ОВГВ, составляя заболеваемость по РК 1,76, по г Алматы — 1,3. Летальность от ОВГВ составляет около 1%, хронизация инфекции наблюдается в 5-10% случаев, опасные осложнения развиваются у 15-40% больных хроническим гепатитом В. В 2011 г по РК выявлено ХВГВ – 1930 человек и ХВГВ+Д – 25 (заболеваемость – 11,7 и 0,15 соответственно).

Заслуживает внимание увеличение доли лиц, инфицированных вирусом гепатита С. В связи с преобладанием латентных и вялотекущих хронических форм ВГС, больные поздно обращаются к врачу, и выявляются нередко в стадии хронических заболеваний печени (ХЗП). В РК в 2011г. зарегистрировано ХВГС 1917 больных (заболеваемость 11,62), по г. Алматы – 69 (заболеваемость 4,49). Одним из главных источников инфицирования ВГС являлись проведенные ранее гемотрансфузии, медицинские манипуляции, профессиональные заражения. В последнее время изменилась структура путей передачи возбудителя (более частое заражение при парентеральном введении наркотиков и при половых контактах).

Лечение одного больного ХВГ дорогостоящими препаратами, которое необходимо проводить в течение 6-12 месяцев и более, стоят более 1-2 десятков тысяч долларов США. Существующие лекарственные средства противовирусной терапии – препараты интерферонов и нуклеот(з)идных аналогов не только недостаточно эффективны и дорогостоящие, но и вызывают многочисленные побочные эффекты, усиление свойственных этим инфекционным патологиям иммунных расстройств.

Заболеваемость эпидемическим паротитом (ЭП) в 2011г. по РК составила 0,31, по г. Алматы – 0,33. Хотя число больных относительно невелико, эта инфекция резко снижает фертильность населения, увеличивая число бесплодных браков. Поэтому ЭП заслуживает более активной борьбы с ней.

В последние годы возросла заболеваемость (в 2011 г. — 5,09) эхинококкозом в РК. Основной источник инфекции – собаки, поедающие мясо больных эхинококкозом животных и выделяющие зрелые яйца паразита с фекалиями, загрязняя окружающую среду. Болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть случайно обнаружен при целенаправленном обследовании. Осложнения при эхинококкозе встречаются часто, иногда являясь первым клиническим проявлением заболевания (вскрытие и/или нагноение кисты). Наиболее эффективный метод лечения – оперативное удаление кисты. Профилактические мероприятия: соблюдение правил личной гигиены, выбраковка и уничтожение туш домашних животных, зараженных эхонококкозом.

Ежегодно в РК регистрируется заболевания бешенством (в 2009 г.- 14 случаев, в 2010 г. – 6 и 2011 г. – 8). Среди причин такого положения называют рост в населенных пунктах бездомных собак. Ежегодно в ЮКО, Актюбинской, Жамбылской, Алматинской и других областях несколько тысяч человек обращаются в медицинские учреждения по поводу укуса животными. В последнее десятилетие укушенные больными бешенством животными лица получают антирабический иммуноглобулин и КОКАВ.

Из инфекций, передающихся половым путем, актуальной остаётся сифилис. В 2011 г. по РК зарегистрировано 5282 случая, по г. Алматы – 571 (заболеваемость 32,02 и 37,13). Больные выявляются благодаря обязательной постановке реакции Вассермана в ЛПУ всем посетителям.

Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), несмотря на определенные успехи в вакцино- и химиопрофилактике, остаются одной из самых актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Чрезвычайная активность механизма передачи (воздушно-капельный) при этих инфекциях обусловливает их повсеместное распространение и высокую интенсивность эпидемического процесса. В 2011 г. в РК ОРВИ диагностирован у 1186626 человек, грипп – у 722 (заболеваемость -7192,63 и 4,38 соответственно), ОРВИ выявлен по г. Алматы — 180820 пациентов (заболеваемость – 1156,8). Кроме того, после каждой эпидемии возрастает число больных с наиболее частыми осложнениями гриппозной инфекции – сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями. Вакцинация против гриппа ведет к достоверному снижению риска госпитализации от цереброваскулярных заболеваний [1].

Следует отметить, что многие инфекции (лямблиоз, хламидиозы, гельминтозы и др.) вообще официально не регистрируются. Необходимо расширение перечня регистрации инфекций.

Условия содержания инфекционных больных диктуются степенью их контагиозности, а методология обследования пациентов направлена на установление этиологии болезни, её возбудителя. Прежде чем выбрать ту или иную тактику проведения экстренных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, врач должен четко представлять сущность инфекционного процесса. Инфекционисты собирают анамнез, по дням отмечают динамику болезни, уточняют эпидемическую обстановку в районах пребывания, выявляют контакты; общий осмотр и физикальное обследование пациента проводят досконально. Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и симптомов, инструментальных данных и результатов лабораторных тестов. Основной принцип лечения — этиопатогенетическая терапия зависит от обоснованности нозологического диагноза, нередко уточняемого или дополняемого оценкой динамики состояния пациента.

1 В.И. Покровский. Поражения нервной системы при инфекционных болезнях. // Терапевтический архив. – 2008. — № 11 (том 80). — С. 5-6.

3 BomanJ., Hammerschlag M. R. Chlamydia pneumonia and atherosclerosis. Critical assessment of diagnostic methods and relevance to treatment studies.Clin.Microbiol. Rev. — 2002. — 15 (1). – P. 1-20.

4 O’Conner S. M., Taylor Ch. E., Hughes J. M. Emerging infectious determinants of chronic diseases. Emerg.Infect. Dis. – 2006. — 12 (7):. – P. 1051-1057.

К. Б. Курманова 1 , Л.М. Тастанбекова 2

Жалпы медицина тәжірибесіндегі жұқпалы аурулар

Түйін: Бұл мақалада Қазақстан Республикасы және Алматы қаласы бойынша 2011 жылы кездескен жұқпалы аурулармен аурушандық көрсеткіштері келтірілген.

Түйінді сөздер: жұқпалы аурулар, ауру саны, жалпы медицина практикасы

K. Kurmanova 1 , L. Tastanbekova 2

Infectious diseases in the general medical practice

Resume: In the article of sickness rate of infectious diseases in Republic Kazakhstan and in Almaty for 2011 is resulted.

Keywords: infectious diseases, sickness rate, general medical practice

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)