Инфекционный контроль стоматология что это такое
В целом получение и оказание надлежащей стоматологической помощи и связанные с этим процедуры являются безопасными. Текущие эпидемиологические данные четко показывают, что при правильном соблюдении рекомендуемых процедур инфекционного контроля риск заражения во время стоматологического лечения незначителен.
Ключевым элементом инфекционного контроля, рекомендуемого властями по всему миру, является идея стандартных мер предосторожности как средства снижения риска передачи заболеваний (например, вируса иммунодефицита человека, вирусов гепатита, туберкулеза и т.п.) в медицинских учреждениях. Главный принцип, подкрепляющий эту идею, – мнение, что все пациенты являются потенциальными носителями инфекции, из чего вытекает необходимость применения всеобъемлющих процедур инфекционного контроля при лечении любого пациента.
Универсальные процедуры инфекционного контроля
- FDI призывает всех профессионалов в области стоматологии придерживаться стандартных мер предосторожности, установленных региональными властями.
Доступность стоматологической помощи
- FDI считает неэтичным отказывать пациентам в стоматологической помощи только на основании наличия у них заболеваний, передающихся через кровь.
Вакцинация
- FDI призывает всех профессионалов в области стоматологии, которые могут подвергаться риску заражения, проходить надлежащую вакцинацию в соответствии с директивами местных властей, а также пользоваться преимуществами других вакцин по мере их появления.
Направление на медицинское обследование
- FDI призывает всех профессионалов в области стоматологии внимательно относиться к признакам и симптомам передающихся через кровь и других инфекционных заболеваний. Лица с соответствующими историями болезни или в состоянии, заставляющем подозревать наличие инфекции, должны направляться к своим терапевтам для дальнейшего лечения.
Конфиденциальность и раскрытие данных пациента
- FDI призывает оказывающих стоматологическую помощь создать в соответствии с применимым местным законодательством протокол о соблюдении конфиденциальности при работе с информацией о пациентах с системными инфекциями.
- FDI призывает оказывающих стоматологическую помощь соблюдать строгую конфиденциальность в отношении наличия у пациента инфекций, передающихся через кровь, и состояния его здоровья. Это не должно препятствовать обмену информацией о состоянии здоровья пациента между лицами, оказывающими стоматологическую помощь, и другими медицинскими работниками в пределах, разрешенных местным законодательством.
- FDI считает, что все пациенты, инфицированные патогенными микроорганизмами, передающимися через кровь, должны сообщать об этом для внесения в историю болезни. Врач, оказывающий стоматологическую помощь, должен знать всю историю болезни, чтобы принять подходящее решение о лечении, в наибольшей степени отвечающее интересам пациента.
Случаи заражения
- FDI рекомендует всем профессионалам в области стоматологии знакомиться с текущими протоколами о действиях в случаях профессионального заражения инфекциями, передающимися через кровь, и политикой медицинских организаций на рабочих местах для обеспечения соответствующих и эффективных действий в подобных случаях.
Информирование и просвещение общественности
- FDI рекомендует местным или региональным стоматологическим ассоциациям заниматься просвещением общественности в отношении как эффективности стандартных мер предосторожности, так и отсутствия значительного риска заражения заболеваниями, передающимися через кровь, при оказании стоматологической помощи с надлежащим выполнением рекомендуемых процедур инфекционного контроля.
Повышение квалификации
- FDI рекомендует всем профессионалам в области стоматологии поддерживать на современному уровне свои знания и навыки в отношении инфекционных заболеваний, опасность передачи которых в медицинских учреждениях может быть особенно высока.
- FDI рекомендует создавать и совершенствовать местные и государственные программы образования стоматологических коллективов, касающиеся рекомендаций по инфекционному контролю в медицинских учреждениях (а также программы по проведению лечебных мероприятий при наличии проявлений инфекционных заболеваний в полости рта и в организме в целом).
- FDI рекомендует преподавателям стоматологии всесторонне освещать текущие рекомендации по инфекционному контролю в медицинских учреждениях и включать их в учебный план и клиническую практику.
Обязательная проверка
- FDI возражает против любого законодательства, предписывающего обязательную проверку работников стоматологических клиник на наличие у них инфекций, передающихся через кровь.
Основной автор:
профессор Л. П. Самаранаяке
Представлено:
Комиссией FDI по науке
The Colgate Oral Care Report
Инфекционный контроль в стоматологической практике
Стандартный перечень мероприятий, а не пациент, должны определять применение мер инфекционного контроля
В стоматологической практике существует риск передачи инфекции от пациента персоналу клиники, от медицинского персонала пациентам и от одного пациента другому. Наметившиеся тенденции роста числа инфекций, характеризующихся эпидемическим распространением, придает проблеме инфекционного контроля исключительно высокую значимость. В каждой стоматологической клинике должен быть установлен стандартный набор мер инфекционного контроля, исходящего из предпосылки о том, что все пациенты являются потенциальными носителями инфекций.
Комитет по профессиональной безопасности и здоровью (OSHA) и центры санитарно-эпидемиологического надзора (CDC), наряду с другими официальными органами, утверждают нормативы эффективного инфекционного контроля.
OSHA регламентирует нормативы профессиональной безопасности и охраны здоровья на производстве, в то время как службы CDC формулируют рекомендации по всем аспектам санитарной гигиены, включая нормы санитарной безопасности для медицинских работников.
Особое внимание персонала лечебных стоматологических учреждений должно быть уделено профилактике инфекций, передающихся с кровью: гепатита В и вируса иммунодефицита ВИЧ, а также инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, таких как туберкулез.
Организатор стоматологической помощи, стремящийся обеспечить охрану здоровья сотрудников и пациентов, должен учитывать стандарты и нормативы данных регламентирующих структур. Указанные нормативы постоянно обновляются в соответствии с меняющейся санитарно-эпидемиологической ситуацией и новыми научными разработками. Признавая важность инфекционного контроля в стоматологической практике, CDC в 1993 опубликовал рекомендации по санитарно-эпидемическому контролю в стоматологии.
В соответствии с требованиями OSHA эффективная программа инфекционного контроля в стоматологической клинике должна включать меры предотвращения заражения возбудителями, передающимися с кровью, а также воздушно-капельным путем.
В таблице 1 представлен комплекс профилактических мероприятий, реализуемых на нескольких уровнях.
| Административные меры | ответственность персонала за внедрение и реализацию программы; постоянная модернизация в соответствии с новыми требованиями и разработками; пересмотр стандартных мероприятий в случае необходимости |
| Асептика и антисептика | выявление возможных источников перекрестной инфекции в рабочих кабинетах; выработка единой методики инфекционного контроля в процессе лечебной работы и дезинфекционной обработки кабинета после приема потенциального носителя инфекции |
| Общие принципы охраны труда | утверждение стандартного перечня мер профилактики распространения инфекции; в кабинете должна находиться памятка - перечень мер инфекционного контроля в письменной форме |
| Гигиеническое обучение персонала | обучение персонала основам инфекционного контроля; обеспечение персонала средствами индивидуальной защиты и обучение правильной методике их применения; защита лица (маски, защитные экраны); защита глаз (защитные очки); защита рук (защитные перчатки); письменный сертификат, подтверждающий квалификацию персонала по вопросам инфекционного контроля |
Нормативы OSHA по охране труда предусматривают обязательный минимум требований к обеспечению инфекционного контроля. В дополнение к этому перечню CDC предлагает ряд рекомендаций, включающих следующие вопросы: вакцинация персонала стоматологических лечебных учреждений; применение защитных барьеров; обработка и уход за кожей рук; использование и утилизация острых инструментов и игл; стерилизация или дезинфекция инструментария; очистка и дезинфекция стоматологических установок и поверхностей в кабинете; дезинфекционная обработка в зуботехнических лабораториях; использование и уход за наконечниками; использование клапанов, препятствующих ретроградному току, и других внутриротовых приспособлений, соединенных с линиями подачи воды и воздуха в стоматологических установках; использование одноразовых инструментов; хранение и транспортировка биопатов; обращение с удаленными зубами, используемыми в учебном процессе; утилизация использованных расходных материалов; внедрение рекомендаций по инфекционному контролю в клиническую практику.
Эффективной мерой профилактики гепатита В является применение вакцин: проведение прививок против гепатита В рекомендуется всем сотрудникам лечебных стоматологических учреждений, контактирующим с кровью или материалами, загрязненными кровью.
Одна из крупнейших проблем здравоохранения сегодня — инфицирование ВИЧ. К концу 1995 года в США, по данным CDC, численность больных СПИДом составила 510 000 человек. Сегодня в США ВИЧ-инфицирование является основной причиной смертности мужчин в возрасте от 25 до 44 лет и занимает третье место среди причин смертности женщин этой возрастной группы. В 1995 году в США был зарегистрирован самый высокий уровень инфицирования СПИДом женщин (19%), причем распространенность заболевания среди белого и темнокожего населения оказалась одинакова. Во всем мире сегодня 18 миллионов взрослых и подростков, а также 1,5 миллиона детей ВИЧ-инфицированы, 4,5 миллиона — больны СПИДом. Ежедневно СПИДом заражается более 6000 людей!
Сотрудники лечебных стоматологических учреждений подвергаются высокому риску заражения ВИЧ-инфекцией через кровь. В 1995 году в США зарегистрировано 46 документально подтвержденных случаев и 97 вероятных (неподтвержденных) случаев профессионального ВИЧ-инфицирования работников здравоохранения. Из них в 6 случаях инфицирование могло быть связано с работой в стоматологическом кабинете. Исследования, проведенные в Европе, продемонстрировали, что среди работников здравоохранения, контактировавших с больными СПИДом, 0,3% заразились ВИЧ в результате кожного контакта. Факторами наибольшего риска были прямой контакт с большим количеством крови и лечение пациентов в терминальной стадии заболевания, обычно имеющих высокий титр вируса в крови.
Все работники стоматологических клиник, относящиеся к группе повышенного риска заражения туберкулезом, должны периодически проходить обследование для выявления латентных или активных форм туберкулеза. Наиболее достоверным является кожный тест с очищенным протеиновым дериватом (PPD); небольшое количество PPD вводят подкожно в области предплечья. Оценку теста проводят на основании измерения диаметра образовавшейся папулы. Интерпретация результатов осуществляется квалифицированными специалистами и зависит от индивидуальных особенностей состояния здоровья и группы риска, к которой относится обследуемый.
Передача инфекции от одного пациента другому может быть обусловлена инфицированием стоматологического оборудования и является важным фактором в цепи инфекции. Высокоскоростные стоматологические наконечники могут создавать инфицированный аэрозоль. Инфицированные субстанции из полости рта пациента в результате ретроградного тока могут засасываться в каналы подачи воды стоматологических установок и осаждаться на поверхности в виде пленочных налета (биопленки). Разрушение подобных пленок может приводить к передаче инфекции другим пациентам.
Пленочный налет, или биопленка формируется в результате адгезии бактерий и других микроорганизмов к твердым поверхностям в жидкой среде. Слизеобразная поверхность пленки налета защищает бактерии от действия дезинфицирующих веществ и способствует осаждению других потенциально патогенных микроорганизмов. Линии подачи воды в стоматологических установках являются проводниками направленного роста биопленки.
Концентрация бактерий в воде, поступающей из центрального источника водоснабжения, повышается в каналах подачи воды стоматологической установки благодаря малому диаметру их просвета, что способствует формированию налета. К числу факторов, повышающих интенсивность осаждения биопленки, относятся нагревание и застой воды. Поскольку нагревание воды способствует бактериальному росту, не рекомендуется использовать водонагреватели в стоматологических установках (см. таблицу 2).
Температурная стерилизация стоматологических наконечников после приема каждого пациента является обязательной. Современные исследования свидетельствуют, что микромоторы также могут инфицироваться в процессе профессиональных гигиенических вмешательств; поэтому сегодня рекомендуется после приема каждого пациента проводить стерилизацию микромоторов в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя.
Для повышения надежности стерилизации загрязненные инструменты должны быть замочены, очищены от видимого загрязнения. Проводя механическую очистку инструментов, персонал должен работать в плотных резиновых перчатках во избежание случайной травмы. Затем инструменты очищают в ультразвуковой ванне или дезинфекционной мойке для стоматологического инструментария. Перед автоклавированием, сухожаровой обработкой или стерилизацией в хемиклаве рекомендуется высушить инструменты для предотвращения коррозии. Некоторые инструменты, например, ножницы, перед стерилизацией целесообразно покрывать смазкой, чтобы сохранить их функциональные характеристики. Однако избыток смазки нежелателен, поскольку эффективность стерилизации может снизиться.
Подводя итог, можно сказать, что от руководителя стоматологической клиники зависит образцовая организация комплекса мер по инфекционному контролю, который гарантирует безопасность как пациентам, так и медицинскому персоналу.
Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемzmsmu.com.ua
Презентация на тему: " Инфекционный контроль в стоматологическом кабинете медицинского факультета специальность стоматология Андрухив Д.М. Подготовил: студент 4 курса медицинского." — Транскрипт:
1 Инфекционный контроль в стоматологическом кабинете медицинского факультета специальность стоматология Андрухив Д.М. Подготовил: студент 4 курса медицинского факультета специальность стоматология Андрухив Д.М. Запорожский государственный медицинский университет Кафедра пульмонологии и фтизиатрии
2 Ничто в природе не бесполезно, даже сама бесполезность. М. Монтень
3 Средства противоинфекционной защиты врача-стоматолога На стоматологическом приеме встречаются пациенты с ослабленным иммунитетом, которые составляют группы повышенного риска. Врач-стоматолог должнен рассматривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и применять все мероприятия по предупреждению ее распространения, а также с целью предостережения себя от инфицирования даже после контакта с больным туберкулезом. Средством защиты является обязательное предоставление пациентом при плановом посещении стоматолога результатов флюорографического исследования.
4 Основными принципами работы во всех стоматологических учреждений является чистота и стерильность! Гигиеничные меры охватывают все помещения стоматологического кабинета: Наивысший уровень гигиены соблюдают непосредственно в зоне лечения (первая зона), в которой находятся инструменты и материал (столик врача). Все поверхности в первой зоне лечения дезинфицируют перед началом рабочего дня и после каждого пациента. Границы зоны лечения создают вторую зону (наконечники, воздушные пистолеты, всасывающие шланги, светильники, плевательницы, краны и раковины), которые обрабатывают дезинфицирующими средствами после каждого пациента.
5 Третья зона (стены, полы, двери, шкафы) не входят в контакт со слизистыми оболочками пациента, загрязнение в этой зоне устраняют ежедневной уборкой и вентиляцией. Поддержка стерильности рабочего инструмента имеет самое важное значение как гарантия прерывания цикла переноса инфекции. Рекомендуют полоскание рта пациентом перед началом лечения, которое уменьшает содержимое бактерий в любых аэрозолях.
6 Внешний вид врача и медицинской сестры Рабочая одежда Рабочая одежда Недопустимо ношение шерстяной одежды Недопустимо ношение шерстяной одежды Колпак покрывает все волосы Колпак покрывает все волосы Маска закрывает нос и рот Маска закрывает нос и рот Удобная обувь, подвергающаяся мойке Удобная обувь, подвергающаяся мойке Маникюр Маникюр Здоровая кожа рук Здоровая кожа рук
7 Индивидуальные меры защиты Персонал стоматологического отделения должен носить свежевыстиранную спецодежду. Перчатки, маска (респиратор) и защитные очки охраняют от перекрестной инфекции. Перчатки необходимо надевать во время каждой процедуры, предварительно вымывши руки с дезинфицирующим средством. После процедуры, сняв перчатки, руки следует вымыть повторно. Для работы с пациентами используют одноразовые перчатки. Защитные очки после каждого использования дезинфицируют. Маски необходимо менять через каждое 4 часа работы. Весь медицинский персонал обязанный тщательно соблюдать правила личной гигиены. Микротравмы кожи рук должны быть обработаны и закрытые.
9 Помещение Текущая уборка Текущая уборка Генеральная уборка Генеральная уборка Уборочный инвентарь Уборочный инвентарь Санитарно-техническое оборудование Санитарно-техническое оборудование Меры предосторожности при работе с дез. редствами Меры предосторожности при работе с дез. редствами
10 Стоматологический инструментарий и одежда Наборы инструментов и лоток методом погружения в раствор Наборы инструментов и лоток методом погружения в раствор Метод двукратного обтирания: Наконечники Наконечники Световоды Световоды
11 Оттиски и протезы на этапах изготовления Оттиски и протезы на этапах изготовления Стаканы Стаканы Плевательницы Плевательницы Стерильные столы Стерильные столы Столик врача-стоматолога Столик врача-стоматолога Карпульные металлические инъекторы Карпульные металлические инъекторы Отсасывающие системы Отсасывающие системы Щитки, очки Щитки, очки Спецодежда Спецодежда Перчатки Перчатки
13 Технология дезинфекции рук
15 Предстерилизационная очистка Удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений и остатков лекарственных препаратов и материалов. Удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений и остатков лекарственных препаратов и материалов. Ручной способ Ручной способ Механический способ Механический способ Азопирамовая проба (проверка качества) Азопирамовая проба (проверка качества)
18 Стоматологический инструментарий Наборы инструментов с лотком Наборы инструментов с лотком Стом. зеркала (жаропрочное стекло) Стом. зеркала (жаропрочное стекло) Стекла для замешивания пломбировочного материала Стекла для замешивания пломбировочного материала Стаканы для валиков Стаканы для валиков Мелкий инсрументарий Мелкий инсрументарий Шприцы Шприцы
19 Профилактика профессиональных заражений
Изменения коснулись и современных стоматологических установок. Если раньше они обрабатывались дезинфицирующими растворами только снаружи, то на сегодняшний день обработке подлежит вся система шлангов, которые подходят к наконечнику, чтобы исключить колонизацию бактерий.
Требования СанПиНов ужесточаются постоянно. Это хорошо можно проследить, если сравнить требования современные и, допустим 20 – 30-летней давности.
Наталья Николаевна, стоматолог с 30-летним опытом работы, хорошо помнит это время.
Причём, если сравнить российские и европейские стандарты инфекционной безопасности, то в России они более жёсткие. Процесс стерилизации включает несколько этапов.
После использования все инструменты, предназначенные для манипуляций в полости рта, ассистенты приносят в стерилизационную и замачивают в дезинфицирующем растворе на определённое время. Это этап предварительной дезинфекции, при котором уничтожаются живые возбудители инфекционных болезней.
На ёмкости с дезраствором стоит таймер, согласно которому препарат своевременно меняется. Только после предварительной дезинфекции инструменты промываются под проточной водой – таким образом, инфекция не попадает в канализационные стоки.
Второй этап – это предстерилизационная обработка в ультразвуковой ванне с дезраствором. В результате происходит очищение от белковых и жировых загрязнений, а также остатков медицинских препаратов. После обработки инструменты вновь промываются и высушиваются. После этого этапа они уже считаются чистыми, поэтому упаковываются в индивидуальные пакеты.
Третий этап – это стерилизация в автоклаве. На пакетах с инструментами нанесены специальные индикаторы, которые после стерилизации меняют цвет: розовые полоски становятся серого цвета. Изменение цвета возможно только при температуре 134 градуса и атмосферном давлении две атмосферы. Если температура или давление будут ниже, то индикатор не поменяет свой цвет.
После автоклавирования инструментарий выкладывается на кварцевую полку, где хранится. Запакованный стерильный пакет можно применять в течение 10 дней.
Хотя современные наконечники, по словам эксперта, и так сконструированы особым образом, препятствуя подсосу крови и слюны, чтобы исключить передачу инфекции следующему пациенту. Но в вопросах инфекционной безопасности лучше перестраховаться – уверена главный врач.
После обработки наконечники в упаковке либо в открытом виде стерилизуются в автоклаве или в специально предназначенном для этого аппарате MELAG. Он имеет режим скоростной стерилизации за 15 минут, что очень важно для врачей, работающих на приёме.
Для контроля качества стерилизации, помимо индикаторов на пакетах, предусмотрены специальные тесты (интесты), которые закладываются в автоклавы. Сотрудники ведут журналы, в которые выклеиваются тесты, с указанием даты и времени автоклавирования.
Вопросы инфекционной безопасности в стоматологической клинике курируются не только медицинскими работниками самого медучреждения, но и специалистами контролирующих инстанций.
Когда пациенты задают вопросы по стерилизации, то Наталья Николаевна и другие доктора клиники подробно всё объясняют и показывают.
При посещении стоматологической клиники нужно обращать внимание на чистоту в кабинете, использование одноразовых расходных средств – перчаток, салфеток и ряда других. Также важно, чтобы пакет со стерильными стоматологическими инструментами вскрывался непосредственно при пациенте.
Она убеждена, что риска заражения какими-либо инфекциями при посещении стоматологической клиники, в которой соблюдаются все современные нормы, у пациентов нет.
Стоматологическая клиника Зубаревой:
Имеются противопоказания. Требуется консультация специалиста.
Инфекционный контроль в стоматологии
Подготовила: Макидонова Ксения
Проверила: Гатауллина Ю.Д.
Стандартный перечень мероприятий, а не пациент, должны определять применение мер инфекционного контроля!
В стоматологической практике существует риск передачи инфекции от пациента персоналу клиники, от медицинского персонала пациентам и от одного пациента другому. Наметившиеся тенденции роста числа инфекций, характеризующихся эпидемическим распространением, придает проблеме инфекционного контроля исключительно высокую значимость. В каждой стоматологической клинике должен быть установлен стандартный набор мер инфекционного контроля, исходящего из предпосылки о том, что все пациенты являются потенциальными носителями инфекций.
Комитет по профессиональной безопасности и здоровью (OSHA) и центры санитарно-эпидемиологического надзора (CDC), наряду с другими официальными органами, утверждают нормативы эффективного инфекционного контроля.
OSHA регламентирует нормативы профессиональной безопасности и охраны здоровья на производстве, в то время как службы CDC формулируют рекомендации по всем аспектам санитарной гигиены, включая нормы санитарной безопасности для медицинских работников.
Организатор стоматологической помощи, стремящийся обеспечить охрану здоровья сотрудников и пациентов, должен учитывать стандарты и нормативы данных регламентирующих структур. Указанные нормативы постоянно обновляются в соответствии с меняющейся санитарно-эпидемиологической ситуацией и новыми научными разработками. Признавая важность инфекционного контроля в стоматологической практике, CDC в 1993 опубликовал рекомендации по санитарно-эпидемическому контролю в стоматологии.В соответствии с требованиями OSHA эффективная программа инфекционного контроля в стоматологической клинике должна включать меры предотвращения заражения возбудителями, передающимися с кровью, а также воздушно-капельным путем.
| Административные меры | ответственность персонала за внедрение и реализацию программы; постоянная модернизация в соответствии с новыми требованиями и разработками; пересмотр стандартных мероприятий в случае необходимости |
| Асептика и антисептика | выявление возможных источников перекрестной инфекции в рабочих кабинетах; выработка единой методики инфекционного контроля в процессе лечебной работы и дезинфекционной обработки кабинета после приема потенциального носителя инфекции |
| Общие принципы охраны труда | утверждение стандартного перечня мер профилактики распространения инфекции; в кабинете должна находиться памятка - перечень мер инфекционного контроля в письменной форме |
| Гигиеническое обучение персонала | обучение персонала основам инфекционного контроля; обеспечение персонала средствами индивидуальной защиты и обучение правильной методике их применения; защита лица (маски, защитные экраны); защита глаз (защитные очки); защита рук (защитные перчатки); письменный сертификат, подтверждающий квалификацию персонала по вопросам инфекционного контроля |
Нормативы OSHA по охране труда предусматривают обязательный минимум требований к обеспечению инфекционного контроля. В дополнение к этому перечню CDC предлагает ряд рекомендаций, включающих следующие вопросы: вакцинация персонала стоматологических лечебных учреждений; применение защитных барьеров; обработка и уход за кожей рук; использование и утилизация острых инструментов и игл; стерилизация или дезинфекция инструментария; очистка и дезинфекция стоматологических установок и поверхностей в кабинете; дезинфекционная обработка в зуботехнических лабораториях; использование и уход за наконечниками; использование клапанов, препятствующих ретроградному току, и других внутриротовых приспособлений, соединенных с линиями подачи воды и воздуха в стоматологических установках; использование одноразовых инструментов; хранение и транспортировка биопатов; обращение с удаленными зубами, используемыми в учебном процессе; утилизация использованных расходных материалов; внедрение рекомендаций по инфекционному контролю в клиническую практику.
Эффективной мерой профилактики гепатита В является применение вакцин: проведение прививок против гепатита В рекомендуется всем сотрудникам лечебных стоматологических учреждений, контактирующим с кровью или материалами, загрязненными кровью.
Читайте также: