Инфекционный мононуклеоз актуальность темы диссертации

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности генодиагностики инфекционного мононуклеоза у детей с учетом клинико-иммунологических показателей

ТУРУКИНА НАДЕЖДА ВИТАЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ГЕНОДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Жестков Александр Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Инфекционный мононуклеоз - широко распространенное среди детей и взрослых инфекционное заболевание, вызванное вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Поскольку вирус не элиминируется из организма и обладает тропностью к лимфоид-ной и ретикулярной ткани, моделируется своеобразный иммунопатологический процесс, затрагивающий все звенья иммунной системы. Отмечена активная пролиферация инфицированных вирусом лимфоцитов во всех органах, имеющих лимфо-идную ткань, с инфильтрацией и гистологическими изменениями в лимфатических узлах, печени, селезенке и др. Это обусловливает полиморфизм симптоматики и осложнений при инфекционном мононуклеозе [Хаитов P.M., 2007].

Сложность клинической диагностики этого заболевания усугубляется разнообразием клинических форм инфекционного мононуклеоза и схожести клинических проявлений мононуклеозоподобных состояний (ЦМВ - инфекция и другие). Нам не встретилось работ, в которых был использован комплексный подход к диагностике инфекционного мононуклеоза, включающий современные методы генодиагностики (полимеразная цепная реакция) и оценку клинико-иммунологического статуса во взаимосвязи с особенностями перинатального периода. Между тем изучение инфекционного мононуклеоза у детей с указанных позиций весьма актуально в связи с ростом частоты заболевания, отсутствием специальной вакцинопрофилак-тики, трудностями в диагностике и необходимостью разработки специфических, высокоэффективных методов лабораторного контроля и профилактики данного заболевания на разных этапах его развития.

Улучшение диагностики инфекционного мононуклеоза у детей на основе определения генодиагностических и иммунологических критериев развития и про-грессирования заболевания.

1. Исследовать особенности формирования иммунного ответа при инфекционном мононуклеозе у детей в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. Изучить динамику содержания в сыворотке крови провоспалительных ци-токинов в комплексе с иммунологическими показателями у детей в зависимости от тяжести течения заболевания.

3. Определить сравнительную чувствительность и специфичность выявления возбудителя инфекционного мононуклеоза у детей методами полимеразной цепной реакции и иммунноферментного анализа для верификации диагноза.

4. Разработать лабораторные критерии для прогноза развития тяжелого течения инфекционного мононуклеоза у детей.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен комплексный подход к обследованию детей с мононук-леозоподобными заболеваниями с применением метода выявления возбудителя ВЭБ-инфекции в биологическом материале (слюна) методом ПЦР, в сочетании с серологическими (ИФА-диагностика) и иммунологическими (цитокиновый профиль) критериями оценки инфекционного мононуклеоза.

Выявлена высокая чувствительность (97,1%) и специфичность (98,9%) метода ПЦР, по сравнению с ИФА-диагностикой (чувствительность - 58,8%, специфичность - 57,4%), для ранней и дифференциальной диагностики клинических форм инфекционного мононуклеоза с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

Установлена зависимость тяжести течения болезни от уровня продукции провоспалительных цитокинов. Среднетяжелое течение характеризовалось незначительным увеличением ИЛ-6 и ИЛ-8 (менее 100 пг/мл), тяжелое течение, наряду с гиперпродукцией ИЛ-6 и ИЛ-8 (более 100 пг/мл), сопровождалось значительным увеличением ИЛ-1 р, ФНО-а, ИФ-у (более 100 пг/мл) в сыворотке крови.

Практическая значимость работы

Выявлена зависимость раннего дебюта инфекционного мононуклеоза от на-[щенности патогенными воздействиями в перинатальном периоде.

Разработаны и внедрены в практику клинико-иммунологические показания я проведения генодиагностики инфекционного мононуклеоза. Выявлена специ-[чность отклонения иммунологических показателей в периферической крови у тей с инфекционным мононуклеозом.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты проведенных исследований включены в программу практических «тий и лекционного курса на кафедре общей и клинической микробиологии, [мунологии и аллергологии ГОУ ВПО Самарский государственный медицин-ий университет Росздрава, используются в практической работе ММУ ГБ № 5 г. мары.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При инфекционном мононуклеозе у детей развивается иммунопатологиче-нй процесс, характеризующийся активацией ТЫ - пути клеточного иммунного вета в виде увеличения в периферической крови Т-лимфоцитов (СБЗ+, С08+) и вышением ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови при среднетяжелом течении заболе-яия. Тяжелое течение сопровождается выраженным увеличением количества 03+, С04+, С08+, С095+) лимфоцитов при выраженном повышении в сыворот-крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФ-у и ФНО-а (более О пг/мл) и нарушением антителообразования, в том числе специфических анти-1.

2. Метод ПЦР - диагностики выявления ВЭБ при остром инфекционном мо-нуклеозе обладает высокой чувствительностью (97,1%) и специфичностью 5,9%) по сравнению с ИФА (чувствительность - 58,8%, специфичность - 57,4%). летание ПЦР и ИФА повышают возможности диагностики до 99,2%.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 страницах, содержит 11 таблиц и 11 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, заключения выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 154 источника (62 отечественных и 92 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Комплексные клинико-лабораторные исследования проведены у 70 детей в возрасте 3-17 лет, больных инфекционным мононуклеозом, находящихся на стационарном лечении в отделении № 2 ММУ Городская детская инфекционная больница № 5 г. Самары (главный врач - к.м.н., доцент С.М. Китайчик).

Реконвалесцентов острой ВЭБ-инфекции наблюдали в кабинетах инфекционных заболеваний детских поликлиник г. Самара по месту жительства через 3 и 6 месяцев после выписки в количестве 115 человек.

Отдаленные результаты оценивали путем клинико-иммунологического обследования 115 детей (70 мальчиков и 45 девочек) реконвалесцентов острой ВЭБ-инфекции через 3 месяца после перенесенного заболевания (п=65) и 6 месяцев (п=50) в возрасте 3-17 лет. Из них 50 человек наблюдались в динамике до лечения, через 3 и 6 месяцев после лечения. В качестве контрольной группы выступали 30 практически здоровых детей в возрасте 3 - 17 лет (18 мальчиков и 12 девочек).

Диагноз инфекционный мононуклеоз выставлялся врачами-инфекционистами на основе клинико-лабораторных данных. Выборка наблюдаемых больных детей проводилась сплошная за период 5 месяцев. Критериями исключения служили возраст детей менее 3 лет, наличие соматической и хронической воспалительной патологии.

Определяли содержание циркулирующих иммунных комплексов, основана, на нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в сост ве иммунных комплексов при наличии в среде 4 % полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000).

Систему комплемента оценивали путем титрования по 50% гемолизу эритроц! тов барана, результаты выражали в условных единицах гемолитической активности.

Была проведена оценка иммунной системы в динамике до лечения (п=70), че-з 3 месяца (п=65) и через 6 месяцев (п=50) после выписки из стационара.

В динамике лечения проводилась клинико-иммунологическая оценка 35 детей, льных инфекционным мононуклеозом: 20 человек, наряду с симптоматической рапией, получали интерферонотерапию рекомбинантным интерфероном-al (Ви-рон, пр-во Россия) в виде ректальных свечей детям в возрасте до 6 лет в дозе 0000 МЕ ежедневно в течение 5-ти дней; детям старшего возраста по 500000 МЕ ;едневно в течение 5-ти дней. Группу сопоставления составили 15 человек, полу-вших симптоматическую терапию.

Статистическая обработка результатов проводилась параметрическими и не-раметрическими методами с применением современных программных пакетов тематико-статисгического анализа. Отличия считали статистически значимыми и р Турукина, Надежда Витальевна :: 2010 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Клинические особенности инфекционного мононуклеоза / у детей на современном этапе.^.

1.2 Иммунологические аспекты инфекционного мононуклеоза у детей.

1.3 Современные методы лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза и сходных с ним иммунодефицитных состояний.

ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ ОБСЛЕДОВАННЫХ

ГРУПП И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика обследованных детей.35 '

2.2 Лабораторно-инструментальные и иммунологические методы.

2.3 Методы математической обработки материала.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Клиническая характеристика детей с инфекционным мононуклеозом.

3.2. Диагностическое значение ПЦР-исследований на ранних стадиях развития ифекционного мононуклеоза при атипичной картине заболевания и бессимптомно протекающей инфекции.

3.3 Показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета у детей с инфекционным мононуклеозом в остром периоде заболевани.64'

3.4. Количественное содержание провоспалительных цитокинов в зависимости от тяжести инфекционного мононуклеоза у детей.

3.5. Состояние иммунологических показателей у детей > с инфекционным мононуклеозом в периоде реконвалесценции.

Введение диссертации по теме "Клиническая иммунология, аллергология", Турукина, Надежда Витальевна, автореферат

Инфекционный мононуклеоз - широко распространенное среди детей и взрослых инфекционное заболевание, вызванное вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Поскольку вирус не элиминируется из организма и обладает тропностью к лим-фоидной и ретикулярной ткани, моделируется своеобразный иммунопатологический процесс, затрагивающий все звенья иммунной системы. Отмечена активная пролиферация инфицированных вирусом лимфоцитов во всех органах, имеющих/ лимфоидную ткань, с инфильтрацией и гистологическими изменениями в лимфатических узлах, печени, селезенке и др. Это обусловливает полиморфизм симптоматики и осложнений при инфекционном мононуклеозе (10, 11, 13). I

Сложность клинической диагностики этого заболевания усугубляется разнообразием клинических форм инфекционного мононуклеоза и схожести клинических проявлений мононуклеозоподобных состояний (ЦМВ - инфекция и другие). Нам не встретилось работ, в которых был использован комплексный подход к диагностике инфекционного мононуклеоза, включающий* современные методы генодиагностики (полимеразная цепная реакция) и оценку клинико иммунологического статуса во взаимосвязи с особенностями перинатального периода. Между тем изучение инфекционного мононуклеоза у детей с указанных позиций весьма актуально в связи с ростом частоты заболевания, отсутствием специальной вакцинопрофилактики, трудностями в диагностике и необходимо-/ стью разработки специфических, высокоэффективных методов лабораторного контроля и профилактики данного заболевания на разных этапах его развития (60, 153). •

Улучшение диагностики инфекционного мононуклеоза у детей на основе определения генодиагностических и иммунологических критериев развития и прогрессирования заболевания.

2. Изучить динамику содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов в комплексе с иммунологическими показателями у детей в зависимости 1 от тяжести течения заболевания. ;

4. Разработать лабораторные критерии для прогноза развития тяжелого течения инфекционного мононуклеоза у детей. ^ '

Впервые осуществлен комплексный подход к обследованию детей с моно-нуклеозоподобными заболеваниями с применением метода выявления возбуди-/ теля ВЭБ-инфекции в биологическом материале (слюна) методом ПЦР, в сочетании с серологическими (ИФА-диагностика) и иммунологическими (цитокиновый профиль) критериями оценки инфекционного мононуклеоза.

Выявлена высокая чувствительность (97,1%) и специфичность (98,9%) метоI да ПЦР, по сравнению с ИФА-диагностикой (чувствительность - 58,8%, специфичность - 57,4%), для ранней и дифференциальной диагностики клинических форм инфекционного мононуклеоза с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. !

Установлена зависимость тяжести течения болезни от уровня продукции провоспалительных цитокинов. .Среднетяжелое течение характеризовалось незначительным увеличением ИЛ-6 и ИЛ-8 (менее 100 пг/мл), тяжелое течение, наряду с гиперпродукцией ИЛ-6 и ИЛ-8 (более 100 пг/мл), сопровождалось значительным увеличением ИЛ-1р, ФНО-а, ИФ-у (более 100 пг/мл) в сыворотке крови.

Выявлена зависимость раннего дебюта инфекционного мононуклеоза от на. сыщенности патогенными воздействиями в перинатальном периоде. .;.,

Разработаны и внедрены в практику клинико-иммунологические показания для проведения генодиагностики инфекционного мононуклеоза. Выявлена специфичность отклонения иммунологических показателей в периферической крови у детей с инфекционным мононуклеозом. , . ■ . . ^ . ■ ■ • - ■ I . ^ ' ' ■ - .>.".■. ;

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При инфекционном мононуклеозе у детей развивается иммунопатологиI ческий процесс, характеризующийся активацией ТЫ - пути клеточного иммунного ответа, в виде увеличения в периферической крови Т-лимфоцитов (СВЗ+,; СБ8+) и повышением ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови при среднетяжелом течении заболевания. Тяжелое течение сопровождается выраженным увеличением количества (СОЗ+, С04+, СЭ8+, СБ95+) лимфоцитов при выраженном повышении в сыворотке крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФ-у и ФНО-а (более 100 пг/мл) и нарушением антителообразования, в том числе специфических антител.

2. Метод ПЦР — диагностики выявления ВЭБ при остром инфекционном

• ' 1 / . мононуклеозе обладает высокой чувствительностью (97,1%) и специфичностью ■. . I

98,9%) по сравнению с ИФА (чувствительность - 58,8%, специфичность -57,4%). Сочетание ПЦР и ИФА повышают возможности диагностики до 99,2%.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты проведенных исследований включены в "программу практических занятий и лекционного курса на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава, используются в практической работе ММУ ГБ № 5 г. Самары.

Объем и структура диссертационного исследования

[youtube.player]

На правах рукописи

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 – педиатрия

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гордеец Альвина Васильевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент Шаркова Валентина Александровна

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук Сотниченко Светлана Анатольевна

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского

государственного медицинского университета

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Удельный вес инфекционного мононуклеоза в структуре инфекционной патологии в последние годы заметно повысился, это обусловлено не только улучшением диагностики, но и истинным ростом заболеваемости данной инфекцией. За последние годы российскими учеными написано много работ по изучению инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр (Симованьян Э.Н. с соавт 2007, Хмилевская С.А. с соавт., 2007; Гульман Л. А. с соавт., 2005; Иванова В. В. с соавт., 2004). Современные возможности лабораторной службы позволяют уточнить этиологию всех вариантов инфекционного мононуклеоза. Соответственно выявлено, что клинику заболевания способны вызывать не только вирус Эпштейна-Барр, как это считалось ранее, но и вирус простого герпеса 1 типа, цитомегаловирус и вирус герпеса человека VI типа (Новосад Е.В. с соавт., 2008; Егорова Н. Ю. с соавт., 2008). В настоящее время описаны случаи инфекционного мононуклеоза, когда при лабораторном исследовании больного были выявлены маркеры нескольких герпетических инфекций (Wakiguchi H et al., 2006; Харламова Ф.С. с соавт., 2006; Боковой А.Г. с соавт., 2007; Белан Ю.Б. с соавт., 2008; Шарипова Е.В. с соавт., 2009). Вопрос клиники сочетанных форм инфекционного мононуклеоза является актуальным, так как они создают потенциально большую опасность для здоровья больных в сравнении с моно-инфекцией (Шарипова Е.В. с соавт., 2009). При сочетанных формах происходит влияние одной инфекции на другую, и отдельные звенья патогенеза при этих инфекциях реагируют по-особенному. Соответственно появляется основание для ошибок в диагностике и трудности лечения. Данные аспекты инфекционного мононуклеоза практически не изучены. Инфекционный мононуклеоз рассматривается как заболевание иммунной системы. Наблюдается активная пролиферация вируса во всех органах, имеющих лимфоидную ткань (Иванова В.В. с соавт., 2006; Кельцев В.А. с соавт., 2004). Поэтому изучение клинико-патогенетических особенностей инфекционного мононуклеоза, вызванного различными герпесвирусами, особенно их сочетанными (микст) вариантами, проведение иммунологического мониторинга (системных цитокинов) в остром периоде и периоде реконвалесценции, что позволит не только оценить фазы иммунного ответа и состояние основных иммунорегуляторных систем, но и разработать схемы направленной иммунореабилитации детей, болеющих инфекционным мононуклеозом различной этиологии, являются наиболее актуальным.

Цель исследования. Определение клинико-иммунологических параметров инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от этиологии, в том числе сочетанных форм, для обоснования его ранней диагностики и лечения.

Задачи исследования.

Изучить клинико-иммунологические особенности инфекционного мононуклеоза различной этиологии у детей.
Определить характер течения сочетанных вариантов инфекционного мононуклеоза.
Оценить цитокиновый профиль сыворотки крови и его нарушений при инфекционном мононуклеозе у детей, в зависимости от этиологического фактора и различных сроков заболевания.
Установить зависимость типа иммунного ответа у детей, больных инфекционным мононуклеозом, от этиологии и клинического течения болезни.
Оценить эффективность иммуномодулятора у больных инфекционным мононуклеозом различной этиологии.

Научная новизна работы. Изучена клиника и определены критерии ранней диагностики инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологического фактора и возраста детей.

На основе изучения данных комплексного мониторинга уровня сывороточных цитокинов Th1 типа, осуществляющих клеточный ответ, Th2 типа гуморального звена иммунитета, установлены закономерности их продукции и секреции, сопряженность с видом возбудителя инфекционного мононуклеоза и сроков заболевания, что значительно расширяет представление о механизмах цитокиноопосредованных повреждений ткани в иммунопатогенезе инфекции.

Установлены клинические и иммунологические критерии оценки эффективности иммуномодулятора в остром периоде инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от вида возбудителя.

Практическая значимость работы. Определены клинико-иммунологические критерии инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом и микст-инфекцией в ранний период болезни у детей в Приморье. Выяснены исходы в зависимости от этиологии возбудителя. Разработаны и определены критерии иммунологической дисфункции, взаимосвязанные с видом возбудителя. Разработан оптимальный комплекс клинико-иммунологического мониторинга, позволяющий провести контроль эффективности иммунотропной терапии острого инфекционного мононуклеоза различной этиологии у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

На современном этапе ВЭБ-инфекция у детей сохраняет свой характерный симптомокомплекс: лихорадка, лимфаденопатия, изменения в ротоглотке, затруднение носового дыхания, гепатолиенальный синдром, характерные изменения в крови и симптомы интоксикации, выраженность которых зависит от возраста заболевшего.
Клиника инфекционного мононуклеоза, вызванного цитомегаловирусом, отличается умеренной гипертермией, увеличением преимущественно шейных лимфоузлов, отсутствием гнойных налетов на миндалинах и афтозным стоматитом.
Клинические проявления микст-инфекции характеризуются коротким лихорадочным периодом, наличием гнойных налетов на миндалинах и афтозного стоматита и умеренным лимфопролиферативным синдромом, преимущественно шейных и тонзиллярных лимфоузлов.
При инфекционном мононуклеозе среднетяжелой формы в острый период выявлено увеличение содержания сывороточных ИЛ-6, ИЛ-8, дефицит ИЛ-2, изменение баланса цитокинов Th1/Th2 с повышением продукции Th2-типа. В период реконвалесценции наблюдается активация продукции ИЛ-2, при снижении уровня ИЛ-6, что позволяет прогнозировать формирование Th1 тип иммунного ответа. Этиологический фактор влияет на глубину дисфункции цитокиновой системы.
На фоне интерферонотерапии у больных с моно- и микст-инфекцией отмечена положительная динамика в купировании клинических симптомов. Наблюдается тенденция к снижению цитокинов Th2-типов и повышение показателей клеточного ответа (Th1-типа), что указывает на восстановление равновесия между клеточным и гуморальным иммунитетом, а также сокращает сроки лечения.

Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику. Фрагменты работы включены в одни методические рекомендации для практического здравоохранения и одно пособие для врачей. На основании результатов исследования разработаны и внедрены в практическое здравоохранение Приморского края и учебный процесс ВГМУ: 2 рационализаторских предложения, 2 патента.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 29 научных работ, в том числе в печатных изданиях рекомендованных ВАК РФ – 7, из них статей – 4, всего статей – 7.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждения, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 239 источников (из них 165 отечественных и 74 зарубежных авторов). Диссертация сопровождена 4 клиническими примерами, иллюстрирована 21 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Обследовано 533 ребенка, больных ИМ, различными формами ангин и острыми респираторными вирусными инфекционными заболеваниями, сопровождающимися мононуклеозоподобным синдромом, лимфаденитом, и гепатомегалией. Диагноз выставлялся в соответствии с МКБ Х пересмотра на основании: клинико-эпидемиологических, общеклинических, биохимических и специфических (серологического и молекулярно-генетического) исследований: методы ИФА и ПЦР. Наиболее часто встречаемой формой болезни в данном исследовании была среднетяжелая форма (98,5%), тяжелая регистрировалась лишь в 1,5% случаев.

Нами были выделены три наблюдаемые группы (рис. 1): I группу составили 113 (65,3%) детей, больных ИМ ВЭБ, в возрасте от 1 года до 14 лет, из них дети раннего возраста (от 1 года до 3 лет) составили 45,1%, дошкольного (от 4 до 6 лет) - 42,5% и школьного возраста (от 7 до 14 лет) - 12,4%. Чаще болели мальчики (61,4%).

Рис. 1. Этиологическая структура инфекционного мононуклеоза

Во II группе состояли 32 ребенка, больных ИМ ЦМВ, в возрасте от 1 года до 6 лет: 14 (43,7%) детей в возрасте до 3 лет, 18 (56,3%) – 4-6 лет, из них 15 мальчиков и 17 девочек. В III группу вошли 60 детей с микст-инфекцией - эту группу составили 8 (13,3%) детей в возрасте от 1 года до 3 лет, 39 (65%) детей – с 4 до 6 лет и 13 (21,7%) – старше 7 лет. Из них 28 (46,7%) детей, больных ИМ ВЭБ и ЦМВ. У 5 (8,3%) детей был зарегистрирован ИМ, вызванный ВЭБ и ВПГ типа 1, микст-инфекция вызванная ЦМВ и ВПГ 1 типа регистрировалась у 3 (5,0%) больных, сочетание всех трех вирусов герпеса выявлено у 2 (3,3%) детей. ИМ вызванный ВЭБ в сочетании с другими возбудителями был выявлен у 22 детей (с вирусным гепатитом А – у 10 (16,7%) детей, с листериями – 12 (20,0%) больных) (рис. 2.).

Рис. 2. Этиологическая структура смешанных форм инфекционного мононуклеоза

У 328 детей, больных ангинами и ОРВИ с лимфаденитами, обследованных нами с целью выявления атипичных форм ИМ, при обследовании были получены отрицательные результаты, и диагноз ИМ выставлен не был.

[youtube.player]

Герпесвирусные инфекции широко распространены среди детей и взрослых. По данным ВОЗ до 90 % взрослого и детского населения планеты инфицировано герпесвирусами, причем у 50 % из них отмечают манифестное, рецидивирующее течение вызываемых ими заболеваний. Инфекционный мононуклеоз является наиболее характерным типичным клиническим проявлением герпесвирусных инфекций. В мире инфекционным мононуклеозом ежегодно заболевают от 16 до 800 лиц на 100 тыс. населения. В России ежегодно регистрируют 40–80 случаев инфекционного мононуклеоза на 100 тыс. населения [1, 2, 3, 5]. Большинство клиницистов связывают инфекционный мононуклеоз с вирусом Эпштейна – Барр, хотя в настоящее время доказана роль цитомегаловируса (5-й тип) и вируса герпеса человека 6-го типа, а также вирусов простого герпеса 1-го, 2-го типов в этиологии заболевания [5]. Установлена роль вируса Эпштейна – Барр в развитии злокачественных новообразований, аутоиммунных, неврологических заболеваний и синдрома хронической усталости [3, 8, 9, 10]. Показано, что после перенесённой инфекции новое поколение В-клеток содержит несколько генокопий вируса Эпштейна – Барр в латентной форме, в результате чего вирус может длительно персистировать в организме, вызывая иммунодефицитное состояние и повышая риск развития онкогематологических заболеваний [8, 9]. В крови у часто болеющих детей выявлена определённая концентрация цитомегаловируса и вируса Эпштейна – Барр. Вероятно, персистенция инфекции приводит к возникновению иммунной недостаточности, на фоне которой формируется частая заболеваемость [1, 4]. В последние годы доказана гепатотропность герпетических вирусов, которые могут вызывать различные поражения печени – от бессимптомного гепатита до гепатоцеллюлярной карциномы [2].

Инфекционным мононуклеозом преимущественно болеют дети: их доля в суммарной заболеваемости достигает 65–80 %. Исключение составляют дети первых 6–7 месяцев жизни, защищенные материнскими антителами [6].

Целью исследования является анализ особенностей клинического течения инфекционного мононуклеоза у детей в современных условиях.

Материал и методы исследования

Для проведения исследования была проведена экспертная оценка 32 историй болезни больных с инфекционным мононуклеозом. Под наблюдением находились дети, госпитализированные в инфекционный стационар г. Чебоксары. Лабораторная диагностика проводилась методом качественного иммунохроматографического экспресс-теста для определения специфических IgМ-антител к вирусному капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна–Барр в сыворотке крови, методом иммуноферментного анализа с определением в крови маркеров Эпштейн–Барр вирусной инфекции (IgM VCA), определялась ДНК-EBV методом полимеразной цепной реакции.

Для статистической обработки данных исследования использован параметрический метод с определением доверительных границ средних величин и относительных показателей генеральной совокупности. Заданная степень вероятности безошибочного прогноза Р=95 %, при этом t=2. Проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона.

Из 32 наблюдаемых пациентов мальчики составляли 69 %, девочки – 31 % (22 и 10 детей соответственно).

Максимальная заболеваемость инфекционного мононуклеоза приходится на 4–8-летний возраст, дети первого года жизни болеют редко. В нашем исследовании большинство заболевших (44 %) составили дети дошкольного возраста, самой малочисленной группой (3 %) оказались дети грудного возраста, детей от 1 до 3 лет было 22 %, 7–12 лет – 22 %, старше 12 лет – 9 %.

Согласно данным некоторых исследований, этиология инфекционного мононуклеоза зависит от возраста [2]. Так, у детей первых 4 лет жизни чаще (37,2 %) определяется цитомегаловирусная этиология; у детей в возрасте от 4 до 7 лет чаще наблюдается Эпштейн – Барр вирусная инфекция (76,2 %) с манифестными формами заболевания с характерными клиническими симптомами и гематологическими изменениями (атипичные мононуклеары выявлены у 94,6 % пациентов); в старших возрастных группах достоверно чаще развивается микст-инфекция, тяжелая степень болезни, чаще встречается поражение печени. Риск хронизации инфекции возникает с 4-летнего возраста и более характерен для подростков и взрослых [2].

Наблюдаемые нами пациенты с инфекционным мононуклеозом были обследованы с целью выяснения этиологии заболевания. У всех больных подтверждена причастность к заболеванию вируса Эпштейна – Барр: у 19 % детей методом полимеразной цепной реакции в пробе крови, у 31 % – методом иммуноферментного анализа, у 50 % – с помощью экспресс-теста для определения специфических IgМ VCA.

У 56 % детей диагностировано заболевание средней степени тяжести, у 44 % – тяжёлой.

По данным литературы наиболее часто больными предъявляются жалобы на затруднение носового дыхания (52,3 %), боль в горле (68,5 %), недомогание (59 %), головную боль (44,5 %), боль в животе, тошноту, рвоту (15 %), озноб (10 %) [2].

У большинства обследуемых детей (47 %) наблюдались жалобы на заложенность носа, на боль в горле жаловались 19 %, недомогание – 35 %, головную боль – 10 %, боль в животе, рвоту – 7 %, кашель – 13 % детей.

Температура у больных мононуклеозом в течение первых 2–5 дней чаще бывает субфебрильной, а в период разгара поднимается выше 38 ºС в 83 % случаев и держится на протяжении первых двух недель болезни, иногда – месяц. Увеличение лимфоузлов и ангина наиболее выражены в первые две недели, наблюдаются в 98–99,3 % и 80,7–96 % соответственно, гепатоспленомегалия – на второй-третьей неделе (41–100 %) [2, 3, 5, 6]. Лимфоузлы увеличиваются симметрично, они болезненны, но подвижны, размеры их варьируются от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Чаще всего страдают заднешейные и затылочные лимфоузлы, но встречается и генерализованное увеличение. В клинической картине часто лидирует ангина, при этом в 85 % случаев на миндалинах появляются различные наложения. Небные миндалины отечны, налеты могут быть беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, легко снимаются, ткань миндалины после снятия налёта обычно не кровоточит. Гиперемия ротоглотки обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная. У 5 % больных появляется пятнисто-папулезная или папулезная сыпь, обычно на туловище и руках. Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев длится 2–4 нед. [3, 6, 7].

В нашем исследовании у всех детей наблюдалось повышение температуры, причём у большинства (75 %) её значение превышало 38 ºС. Увеличение лимфоузлов обнаруживалось у всех пациентов, преимущественно шейных групп. Изменения в ротоглотке характеризовались лёгкой гиперемией в 50 %, умеренной – в 22 %, яркой – в 28 % случаев. Увеличение миндалин зарегистрировано у 72 % детей, в 6 % случаев – III степени, при этом у 6 % больных наблюдался отёк нёбных дужек и миндалин. Наложения на миндалинах обнаружены у 81 % пациентов, по форме они были сплошными у 22 %, островчатыми – у 37 %, точечными – у 22 % детей, цвет их был в 19 % случаев жёлтым, в 66 % – белым. Гепатоспленомегалия выражена во всех возрастных группах, за исключением детей старшего школьного возраста, что подтверждено данными ультразвукового исследования. При проведении корреляционного анализа гепатоспленомегалии выявлена прямая высокая положительная корреляционная связь – коэффициент корреляции Пирсона 0,87 (рисунок). У 6 % детей наблюдалась экзантема. При проведении лабораторного исследования периферической крови выявлены атипичные мононуклеары у всех пациентов (таблица).

Гепатоспленомегалия при инфекционном мононуклеозе, прямая корреляционная связь

Клинические признаки и лабораторные показатели инфекционного мононуклеоза

[youtube.player]

Читайте также: