Инфекционный артрит клинические рекомендации

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Острые артриты, связанные с инфекциями организма, условно можно разделить на 2 группы: инфекционные артриты и реактивные артриты (РеА). Принципиально эти заболевания отличаются друг от друга наличием или отсутствием инфекции в полости сустава. Если при инфекционных артритах бактериальный агент проникает в полость сустава гематогенным или лимфогенным путем, то при РеА жизнеспособных микроорганизмов в полости сустава найти не удается.

Предрасполагающим фактором развития РеА является HLA-B27, который выявляется у 50–70% больных. Имеются сведения о том, что HLA-B27 повышает восприимчивость организма к артритогенным микробам и определяет характер течения заболевания. Существует несколько гипотез, объясняющих патогенетическую роль HLA-B27 в развитии РеА. HLA-B27 является рецептором для микробов и способствует их диссеминации в различные ткани организма; РеА участвует в клеточных реакциях, связывая пептиды микробных клеток, и представляет их цитотоксическим Т-лимфоцитам. Между пептидами микробов, пептидами HLA-B27 и тканями организма имеются общие перекрестно-реагирующие антигены, в результате чего иммунный ответ направлен против как внешнего агента, так и собственных тканей. HLA-B27 – антигенпрезентирующая молекула, способная представлять артритогенные пептиды цитотоксическим CD8 Т-лимфоцитам. Объектом лизиса при этом, вероятно, являются хондроциты, локализующиеся как в хрящевой ткани, так и в энтезисах, где также развивается воспалительный процесс. По мнению Y. Sobao et al. (1999), для некоторых бактерий (Yersinia, Salmonella) наличие HLA-B27 является фактором, существенно облегчающим их инвазию в клетки синовиальной оболочки.

РеА входит в группу серонегативных спондилоартритов и отвечает критериям Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG). Наиболее характерные признаки РеА:

1. Дебют болезни – до 30–40 лет.

2. Наличие хронологической связи артрита с предшествующей инфекцией кишечника (диарея), урогенитальной инфекцией, конъюнктивитом.

3. Острое начало заболевания.

4. Ограниченное число пораженных суставов (моноолигоартрит).

5. Асимметричность поражения осевого скелета и суставов.

6. Вовлечение сухожильно-связочного аппарата.

7. Наличие признаков системного воспаления (кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, глаза).

8. Серонегативность по ревматоидному фактору.

9. Бактериологическое или серологическое доказательство инфекции.

10. Наличие случаев серонегативных спондилоартропатий в семье или положительный HLA-B27.

11. Относительно доброкачественное течение заболевания с полным обратным развитием воспаления, но не исключены рецидивы и хронизация патологического процесса.

Приводим клинический случай наблюдения больного РеА.

Из анамнеза известно, что впервые боли в левом коленном суставе появились в 2000 г. По поводу артрита левого коленного сустава больной был обследован в условиях стационара. Проводилась диагностическая артроскопия, выявлен синовит. Заключительный диагноз: РеА на фоне хламидийной инфекции. Больной длительно получал лечение антибиотиками, сульфасалазином с положительным эффектом. В последующие годы рецидива суставного синдрома не было, чувствовал себя вполне удовлетворительно. Медицинской документации, относящейся к тому периоду, представлено не было, вся информация – исключительно со слов пациента.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести, обусловленное 2 ведущими клиническими синдромами: суставным и интоксикационным. Суставной синдром представлен артритом коленных суставов, более выраженным справа, артралгиями в левом тазобедренном суставе. Интоксикационный синдром проявлялся эпизодами повышения температуры тела до 39°С, преимущественно во 2-й половине дня, с ознобами и общей слабостью.

Объективный статус: кожные покровы нормальной окраски и влажности. Коленные суставы увеличены в объеме, больше правый, гипертермия правого коленного сустава, отечность, ахиллобурсит и подошвенный фасциит слева.

Периферических отеков нет. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов не выслушивается, ЧД – 16/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет, АД – 125 и 80 мм рт. ст., ЧСС – 96–100/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул ежедневный, нормально оформленный.

При лабораторном исследовании установлено повышение неспецифических воспалительных тестов (лейкоциты –15 тыс., СОЭ – 64 мм/ч, С-реактивный белок – 103,7 мг/л, фибриноген – 9,3 г/л) и иммуновоспалительных маркеров (циркулирующий иммунный комплекс – 0,20 Ед., IgG – 17,3, фибриноген – 9,5). С учетом выраженных явлений артрита, лихорадки, лейкоцитоза на начальном этапе диагностического поиска была проведена пункция правого коленного сустава с последующим изучением синовиальной жидкости, что позволило исключить гнойный характер процесса.

Это означало, что суставной процесс носит, скорее всего, иммуновоспалительный характер и требует проведения дифференциальной диагностики между серопозитивными артритами и серонегативными артропатиями.

Отрицательный ревматоидный фактор, отрицательный результат исследования крови на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду позволили исключить ревматоидный артрит.

В то же время обнаружение положительного НLА-В27, особенности клинической картины (асимметричные артриты средних суставов нижних конечностей) подтверждали наличие у больного серонегативной спондилоартропатии. В пользу данного диагноза свидетельствовали и имеющиеся у больного энтезиты, подошвенный фасциит, ахиллодония. При рентгенографии и МРТ костей таза выявлен асимметричный неэрозивный сакроилеит.

В первую очередь отрабатывались 2 диагностические версии: псориатическая артропатия (псориаз с 14 лет) и РеА. При последовательном изучении результатов серологических исследований крови на микроорганизмы были получены положительные, диагностически значимые титры на иерсиниоз с увеличением титра антител в повторных исследованиях (антитела к возбудителю иерсиниоза, серотип О9 1:100–1:800–1:1600).

Клинические, рентгенологические, лабораторные, серологические данные соответствовали диагнозу РеА, что подтверждалось дополнительной информацией из анамнеза: во время отдыха на Кипре в начале октября у больного отмечалось в течение нескольких дней расстройство стула, которое он связал с погрешностями в диете.

С момента поступления в стационар больному проводилась противовоспалительная терапия НПВП: диклофенак в/м по 100 мг/сут.

При установлении окончательного диагноза (РеА) была назначена комбинированная антибактериальная терапия доксициклином 200 мг/сут и ципрофлоксацином 400 мг/сут.

В связи с высокой активностью иммуновоспалительного процесса препаратом базисной терапии был выбран сульфасалазин 2 г/сут.

На фоне терапии была отмечена явная положительная динамика: нормализовалась температура тела, уменьшились проявления суставного синдрома, в лабораторных показателях – регресс признаков активного инфекционного процесса в виде снижения титра антител к иерсиниям до 1:25. Больной был выписан с рекомендациями продолжить лечение в амбулаторных условиях, т. к. процесс лечения РеА предполагает длительное применение антибиотиков (до 30 дней) и иммуносупрессии (в данном случае сульфасалазина) не менее 6 мес. под тщательным контролем лабораторных показателей.

Основными направлениями лечения РеА являются эрадикация инфекционного агента в кишечнике или урогенитальном тракте и подавление воспалительного процесса в суставах и других органах. Санация очага инфекции представляет большие трудности, что связано с внутриклеточным персистированием микроорганизмов. Рациональная антибактериальная терапия предполагает использование оптимальных доз препаратов и их длительное (около 4 нед.) применение. Своевременное назначение антибиотиков при РеА укорачивает длительность суставной атаки и может предотвратить рецидив артрита.

Течение и исходы РеА тесно связаны с эволюцией очага инфекции и особенностями триггерного фактора. Согласно литературным данным, изучение длительного прогноза РеА, прослеженного на протяжении 10–20 лет, показало, что наиболее высокий процент выздоровления наблюдается при РеА иерсинеозной и сальмонеллезной природы, тогда как при хламидийном артрите выздоровление происходит у 30% больных, а при шигеллезном – только у 20%.

Реактивные артриты — воспалительные заболевания суставов, развивающиеся после определенных видов инфекций (чаще всего урогенитальных или кишечных).

Для реактивных артритов характерны асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, спондилит, энтезопатии, тендинит, теносиновит, остеит и поражение слизистых оболочек.
Синдром Рейтера — сочетание реактивного артрита с уретритом и конъюнктивитом.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина независимо от этиологических факторов однотипна, К общим признакам относятся молодой возраст (20—40 лет), развитие артрита во время инфекции или в течение 2 недель — 2 месяцев после стихания острых проявлений. В этом случае выявление связи с инфекцией затруднено. Только у некоторых пациентов урогенитальная инфекция протекает остро, с выраженными гнойными выделениями из уретры и болезненностью при мочеиспускании, у большинства проявляется только скудными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из уретры и минимальной лейкоцитурией.

Начало артрита, как правило, острое, с припухлостью, гипертермией кожи над суставами, болезненностью суставов, лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.

Поражение суставов обычно асимметричное. У большинства пациентов преимущественно поражаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп), реже плечевые, грудинно-ключичные, височно-челюстные.

Характерно развитие энтезита и/или теносиновита (ахиллоденит, подошвенный фасциит), проявляющихся выраженными болями, затрудняющими ходьбу. Более чем у половины больных возможны рецидивы артрита, чаще при урогенной, чем кишечной форме реактивного артрита. К поражениям кожи и слизистых относятся безболезненные эрозии слизистой полости рта, половых органов (кольцевидный баланит), кератодермия (псориазиформные изменения на пятках). Поражение ногтей (ониходистрофия) и кожи (кератодермические псориазиформные высыпания на туловище) трудно отличить от псориатических.

Системные проявления:
■ Поражение глаз различной тяжести: от легкого преходящего конъюнктивита до тяжелого увеита, втречается наиболее часто.
■ Поражение почек в виде небольшой протеинурии, микрогематурии и асептической пиурии наблюдается у половины пациентов; очень редко встречается гломерулонефрит и IgА-нефропатия.
■ Сердечно-сосудистая система поражается редко, чаще всего в виде умеренного
перикардита и миокардита, проявляющегося нарушениями ритма и проводил мости сердца. Очень редко при тяжелом рецидивирующем течении наблюдается аортит и аортальная недостаточность.
■ Изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При исследовании крови в острой фазе обнаруживается лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ и IgA АНФ и РФ не обнаруживаются. В хроническую фазу наблюдается умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия, отражающая развитие хронического воспаления.

Носительство HLA-B27 чаще имеет место при хроническом или рецидивирующем течении и ассоциируется с развитием сакроилеита, спондилита, увеита и аортита.

В синовиальной жидкости выявляются признаки воспаления: низкая вязкость, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5—10 тыс/мм3) с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов, увеличение белка и комплемента. В отличие от септического артрита выраженного снижения концентрации глюкозы не наблюдается.

Для выявления предшествующей урогенитальной инфекции (С. trachomatis) наиболее эффективен посев соскоба уретры

Серологическое исследование очень часто дает ложноположительные результаты, связанные с широким распространением инфекции С. trachomatis в популяции. Полимеразная цепная реакция обладает высокой чувствительностью, но недостаточно стандартизована. С помощью этого метода С trachomatis часто выявляется в биологических жидкостях и тканях при других ревматических заболеваниях и даже у здоровых людей.

При хроническом течении у носителей HLA-B27 в 40—60% выявляются рентгенологические признаки сакроилеита, обычно одностороннего, менее выраженного, чем при анкилозирующем спондилите. Изменений в позвоночнике, за исключением немногочисленных грубых асимметричных паравертебральных оссификаций, не наблюдается. Рентгенологические изменения в периферических суставах и поражения связок такие же, как и при анкилозирующем спондилите.

Общепринятые диагностические критерии реактивного артрита не разработаны.

При постановке диагноза следует учитывать:
■ наличие периферического артрита (асимметричный моно-олигоартрит суставов нижних конечностей)
■ признаки предшествующей артриту инфекции (диареи или уретрита), желательно подтвержденной лабораторными
методами
■ боли в пятках (или другие признаки энтезита)
■ дактилит или другие кожно-слизистые проявления
■ обнаружение носительства HLA-B27

Дифференциальный диагноз

В классических случаях диагностика реактивного артрита не представляет особых трудностей. Однако склонность хламидийного воспаления урогенитального тракта к бессимптомному течению часто затрудняет оценку связи между артритом и предшествующей инфекцией.

Реактивный артрит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
■ другими спондилоартропатиями
■ РА
■ инфекционными артритами
■ болезнью Лайма

Клинические рекомендации

Помимо общих рекомендаций, при реактивном хламидийном артрите обязательно назначают антимикробные ЛС для эрадикации возбудителя в мочеполовой системе Это позволяет снизить частоту рецидивов и риск хронизации заболевания.

Целесообразно также обследование и лечение полового партнера.

Внутрь в течение 10—30 сут:

Пенициллины и цефалоспорины не эффективны из-за формирования устойчивых форм хламидий.

Положительное влияние длительного (более трех месяцев) лечения антибиотиками на течение реактивного хламидийного артрита не доказано, назначение при постэнтероколитическом реактивном артрите антибиотиков, как правило, не рационально.

Прогноз

При реактивных артритах первая атака обычно заканчивается в течение 2—3 месяцев, но иногда длится до года. Рецидивы часто связаны с повторным инфицированием. Хронический артрит развивается у 20—50% больных, чаще при наличии полной триады Рейтера в дебюте. Однако тяжелое нарушение трудоспособности развивается не более чем у 15% пациентов. Неблагоприятный прогноз связан с развитием амилоидоза или тяжелым поражением сердца. Особенно тяжело реактивный артрит протекает на фоне ВИЧ-инфекции.

Острый или хронический артрит, вызванный микроорганизмами, проникшими в синовиальную оболочку. Инфицирование чаще всего происходит гематогенным путём (отдалённый источник), непосредственно (пункция сустава, артроскопия, ортопедическая операция, травма) или из окружающих тканей (инфицированное изъязвление кожи, воспаление подкожной клетчатки, остеомиелит). Этиологические факторы : у взрослых чаще всего бактерии ( Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes , реже грамотрицательные: Neisseria gonorrhoeae , Neisseria meningitidis ); реже вирусы (краснухи, вирус гепатита С, парвовирус B19, вирус чикунгунья), грибки и паразиты.

Факторы риска бактериального артрита: ревматические заболевания (РА, СКВ), эндопротезирование сустава (особенно коленного или тазобедренного), лечение ингибиторами ФНО-α, травма сустава, пункция сустава, преклонный возраст, сахарный диабет, иммунодефицит (алкоголизм, лечение иммунодепрессантами, инфицирование ВИЧ), внутривенное введение наркотиков, почечная или печёночная недостаточность, гемофилия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Местные симптомы: боль, отёк, покраснение и гипертермия кожи в области сустава, ограничение подвижности сустава. Обычно возникают внезапно и быстро нарастают. В некоторых случаях (туберкулёзное воспаление, грибковое, бактериальное при ревматоидном артрите РА и других системных заболеваниях соединительной ткани, в преклонном возрасте) течение может иметь хронический и скрытый характер. При бактериальной этиологии в 90 % случаев развивается моноартрит; в 10 % полиартрит, являющийся обычно результатом бактериемии.

2. Общие с имптомы: лихорадка, которой редко сопутствуют ознобы; у больных преклонного возраста лихорадка может отсутствовать.

3. Типичные признаки, в зависимые зависимости от этиологии:

1) негонорейный артрит — чаще всего моноартрит (особенно гонартрит), в ≈20 % случаев воспаление 2–3 суставов, редко септический полиартрит (напр. при ревматоидном артрите, сепсисе). У больных преклонного возраста симптомы могут быть выражены слабо. Посев синовиальной жидкости положительный у 70 % больных, крови – у 24–76 % пациентов. У 30–50 % больных наблюдается длительное поражение сустава.

2) гонорейный артрит — мигрирующая артралгия или полиартрит (коленные, голеностопные, суставы запястья), обычно у молодых лиц, редко острый моноартрит; часто сопутствуют бурситы и кожные изменения (геморрагические пузырьки, узелки, пустулы). Посевы синовиальной жидкости положительны в вирусный артрит — чаще всего полиартрит (суставы запястья и пальцев кистей), иногда (парвовирус В19) напоминающий РА; могут сопутствовать кожные изменения (крапивница, эритема, петехии), исчезающие через 2–3 нед. Болеют преимущественно молодые женщины (следует дифференцировать с СКВ). Артрит с сопутствующей лихорадкой является основным клиническим симптомом инфекции чикунгунья, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов, которые были в тропиках.

4) туберкулёзный артрит — чаще всего хронический моноартрит одного крупного сустава (тазобедренного или коленного); обычно с оститом. Диагностика часто запоздалая из-за постепенного начала заболевания и неспецифических симптомов.

5) кандидозный/микотический артрит — обычно хронический моноартрит, реже полиартрит с бурным течением (иногда с сопутствующей кольцевидной эритемой).

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: в большинстве случаев значительное повышение СОЭ и СРБ, лейкоцитоз (особенно при бактериальном артрите), гипохромная анемия (при хроническом артрите, напр. туберкулёзном).

2. Исследование синовиальной жидкости: макроскопическая оценка (жидкость чаще всего мутная, жёлто-серого или желто-зеленого цвета); количество клеток часто >25–100 000/мкл, нейтрофилов >75 %; мазок, окрашенный по методу Грамма (при отрицательном результате посевов может быть единственным доказательством бактериального инфицирования сустава); посевы крови и синовиальной жидкости для выявления микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам (при подозрении на гонорейное воспаление следует провести посевы крови и синовиальной жидкости на шоколадный агар, а микрофлору из уретры, шейки матки, анального отверстия и глотки — на чашку агар Тауэра-Мартина); обязательным является исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов пирофосфата кальция и мочевой кислоты.

3. Посевы крови или другого биоматериала в зависимости от клинической картины заболевания.

4. Другие исследования, идентифицирующие этиологический фактор (серологические, молекулярные тесты) в зависимости от подозреваемого патогена.

5. Визуализирующие методы исследования: рентгенография выявляет отёк мягких тканей и признаки экссудата, после ≈1 нед. околосуставной остеопороз, а в тяжёлых случаях сужение суставной щели (разрушение суставного хряща), после ≈2 нед. костные деструкции (воспалительный процесс разрушает субхондральную кость), а в хронических случаях — соединительнотканный или костный анкилоз. УЗИ используется преимущественно для мониторирования объёма экссудата и выполнения пункций сустава. В ряде случаев имеются показания к проведению КТ, МРТ или сцинтиграфии.

Диагностика основана на клинической картине, а также исследовании синовиальной жидкости и крови для выявления микроорганизма, являющегося этиологическим фактором. У больных гонорейным артритом следует провести исследования, направленные на выявление других болезней, передающихся половым путём, в том числе инфицирование бледной трепонемой (сифилис), C . trachomatis и ВИЧ.

Острый артрит, вызванный наличием кристаллов (подагра, псевдоподагра — сложно дифференцировать с септическим артритом бактериальной этиологии только на основании клинического обследования, решающим является исследование синовиальной жидкости; необходимо помнить, что инфицирование сустава может сопутствовать подагре), реактивный артрит (может протекать бурно в виде моноартрита, особенно после инфекций мочеполовой или дыхательной системы), острый моноартрит при полиартрите неинфекционной этиологии (РА [при обострении РА суставная жидкость иногда макроскопически напоминает жидкость при септическом артрите — проведите посев и воздержитесь от внутрисуставного введения ГК], СКВ, ПсА), боррелиоз, гемартроз, ревматическая лихорадка, подострый бактериальный эндокардит, септическое воспаление околосуставных тканей (напр. мошонки).

1. Бактериальная инфекция : если подозревается бактериальная этиология, начните системную эмпирическую антибактериальную терапию немедленно после забора синовиальной жидкости, крови и возможно других биологических жидкостей, а также мазков для выполнения микробиологических исследований; можете руководствоваться результатом окрашивания синовиальной жидкости по Граму и локальной резистентностью патогенов.

1) негонорейный бактериальный артрит — при обнаружении грамположительных бактерий → ванкомицин в/в 30 мг/кг/сут (макс. 2 г/сут) в 2 введениях; грамотрицательных бактерий → цефалоспорины III поколения в/в (цефтазидим 1–2 г через каждые 8 ч; цефтриаксон 2 г через каждые 24 ч или цефотаксим 2 г через каждые 8 ч); при отсутствии окрашивания бактерий по Граму каких-либо бактерий → у пациента без нарушений иммунитета следует использовать ванкомицин, а у пациента с иммунодефицитом или после перенесенной травмы сустава следует добавить цефалоспорин III поколения. Замена антибиотика проводится под контролем результатов антибиотикограммы. Обычно антибиотики вводятся в/в в течение 2 нед., далее п/о в течение 2 нед.; отклонения от этой схемы зависят от клинического состояния больного, биодоступности антибиотика (напр. фторхинолоны можно использовать в/в короче — в течение 4–7 дней) и результатов посевов.

2) гонорейный артрит → цефтриаксон 1 г в/м или в/в, или цефотаксим 1 г в/в через каждые 8 ч в течение 7 дней; как альтернатива ципрофлоксацин в/в 400 400 мг через каждые 12 ч; лечение сопутствующей инфекции C . trachomatis →разд. 14.8.10, разд. 14.8.10;

3) туберкулёзный артрит → выбор лекарств как при туберкулёзе лёгких →разд. 3.13.1, разд. 3.13.1, лечение следует проводить в течение 9 мес.;

4) инфицирование после имплантации эндопротеза сустава → обычно требуется удаление эндопротеза, длительная антибиотикотерапия и реимплантация эндопротеза.

2. Вирусная инфекция: НПВП, при ВГС можно применить противовирусные препараты.

3. Микотическая инфекция : при кандидозе флуконазол 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) в течение ≥6 нед., или эхинокандин (каспофунгин 50–70 мг, либо микафунгин 100 мг/сут., либо анидулафунгин 100 мг/сут), либо амфотерицин В (липидный препарат) 3–5 мг/кг/сут в течение ≥2 нед., а затем флуконазол 400 мг/сут в течение >4 нед. Обязательно хирургическое удаление некротизированных тканей, а также эндопротеза (если это невозможно → длительно применяйте флуконазол в дозе 400 мг/сут [6 мг/кг/сут], при условии, что нет резистентности).

4. Многочисленное удаление (при необходимости каждодневное) синовиальной жидкости с фрагментами некротизированных тканей путем пункции сустава толстой иглой и промывания суставной полости 0,9 % NaCl до получения стерильных посевов и нормализации количества лейкоцитов в синовиальной жидкости. Не вводите антибиотики в сустав. При неэффективности пункции сустава (вся жидкость не удаляется) рекомендуется артроскопическая санация сустава (особенно коленного и плечевого) с промыванием большим количеством 0,9 % NaCl. Альтернативой артроскопии является хирургическая артротомия с наложением открытого дренажа (метод выбора при септическом коксартрите).

5. В течение нескольких дней сустав должен быть обездвижен с помощью шины, затем подключение пассивных движений, а после исчезновения боли можно проводить активные движения — это способствует заживанию и регенерации суставного хряща и околосуставных тканей, предохраняет от возникновения сгибательных контрактур и анкилозов.

6. Обезболивание с помощью парацетамола, НПВС или ненаркотических опиоидов.

7. Риск развития септического артрита оперированного сустава (напр. во время эндопротезопластики) повышен у пациентов, принимающих биологические препараты (напр. анти-ТNF). Предлагается проводить операции после отмены препарата на время, равное ≥2 периодам полувыведения, и возобновлять приём препарата после полного заживления раны (≈4 нед. после операции). На практике последнее введение этанерцепта перед операцией проводят за неделю до операции, адалимумаба инфликсимаба и тоцилизумаба — 3 нед., цертолизумаба и голимумаба — 4 нед., ритуксимаба и белимумаба — 6 нед. перед операцией.

По современным представлениям инфекционные факторы (бактериальные, вирусные, грибковые) могут вызывать воспалительные заболевания суставов. При этом этиологические и патогенетические механизмы могут быть различными:

1. А. и. (септические, пиогенные) развиваются вследствие проникновения бактериального фактора в синовиальные ткани.

При А.и. из полости сустава могут быть выделены активно размножающиеся возбудители, поскольку именно прямая инвазия последних является причиной А. Наиболее типично развитие острого гнойного А. (см.).

2. Постинфекционные артриты, при которых в полости сустава обнаруживаются непостоянно инфекционные антигены, но не живые, активные возбудители (возможно эпизодическое выделение возбудителей), а не размножающиеся в полости сустава. В отличие от септических артритов при постинфекционном А. синовиальная жидкость не содержит гноя. Постинфекционные артриты наблюдаются при вирусном гепатите, краснухе, менингококковой инфекции, а в последние годы А. при болезни Лайм (боррелиоз). Патогенез последних связывается с наличием в тканях сустава антигенных компонентов, реже — иммунных комплексов.

3. Реактивные артриты также вызывает инфекция, однако они характеризуются отсутствием в суставе как возбудителей, так и соответствующих инфекционных антигенов. Это острые негнойные артриты, склонные к полному обратному развитию и не оставляющие резидуальных явлений. Их классическим примером может считаться ревматический артрит. В эту же группу входят также А., развивающиеся при дизентерии,

сальмонеллезах, йерсиниозе, кампилобактериозе. Механизмы развития реактивных артритов не выяснены.

Артрит бруцеллезный

является одним из характерных синдромов бруцеллеза и чаще возникает у лиц, имеющих контакт с животными, бруцеллами или использующих продукты (молоко, сыр, мясо) от этих животных.

Клиническая картина. Для острой стадии А. 6. характерны волнообразная лихорадка с ознобами и проливными потами, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, нарушение функций нервной системы (головная боль, невралгии, невриты, психические расстройства), поражение других органов и систем, лейкопения, лимфоцитоз.

Опорно-двигательный аппарат в данном случае поражается чаще в возрасте старше 50 лет. Наблюдаются периферические артриты, сакроилеиты, спондилиты, поражения периартикулярных тканей. Бруцеллезное поражение суставов может проявляться умеренными артралгиями, острым или подострым артритом (полиартритом), обычно обратимым с накоплением в полости сустава серозно-фибринозной жидкости, из которой лишь иногда могут быть выделены микробы. Весьма редко наблюдается подострый или хронический деструктивный артрит, возникающий обычно после лихорадочного периода и приводящий к стойкой деформации и нарушению функции сустава.

Сакроилеит развивается в одном или обоих крестцово-подвздошных сочленениях, чаще у молодых мужчин, в 1-й месяц болезни. Клинические проявления незначительны, рентгенологически выявляются расширение (а впоследствии — сужение) суставной щели, параартикулярная оссификация и изредка — полный анкилоз.

Спондилит и остеохондрит (дисцит) обнаруживаются у больных с тяжелым течением процесса, особенно у лиц пожилого возраста. При этом поражаются все отделы позвоночника, но чаще поясничный. Отмечаются сильные боли в позвоночнике, иррадиирующие в конечности, болезненность при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков, напряжение длинных мышц спины. Рентгенологически для спондилита наиболее типичны краевые эрозии на передне-верхней поверхности позвонков с развитием в дальнейшем мощных краевых костных разрастании, трудно отличимых от остеофитов при деформирующем спондилезе. При бруцеллезном остеохондрите разрушаются межпозвонковые диски (что проявляется сужением межпозвонковых щелей), происходят деструкция субхондральных отделов тел позвонков и обызвествление продольных связок (оссифицирующий лигаментит) на уровне пораженных дисков, развивается клиническая картина, сходная с таковой при болезни Бехтерева. В данном случае поражение межпозвонковых суставов в отличие от болезни Бехтерева наблюдается крайне редко. В течение нескольких месяцев воспалительный процесс в позвоночнике обычно стихает, что отличает бруцеллезное поражение позвоночника от крайне затяжного туберкулезного спондилита, но могут оставаться боли, сколиоз, ограничение движений.

Весьма типичные для бруцеллеза периартриты и бурситы чаще возникают и области плечевых и тазобедренных суставов. При длительном их течении образуются очаги обызвествления в мягких периартикулярных тканях.

Диагноз А.б. поставить трудно. При этом имеют значение эпидемиологический анамнез, клинические особенности острого периода, склонность к развитию периартритов, сакроилеита, положительные иммунологические пробы (титр при реакции Райта не менее 1: 200, опсонофагоцитарная реакция) и кожный тест с бруцеллезным антигеном (реакция Бюрне).

Лечение А.б. проводят антибиотиками (левомицетин, тетрациклин, стрептомицин), вакциной, а также

нестероидными противовоспалительными препаратами (см.). В подострой или хронической стадии артрита используют физио- и бальнеопроцедуры.

Артриты вирусные

наиболее часто развиваются при вирусном гепатите, краснухе и эпидемическом паротите.

Вирусный гепатит. Артрит или чаще артралгии возникают преимущественно в преджелтушном периоде заболевания и исчезают в разгар желтухи. Артрит длится от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда симулируя картину ревматоидного артрита. Клиническое выздоровление даже при длительном течении артрита бывает полным.

Краснуха. Полиартрит может встречаться преимущественно у женщин старшего возраста до, во время или непосредственно после появления краснушной сыпи. Поражаются преимущественно суставы запястья и мелкие суставы рук; реже — коленные, голеностопные. Характерны теносиновиты; иногда развивается синдром запястного канала. Имеется лимфаденопатия. Латекс-тест на ревматоидный фактор может быть положительным, хотя реакция Ваалера— Роузе обычно отрицательная. СОЭ у многих больных не изменена. Синовиальная жидкость желтовато-белого цвета, характеризуется высокой вязкостью и увеличением числа мононуклеарных клеток; из нее в части случаев может быть выделен вирус краснухи. Артрит обычно подвергается обратному развитию в течение 10—20 дней, изредка затягивается на 3—5 мес.

Эпидемический паротит. Моноили олигоартрит развивается чаще в конце 2-й недели заболевания. Особенно предрасположены к суставным поражениям мужчины 20—50 лет. Начало острое: появляются припухлость, сильная болезненность, повышение местной температуры и ограничение движений в пораженном суставе. Обычно в процесс вовлекаются крупные суставы (плечевой, локтевой, коленный, голеностопный),

СОЭ умеренно увеличена, имеется нейтрофильный лейкоцитоз. Длительность артрита — от 2 нед до 2 мес. Выздоровление полное.

Лечение А.в. складывается из терапии основного заболевания и применения противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.).

Артрит гнойный острый

(септический, пиогенный) обусловлен гематогенным метастазированием микроорганизмов из первичных инфекционных очагов. Чаще всего вызывается стафилококком, стрептококком, реже — грамотрицательными бациллами. А.г.о. возникает при фурункулезе, перитонзиллярном абсцессе, ангине, скарлатине, воспалении среднего уха, пневмонии, септическом эндокардите, инфицированных ранах любой локализации, после операций на мочевых путях и др. Иногда первичный инфекционный очаг установить не удается. К развитию гнойного артрита предрасположены больные ревматоидным артритом, СКВ, особенно длительно находившиеся на кортикостероидной или иммунодепрессивной терапии, а также лица пожилого возраста, дети и больные хроническим алкоголизмом.

Клиническая картина. Процесс, как правило, начинается остро, с ознобов, гектической лихорадки, потливости и резко болезненного артрита 1-2 суставов (чаще крупных) с выраженной припухлостью, гиперемией и гипертермией кожи в пораженной области. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резким увеличением СОЭ. У пожилых или ослабленных больных артрит может начаться постепенно и проявляться умеренными общими и местными признаками воспаления. Синовиальная жидкость мутная, с высоким (до 250·10 9 /л) содержанием клеток и преобладанием среди них нейтрофильных лейкоцитов (до 90 %). Однако на самых ранних стадиях болезни синовиальная жидкость может не иметь гнойного характера. В последнем случае необходима повторная ее аспирация для уточнения природы процесса. Характерны высокий уровень молочной кислоты и значительное снижение содержания глюкозы в синовиальной жидкости по сравнению с уровнем ее в крови. При окрашивании мазков синовиальной жидкости по Граму можно ориентировочно определить вид возбудителя, но окончательный бактериологический диагноз ставится после посевов жидкости на питательные среды. Рентгенологически при А.г.о. рано выявляется диффузный остеопороз, а при неадекватном лечении —деструкция суставного хряща и кости.

Диагноз на ранних стадиях заболевания нередко бывает несвоевременным, так как А. принимают за травматический, подагрический, ревматический и пр. Важно учитывать наличие общих признаков сепсиса и результаты бактериоскопического и бактериологического исследований синовиальной жидкости.

Лечение. Основу терапии составляют антибиотики, которые следует назначать с учетом чувствительности к ним микрофлоры. При стафилококковой и стрептококковой флоре применяют пенициллин в суточной дозе 250 000 ЕД на 1 кг массы тела внутривенно, в 4 приема, длительность курса —3—6 нед; цепорин по 0,1—0,2 г/кг в сутки в 2—3 приема. При грамотрицательной флоре показан гентамицин по 4—5 мг/кг в сутки в 3 приема, длительность курса — 2 нед; в необходимых случаях назначенный антибиотик заменяют ампициллином — по 6—10 г в сутки или цепорином. Ежедневно аспирируют синовиальную жидкость через широкую иглу, подвергая ее лабораторному анализу для контроля за эффективностью терапии; открытый хирургический дренаж необходим при неэффективности консервативной терапии и нечувствительности микрофлоры к антибиотикам. Одновременно с этими мероприятиями больному в остром периоде на короткий срок (1—2 нед) иммобилизуют конечность с помощью шины; при наступлении улучшения осторожно приступают к активной разработке сустава. Прогноз. При своевременной и адекватной терапии может наступить полное выздоровление, но если эти условия не соблюдены, процесс принимает затяжное течение (хронический гнойный А.), которое требует оперативного вмешательства.

Артрит гонорейный

заболевание суставов, развивающееся при острой и хронической гонорее вследствие гематогенного распространения инфекции из первичного урогенитального очага. Наблюдается в последние годы чаще у женщин, чем у мужчин, поскольку у женщин гонококковая инфекция нередко протекает клинически стерто или бессимптомно и у них не проводится необходимого лечения. Возможность развития у больных гонореей реактивного артрита в настоящее время берется под сомнение, так как выяснилось, что в таких случаях за А.г. обычно принимают болезнь Рейтера. Больные истинным А.г. не являются носителями антигена гистосовместимости HLA В27.

Клиническая картина. Артрит возникает на фоне острого гонококкового уретрита. В некоторых случаях, особенно у женщин, страдающих нераспознанной гонореей, артрит может быть первым ее проявлением, при этом провоцирующими факторами часто бывают беременность и менструация.

Развитию артрита обычно предшествуют за 2—4 дня ознобы, высокая лихорадка, мигрирующие артралгии, лейкоцитоз (до 15·10 9 /л и более), увеличение СОЭ. В дальнейшем остро развиваются признаки артрита в 1—2 суставах, чаще поражаются коленные и голеностопные, реже локтевые и лучезапястные суставы. Характерны резко выраженный, иногда мучительный, болевой синдром, экссудативные явления, местное покраснение кожи и повышение ее температуры, теносиновиты. Очень рано возникают контрактуры и выраженная атрофия мышц, окружающих сустав, что наряду с развитием фиброзных изменений в суставе может обусловить существенную его дефигурацию и нарушение функций. Поражение голеностопных суставов,

тендовагиниты и вовлечение в процесс суставов плюсны и предплюсны, атрофия мышц стопы и голени — все это приводит к быстрому развитию вторичного плоскостопия и создает типичную картину "плоской гонорейной стопы". Процесс в суставе (особенно нелеченый) может приводить к костно-хрящевой деструкции

и развитию фиброзного анкилоза. При менее бурном течении А.г., особенно при затяжном его течении, специфика клинической картины стирается, что нередко вызывает диагностические трудности.

Рентгенологически при остром и подостром А.г. в начале болезни выявляется эпифизарный остеопороз, иногда крайне резко выраженный ("стеклянный"). При наличии большого выпота в полости сустава суставная щель может быть расширенной. В дальнейшем, особенно при гнойном артрите, вследствие разрушения хряща суставная щель быстро суживается, иногда видны узурация суставных концов костей, костный анкилоз. Исходом А.г. часто является вторичный деформирующий остеоартроз.

В синовиальной оболочке, исследованной в разгар заболевания, определяется картина острого воспаления

(инфильтрация ткани полинуклеарными лейкоцитами). Число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышено (от 50·10 9 /л до 150·10 9 /л), большинство их составляют нейтрофилы. При тщательном исследовании мазков синовиальной жидкости в некоторых случаях можно обнаружить гонококк. Важно до назначения терапии произвести бактериологический посев синовиальной жидкости с последующей идентификацией выделенного микроорганизма. В начальном остром периоде А.г. наблюдается также бактериемия, которая может быть доказана выделением гонококка из крови.

При А.г. в 25—50% случаев отмечается поражение кожи в виде узелковых папул на красном основании, иногда — в виде везикул и пустул, которые локализуются обычно на спине, дистальных отделах конечностей, вокруг суставов.

Диагноз А. г. можно считать абсолютно доказанным при обнаружении гонококка в суставе или крови, и вероятным, если микроб обнаруживается только в урогенитальном очаге, а пенициллинотерапия обусловливает чрезвычайно быстрый положительный эффект. Серологические методы исследования (реакция Борде—Жангу

и др.) не имеют большого диагностического значения, так как, во-первых, артрит может развиться раньше того момента, когда станут положительными эти реакции, а во-вторых, положительные серологические тесты могут сохраняться длительное время, указывая на перенесенную в прошлом гонорею, но не на этиологию развившегося артрита.

А. г. необходимо отличать от пиогенных артритов иного происхождения (стафилококкового и т.д.) и особенно от артрита, развившегося при синдроме Рейтера (см.).

Лечение. В остром периоде

покой и создание удобного положения для пораженной конечности. Назначают антибиотики в суточной дозе: пенициллин по 6 000 000—10 000 000 ЕД внутримышечно (в 4 приема), тетрациклин внутрь 1,5—2 г или эритромицин 2 г. Лечение проводят в течение 1—2 нед. При рано начатой и адекватной терапии обратное развитие суставного синдрома наблюдается уже в первые 3 сут. Целесообразны повторные ежедневные аспирации синовиальной жидкости и прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

При стихании острых явлений назначают массаж мышц, ЛФК, диатермию, парафиновые аппликации. Курортное лечение с применением грязевых аппликаций показано при остаточных проявлениях процесса.

Артриты грибковые

Костно-суставной аппарат при грибковых инфекциях поражается сравнительно редко и, как правило, в период генерализации заболевания.

Клиническая картина. Обычно первичные очаги возникают в костной системе (кости черепа, нижняя челюсть, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых костей), где могут развиваться деструктивные процессы, сопровождающиеся образованием гнойников и свищей в окружающих тканях. Суставы поражаются в основном вторично, вследствие распространения процесса из близлежащего костного очага, при этом отмечаются чрезвычайно резкие боли и нарушение движений. Обычно наблюдаются моноили олигоартриты.

Диагностика проводится с учетом эпидемиологического анамнеза, внесуставных признаков грибковой инфекции, положительных кожных тестов с грибковыми антигенами или специфических серологических реакций, обнаружения мицелия грибка в отделяемом из свища или в гнойном содержимом суставной полости.

Лечение. Назначают противогрибковые антибиотики (нистатин или леворин по 3 000 000—6 000 000 ЕД в сутки или др.), аналгезирующие и противовоспалительные препараты, проводят хирургический дренаж суставов и вскрытие гнойников в мягких тканях.

Артрит дизентерийный

В большинстве случаев речь идет о реактивных А., возникающих на 2—3-й неделе заболевания, а иногда спустя 1—2 мес после выздоровления. Септические формы А.д. встречаются крайне редко.

Клиническая картина. При дизентерии возможно развитие артралгий, скоропреходящих воспалительных процессов во многих суставах, острых моноартритов с преимущественной локализацией в коленных и голеностопных суставах, подострых и даже хронических А., напоминающих ревматоидный. А.д. проявляется выраженной болезненностью, припухлостью и выпотом в суставе, ограничением его функции. Относительно часты односторонние сакроилеиты. А.д. нередко сопровождается уретритом и поражением глаз (конъюнктивит, иридоциклит, эписклерит). Из общих реакций наблюдаются лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и