Инфекционный эндокардит у наркозависимых выживет ли

Цена:

Авторы работы:

Научный журнал:

Год выхода:

Карпин В.А., доктор медицинских наук, доктор философских наук, профессор

Зульфигарова Б. Т., аспирант Шувалова О.И., кандидат медицинских наук, ассистент Кузьмина Н.В., доктор медицинских наук, профессор

Добрынина И.Ю., доктор медицинских наук, профессор Нелидова Н.В., кандидат медицинских наук, доцент

Бурмасова А.В., кандидат медицинских наук, старший преподаватель Громова Г.Г., кандидат медицинских наук, старший преподаватель (Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ВНУТРИВЕННЫХ НАРКОМАНОВ: ОБЗОР

Введение. По данным официальной статистики, из года в год в мире растет число наркоманов. За последние 5 лет оно увеличилось в 4 раза. Как известно, наркомания вызывает угнетение иммунной системы и снижение резистентности организма, что приводит к частому развитию гнойно-воспалительных процессов. Широкое употребление наркотиков с использованием внутривенного пути введения привело к значительному увеличению числа постинъекционных инфекционных осложнений, нередко сопровождающихся генерализацией гнойного процесса с развитием сепсиса [23,29].

Период с середины 90-х годов ознаменовался прогрессированием новой для нас формы инфекционного эндокардита (ИЭ) - инфекционного эндокардита у внутривенных наркоманов (ИЭВН). Частота заболеваемости ИЭВН в последние годы в несколько раз превышает показатели заболеваемости ИЭ среди лиц, имеющих такие предрасполагающие факторы, как ревматизм или искусственный клапан. Среди наркоманов заболеваемость ИЭ составляет ежегодно от 2 до 5% [5,6,9,24,38]. Поданным многолетних наблюдений, 63% больных, госпитализированных по поводу ИЭ, являлись внутривенными наркоманами [12]. При внутривенном введении наркотических средств ИЭ развивается у 6,4% пациентов [18].

Каковы особенности инфекционного эндокардита инъекционных наркоманов, позволяющие выделить его в особую группу?

Этиология. Микробный пейзаж при ИЭ при многолетнем наблюдении подвергся существенной динамике. Что касается ИЭВН, то здесь авторы практически единодушны: в спектре возбудителей преобладает золотистый стафилококк - Staphylococcus aureus [2-5,8,10,1214,18,21,24,26,27,28,35,42,43]. Источником заражения чаще всего являются кожные покровы больных: многократные инъекции способствуют колонизации кожи золотистым стафилококком. Он является высокоинвазивным микроорганизмом, способным поразить неизмененный эндотелий клапана. В то же время ИЭ левых отделов сердца, как правило, имеющий в своей основе предшествующие клапанные поражения, чаще обусловлен стрептококками [5]. В группе, представленной лицами, не употреблявшими наркотики, такая закономерность от-

сутствовала - в большинстве случаев преобладали полимикробные ассоциации в различных вариантах [21]. Важной особенностью ИЭВН является высокая частота (до 85%) выявления возбудителя в посевах крови. Отрицательная гемокультура обычно свидетельствует о погрешностях в заборе или исследовании материала [12,43]. По данным [5], ИЭВН с истинно отрицательными гемокультурами является редкостью и составляет всего 5%.

Золотистый стафилококк, выделенный из крови больных ИЭ с наркотической зависимостью, в большинстве наблюдений отличался высокой вирулентностью и резистентностью к антибактериальным препаратам [15,16,26].

Патогенез. Для ИЭВН характерно поражение правых камер сердца: характерной особенностью является вовлечение в патологический процесс трикуспидального клапана, по данным разных авторов, от 46 до 86% случаев [2,12-14,17,18,20,21,28,31,37,41]. По данным [32], 61% больных изолированным ИЭ трикуспидального клапана составляли внутривенные наркоманы.

Определенную роль в патогенезе ИЭВН играет нарушение системы иммунитета при длительном употреблении наркотических средств [18].

В клинической картине ИЭВН большинство авторов выделяют два ведущих момента -острое течение и полисиндромность [5,10,13,14,17,18,26,27]. Острота и тяжесть течения заболевания очень характерны для стафилококковой инфекции [27]. Ведущие синдромы - ин-фекционно-токсический (75-92%) и тромбоэмболический (65-78%) [17,28].

Аускультативная симптоматика недостаточности трикуспидального клапана проявляется обычно на поздних стадиях заболевания. Это объясняется особенностями морфологии клапанного аппарата сердца и характером внутрисердечной гемодинамики. Размеры трикуспи-дального отверстия сравнительно велики, а давление в полости правого желудочка примерно в 5 раз меньше, чем в левом. Даже при частичном разрушении трехстворчатого клапана возникающая трикуспидальная недостаточность относительна, больные удовлетворительно переносят ее за счет компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие [2].

Миокардит у инъекционных наркоманов развивается в два раза чаще, чем у больных ИЭ, не употребляющих наркотики (78,8% против 37,2%); токсическим влиянием стафилококка объясняют нередкое развитие тяжелой дистрофии миокарда у данного контингента больных [21,26,27].

Нередким осложнением ИЭВН является диффузный гломерулонефрит, более выраженный у наркоманов. Можно полагать, что это связано с иммунологическими нарушениями, вызванными длительной наркотической интоксикацией [2,8,21]. У них также чаще встречается спленомегалия [11,24].

Эхокардиографические особенности. Эхокардиографическое исследование является краеугольным камнем диагностики ИЭВН. При возникновении лихорадки у внутривенных наркоманов физикальные и лабораторные методы исследования могут оказаться неэффективными в выявлении ИЭ. Ключевой находкой при эхокардиографическом исследовании является сочетание вегетаций с трикуспидальной регургитацией. Необходимо подчеркнуть, что в отличие от левостороннего ИЭ, где практически обязательным является не только трансторакальный, но и более информативный чрезпищеводный доступ, преимущество последнего при исследовании трехстворчатого клапана (ТК) для выявления вегетаций не столь однозначно. Обычно при трансторакальной эхокардиографии удается получить достаточно высококачественное изображение ТК, так как он расположен достаточно близко к ультразвуковому датчику. Кроме того, вегетации на ТК обычно имеют достаточно большие размеры. Это позволило некоторым авторам усомниться в целесообразности применения чрезпищеводного исследования у больных с подозрением на эндокардит правых отделов сердца [10,12,20,22,47]. Так, по данным [5], при проведении трансторакальной эхокардиографии у больных ИЭВН вегетации выявлены у 86% больных.

Сопутствующие инфекции. Вирусные гепатиты. Печень часто страдает у наркоманов с ИЭ. У больных этой группы имеет значение не только длительная наркотическая интоксикация, но и высокий риск заражения вирусными гепатитами, особенно вирусным гепатитом С [7,10,11,21,25,40,45,48,49,51-53]. Риск инфицирования этого контингента составляет 6090%, тогда как в обычных группах он не превышает 5% [5]. По данным [6], вирусный гепатит С диагностирован у 57% больных, вирусный гепатит В - у 15%, сочетание В и С - у 28%. Авторы считают, что присоединение вирусного гепатита способствует рецидивирующему течению ИЭВН. Относительная редкость вирусного гепатита В у этих больных объясняется быстрой элиминацией вируса гепатита В в присутствии вируса гепатита С [26].

ВИЧ-инфицирование. Больные ИЭ, страдающие внутривенной наркоманией, нередко инфицируются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [8,10,12,18,21,24,25,33,34]. От 40 до 97,2% больных ИЭВН являются ВИЧ-инфицированными. Преобладание ВИЧ-серопози-тивных пациентов сред

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

БУРМАСОВА А.В., ДОБРЫНИНА И.Ю., ЗУЛЬФИГАРОВА Б.Т., КАРПИН В.А., КУЗЬМИНА Н.В., НЕЛИДОВА Н.В., ШУВАЛОВА О.И. — 2014 г.

Д. Б. Утешев А. А. Карабиненко Е. Н. Филатова Г. И. Сторожаков, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор РГМУ НО МФ МСЧ № 1 АМО ЗиЛ, Москва По официальным данным

РГМУ НО МФ
МСЧ № 1 АМО ЗиЛ, Москва

Рисунок 3. ЭхоКГ больной Л., 22 года

Рисунок 4. Рентгенограмма больной Л., 22 года

Как показывают наши примеры, встречаемость инфекционного эндокардита среди наркоманов увеличивается в связи с широким распространением внутривенного употребления наркотиков. Наиболее часто поражается трикуспидальный клапан. По данным литературы, в процесс могут также вовлекаться и другие клапаны [3]. В кантональном госпитале Цюриха было проведено проспективное исследование 22 пациентов с инфекционным эндокардитом (средний возраст 23 года). Период наблюдения составил три года [3]. Трикуспидальный клапан был поражен у 13 человек, митральный клапан — у четырех, комбинированное трикуспидально-митральное поражение наблюдалось у пяти пациентов и аортальный клапан был поражен у одного больного. Золотистый стафилококк оказался наиболее частым возбудителем (у 15 человек). Потенциальными факторами его патогенности, определяющими клиническую картину септического процесса, являются следующие энтеротоксины: SEA, SEB, SEC, SED и токсин синдрома токсического шока (TSST-1). Эти вещества связываются белками интерстицильного матрикса: фибронектином, колллагеном I и II типа и костным сиалопротеином (BSP). Однако эти факторы не являются преобладающими среди больных с инфекционным эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus [2]. BSP преобладает у больных с кожными поражениями, в то время, как у больных с эндокардитом чаще всего выделяются штаммы микроорганизмов, не вырабатывающие энтеротоксины. На наш взгляд, исходя из такой особенности выработки патогенов, можно предположить, что клинические проявления септического процесса, связанные с первичным очагом инфекции в коже (например, фурункулез), являются по своей картине однородными, в то время как при стафилококковом эндокардите факторы патогенности разнородны или вообще отсутствуют. Это может быть причиной отрицательного результата посевов крови.

Streptococci, по данным швейцарских врачей, являлись причиной бактериального эндокардита у четыреx пациентов, Corynebacteria — у двуx и в одном случае имелась смешанная инфекция [3]. Шесть пациентов были ВИЧ-инфицированы и 17 имели хронический вирусный гепатит. Десять пациентов (трое из них ВИЧ-инфицированные) подверглись хирургическому лечению. При кардиохирургическом лечении было проведено: рассечение трикуспидального клапана с заменой (у одного больного) или без замены (у четыреx больных) клапана, удаление вегетаций и замена клапана (у двух больных), замена митрального клапана (у двуx больных), протезирование аортального клапана (у одного больного). В случае эндокардита трехстворчатого клапана тактика оперативного вмешательства (выполнить резекцию, удалить вегетации или осуществить замену клапана) была выбрана с учетом тяжести поражения клапана и состояния психосоциального статуса пациента. В случае если вегетации присутствуют только на одной створке клапана и могут быть легко удалены, используется вегетоэктомия с аннулопластикой аутологичным перикардом. Удаление клапана без его протезирования является средством выбора среди тех пациентов, у которых нельзя исключить употребление наркотиков в будущем. Протезирование биопротезом используется в том случае, когда налицо полное разрушение клапана и доказано, что пациент воздерживался от употребления наркотиков в течение длительного времени до операции.

1. Медицинская микробиология / Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев. М.: Гэотар Медицина, 1999. 1200 с.
2. Carrel T., Schaffner A., Pasic M. et al. Surgery of endocarditis in the drug dependent and HIV patient. A prospective comparison with conservative treatment // Helv. Chir. Acta. 1993. Vol. 60. №3. Р. 439-445.
3. Hogevik H., Soderquist B., Tung H. S. et al. Virulence factors of Staphylococcus aureus strains causing infective endocarditis a comparison with strains from skin infections // APMIS. 1998. Vol. 106. № 9. P. 901-908.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лапутенко Т.А., Горбатовский Я.А., Трошкина Н.А., Дадыка И.В., Никифоров В.В.

Представлено наблюдение, течение и исходы инфекционных эндокардитов у 74 инъекционных наркоманов в период с 2009 по 2013 гг., диагностированного на основании критериев DUKE. Инфекционный эндокардит (ИЭ) развился у молодых людей на нативных клапанах, преимущественно трикуспидальном. Основной возбудитель – золотистый стафилококк. Умерли 24 человека (32,4 %), высокой оказалась досуточная летальность (10,8 %). Неблагоприятное течение инфекционного эндокардита связано с поражением клапанов левого желудочка.

INFECTIVE ENDOCARDITIS IN DRUG ADDICTS: COURSE AND OUTCOMES

Observation, course and outcomes of infective endocarditis in 74 injecting drug addicts in the period from 2009 to 2013 were presented and diagnosed on the basis of DUKE criteria. Infective endocarditis occurred in young people on the native valve, tricuspid mostly. The main causative agent is Staphylococcus aureus. 24 people died (32,4 %), the daily mortality rate was high (10,8 %). Unfavorable course of infective endocarditis is associated with damage to the valves of the left ventricle.

‘ЛАПУТЕНКО Т.А., ТОРБАТОВСКИЙ Я.А., 2ТРОШКИНА Н.А., 3ДАДЫКА И.В., 4НИКИФОРОВ В.В., 3ВОЛОДИНА Н.Н., 2МАМУШКИНА А.В., 3ГОРЯЕВА М.О.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У НАРКОМАНОВ: ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ

Представлено наблюдение, течение и исходы инфекционных эндокардитов у 74 инъекционных наркоманов в период с 2009 по 2013 гг., диагностированного на основании критериев DUKE. Инфекционный эндокардит (ИЭ) развился у молодых людей на нативных клапанах, преимущественно трикуспидальном. Основной возбудитель - золотистый стафилококк. Умерли 24 человека (32,4 %), высокой оказалась досуточная летальность (10,8 %). Неблагоприятное течение инфекционного эндокардита связано с поражением клапанов левого желудочка.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит; инъекционные наркоманы; клапаны сердца; вегетации.

‘LAPUTENKO T.A., ‘GORBATOVSKY Y.A., 2TROSHKINA N.A., 3DADIKA I.V., 4NIKIFOROV V.V., 3VOLODINA N.N., 2MAMUSHKINA A.V., 3GORYAEVA M.O.

1 Novokuznetsk State Institute of Physician Advanced Training,

2City Clinical Hospital N 1,

3City Clinical Hospital N 2,

4City Clinical Hospital N 29, Novokuznetsk

INFECTIVE ENDOCARDITIS IN DRUG ADDICTS:

COURSE AND OUTCOMES

Key words: infective endocarditis; injecting drug addicts; heart valves; vegetations.

В последнее время отмечается увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ). Существенное влияние на заболеваемость оказывает рост наркомании, у лиц употребляющих наркотики риск возникновения

ИЭ в 1000 раз выше, чем у населения в целом [1].

По данным ФКСН РФ, на 2014 год число людей, эпизодически и регулярно употребляющих наркотики, составляет 8 млн. человек, что

КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ

является на сегодняшний день самостоятельной медицинской и социальной проблемой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2009 по 2013 гг. в клиниках терапии МБЛПУ ГКБ № 1, № 2, № 29 г. Новокузнецка находились на лечении 74 человека с диагнозом инфекционный эндокардит, страдающих наркотической зависимостью. Диагноз устанавливался на основании больших и малых критериев DUKE: выявленные вегетации на клапанах сердца, положительные бактериальные посевы крови, в/в употребление наркотических веществ, наличие лихорадки. Возраст больных от 18 до 44 лет. Мужчин 58 человек, что составило 78,3 %, женщин — 16 человек или 21,7 %. Среди обследованных преобладали пациенты в возрасте до 24 лет.

Всем пациентам были проведены общий и биохимический анализы крови, мочи, посевы крови на стерильность. ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ, рентгенологические исследования, СКТ (по показаниям).

При сборе анамнеза было выявлено что стаж в/в употребления наркотиков составил от 1 до 10 лет. Давность лихорадки до поступления в стационар — от 7 до 30 дней.

У всех пациентов ИЭ носил первичный характер. В более половины случаев у больных диагностировано поражение трикуспидального клапана (тК) — 43 человека (58 %), у 10 человек (13,5 %) — поражение аортального клапана, в 7 случаях (9,4 %) — митрального клапана, комбинированное поражение клапанов — у 14 человек (18,9 %). Вегетации на клапанах обнаружены у 74 человек (100 %).

Во всех случаях пациентам неоднократно проводилось исследование крови на стерильность. Положительная гемокультура выявлена у 39 человек (52,7 %). У 26 человек (66,7 %) выделен золотистый стафилококк, у 2-х — зеленящий стрептококк (5,1 %), в 11 случаях (28,2 %) — другие возбудители (энтеробактерии, клебсиел-лы, кишечная и синегнойная палочки). У остальных больных посевы крови были отрицательные.

У 46 человек было диагностировано поражение печени (62,1 %), из них у 18 (39,1 %) выявлен вирусный гепатит В, С или их сочетание. ВИЧ-инфекция — у 15 человек (20,2 %), и еще у одного больного — туберкулез легких. У 58 человек (78,3 %) обнаружено поражение почек в виде диффузного очагового нефрита, тромбоэмболии почечных артерии с развитием инфаркта почки и, как следствие, возникновение острой и хронической почечной недостаточности. Поражение легких наблюдалось у 47 пациентов (63,5 %): одно- и двухсторонняя септическая пневмония. Спленомегалия выявлена у 51 больного (68,9 %). Поражение головного мозга диагностировано у

14 человек (18,9 %) в виде серозно-гнойного менингита, менингоэнцефалита, абсцессов мозга, кровоизлияний, тромбоэмболии в мозг, и еще у одного — отек мозга с вклинением ствола. Анемия различной степени выраженности отмечена у 59 человек (79,7 %).

Все больные получали лечение антибактериальными препаратами: цефтриаксон, линкоми-цин, тиенам, амикацин, рифампицин, оксациллин, ванкомицин, миропенем, таваник, офлоксацин и их комбинации. Коррекция проводилась с учетом полученных посевов и чувствительности к антибактериальным препаратам.

Госпитальная летальность — 32,4 % (24 человека), при этом досуточная летальность составила 10,8 % (8 человек). В структуре госпитальной летальности первое место занимают больные, погибшие от гнойно-септических осложнений — 12 человек (50 %), второе — умершие от сердечной недостаточности (5 человек — 20,8 %). Следует отметить высокую летальность, связанную с острым нарушением мозгового кровообращения (4 больных — 16,6 %). Более редкие причины смерти у наблюдаемых больных — тромбоэмболия легочной артерии, отрыв створок трикуспидального клапана и желудочно-кишечное кровотечение. Основными причинами досуточной летальности послужили: бактериально-токсический шок в 5 случаях (45,4 %), острая сердечная недостаточность у 4 умерших (36,3 %), острое нарушение мозгового кровообращения у 2 человек.

У всех 24 умерших обнаружено поражение клапанов сердца: трикуспидального у 12 человек (50 %), аортального у 5 больных (20,8 %), митрального у 3 человек (12,5 %), у 4 пациентов — аортального и трикуспидального клапанов. У 20 человек выявлено поражение почек, мозговые нарушения у 12 человек. Возбудителем инфекционного эндокардита у 11 умерших оказалась стафилококковая инфекция, которая послужила, по-видимому, причиной развития бактериально-токсического шока в течение первых суток пребывания в стационаре. У 18 человек отмечено поражение печени.

В результате проведенного исследования выявлено, что у лиц, употребляющих наркотики, ИЭ развивался на неизмененных сердечных клапанах с преимущественным поражением трикуспидального клапана, что соответствует литературным данным [1, 2]. Как следствие, при поражении правых отделов сердца наиболее частыми внесердечными проявлениями ИЭ является патология легких в виде одно- и двухсторонних пневмоний, что, по данным авторов 4, в последнее время встречается в 75-100 % случаев. Это служит причиной диагностических ошибок на догоспитальном этапе, когда на основании лихорадки и

рентгенологической картины у больных диагностируется лишь пневмония и проводится неадекватная терапия [6].

Длительное употребление наркотических препаратов приводит к хроническому токсическому поражению печени, что в сочетании с вирусными гепатитами способствует нарушению свертывающей системы крови, вызывая развитие тромбогеморрагических осложнений.

Употребление наркотиков приводит к поражению канальцев и клубочков почек с развитием нефротического синдрома, нефроангиосклероза, так называемой интоксикационной нефропатии, что в конечном итоге является причиной почечной недостаточности. Спленомегалия обнаружена при УЗИ исследовании в 68,9 % случаев, что, по мнению В.П. Тюрина (2012), является одним из характерных признаков ИЭ [1].

Отсутствие возбудителя в периферической крови при посевах вероятнее всего связано с тем, что пациенты до госпитализации уже принимали антибактериальные препараты. Выделенный при посевах золотистый стафилококк является основной причиной гнойно-септических осложнений. В большинстве случаев выявлялось изолированное поражение ТК, при этом ИЭ протекает более доброкачественно. Признаки сердечной недостаточности выявлены у пациентов с поражением митрального и аортального клапанов, с комбинированным поражением клапанов. Причиной смерти пациентов стали септическое состояние с проявлением полиорганной недостаточности, тромбоэмболические осложнения с поражением

центральной нервной системы: гнойные менингиты, менингоэнцефалиты, отек мозга с вклинением его ствола, кровоизлияние в мозг.

Трудно оценить роль у умерших пациентов ВИЧ-инфекции. По данным авторов [3, 7], она существенно не влияет на смертность, но может утяжелять течение ИЭ, увеличивая риск развития его рецидивов. Трудности диагностики ИЭ связаны с тем, что на первый план в клинической картине нередко выступают внесердечные проявления (поражения со стороны легких, почек, печени, системы крови, тромбоэмболические осложнения).

1. Инфекционный эндокардит у больных, употребляющих наркотики, носит первичный характер.

2. Основной гемокультурой, выделенной при посевах, явился золотистый стафилококк.

3. Важной причиной летальных исходов при инфекционном эндокардите явились гнойно-септические осложнения, а в структуре досуточной летальности первое место занимает бактериально-токсический шок.

4. Наличие ВИЧ-инфекции существенно не влияют на госпитальную летальность.

5. Позднее обращение пациентов за помощью, трудности диагностики инфекционного эндокардита на догоспитальном этапе, бесконтрольное применение антибактериальных препаратов, низкая приверженность к лечению явились причиной высокой госпитальной летальности.

1. Тюрин В.П., Шевченко Ю.Л. Инфекционные эндокардиты. Практическое руководство. - 2-е изд. - М., 2012.

2. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца //Клиническая медицина. -1992.

3. Уланова В.И., Мазуров В.И., Цинзерлинг В.А. Инфекционный эндокардит: особенности течения и прогнозы заболевания //Клин. Мед. - 2005. - С. 9-26.

4. Luo L., Guo S., Rong F. Pulmonary damage caused right side infective endocarditis in intravenous drug users( in Chinese) Zhonghua Jie He He Hu Xi ZaZhi 2001.

5. Филлипенко П.С., Драгоман Е.А. Особенности поражения легких и сердца на фоне парентеральной наркомании //Вопросы наркологии. - 2008. - № 5. - С. 38-47.

6. Демин А.А., Дробышева В.П. Поражение легких при инекционном эндокардите //Клин. медицина. - 2004. -С. 5-32.

7. Иванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана //Клин. Мед. -2001. - № 1. - С. 22-25.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ

ИНФЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Классификация

В зависимости от основных возбудителей и связанных с этим особенностей антибактериальной терапии инфекционные эндокардиты подразделяют на следующие основные категории:

инфекционный эндокардит естественных клапанов;
инфекционный эндокардит у наркоманов, использующих в/в путь введения наркотических веществ;
инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов:
ранний (развивающийся в течение 60 дней после операции) — чаще вследствие контаминации клапанов или в результате периоперационной бактериемии;
поздний (развивающийся более чем через 2 мес после операции) — может иметь одинаковый патогенез с ранним инфекционным эндокардитом, но более продолжительный инкубационный период; может также развиться в результате транзиторной бактериемии.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит. Однако наиболее существенным является подразделение по бактериальной этиологии, так как это определяет выбор АМП и продолжительность терапии.

Основные возбудители

Инфекционный эндокардит может быть вызван самыми различными микроорганизмами, однако подавляющее большинство составляют стрептококки и стафилококки (80-90%).

Наиболее частые возбудители инфекционных эндокардитов представлены в табл. 1 .

Таблица 1. Этиология инфекционного эндокардитав

Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов: лечение

При тяжелом состоянии, уверенности в диагнозе инфекционного эндокардита левых отделов сердца и (или) рентгенографических признаках септической эмболии ветвей легочной артерии после взятия крови на посев начинают эмпирическую антибиотикотерапию. Проводить ее всем инъекционным наркоманам при одной только лихорадке необходимости нет. Во многих случаях разумнее подождать результатов посевов крови в условиях тщательного наблюдения: у одних больных за это время диагностируется другое серьезное заболевание, у других лихорадка оказывается обусловленной легким заболеванием либо пирогенной или аллергической реакцией на наркотик и в течение суток проходит.

В схему эмпирической антибиотикотерапии обязательно включают антибиотики, активные в отношении стафилококков. Все препараты вводят в/в. Выбор препарата зависит от тяжести состояния больного и спектра чувствительности выделяемых в данной местности возбудителей. Обычно назначают бета-лактамный антибиотик ( оксациллин или нафциллин ) или, при подозрении на инфекцию, вызванную метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. ванкомицин. Если в данной местности распространены грамотрицательные возбудители, добавляют аминогликозид. При инфекционном эндокардите, вызванном чувствительным к метициллину стафилококком. применяют оксациллин или нафциллин. 1,5-2 г каждые 4 ч в течение 4 нед. При тяжелом состоянии иногда в первые 2 нед лечения добавляют аминогликозид — обычно гентамицин. 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Бактериемия при этом прекращается быстрее, но в остальном повышения эффективности лечения не отмечено. При аллергии к пенициллинам или инфекции, вызванной метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. применяют ванкомицин. 1 г каждые 12 ч. При инфекционных эндокардитах, вызванных другими возбудителями, терапия зависит от чувствительности к антибиотикам. Обычно курс продолжается 4 нед.

Есть сообщения об излечении неосложненного инфекционного эндокардита правых отделов сердца бета-лактамным антибиотиком в сочетании с аминогликозидом за 2 нед. Такая схема может быть целесообразной, так как трудно надолго обеспечить безопасный венозный доступ. Большинство экспертов считают необходимым вводить антибиотики в/в на протяжении всего лечения, хотя часто это требует установки постоянного центрального венозного катетера.

Прогноз стафилококкового эндокардита правых отделов сердца у инъекционных наркоманов благоприятный. Резистентность к антибиотикотерапии и летальные исходы редки.

При эндокардитах, вызванных другими возбудителями, и поражении левых отделов сердца прогноз хуже, частота осложнений и летальность выше.

Единого мнения относительно хирургического лечения инфекционного эндокардита у наркоманов, так же как и у больных других групп, нет. Показания к операции у них те же, что и у других больных: стойкая сердечная недостаточность. невскрывшийся абсцесс миокарда. неэффективность антибиотикотерапии, особенно при кандидозном и других грибковых эндокардитах. Характер операции зависит от того, какой клапан поражен. При тяжелом эндокардите трехстворчатого клапана эффективно иссечение трехстворчатого клапана. При эндокардите митрального или аортального клапана требуется их протезирование; в большинстве случаев оно безопасно, однако если больной продолжает инъекции наркотиков, то возникает постоянный риск инфекционного эндокардита. Поэтому целесообразность таких операций вызывает большие споры. Вопрос о протезировании клапана должен решаться совместно лечащим врачом, кардиохирургом и самим больным.

Особенности инфекционного эндокардита у наркоманов

Инфекционный эндокардит (ИЭ) у наркоманов (при внутривенных введениях наркотиков) в последние годы стал серьезной проблемой для интернистов в силу своеобразия морфологических и клинических симптомов, создающих трудности для своевременной диагностики, подбора оптимальной терапии, неблагоприятного прогноза.

У ряда больных, наблюдаемых в специализированных наркологических учреждениях, возникает лихорадка, часто обусловленная пневмониями, целлюлитом, остеомиtлитом, кожными инфекциями и др. D 10-16% случаев госпитализированных больных имеет место ИЭ, ответственный за смертельный исход (в 2-8% случаев). Обычно болезнь протекает остро, начальным проявлением является персистирующая лихорадка.

Как правило, отсутствуют системные эмболические и микроваскулярные феномены, что объясняется преимущественным поражением у наркоманов трикуспидального клапана.

Чаще болезнь дебютирует легочной патологией, являющейся результатом множественных септических эмболий (в 75%) с развитием пневмоний, инфарктов, плеврита. У половины больных главной жалобой, помимо лихорадки, является кашель, торакалгии, кровохаркание (результат инфарктов).

Характерные шумы трикуспидальной недостаточности в начале (по литературным данным) отсутствуют, но позднее определяются у 50% больных, при этом выслушивается мезосистолический шум у нижней части грудины слева, усиливающийся на вдохе.

Как правило, отсутствует сердечная недостаточность. Петехии и спленомегалия отмечаются у 50% больных.

У части больных может быть токсическая энцефалопатия и очаговая неврологическая симптоматика (результат аневризм или абсцедирования мозга).

Таким образом, диагностика правостороннего эндокардита, свойственного наркоманам, представляет

особые трудности. Диагноз ИЭ основывается на совокупности данных анамнеза, своеобразии клинических, бактериологических, рентгенологических результатов исследования легких. Ценным является ЭХО-КГ исследование у лихорадящих больных с неопределенным диагнозом. К сожалению, вегетации в начале болезни выявляются не у всех больных.

Типичными являются рентгенологические исследования с обнаружением множественных очаговых изменений прогрессирующего характера с образованием полостей, что иногда приводит к ложному диагнозу, в частности, туберкулезу, что имело место у нашей больной.

Причиной болезни у наркоманов чаще всего является золотистый стафилококк, при этом во многих случаях резистентный к ряду антибиотиков. Часто выявляются множественные микроорганизмы. У 5% больных ИЭ (правосторонним) бактериологические посевы негативны, но с другой стороны, возможны ложно-негативные результаты.

В последние годы все чаще отмечаются смешанные инфекции у наркоманов. Так, ИЭ может возникнуть у лиц носителей вируса гепатита (чаще В).

В последнее время в терапевтическом отделении 64 ГКБ мы наблюдали и впервые диагностировали ИЭ у 5 наркоманов в возрасте 19-23 лет. У четверых из них первичный эндокардит трикуспидального клапана, у одного — вторичный ИЭ (на фоне врожденного аортального порока). Двое больных категорически отрицали внутривенное употребление наркотиков, но один, после обнаружения вируса гепатита В, признался сам, у другой подтвердил этот факт нарколог. Трое больных были излечены от ИЭ. Один больной с вирусемией и циррозом печени ушел из стационара досрочно. Одна (19 лет) умерла (у нее, кроме ИЭ, венерологом был диагностирован вторичный сифилис, подтвержденный серологическими тестами).

Читайте также: